內(nèi)痔

對(duì)脫垂型內(nèi)痔可采用經(jīng)典的Milligan-Morgan手術(shù)，由于內(nèi)痔結(jié)扎后會(huì)造成齒狀線以下血液淋巴急性循環(huán)障礙，會(huì)造成術(shù)后肛門外皮膚明顯水腫，帶來疼痛較劇，因此對(duì)齒狀線以下的皮膚需做條梭形切口減壓，不可避免地給病人帶來一絲疼痛不適。經(jīng)肛門痔吻合器PPH或者TST也可以治療脫垂型內(nèi)痔，被稱作微創(chuàng)手術(shù)，如果不能很好地解決張力問題以及吻合釘?shù)某掷m(xù)存在不脫落，可能會(huì)帶來肛門下墜感、或排便困難、或下腹疼痛不適；經(jīng)肛門痔吻合器應(yīng)用不當(dāng)可發(fā)生直腸陰道瘺，令很多外科醫(yī)師避之不及。對(duì)內(nèi)痔進(jìn)行電子腸鏡下注射療法由于注射劑量微小，對(duì)出血性內(nèi)痔治療效果較好；但對(duì)脫垂型內(nèi)痔難以達(dá)到滿意的治療效果。黃平醫(yī)師對(duì)脫垂型內(nèi)痔率先在內(nèi)痔根部臨時(shí)阻斷，對(duì)內(nèi)痔注射的硬化劑（或泡沫劑）劑量可以足夠大，但注射劑在內(nèi)痔根部不會(huì)造成較大范圍彌散，避免了便意感的突然喪失，減輕了肛門墜脹感。由于被注射腫脹的呈柱狀的痔根部被肛門括約肌擠壓到外科肛管上方，對(duì)內(nèi)痔上提效果明顯，是微創(chuàng)注射治療脫垂型內(nèi)痔的理想方法。內(nèi)痔根部臨時(shí)阻斷法微創(chuàng)注射治療脫垂型內(nèi)痔的特點(diǎn)是對(duì)腸道清潔要求比較高，須嚴(yán)格遵循無菌操作原則和抗炎治療。該注射治療可以在喉罩麻醉、或硬膜外麻醉、或局麻下完成。

