尿毒癥

近日，全球第3例豬腎移植患者手術(shù)成功、并已順利出院。紐約大學(xué)朗格尼醫(yī)療中心的治療團(tuán)隊(duì)昨日（當(dāng)?shù)貢r(shí)間）宣布，成功為一名53歲女性患者進(jìn)行了基因編輯豬腎（經(jīng)過(guò)10次基因編輯的豬腎）移植手術(shù)，目前該患者身體狀況得到了改善、從此不再需要透析。截至2023，豬腎移植到人類患者身上是一個(gè)前沿且具有爭(zhēng)議性的話題。豬器官由于其解剖和生理上的相似性，被視為潛在的人類移植器官來(lái)源。特別是在腎臟移植領(lǐng)域，豬腎可能成為解決器官短缺問(wèn)題的一個(gè)有希望的途徑?；蚓庉嫾夹g(shù)，如CRISPR-Cas9，已經(jīng)被用來(lái)修改豬的基因，以消除導(dǎo)致人類感染疾病的豬內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒（PERVs）和其他可能引起排斥或傳播疾病的基因。這些modifiedpigs被稱為“SparePartsPigs”，目的是使它們的器官能夠安全地移植到人類身上。美國(guó)麻省總醫(yī)院在2024年3月宣布，他們成功將一個(gè)經(jīng)過(guò)基因編輯的豬腎移植到了一名62歲的男性患者體內(nèi)，這名患者患有腎衰竭。這是世界上首例公開(kāi)報(bào)道的活體豬腎移植到人類患者身上。手術(shù)后，患者生存了51天，但最終因心臟事件去世。盡管如此，這一手術(shù)被看作是豬腎移植領(lǐng)域的重大進(jìn)展。紐約大學(xué)朗格尼健康中心也宣布完成了第二例豬腎活體移植手術(shù)。盡管這些初步成果令人鼓舞，但豬腎移植到人類患者身上的研究仍處于初期階段，存在許多科學(xué)和倫理問(wèn)題需要解決。其中包括長(zhǎng)期免疫兼容性、抗排斥藥物的使用、以及公眾對(duì)接受動(dòng)物器官的接受程度等。對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，腎臟移植是一個(gè)潛在的治療選擇，可以提供比透析更好的生活質(zhì)量。然而，器官供應(yīng)短缺意味著許多患者無(wú)法獲得必要的移植手術(shù)。豬腎移植的研究進(jìn)展為這些患者提供了新的希望，但目前距離廣泛應(yīng)用還有一定的距離。需要進(jìn)行更多的研究，以評(píng)估其安全性和有效性，并解決相關(guān)的科學(xué)和倫理問(wèn)題。

?腹膜透析和血液透析是兩種常見(jiàn)的腎臟替代治療方法，它們的主要區(qū)別在于透析方式、治療場(chǎng)所、操作頻率、適應(yīng)癥和并發(fā)癥等方面。以下是詳細(xì)的區(qū)別：1.透析方式：腹膜透析：通過(guò)在患者腹部置腹透管，向腹腔內(nèi)注入透析液，利用患者自身的腹膜作為半滲透膜進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和多余液體。血液透析：將患者的血液引流至體外，通過(guò)空心纖維組成的透析器進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除體內(nèi)過(guò)多的水分，并將經(jīng)過(guò)凈化的血液回輸。2.治療場(chǎng)所：腹膜透析：可以在家中進(jìn)行，患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，購(gòu)買腹膜透析液后可自行操作，無(wú)需每周三次不論刮風(fēng)下雨必須到醫(yī)院治療。血液透析：需要在醫(yī)療單位進(jìn)行，患者需要每周到醫(yī)院3次，每次透析時(shí)必須臥床等待4-6小時(shí)。3.操作頻率：腹膜透析：每天需進(jìn)行2-3次，每次操作20分鐘左右。全自動(dòng)腹膜透析機(jī)可實(shí)現(xiàn)夜間自動(dòng)透析，白天可自由活動(dòng)。血液透析：每周進(jìn)行3次，每次透析時(shí)間約4-6小時(shí)。4.