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田前進主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 梅毒是由蒼白螺旋體引起的一種全身慢性傳染病，主要通過性交傳染，侵入部位大多為陰部。臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜，幾乎侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官?？赏ㄟ^胎盤傳給胎兒。梅毒螺旋體的運動極為活躍。在人體外很容易死亡，在干燥的環(huán)境中和陽光直射下迅速死亡,在潮濕的器皿和毛中上可生存數(shù)小時，39℃℃，4小時死亡。40^失去傳染力，3小時死亡。489C可生存30min，60C僅生存3一5min。100c立即死亡。對寒冷抵御力強，0C可存活12天，一78C以下經(jīng)年不喪失傳染性。肥皂水和一般消毒液均可使其死亡。梅毒螺旋體的致病能力與粘多糖及粘多糖酶有關(guān)，螺旋體表面似莢膜樣的粘多糖能夠保護菌體免受環(huán)境中不良因素的傷害并有抗吞噬作用。粘多糖酶能作為細菌受體與宿主細胞膜上的粘多糖相粘附，TO藉其粘多糖酶與組織細胞粘附。粘多糖物質(zhì)幾乎遍布全身組織，因而，TP感染幾乎累及全身組織，在不同組織粘多糖含量不一，其中尤以皮膚、眼、主動脈、胎盤、臍帶中粘多糖基質(zhì)含量較高，故對這些組織的損傷也較為常見和嚴重，此外，胎盤和臍帶在妊18周才發(fā)育完善，含有大量的粘多糖，故TP從母體轉(zhuǎn)移到胎兒必須在18周以后才發(fā)生。人類是梅毒螺旋體的唯一宿主。臨床上絕大多數(shù)病例是通過有活動性病灶感染者的親密接觸而獲得。病原體經(jīng)由完整的黏膜表面或皮膚微小破損灶進入體內(nèi)，在臨床癥狀出現(xiàn)前，菌體在感染局部繁殖，數(shù)小時后侵入局部淋巴結(jié)，2~3d經(jīng)血播散全身。由此可見，早在下發(fā)生前機體既有傳染性。生殖器潰瘍(硬下疳)是一期梅毒最常見的表現(xiàn)，在感染后2-3周。此后，在機體免疫作用下，原發(fā)灶中梅毒螺旋體大部分被殺死，硬下疳自然消退，進入無狀期，此即一期潛伏梅毒。殘存的梅毒螺旋體繼續(xù)在體內(nèi)繁殖，經(jīng)6一8周，大量入血，全身播散，引起二期早發(fā)梅毒。二期早發(fā)梅毒以典型皮損為主要表現(xiàn)，常伴有低熱、不適和彌漫性無痛性淋巴結(jié)大等，亦可有各種內(nèi)臟并發(fā)癥發(fā)生。此時，梅毒螺旋體可在皮膚、淋巴結(jié)、眼球房水、腦脊液等多個組織中出現(xiàn)。當機體免疫應(yīng)答建立，大量抗體產(chǎn)生，絕大多數(shù)梅毒螺旋體被殺死，二期早發(fā)梅毒隨即自然消退，再次進入無癥狀期，稱為二期潛伏梅。雖然此時機體無臨床癥狀，但殘存的梅毒螺旋體可伺機再繁殖，在機體抵抗力下降時再次入血，發(fā)生二期復(fù)發(fā)梅毒。經(jīng)典研究發(fā)現(xiàn)，15%一40%未經(jīng)治療的潛伏梅毒患者最終發(fā)展為三期梅毒。三期梅毒可累及各個系統(tǒng)，但最先累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(神經(jīng)梅毒)、心血管系統(tǒng)(梅毒主動脈炎/動脈瘤)和皮膚、骨骼(梅毒樹膠腫)。這些并發(fā)癥最終可引起死亡。如機體無何狀，胸部、心血管透視檢查及腦脊液檢查陰性，而僅有梅毒血清試驗陽性，則稱為晚期梅毒。在晚期伏梅毒，雖然持續(xù)感染灶中的炎癥反應(yīng)可繼續(xù)發(fā)展，但感染者不再具有傳染性。傳播途徑:性接觸傳播、垂直傳播、血源傳染、其他:少數(shù)患者可因和梅毒患者皮膚粘發(fā)生非性接觸的直接接觸而受到傳染，極少數(shù)患者可因接觸帶有梅毒螺旋體的內(nèi)衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、醫(yī)療器械而間接被傳染。一期:硬下疳；二期:梅毒性玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、膿皰性梅毒疹、禿發(fā)、甲損害;三期:結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹膠腫、近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)、口腔與鼻腔間穿孔，鞍鼻、樹膠腫、心血管梅毒、神經(jīng)梅毒。先天梅毒:先天梅毒由胎盤傳染，不發(fā)生硬下疳。早期先天梅毒:發(fā)病在2歲以內(nèi)，往往早產(chǎn)、營養(yǎng)不良、消瘦、煩躁、皮膚脫水呈老人面貌、發(fā)育不良、嚴重者可由貧血及發(fā)熱。