?內(nèi)鏡下套扎治療的適應(yīng)證??（1）I-III度內(nèi)痔伴有內(nèi)痔相關(guān)癥狀(見內(nèi)痔的分類及臨床表現(xiàn))。??（2）I-III度內(nèi)痔經(jīng)飲食及藥物等保守治療無效。??（3）內(nèi)痔手術(shù)后復(fù)發(fā)，肛門反復(fù)手術(shù)后不能再次手術(shù)。??（4）高齡、高血壓、糖尿病和嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)。??（5）不愿接受外科手術(shù)。???內(nèi)鏡下套扎治療絕對(duì)禁忌證??（1）IV度內(nèi)痔、混合痔及外痔。??（2）I-III度內(nèi)痔伴有嵌頓、血栓、潰爛、感染等。??（3）伴有嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病不能耐受內(nèi)鏡治療。??（4）伴有肛感染性疾病及肛瘺等。??（5）炎癥性腸病活動(dòng)期。??（6）妊娠期婦女。??（7）凝血功能障礙或正在使用抗凝藥物。??內(nèi)鏡下套扎治療相對(duì)禁忌證??（1）既往有低位直腸或肛門手術(shù)史??（2）既往有盆腔放療史??（3）近期有反復(fù)硬化劑治療史??（4）精神障礙病人??（5）伴有結(jié)直腸腫瘤病人??（6）褥期婦女(女性生產(chǎn)后的6-8周)??內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療??（1）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療機(jī)理:???通過皮圈套扎，阻斷其血液供給，造成痔核組織缺血壞死并脫落。套扎治療對(duì)Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的治療效果優(yōu)于硬化治療，特別是川度內(nèi)療效更明顯套扎方法:???（2）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療方法：????內(nèi)痔套扎需要掌握的原則：遠(yuǎn)離齒狀線，避免不小心套扎皮膚引起疼痛及近期脫垂加重；摒棄消滅痔核主體的沖動(dòng)，明確治療痔病的目的；一般套扎3-5點(diǎn)即可，具體視痔核的大小，母痔、子痔的數(shù)量，脫垂的程度來判斷套扎的部位和環(huán)數(shù)；對(duì)于較重的痔經(jīng)套扎后痔核仍脫垂明顯者，可垂直串聯(lián)套扎改善脫垂癥狀；倒鏡多點(diǎn)套扎后因套扎球的存在使視野受限，影響觀察剩余內(nèi)痔，故要先套扎最嚴(yán)重內(nèi)痔（母痔），剩余不便觀察內(nèi)痔可正鏡下補(bǔ)充套扎，對(duì)于伴有嚴(yán)重脫垂、套扎不理想的內(nèi)痔可多次套扎。?1）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療的部位:????痔核套扎、痔上黏膜套扎、痔核及痔上聯(lián)合套扎。????2）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療方式：???倒鏡套扎和順鏡套扎，而反轉(zhuǎn)倒鏡時(shí)（使用胃鏡）視野廣闊，便于齒狀線的辨認(rèn)，能夠看清痔體全貌且操作靈活，是推薦的操作方式。?3）對(duì)于I-II度內(nèi)痔，治療目標(biāo)是腫大、出血或有脫垂的痔核，不應(yīng)該套扎全部?jī)?nèi)痔，避兔過度治療所致肛門關(guān)閉不全。???4）多點(diǎn)套扎需注意套扎部位的分布，建議從低位小痔核開始，然后逐步套扎高位的大痔核。???5）痔上黏膜套扎，根據(jù)外科痔上粘膜環(huán)切吻合術(shù)(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)的原理，應(yīng)用套扎器在脫垂明顯的上方2-3cm處行環(huán)周多點(diǎn)錯(cuò)位套扎，可以改善內(nèi)痔脫垂等癥狀。在行痔上套扎后，如果痔核依然較大和/或伴有脫垂，仍然可以對(duì)痔核再次套扎，以提高療效，如果痔體不大但是有糜爛出血，還可在痔核行硬化劑注射。（3）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療注意事項(xiàng)：???1）內(nèi)痔是人體的生理結(jié)構(gòu)，治療的目的是緩解內(nèi)痔癥狀，不是消滅內(nèi)痔，因此不追求所謂的根治。???2）套扎時(shí)充分吸引至“滿堂紅”后釋放套扎環(huán)并適當(dāng)維持，防止脫環(huán)。???3）操作時(shí)在齒狀線上方的黏膜區(qū)域進(jìn)行，能明顯減輕術(shù)后疼痛。???4）對(duì)于脫垂嚴(yán)重的III度內(nèi)痔，為取得更好的療效，套扎治療有時(shí)難以完全避開齒狀線，術(shù)前需要和病人溝通。??（4）內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎治療術(shù)后處理：???1）半小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)心率、血壓等生命體征。????2）術(shù)后立即予復(fù)方角菜酸酯痔瘡栓一枚肛門塞入。????3）禁食6小時(shí)后囑患者低渣飲食；臥床休息3天，2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。????4）適當(dāng)給予緩瀉劑或軟化大便藥物避免用力排便（?乳果糖口服溶液10ml每日三次，持續(xù)1周，枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片2月）。???5）術(shù)后疼痛可以使用消腫、止痛藥物，一般1周左右痔核脫落，3～4周創(chuàng)面基本愈合。內(nèi)鏡下內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)后注意事項(xiàng)???1、術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息，24小時(shí)內(nèi)避免久坐、站，三天內(nèi)避免用力大便，一周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。???2、術(shù)后3天進(jìn)食少渣飲食，避免辛辣刺激飲食，避免飲酒等。???3、保持大便通暢，便秘患者或大便堅(jiān)硬患者適當(dāng)服用瀉劑軟化大便。???4、保持肛門清潔，勤清洗，健康人群無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。???5、年老體弱、免疫力低下及肛周有慢性炎癥患者，術(shù)后酌情應(yīng)用抗菌素。???6、使用抗凝藥物的患者，應(yīng)該至少在術(shù)后5天后恢復(fù)服用。???7、術(shù)后疼痛明顯時(shí)可考慮使用鎮(zhèn)痛劑，非甾體類抗炎藥物是常用的鎮(zhèn)痛藥。?內(nèi)鏡下內(nèi)痔微創(chuàng)治療術(shù)后并發(fā)癥處理????1、術(shù)后出血:少量出血者，局部應(yīng)用消炎止血軟膏，套扎圈滑脫導(dǎo)致的大出血，需要急診鏡止血，嚴(yán)重者需要外科縫扎。????2、外痔血栓形成:局部消炎鎮(zhèn)痛膏和坐浴，疼痛嚴(yán)重者可于痔局部涂抹含有麻醉鎮(zhèn)痛成分的藥物，如丁卡因及利多卡因等，伴血栓嵌頓者需要外科手術(shù)。?????3、門部不適:肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀可溫水坐浴，癥狀嚴(yán)重者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑。?????4、尿潴留:短暫尿潴留者，給予熱水局部熱敷，嚴(yán)重尿潴留者酌情導(dǎo)尿處理。特殊人群內(nèi)痔微創(chuàng)治療?1、內(nèi)痔合并免疫缺陷由于免疫低下病人痔病治療后出血風(fēng)險(xiǎn)高，愈合慢，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)大，不推薦采用外科治療。相比之下，套扎和硬化等內(nèi)鏡下治療是更加安全的治療手段。因此推薦免疫缺陷病人采用內(nèi)鏡下套扎或硬化治療。但可以確定的是，在采取任何干預(yù)措施前，都應(yīng)使用抗生素進(jìn)行預(yù)防。2、妊娠期、產(chǎn)褥期內(nèi)痔病人保守療法仍是對(duì)于妊娠期及產(chǎn)褥期內(nèi)痔的一線治療，因此推薦妊娠期及產(chǎn)褥期病人采用保守療法（藥物，坐浴，局部鎮(zhèn)痛）緩解癥狀。3、內(nèi)痔合并凝血功能障礙套扎不會(huì)增加服用華法林，氯吡格雷，非甾體類抗炎藥的I-III度內(nèi)痔病人的術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，硬化劑注射不會(huì)增加持續(xù)抗血栓治療病人的出血風(fēng)險(xiǎn)。因而內(nèi)鏡下治療對(duì)于內(nèi)痔合并凝血功能障礙的病人是相對(duì)安全的，但對(duì)于正在使用抗凝藥物的內(nèi)痔病人，一般避免行內(nèi)鏡下治療，如仍要行內(nèi)鏡下治療者，建議術(shù)前停藥以避免風(fēng)險(xiǎn)。??4、內(nèi)痔合并炎性腸病目前尚無炎性腸病病人進(jìn)行內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的明確指征，因此對(duì)于炎性腸病伴內(nèi)痔的病人，應(yīng)慎重考慮內(nèi)鏡下治療的方案。