適應(yīng)癥：腹膜透析：適用于治療急性腎損傷和慢性腎衰竭，但不適合各種嚴(yán)重腹部病變，如腹腔手術(shù)、廣泛腸粘連、晚期妊娠、腹腔內(nèi)有巨大腫瘤及多囊腎患者。血液透析：適用于高鈣血癥、低鈣血癥、高磷血癥等，能清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，不適合顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)出血的人群。5.并發(fā)癥：腹膜透析：可能出現(xiàn)腹膜炎、腹膜損傷、感染等并發(fā)癥。管理到位，基本不存在。血液透析：可能出現(xiàn)出血、血管硬化、低血壓、心律失常等并發(fā)癥?？偟膩?lái)說(shuō)，腹膜透析和血液透析在治療效果上相差無(wú)幾，但各有優(yōu)缺點(diǎn)?；颊咝韪鶕?jù)自身情況、醫(yī)生建議選擇適合自己的透析方式。

血透患者該如何選擇血管通路？汝州市人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科血液凈化中心衡旭丹副主任醫(yī)師血液透析是尿毒癥（終末期腎病）患者最重要的治療方式，它通過(guò)機(jī)器替代人體腎臟的排毒排水功能，將體內(nèi)蓄積了過(guò)多毒素和水份的血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，清洗掉多余的毒素和水份后再回輸?shù)襟w內(nèi)，從而維持患者的內(nèi)環(huán)境平衡，提高患者的生存質(zhì)量，維系患者生命安全。因?yàn)樵谘和肝鲞^(guò)程中患者的血液要經(jīng)過(guò)體外循環(huán)，所以有效的血液通路也就成了血液透析患者的生命線。因此選擇合適的血液引出通路對(duì)透析效果和患者在維持血液透析治療過(guò)程中的生活質(zhì)量密切相關(guān)。下面就給大家介紹一下血透患者可以選擇的主要血液引出通路吧。目前臨床上血液透析患者常用的血液通路根據(jù)使用時(shí)間的長(zhǎng)短可以分為臨時(shí)性血液引出通路和長(zhǎng)期性血液引出通路兩大類。臨時(shí)性血液引出通路又稱臨時(shí)透析導(dǎo)管。它是在患者病情緊急，需要立即采取血液透析等血液凈化治療措施來(lái)穩(wěn)定病情、改善患者生活質(zhì)量，但患者又無(wú)其他可以使用的血液引出通路時(shí)所采用的一種應(yīng)急性血液引出通路。它是用一根內(nèi)部有兩個(gè)獨(dú)立管腔的、有一定韌性的塑料導(dǎo)管，穿過(guò)皮膚進(jìn)入頸部的頸靜脈到達(dá)上腔靜脈或腹股溝處的股靜脈來(lái)建立血液引出通路。從置管難度上來(lái)講，因股靜脈與股動(dòng)脈在腹股溝處相鄰而行，只要病人不是太胖一般很容易用手指捫到，并且股靜脈管腔較頸靜脈管腔要粗些，因而置管要相對(duì)容易，用時(shí)也較短，對(duì)于那些因?yàn)樾乃o(wú)法長(zhǎng)時(shí)間平臥的病人更加友好。但壞處就是病人病情穩(wěn)定可以下床活動(dòng)后置在腹股溝處的導(dǎo)管會(huì)對(duì)病人的行動(dòng)造成一定的影響，而且腹股溝處的感染機(jī)率、導(dǎo)管彎折的機(jī)率都相對(duì)較高。頸靜脈因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，要求病人在穿刺置管時(shí)必須去枕平臥，穿刺風(fēng)險(xiǎn)比股靜脈要大，用時(shí)也相對(duì)較長(zhǎng)。好處是置管成功后對(duì)病人的活動(dòng)影響較小。一般置入頸靜脈的臨時(shí)透析導(dǎo)管會(huì)稍微短一些，而在股靜脈處的臨時(shí)透析導(dǎo)管就會(huì)長(zhǎng)那么3到4厘米。也正因?yàn)榕R時(shí)透析導(dǎo)管的臨時(shí)性，所以它只是通過(guò)兩根縫合線簡(jiǎn)單的固定在皮膚上，用的時(shí)間稍微長(zhǎng)些就會(huì)因?yàn)榭p線斷裂而出現(xiàn)導(dǎo)管松脫移位。所以如果需要長(zhǎng)期規(guī)律血透析治療的話，還是需要建立長(zhǎng)期性血液引出通路。