實驗室檢查:組織及體液的梅毒螺旋體的檢測對早期梅毒的診斷具有十分重要的價值，特別是對已出現(xiàn)硬下疳，但梅毒血清反應(yīng)仍陰性者。1.暗視野顯微鏡檢查:是一種原始的、最簡便、最可靠的梅毒實驗診斷方法，收集害處組織滲出液或淋巴結(jié)穿刺液，立即暗視野顯微鏡下觀察，可發(fā)現(xiàn)活動的梅毒螺旋體。2.免疫熒光染色:3.涂片染色法:4.PCR檢測。二、梅毒血清學試驗梅毒螺旋體進入人體后，可產(chǎn)生兩種抗體，非特異性的抗心磷脂抗體，可用牛心磷脂檢測，稱非梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng);抗梅毒螺旋體抗體可用梅毒螺旋檢測出來，稱梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng)。1.非梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng):包括a、快速血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗VDRL，b、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗RPR，、血清不需加熱的反應(yīng)素試驗USR，》自動反應(yīng)素試驗ART等。其敏感性高但特異性較低，可作為常規(guī)篩選試驗，因可作定量試驗及充分治療后反應(yīng)素可消失，故可用于療效觀察。2.梅毒螺旋體抗原血清反應(yīng):包括a、熒光螺旋體抗體吸附試驗FTA-ABStest。b、梅毒螺旋體血凝試驗TPHA。c、梅毒螺旋體被動顆粒凝集試驗TPPA。d、梅毒螺旋體制動試驗TPI。c、酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA等。其敏感性和特異性較好，一般用作證實試驗，但這種方法是檢測血清中抗梅毒螺旋體IgG，充分治療后仍能持續(xù)陽性，甚至終生不消失，因此，不能用作療效觀察3.梅毒血清假陽性反應(yīng):無梅毒螺旋體感染，但梅毒血清反應(yīng)陽性，可分為技術(shù)性假陽及生物學假陽性。技術(shù)性假陽性是由于標本的保存、輸送及實驗室操作的技術(shù)所造成的，如重復(fù)試驗，無梅毒患者的試驗可轉(zhuǎn)為陰性;生物學假陽性則是由于病人有其他疾病或生理狀況發(fā)生變化所導(dǎo)致。由其他螺旋體引起的疾病如品他、雅司、回歸熱、鼠咬癥等出現(xiàn)的梅毒血清反應(yīng)陽性，則不屬于假陽性反應(yīng)，而是真陽性。梅毒血清學假陽性專器發(fā)生在非螺旋體抗原血試驗，在螺旋體抗原血清試驗中則較少見。治療：我國目前梅毒治療概況2003年國家衛(wèi)生部疾病控制司修訂并頒布的《中華人民共和國國家標準:梅毒診斷標準及處理原則》指出，青霉素仍是治療梅毒的首選藥物。1.早期梅毒:包括一期梅毒、二期梅毒及病期在2年以內(nèi)的潛伏梅毒。治療首選芐星青霉素或普魯卡因青霉素:芐星青霉素G，240萬u/周，分兩側(cè)臀部肌注，共2一3次:普魯卡因霉素G，80萬U，1次/日，肌注，連續(xù)10一15天。青霉素過敏者:四環(huán)素，500mg/次，4次/天，連服15天;強力霉素，100mg^，2次/天，連服15天。忌服四環(huán)素者:紅素，500mg/次，4次/天，連服15天。2.晚期梅毒:包括三期皮膚、黏膜、骨骼梅毒、晚期潛伏梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒。推薦用星青霉素或普魯卡因青霉素，療程均比早期梅毒長。3.妊娠期梅毒:治療同上。孕婦忌服四環(huán)素，因可影響胎兒牙齒及四肢骨骼發(fā)育。要求在妊娠初3個月內(nèi)和妊娠末3個月各用1個療程。4.先天梅毒:早期先天梅毒W(wǎng)2歲，腦脊液CSF異常者用水劑青霉素或普魯卡因青霉素，CSF正常者用芐星青霉素治療:晚期先天梅毒32歲水劑青霉素或普魯卡因青霉素。先天梅毒親未經(jīng)治療或治療不足者，新生兒無論有無陽性臨床表現(xiàn)，均需治療。水劑青霉素G5萬UKg,分2次給藥，肌注或靜脈滴注，共10天;普魯卡因青素G，5萬U/KgB注，1次/天，共10天。產(chǎn)婦已接受足量治療，新生兒外觀正常，無隨診條件者，芐星青霉素G，5萬UKg，肌注I次。心血管梅毒:治療用青霉素，宜從小劑最用藥開始，并在注射青霉素前1d開始給予潑5尼松10mg，2次/d，連續(xù)3d,以避免吉一海反應(yīng)。神經(jīng)梅毒:治療需保證在CSF治療期內(nèi)中青霉素濃度持續(xù)維持數(shù)倍于最低殺螺旋體摸你共6，0.018ug/m1，大劑量(20002400萬U)靜脈給予青霉素治療方案可使CSF中殺梅毒螺旋體峰值〉0.310ug/m1。血清中青霉素濃度最少為0.03ug/m1，并維持7-10d。