1、內(nèi)痔內(nèi)鏡下治療術(shù)后病人會(huì)有肛門墜脹感，一般會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，部分病人可能持續(xù)到術(shù)后1-2天才能逐步緩解，屬于正?，F(xiàn)象。如果出現(xiàn)肛門疼痛不能忍受，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。2、病人術(shù)后應(yīng)臥床休息1天，2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，避免久坐久站，不能騎自行車等。術(shù)后3天內(nèi)不要用力大便，以免套扎環(huán)過早脫落。3、病人術(shù)后一般禁食24小時(shí)，術(shù)后3天內(nèi)吃低渣飲食（稀飯、饅頭、面條、面包、牛奶、豆?jié){、新鮮蔬果汁等）；術(shù)后2周內(nèi)可進(jìn)普通飲食，應(yīng)避免辛辣、粗糙飲食，避免飲酒等。4、套扎環(huán)一般在術(shù)后5天左右脫落形成潰瘍，可能會(huì)有少量出血，屬于正?，F(xiàn)象，如果不排便有出血或排便時(shí)出血，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，以便急診處理。5、少部分病人術(shù)后因麻醉影響、手術(shù)刺激、傷口疼痛等，引起反射性膀胱頸部括約肌痙攣致術(shù)后排尿困難?？删植繜岱蟆⒏淖凅w位、刺激膀胱，增強(qiáng)尿意以促使排尿。仍不能排尿者，應(yīng)立即和醫(yī)生聯(lián)系，必要時(shí)給予導(dǎo)尿。6、病人若有高血壓、糖尿病等疾病請(qǐng)告知醫(yī)師，術(shù)后血壓增高會(huì)導(dǎo)致肛門出血、血糖增高不利于潰瘍的愈合等，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓、血糖等并控制在正常范圍。使用抗凝或抗血小板藥物的病人,建議至少在術(shù)后5天再恢復(fù)服用。7、若病人合并腸易激綜合征、功能性便秘等疾病伴有便秘、腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀者，可口服益生菌1-2月調(diào)節(jié)腸道菌群平衡等，進(jìn)一步改善相關(guān)癥狀。8、痔瘡是一種很容易復(fù)發(fā)的疾病，部分患者可能因?yàn)閺?fù)發(fā)需要多次反復(fù)治療:健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、保持大便通暢等是減少痔瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。9、保持大便通暢，便秘病人或大便干硬病人適當(dāng)服用緩瀉劑軟化大便。10、保持肛門清潔，勤清洗。11、建議病人在術(shù)后2月復(fù)查腸鏡。

內(nèi)痔硬化劑注射療法是治療內(nèi)痔的一種風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，痛苦小的治療方法，掌握好該法的適應(yīng)癥，會(huì)收到較好的效果。????總的來說，凡無并發(fā)癥的內(nèi)痔，均可采用硬化劑注射療法，具體適應(yīng)范圍有以下幾個(gè)方面：1）I期內(nèi)痔：是該法的最佳適應(yīng)癥；2）II期內(nèi)痔：痔核越小，療效越好，痔核大者，療效欠佳，有的患者需要多次注射；3）III期內(nèi)痔：對(duì)該期內(nèi)痔，內(nèi)痔硬化劑療法屬姑息療法，僅用于不能耐受手術(shù)的患者，如年老體弱，患有多種疾病，全身狀況較差者。