長(zhǎng)期性血液引出通路又可分為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）和半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）三大類。下面我們?cè)賮?lái)依次介紹這三類通路的優(yōu)劣。眾所周不知，動(dòng)脈是輸送血液離開(kāi)心臟前往全身各處的血管,它直接承受著來(lái)自心臟收縮所產(chǎn)生的壓力，所以動(dòng)脈血管壁一般比較厚，彈性更好，管腔也相對(duì)較窄，而靜脈的作用是將血液送回心臟，它起始于毛細(xì)血管，與動(dòng)脈相比，靜脈血管壁較薄，管腔也相對(duì)較大。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過(guò)外科手術(shù)的方式將外周（主要是上肢，更確切的說(shuō)是兩條胳膊上）的動(dòng)脈和淺表靜脈吻合，使得一部分動(dòng)脈血液不經(jīng)過(guò)未稍循環(huán)直接流入靜脈，靜脈血流量增加后對(duì)血管壁的壓力也隨之增加，并強(qiáng)迫靜脈血管壁隨著心臟的收縮擴(kuò)張而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，一段時(shí)間后靜脈血管壁增厚，韌性和收縮性均明顯增強(qiáng)，出現(xiàn)靜脈動(dòng)脈化，以滿足長(zhǎng)期血液透析反復(fù)穿刺的需要。它的缺點(diǎn)：1.需要外科手術(shù)，對(duì)醫(yī)生的資質(zhì)要求相對(duì)較高；2、對(duì)病人的靜脈血管也有一定要求（如至少有一段比較順直、分叉少或沒(méi)有、管腔較粗且不能有明顯的狹窄、血管壁無(wú)明顯鈣化等）；3.術(shù)后不能立即使用，要有四五十天的成熟期。在等待內(nèi)瘺成熟期間仍需要建立其他血液引出通路來(lái)滿足透析治療的要求。優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)瘺成熟后手術(shù)部位皮膚僅殘留一道約兩厘米的瘢痕，不耽誤病人平常洗澡，也不容易招來(lái)別人詫異的眼光，對(duì)病人的日常生活影響最小。如果病人的血管條件比較差（如淺表靜脈血管硬化明顯、管腔較細(xì)血流量明顯偏小、或走行迂曲，分叉較多等）無(wú)法進(jìn)行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）成形術(shù)，此時(shí)還可以選擇移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）成形術(shù)。移植物血管內(nèi)瘺是在相距較遠(yuǎn)的動(dòng)靜脈之間利用其他血管“搭橋”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自體血管和人造血管，目前大多使用人工血管。對(duì)人造血管的要求是：物理和化學(xué)性能穩(wěn)定；網(wǎng)孔度適宜；具有一定的強(qiáng)度和柔韌度；作搭橋手術(shù)時(shí)易縫性好；血管接通放血時(shí)不滲血或滲血少且能即刻停止；移入人體后組織反應(yīng)輕微；人體組織能迅速形成新生的內(nèi)外膜；不易形成血栓；以及令人滿意的遠(yuǎn)期通暢率。目前用于制造人造血管的原料有滌綸、聚四氟乙烯、聚氨酯和天然桑蠶絲。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，通過(guò)手術(shù)在患者的動(dòng)脈和靜脈之間在皮下置入人工血管，一端與患者的靜脈血管連接，另一端與動(dòng)脈血管連接，從而建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析時(shí)穿刺這段人工血管即可。人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以即做即用，無(wú)需等待內(nèi)瘺成熟；缺點(diǎn)：一是人工血管價(jià)格較高，并且還需要通過(guò)外科手術(shù)實(shí)現(xiàn)；同時(shí)相對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其感染的發(fā)生率較高。