水劑青霉素300一400萬U靜脈滴注，1次/4h，或普魯卡因青霉素240萬U肌注，1次/d，加丙璜舒0.5g口服，4次/d。用藥10~14天后，繼以芐星青霉素240萬U肌肉注射，1次/周，共3周。一期、二期梅毒:1.推薦方案:芐星青霉素，240萬U，單次肌注2.兒童推薦方案:卡星青霉素，5萬U/Kg,最大劑量240萬U，單次肌注。3.青霉素過敏(非妊娠期):強力霉素100mg，2次/d，連用14天?；蛩沫h(huán)素500mg，4次/天，口服，連用14天。頭抱曲松對早期梅毒是有效的，但最佳劑量和療程尚未確定，推薦頭抱曲松1g/d，肌注，連用8一10d?；虬⑵婷顾?g，單次口服，已報道有耐藥和治療失敗。妊娠期梅毒對青霉素過敏應(yīng)做青霉素脫敏，然后應(yīng)用青霉素方案治療。隨訪、療效評價和重復(fù)治療患者在治療后第6和第12個月進行非螺旋體血清定量試驗5和臨床檢查來評價療效，如不能確定療效，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。如在治療后6個月內(nèi)血清度未下降4倍，應(yīng)視為治療失敗或再感染，需加倍重新治療。應(yīng)做CSF檢查，以觀察神經(jīng)系統(tǒng)有無梅毒。經(jīng)CSF檢查除外神經(jīng)梅毒后，重復(fù)給予芐星青霉素治療，240萬U，1次/周，肌注，共3次。二、三期梅毒三期梅毒指的是心血管梅毒或梅毒樹膠腫等，不包括神經(jīng)梅毒和潛伏梅毒的晚期梅毒。1,推薦治療方案:芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌注，共3次。2,青霉素過敏:強力霉素100mg，2次/d，連用28天?；蛩沫h(huán)素500mg，4次/天，口服，連用28天。3，隨訪和療效評價相關(guān)資料有限。三、神經(jīng)梅毒梅毒的人很階段均可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如認知功能障礙，運動和感覺功能障礙，眼、聽覺障礙，爐神經(jīng)麻痹)，有腦膜炎癥狀或體征時應(yīng)結(jié)合CSF檢查診斷。1.推薦方案水劑青霉素1800萬~2400萬U/d，300萬一400萬U/4h，靜脈滴注，連續(xù)10~14天，繼以芐星青霉素，240萬U，1次/周，肌注，共3次。2,替代方案普魯卡因青霉素240萬U肌注，1次/d，加丙璜舒0.5g口服，4次/d。用藥10~14天。3.青霉素過敏頭抱曲松2g，肌注或靜脈滴注，1次/d，連續(xù)10-14d.4,治療方案選擇參考一期梅毒、二期梅毒。神經(jīng)梅毒患者要隨訪，6個月檢查1次CSF，直至CSF完全轉(zhuǎn)為正常。隨訪和療效評價治療后每6個月進行1次CSF檢查評價療效。治療6個月后CSF細胞數(shù)5無下降或治療2年后CSF細胞數(shù)未降至正常需要重新治療。四、潛伏梅毒僅有梅毒血清學反應(yīng)而沒有梅毒的臨床癥狀定義為潛伏梅毒。早期潛伏梅毒可依據(jù)下述條件綜合做出判斷:1.血清學試驗陽性或非螺旋體抗原血清試驗滴度升高4倍及以上:2.有過一期梅毒或二期梅毒癥狀;3.其性伴侶確有一期梅毒、二期梅毒或早期潛伏梅毒;4.感染明確由過去12個月內(nèi)可能的暴露引起。非螺旋體抗原血清試驗滴度不能有效確定是否為晚期潛伏梅毒，必須結(jié)合臨床及黏膜損害去判斷。所有的患者必須作HIV檢測。(一)早期潛伏梅毒1.推薦方案卡星青霉素，240萬U，1次/周，單次肌注。2.兒童推薦方案芐星青霉素，5萬U/Kg，最大劑量240萬U，單次肌注。3.青霉素過敏強力霉素100mg，2次/d，連用14天。或四環(huán)素500mg，4次/天，口服，連用14天。頭抱曲松1g/d，肌注，連用8一10d?；虬⑵婷顾?g，單次口服(效果未確定)。4.治療方案選擇參考一期梅毒、二期梅毒治療。(二)晚期潛伏梅毒1.推薦方案卡星青霉素，240萬U，肌注，1次/周，共3次。2.兒童推薦方案芐星青霉素，5萬UKg，肌注，最大劑量240萬U，共3次。3.青霉素過敏強力霉素100mg，2次/d，連用28天。或四環(huán)素500mg，4次/天，口服，連用28天。4.治療方案選擇參考一期梅毒、二期梅毒治療。(三)隨訪和療效評價在治療后第6、12和24個月進行非螺旋體血清定量試驗評價療效，如不能確定療效，應(yīng)增加隨訪次數(shù)。所有患者必須評價有無三期梅毒的證據(jù)，如主動脈炎、樹膠腫以及梅毒性眼炎(虹膜炎、眼葡萄膜炎)。必要時做CSF檢查。(四)必須行CSF檢查的潛伏梅毒以下情況必須做CSF檢查:有神經(jīng)系統(tǒng)、眼部癥狀或相關(guān)體征;有活動性晚期梅毒的證據(jù)如動脈炎、虹膜炎;治療失敗;伴發(fā)HIV感染的潛伏梅毒或未知病程梅毒。(五)關(guān)于重復(fù)治療對CSF檢查正常但符合以下情況者需要重復(fù)治療:1.非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體效價上升4倍;2.