最近連續(xù)接診了幾位重度貧血的患者，原因是平時(shí)有便血沒引起重視，逐漸發(fā)現(xiàn)成貧血，直到出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、動(dòng)則心慌氣短方來醫(yī)院就診，一檢查已經(jīng)是重度貧血，嚴(yán)重者危及生命。所以今天我們來分享一下關(guān)于痔瘡便血的一些常識(shí)：便血是內(nèi)痔最主要的癥狀，可表現(xiàn)為廁紙帶血、大便帶血、便時(shí)噴血或者滴血。早期內(nèi)痔以便血為主，晚期內(nèi)痔因痔黏膜表面纖維化加重便血反而減少，但是當(dāng)痔瘡進(jìn)一步加重、內(nèi)痔粘膜糜爛時(shí)亦可出現(xiàn)便血，而且出血量偏多，若不及時(shí)治療也可能繼發(fā)貧血。除了痔瘡可引起便血，常見的還有肛裂、直腸息肉、炎性腸病、消化道出血、結(jié)直腸腫瘤等，但是不同疾病便血的表現(xiàn)各不相同，還會(huì)有一些相應(yīng)的伴隨癥狀。所以當(dāng)遇到便血的情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，通過簡(jiǎn)單的肛門鏡檢、指檢即可明確有無痔瘡、肛裂等肛門疾病、是否需要進(jìn)一步檢查？如有情況可以在早期及時(shí)用藥治療，防止病情進(jìn)一步加重。

1.內(nèi)痔內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療后病人會(huì)出現(xiàn)肛門墜脹或疼痛，一般會(huì)持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，部分病人可能持續(xù)到術(shù)后2-3天才能逐步緩解，屬于正?，F(xiàn)象2.術(shù)后臥床休息6小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)避免久坐、站，三天內(nèi)不要用力大便，一周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)3.術(shù)后3天進(jìn)食少渣飲食(不含蔬菜、瓜果等富含粗纖維的物)，避免辛辣、粗糙飲食，避免飲酒等，便秘患者或大便堅(jiān)硬患者適當(dāng)服用緩瀉劑(乳果糖)軟化大便4.保持肛門清潔，勤清洗;有肛門墜脹、疼痛、肛門水腫等癥狀可溫水坐浴，癥狀嚴(yán)重及少量出血者可使用外用治療痔瘡藥物或止痛劑5.少部分病人術(shù)后因麻醉影響、手術(shù)刺激、傷口疼痛等原因引起術(shù)后排尿困難，可局部熱敷、按摩、改變體位等方法刺激膀胱，增強(qiáng)尿意以促使排尿，必要時(shí)給予導(dǎo)尿處理6.如發(fā)生氣促、胸悶痛等可疑動(dòng)脈栓塞的癥狀，立即就診并告知或急診就診7.如肛門發(fā)生嚴(yán)重大出血，立即就診并告知或急診就診8.有高血壓、糖尿病等慢性疾病患者，術(shù)后肛門出血機(jī)增加，治療創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血糖等并控制在正常范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生9.服用抗凝藥物的患者，應(yīng)該至少在術(shù)后5天后恢復(fù)服用10.年老體弱、免疫力低下及肛周有慢性炎癥患者，術(shù)后酌情應(yīng)用抗菌素。11.痔瘡是一種很容易復(fù)發(fā)的疾病，部分患者可能因?yàn)閺?fù)發(fā)需要多次反復(fù)治療;健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、保持大便通暢等是減少痔瘡復(fù)發(fā)的關(guān)鍵12.術(shù)后復(fù)診是及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥的重要途徑，應(yīng)該在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到醫(yī)院復(fù)診;復(fù)診時(shí)間建議術(shù)后三月、半年、一年、三年13.如不能來醫(yī)院復(fù)診，請(qǐng)接聽醫(yī)生的隨訪電話和診療建議，將對(duì)您今后疾病的持續(xù)康復(fù)有重要的知道意義

內(nèi)痔注射法是治療內(nèi)痔的常用方法之一，臨床上普遍采用內(nèi)痔硬化劑注射療法。對(duì)于I-III期的內(nèi)痔尤其是內(nèi)痔伴出血的患者，有非常明顯的臨床效果，創(chuàng)傷小，實(shí)施方便，患者幾乎沒有疼痛不適，并且可以在門診或日間手術(shù)開展操作。內(nèi)痔硬化劑注射治療的適應(yīng)癥主要有以下幾方面：①治療I期內(nèi)痔出血問題；②Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，治療出血同時(shí)可消除或減輕脫垂癥狀；③痔手術(shù)后再度出血者；④老年體弱、合并癥多不適合手術(shù)者。