第三種長(zhǎng)期血液引出通路即半永久中心靜脈導(dǎo)管（TCC）。???又稱帶隧道和滌綸套的半永久中心靜脈透析導(dǎo)管，簡(jiǎn)稱半永久透析導(dǎo)管。導(dǎo)管由硅膠材料制成，具有很好的生物相容性。與臨時(shí)導(dǎo)管類似，通過(guò)患者的中心靜脈置入體內(nèi)。由于在導(dǎo)管的中上段外壁上附著有一長(zhǎng)約5毫米的滌綸套cuff（卡夫）。當(dāng)導(dǎo)管置入人體后，隨著時(shí)間的推移，滌綸套附近的皮下組織會(huì)與滌綸套緊密粘連在一起，這樣就可以起到固定導(dǎo)管位置、防止脫出的作用。另外一個(gè)作用是可阻隔微生物的入侵，減少細(xì)菌上行感染的風(fēng)險(xiǎn)。卡夫一旦與皮下組織生長(zhǎng)在一起，隧道管就形成一個(gè)盲管，感染自然不易跨過(guò)盲端再向上擴(kuò)散了。上述幾種血管通路相比較而言，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是最理想的通路形式，具有可反復(fù)穿刺、不易感染、使用方便、花費(fèi)較少、年限更長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，人工血管內(nèi)瘺除了花費(fèi)較高外同樣具備上述特點(diǎn)。但無(wú)論是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，還是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺都會(huì)發(fā)生諸如狹窄、血栓、感染、瘤樣擴(kuò)張、腫脹手等一些并發(fā)癥。而對(duì)于導(dǎo)管來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)期導(dǎo)管因有皮下隧道，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、纖維蛋白鞘、中心靜脈狹窄、導(dǎo)管相關(guān)性感染等一系列并發(fā)癥，這類并發(fā)癥往往處理起來(lái)難度較大。臨時(shí)導(dǎo)管雖保留時(shí)間相對(duì)較短，但也會(huì)有出血、血栓、感染、脫出等并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于規(guī)律性血液透析者，指南和專家都推薦的選擇順序依次為：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）、長(zhǎng)期導(dǎo)管（帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管TCC）。依據(jù)血管條件和疾病階段推薦的選擇（1）對(duì)于病情允許，血管條件較好者，應(yīng)當(dāng)首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。（2）如果病情允許，但自身血管條件較差無(wú)法行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，則建議行移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可選擇人工血管內(nèi)瘺。（3）需要注意的是上述兩種內(nèi)瘺“成熟”都需要一定的時(shí)間，所以要注意遵從醫(yī)囑提前進(jìn)行造瘺手術(shù)，目前也有即穿型人工血管內(nèi)瘺應(yīng)用于臨床。至于導(dǎo)管透析通路，常被認(rèn)為是透析通路的“最后的選擇”，或是“無(wú)奈的選擇”。病情需要開(kāi)始透析，但還沒(méi)有行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，或是已經(jīng)造瘺，但預(yù)計(jì)4周之內(nèi)還成熟不了，可暫時(shí)放置長(zhǎng)期透析導(dǎo)管進(jìn)行過(guò)渡，但注意：待內(nèi)瘺可以穿刺進(jìn)行血液透析了，就要盡早拔除導(dǎo)管。