最初抗體效價較高(1:32)，治療后12-24個月未下降4倍;3.有提示梅毒進展的癥狀或體征;4.盡管CSF檢查陰性，但多次治療抗體效價仍未下降五、梅毒合并HIV感染一期梅毒、二期梅毒芐星青霉素，240萬U，肌注，1次/周，共3次。12，隨訪和療效評價在治療后第3、6、9、12和24個月進行非螺旋體血清定量試驗評價療效在治療后第6個月行CSF檢查。伴發(fā)HIV感染的梅毒患者非螺旋體抗體滴度可持續(xù)升高3潛伏梅毒芐星青霉素，240萬U，肌注，1次/周，共3次。對青霉素過敏者如果治療和隨訪的依從性差，則應(yīng)做到青霉素脫敏，然后應(yīng)用青霉素方案治療，而且儀限于有條件嚴密隨診者。應(yīng)用頭抱曲松替代治療的最佳劑量和療程尚未確定。5，隨訪和療效評價在治療后第6、12、18和24個月進行非螺旋體血清定量試驗評價療效。如果出現(xiàn)，應(yīng)復(fù)查CSF并做相應(yīng)處理;如果治療后12~24個月非梅毒螺旋體抗原血清試驗抗體效價下降<4倍，應(yīng)復(fù)查CSF并做相應(yīng)處理。六、妊娠梅毒所有孕婦在第一次產(chǎn)鉗檢查時做梅毒血清學篩查。對梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在娠28-32周及臨產(chǎn)前再次篩查。如梅毒血清學陽性且又不能排除梅毒時，盡管以往已行抗梅毒治療，為了保護胎兒，應(yīng)再做抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨診，則無需再治療。如果對上次的治療和隨診有疑問或本次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動征象，則應(yīng)再接受1個療。程治療。任何在妊娠20周后有死胎史者均需作梅毒血清學篩查。所有孕婦在妊娠期間至少做1次梅毒血清學篩查。1.治療原則和推薦方案根據(jù)妊娠梅毒的不同分期采用相應(yīng)的青霉素方案治療，必要時增加療程。2.一期梅毒、二期梅毒、早期潛伏梅毒卡星青霉素，240萬U，肌注，1次/周，共1次。3.對青霉素過敏者，首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再進行青霉素治療。脫敏處理一定要在有急救藥物及設(shè)施的醫(yī)院進行。脫敏是暫時的，必要時重新做青霉素皮膚試驗，患者日后仍可能對青霉素過敏。強力霉素或四環(huán)素禁忌使用。紅霉素也不應(yīng)使用(能否治療感染的胎兒尚不能確定)。4.其他問題:孕婦在治療過程中出現(xiàn)的吉一海反應(yīng)可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴重者治療后吉一海反應(yīng)、早產(chǎn)、死胎或死產(chǎn)發(fā)生率高。不應(yīng)因吉一海反應(yīng)的出現(xiàn)停止治療。在妊娠后期可通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒先天梅毒(胎兒腹腔積液、肝大)。所有妊娠梅毒孕婦均應(yīng)做HIV篩查。5.隨訪和療效評價:在妊娠28一32周和分娩期復(fù)查非螺旋體血清定量試驗評價療效。在高復(fù)發(fā)危險人群或梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦需要每月檢查非螺旋體血清定量試驗，以及時發(fā)現(xiàn)在感染。七、先天梅毒孕婦在產(chǎn)前進行血清學篩查能有效預(yù)防和檢測出先天梅毒;梅毒高發(fā)區(qū)的孕婦在妊娠28周和分娩前至少各做一次血清學檢查;所有的孕婦必須做HIV檢測;不推薦新生兒血清和臍帶血常規(guī)查，因母親的血清學反應(yīng)比新生兒敏感，尤其在母親的血清學抗體滴度比較低時。1，嬰兒是否需要檢查和治療的依據(jù)1).母親梅毒是否確診;2).母親梅毒治療情況;3).嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實驗室和影像學表現(xiàn):4),同一實驗室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋抗體滴度差別。2.診斷或高度懷疑先天梅毒的依據(jù)1),有先天梅毒的臨床癥狀和體征;2),嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度較母血增高4倍以上;3).暗視野或體液熒光抗體試驗陽性。應(yīng)檢查以下項目:CSF檢查(包括性病研究實驗室檢查VDRL)、細胞計數(shù)和蛋白測定;血常規(guī)檢查;根據(jù)臨床需要做其他檢查，如長骨X線檢查、X線胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查、腦干視覺反應(yīng)。高度懷疑先天梅毒的患兒按先天梅毒進行治療。治療方案:1),水劑青霉素，出生7天內(nèi)，5萬U/Kg,靜脈滴注，1次/12hs出生7天后，5萬U/Kg,靜脈滴注，1次/8h，連用10天。2).普魯卡因青霉素5萬U/Kg,肌注，1次/d，連用10do3).如果治療中斷1d，整個治療過程要重新開始。3，嬰兒體檢無異常發(fā)現(xiàn)、血非梅毒螺旋體抗體滴度W母血抗體滴度4倍或與母親相同時對嬰兒進行梅毒檢測和評估的指征(1)母親患梅毒未經(jīng)治療或未正規(guī)治療(2)產(chǎn)前梅毒治療不足4周(3)妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療嬰兒檢測包括:(1)CSF檢查(包括VDRL、細胞計數(shù)和蛋白定量)(2)血常規(guī)檢查(3)長X線檢查。經(jīng)檢查診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒需要進行以下治療:.水劑青霉素，出生7天內(nèi)，5萬U/Kg,靜脈滴注，1次/12h。出生7天后，5萬Ug,靜脈滴注，1次/8h，連用10天?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾?萬U/Kg,肌注，1次/d，連用10d。或芐星青霉素5萬U/Kg.單次肌注。4.嬰兒體檢無異常發(fā)現(xiàn)、血非梅毒螺旋體抗體滴度W母血抗體滴度4倍或與母親相同、且母親已經(jīng)在分娩前4周得到恰當治療或無梅毒復(fù)發(fā)及再感染證據(jù)。無需對嬰兒進行有關(guān)臨床和實驗室檢測?？蛇x擇以下治療或單純觀察:卡星青霉素5萬U/Kg.單次肌注。5.較大嬰兒或兒童梅毒需進行如下檢查:1)CSF檢查包括VDRL、細胞計數(shù)和蛋白定量)2)血常規(guī)檢查3)根據(jù)臨床需要做其他檢查，如長骨X線檢查、X線胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺反應(yīng)。如果無臨床癥狀且CSF檢查VDRL陰性，可選擇星肯霉素，5萬UKg肌注，1次/周，共3次。如果懷疑或診斷先天梅毒，可選擇水劑青素5萬U/Kg,1次/(4-6h),靜脈滴注，連用10d。6.隨訪和療程評價所有血非梅毒螺旋體抗體陽性的嬰兒出生后每2一3個月復(fù)查1次，直到結(jié)果轉(zhuǎn)陰或滴度下降4倍。未獲感染或感染但已經(jīng)正規(guī)治療的患嬰，其非梅毒螺旋體抗體滴度應(yīng)從3月齡開始逐漸下降，至6個月時消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或在6~12個月后又增高，則應(yīng)對患嬰重新進行檢測評估(包括CSF檢查)，并徹底治療。已予治療的嬰兒，應(yīng)注意觀察非梅毒螺旋體抗體滴度逐步下降情況，該抗體滴度至6個月齡時應(yīng)消失。已經(jīng)證實CSF細胞數(shù)增高的嬰兒應(yīng)每6個月復(fù)查1次，直至CSF細胞數(shù)正常為止。如果2年后細胞數(shù)仍不正常或每次復(fù)查無下降趨勢，則應(yīng)對該嬰兒予以重新治療，并每6個月檢查1次，若VDRL-CSF反應(yīng)陽性，應(yīng)予重新治療。嬰兒在15個月內(nèi)被動轉(zhuǎn)移母體梅毒螺旋體抗體常常不用于治療反應(yīng)的評估。若超過18個月仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天梅毒治療。2024年02月26日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 我國的梅毒發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，需要早期全面地篩查出梅毒患者，才能夠早診斷、早治療，減少疾病的傳播。梅毒的血清學檢測是梅毒診斷中的重要一環(huán)，也是必不可少的篩查方法。關(guān)于梅毒的血清學檢測，本文總結(jié)了其檢測方法、臨床意義、篩查流程，同時給出了一些常見問題的回答。一、梅毒血清學檢測分類1.非梅毒螺旋體血清學試驗也稱梅毒非特異性抗體檢測。感染梅毒螺旋體后，人體迅速對被損壞的宿主細胞以及梅毒螺旋體細胞表面所釋放的類脂物質(zhì)作出免疫應(yīng)答，在3周~4周產(chǎn)生抗類脂抗原的抗體（亦稱為反應(yīng)素）。這些抗體主要是IgG和IgM型混合抗體。非梅毒螺旋體試驗是使用心磷脂、卵磷脂及膽固醇作為抗原的絮狀凝集試驗。不同反應(yīng)強度的凝集現(xiàn)象與抗體濃度呈正相關(guān)，在一定程度上反映了梅毒感染的活動狀態(tài)。2.梅毒螺旋體血清學試驗也稱梅毒特異性抗體檢測。采用梅毒螺旋體提取物或其重組蛋白作為抗原，為特異性抗原，檢測血清中抗梅毒螺旋體IgG和/或IgM抗體，其敏感性和特異性均較高。一般認為，梅毒特異性抗體試驗陽性者，即使使用驅(qū)梅治療，由于免疫記憶作用，抗體可終身陽性，因此這些試驗不能用于觀察療效、判斷復(fù)發(fā)及再感染。二、梅毒血清學檢測主要方法三、梅毒血清學試驗篩查策略WS273-2018《梅毒診斷》規(guī)定，臨床上可根據(jù)實驗室條件選擇任何一類血清學檢測方法作為（初篩）試驗，但初篩陽性結(jié)果需經(jīng)另一類梅毒血清學檢測方法復(fù)檢確證，才能夠為臨床診斷或疫情報告等提供依據(jù)，有條件時亦可同時做這兩類試驗?？刹捎没瘜W發(fā)光法檢測梅毒特異性抗體進行初篩，初篩陽性的進行復(fù)檢。流程如下：注：TPPA法結(jié)果判斷為“保留”的樣本，報告“可疑，建議隨訪”。四、梅毒血清學檢測結(jié)果解釋五、相關(guān)知識問與答1.梅毒血清學試驗的窗口期一般多久？非特異性抗體血清學試驗：如感染不足6周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染6周后復(fù)查。特異性抗體血清學試驗：如感染不足4周，該試驗可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查。2.什么是隱性梅毒？多數(shù)患者有不安全性行為史，或性伴感染史，或多性伴史。早期隱性梅毒病期在2年內(nèi)，晚期隱性梅毒病期在2年以上。無任何梅毒的臨床表現(xiàn)。實驗室檢查梅毒非特異性抗體及特異性抗體同時陽性，腦脊液檢查無異常發(fā)現(xiàn)。3.什么是TPPA法？梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）是用梅毒螺旋體提取物致敏明膠顆粒，此致敏顆粒與人血清中的抗梅毒螺旋體抗體結(jié)合，產(chǎn)生可見的凝集反應(yīng)。明膠顆粒為玫瑰紅色，便于肉眼觀察結(jié)果。TPPA是目前世界衛(wèi)生組織(WHO)和美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)推薦的梅毒確認方法，在所有確證試驗中應(yīng)用最廣。TPPA主要靠手工操作，自動化程度非常低，一般用于篩查的再確認。4.什么是非特異性抗體生物學假陽性？與梅毒感染無關(guān)的其他因素，如急性和慢性疾病、自然組織損傷等，梅毒非特異性抗體試驗也可呈陽性反應(yīng)。常見的疾病因素有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、麻風病、瘧疾、傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、腫瘤、其他螺旋體疾病等可引起假陽性反應(yīng)。常見的生理因素有孕婦、老年人群可發(fā)生假陽性反應(yīng)。大部分的假陽性滴度小于1:4。5.什么是前帶現(xiàn)象？在梅毒非特異性抗體血清學試驗（如TRUST試驗）中，由于血清抗體水平過高，抗原抗體比例不合適，而出現(xiàn)假陰性或弱陽性結(jié)果，將此血清稀釋后再做血清學試驗，出現(xiàn)陽性結(jié)果，稱為前帶現(xiàn)象。這種現(xiàn)象臨床上主要發(fā)生在二期梅毒患者。6.什么是血清固定？少數(shù)患者經(jīng)過足量驅(qū)梅治療，梅毒非特異性抗體維持在相對恒定的低滴度狀態(tài)。判斷血清固定，應(yīng)具備3個要素：流行病學病史和臨床表現(xiàn)排除復(fù)發(fā)、重新感染；連續(xù)2個隨訪周期（≥6個月）血清抗體維持在±1滴度范圍之內(nèi)的低滴度水平（一般≤1:8），即變化趨勢方向不明；無實驗室的技術(shù)性和方法學誤差。7.常規(guī)梅毒血清學檢測的是IgG抗體還是IgM抗體？目前常規(guī)檢測中未區(qū)分IgG抗體和IgM抗體。六、小結(jié)梅毒的診斷應(yīng)根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查等進行綜合分析。實驗室檢查在提供關(guān)鍵的輔助性診斷指標的同時，也會受到多種因素的干擾，存在假陽性和假陰性的可能，因此規(guī)范操作的同時也應(yīng)及時加強與臨床的溝通。2023年11月04日824
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 癡呆與認知障礙麻痹性癡呆——神經(jīng)梅毒的診斷標準不是所有的癡呆都是不可逆轉(zhuǎn)的，有一些癡呆是可防可治的，例如麻痹性癡呆。麻痹性癡呆又稱梅毒性腦膜腦炎，是由梅毒螺旋體侵犯大腦實質(zhì)而引發(fā)的慢性腦膜腦炎，是神經(jīng)梅毒最嚴重的一種。一、梅毒的分期一期梅毒：如感染部位潰瘍或硬下疳二期梅毒：包括皮疹、皮膚黏膜病變及淋巴結(jié)病變?nèi)诿范荆喝缧呐K梅毒、樹膠腫、麻痹性癡呆、脊髓癆潛伏期梅毒：缺乏臨床表現(xiàn)，僅血清學檢查陽性的梅毒螺旋體感染稱潛伏梅毒，感染期在1年內(nèi)稱為早期潛伏梅毒，其余的稱為晚期潛伏梅毒或分期未明的潛伏梅毒。先天梅毒：胎傳梅毒二、神經(jīng)梅毒的臨床分類①無癥狀性神經(jīng)梅毒：②腦脊膜神經(jīng)梅毒：梅毒性腦膜炎、梅毒性脊膜炎③血管神經(jīng)梅毒：腦膜血管梅毒、脊髓膜血管梅毒④實質(zhì)性神經(jīng)梅毒：脊髓癆、麻痹性癡呆和視神經(jīng)萎縮⑤神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫：大腦樹膠腫，脊髓樹膠腫三、神經(jīng)梅毒出現(xiàn)在梅毒的哪一期神經(jīng)梅毒可以出現(xiàn)在梅毒的各期。早期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有顱神經(jīng)功能障礙、腦膜炎、卒中、精神狀態(tài)的急性改變及聽力、視力異常。晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如三期梅毒）出現(xiàn)在感染后?10～30?年內(nèi)。四、梅毒的血清學檢查血清中梅毒抗體分兩種：1、抗類脂質(zhì)抗原的非特異性抗體（梅毒非特異性抗體試驗，非螺旋體試驗）：活動。2、抗梅毒螺旋體抗原的特異性抗體（梅毒特異性抗體試驗，螺旋體試驗）：確診。梅毒螺旋體血清學檢測：（一）非梅毒螺旋體抗原血清試驗（非螺旋體試驗）：是非特異試驗，主要診斷現(xiàn)癥感染患者，其滴度隨治療會逐漸下降，可作為療效及是否再感染的監(jiān)測指標。。包括：1、性病研究實驗室實驗（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）2、快速血漿反應(yīng)素試驗（rapidplasmareagintest，RPR）3、甲苯胺紅不加熱血清試驗（toluidineredunheatedrerumtest，TRUST）（二）梅毒螺旋體抗原血清試驗（螺旋體試驗）：特異性試驗，大部分梅毒患者螺旋體試驗可以終生持續(xù)陽性，抗體滴度與療效無關(guān)，可作為梅毒確診的標準。部分臨床實驗室將螺旋體試驗用作梅毒初篩試驗。梅毒初篩試驗陽性的患者需進行標準的非螺旋體試驗，根據(jù)非螺旋體試驗抗體滴度決定進一步治療方案。包括：1、熒光梅毒螺旋體抗體吸附試驗（fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest，F(xiàn)TA-ABS）2、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（treponemalpal-lidumparticleagglutination，TPPA）3、梅毒螺旋體血凝試驗（treponemalpallidumhaemagglutinationassay，TPHA）4、梅毒螺旋體微血凝試驗（microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum，MHA-TP）5、各種酶聯(lián)免疫試驗（enzymeimmunoassay，EIA）6、化學發(fā)光免疫分析（chemiluminescenceimmunoassay，CIA）（三）應(yīng)用1、螺旋體試驗陽性，若非螺旋體試驗陰性，則應(yīng)行另外一種螺旋體試驗。1）若第?2?次螺旋體試驗陽性，除其性生活史提示有再次感染可能，既往接受過治療的患者不需要進一步處理，應(yīng)在?2?～4?周后再次進行非螺旋體試驗，避免漏診早期感染。未接受過治療的患者應(yīng)給予治療。除了病史或查體提示近期感染的患者外，其余按晚期潛伏梅毒治療。2）若第?2?次螺旋體試驗陰性，流行病學風險及臨床上考慮梅毒可能性低時，不建議進一步檢查及治療。3）若第?2?次螺旋體試驗結(jié)果為弱陽性，在低危情況下，也不建議治療。2、對于合并HIV感染患者，血清學檢查也可以用于梅毒的診斷及療效評價。當臨床表現(xiàn)提示早期潛伏梅毒，而血清學檢查陰性時，對于有梅毒高危因素的患者應(yīng)進行預(yù)防性治療，并考慮進一步檢查。3、假陽性：非螺旋體試驗可檢測到抗心磷脂抗體的存在，但抗心磷脂抗體同樣可存在于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或惡性腫瘤患者體內(nèi)，存在假陽性情況。一般假陽性時其抗體滴度低，很少超過1∶8。超過1:8則梅毒可能性大。小于1:8則可能是上述其他疾病，一定應(yīng)用螺旋體試驗證實。4、假陰性：感染極早期或前帶現(xiàn)象可出現(xiàn)假陰性，晚期梅毒因反應(yīng)素水平過低也可導(dǎo)致假陰性存在。前帶現(xiàn)象是血清中抗心磷脂抗體量過多，抑制陽性反應(yīng)出現(xiàn)，稀釋后再做血清試驗，可出現(xiàn)陽性結(jié)果。5、梅毒的診斷需結(jié)合兩種血清學試驗結(jié)果：非梅毒螺旋體血清學試驗的敏感性及特異性較低。梅毒螺旋體血清學試驗敏感性及特異性均較高，但在腫瘤及免疫異?；颊咧幸啻嬖陉栃苑磻?yīng)情況。因此，梅毒的診斷需結(jié)合兩種血清學試驗結(jié)果五、梅毒的腦脊液檢查腦脊液檢查包括腦脊液細胞計數(shù)、蛋白測定和腦脊液梅毒檢測。1、腦脊液中白細胞增多、蛋白含量升高（白細胞計數(shù)≥5×10^6/L，蛋白含量＞500mg/L）提示血-腦屏障破壞，顱內(nèi)存在炎性反應(yīng)，對神經(jīng)梅毒的確診有輔助作用，對療效的判斷及疾病的轉(zhuǎn)歸亦有重要作用2、腦脊液梅毒檢測1）VDRL是非梅毒螺旋體血清學試驗中檢測腦脊液標準的梅毒血清學試驗，特異性高，假陽性僅出現(xiàn)在被血污染的腦脊液標本中，但其敏感度低（30％-70％），陰性結(jié)果不能排除神經(jīng)梅毒2）VDRL操作復(fù)雜，制劑難以保存，臨床上難以推廣，而RPR為VDRL的改良方法，操作簡便，結(jié)果直觀。在無條件進行腦脊液VDRL檢測的情況下，可用RPR替代。3）與腦脊液?VDRL?相比，腦脊液?FTA-ABS?靈敏度高，特異度低。4）我國2018年中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準公布的梅毒診斷表明腦脊液VDRL/RPR/TRUST陽性可作為神經(jīng)梅毒實驗室確診的條件5）當臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒時，腦脊液梅毒螺旋體血清學試驗陰性不能排除神經(jīng)梅毒的診斷。六、神經(jīng)梅毒的診斷標準：沒有統(tǒng)一的標準神經(jīng)梅毒的診斷：1、血清學檢查陽性；2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；3、腦脊液檢查異常（腦脊液細胞計數(shù)或蛋白測定異常，加上腦脊液?VDRL?陽性）。神經(jīng)梅毒的診斷：1、神經(jīng)梅毒的癥狀體征+腦脊液?VDRL?陽性，排除血液污染，可診斷神經(jīng)梅毒。2、神經(jīng)梅毒的癥狀體征+腦脊液?VDRL?陰性，如果血清學檢查陽性，同時腦脊液有炎癥表現(xiàn)，細胞計數(shù)或蛋白測定增高，考慮診斷神經(jīng)梅毒。3、神經(jīng)梅毒的癥狀體征+腦脊液FTA-ABS陽性+腦脊液有炎癥表現(xiàn)，細胞計數(shù)或蛋白測定增高，考慮診斷神經(jīng)梅毒。4、腦脊液?FTA-ABS?陰性，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)沒有特異性的患者，不應(yīng)考慮神經(jīng)梅毒5、對于合并?HIV?感染的患者，腦脊液細胞計數(shù)會偏高（白細胞?>5/mm3），為提高診斷準確性，這類患者腦脊液細胞計數(shù)異常的標準應(yīng)提高為白細胞?>20/mm3。不同指南標準1、2015年美國疾病控制中心（CDC）性傳播疾?。范荆┲委熤改现赋?，梅毒患者有神經(jīng)癥狀或體征，腦脊液只要滿足以下一項即可診斷神經(jīng)梅毒：（1）VDRL/RPR陽性；（2）蛋白升高（＞0.45g/L）；（3）細胞數(shù)升高（＞5×10^6/L）；若TPPA/FTB-ABS陰性則排除神經(jīng)梅毒。2、2008年歐洲梅毒管理指南對神經(jīng)梅毒的診斷中指出，具有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的梅毒患者，其腦脊液的要求為：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS陽性的基礎(chǔ)上滿足以下一項即可做出診斷：（1）單核細胞升高（＞5-10/mm3）；（2）VDRL/RPR陽性；若FTA-ABS陰性可基本排除神經(jīng)梅毒。但2014年歐洲梅毒管理指南表明腦脊液VDRL/RPR陽性可診斷神經(jīng)梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA陰性則排除神經(jīng)梅毒，其中FTA-ABS因為耗時、昂貴和結(jié)果難以判斷而基本被淘汰。3、2018年中國衛(wèi)生行業(yè)標準梅毒診斷及2014年中國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的梅毒診療指南中神經(jīng)梅毒的腦脊液結(jié)果需符合以下兩條：（1）白細胞計數(shù)≥10×10^6/L，蛋白量＞500mg/L，且排除其他原因引起的異常；（2）VDRL/RPR/TRUST或FTA-ABS/TPPA/TPHA陽性。2023年06月24日792
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