平常工作中，經(jīng)常會(huì)被病人問(wèn)“肌酐高了些要緊嗎？多久會(huì)進(jìn)展到尿毒癥？”今天咱們聊聊這個(gè)話題。朋友們，大家好！歡迎收看腎內(nèi)科門診“補(bǔ)腎者說(shuō)”，我是你們的老朋友大補(bǔ)。腎功能的好壞，主要靠抽血化驗(yàn)，而不是化驗(yàn)?zāi)颉ＤI功能中有個(gè)叫肌酐的指標(biāo)，主要靠它來(lái)初步判斷腎功能有無(wú)損傷。肌酐升高超出正常值，就要小心腎臟出了問(wèn)題。那么肌酐一旦升高，就不能恢復(fù)正常了嗎？不是的，因?yàn)榧◆撸ㄒ步心I功能不全）可以是急性的，也可能是慢性的。急性肌酐升高（急性腎衰竭）經(jīng)過(guò)積極治療，絕大多數(shù)是可以恢復(fù)正常的。臨床上多見(jiàn)的還是慢性的腎功能不全，特別是合并有慢性腎炎、高血壓、糖尿病、腫瘤、嚴(yán)重痛風(fēng)等疾病，以及長(zhǎng)期口服止痛藥的患者，多是慢性的。慢性腎功能不全的肌酐升高，多久會(huì)到尿毒癥階段呢？我們先看一個(gè)表。評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)常用的是eGFR，可以把腎病分為五個(gè)期，每期對(duì)應(yīng)相應(yīng)的eGFR值，健康人多在120分左右。臨床上一般多見(jiàn)的三四期來(lái)看病的，也就是說(shuō)大約30、40分。而進(jìn)展到第五期，也就是分?jǐn)?shù)掉到15分，也就是腎衰竭期（也就是尿毒癥期），就要透析了。那么，有朋友就要問(wèn)了，多久會(huì)掉到15分呢？這個(gè)要看基礎(chǔ)疾病控制如何（比如血壓血糖），化驗(yàn)指標(biāo)控制如何，飲食、生活習(xí)慣有沒(méi)有注意，這些都是疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。作為健康人，40歲以后，每年大約會(huì)下降將近1分。如果出現(xiàn)腎功能減退了，再存在上述危險(xiǎn)因素，每年可能會(huì)下降3-5分，直到分值減到十幾分時(shí)，就要步入透析隊(duì)伍了。所以發(fā)現(xiàn)腎功能不好了，醫(yī)生能做的就是積極藥物干預(yù)，減小eGFR下降的速度。那么如何控制上述危險(xiǎn)因素，延緩疾病進(jìn)展呢？撿重要的說(shuō)，就是控制好血壓血糖血脂、控制好尿蛋白、戒煙戒酒，糾正貧血、預(yù)防高鉀、高磷血癥，避免隨意服用腎毒性藥物，去除不良生活習(xí)慣，做好體重管理（減肥及避免嚴(yán)重水腫）。如果，您很在意自己的疾病情況，那么請(qǐng)認(rèn)真揣摩上述紅色字體，做好自我管理。感謝您的收看、閱讀，如果您覺(jué)得對(duì)您有幫助，請(qǐng)一鍵三連，幫助更多的朋友，如果有不同的見(jiàn)解，請(qǐng)?jiān)u論區(qū)告訴我。好了，今天就聊這些，祝您健康平安！

肌酐超過(guò)300，有過(guò)半的幾率走向尿毒癥。我國(guó)慢性腎臟病目前的趨勢(shì)是：早期患者越來(lái)越少，晚期患者越來(lái)越多。帶來(lái)的結(jié)果就是，我們腎科門診的患者越來(lái)越少，透析室里的患者越來(lái)越多。為什么尿毒癥患者會(huì)變多？我也想問(wèn)問(wèn)腎友們，您知道為何會(huì)這樣嗎？太多腎病患者遵循一個(gè)規(guī)律：當(dāng)腎功能惡化了，就趕緊托關(guān)系找人、打聽(tīng)醫(yī)院，想把肌酐降回去；但只要腎功能不惡化，就不重視治療和隨訪，時(shí)不時(shí)地玩兒失蹤，對(duì)自己的腎功能不發(fā)生惡化很有自信。您是這樣嗎？您可能不是，但是這樣的腎友有很多人。上個(gè)月轉(zhuǎn)到我院的腎衰患者中，半年內(nèi)剛出現(xiàn)腎功能惡化的患者占到了65.17%，其余多是腎功能正常的患者，早期腎衰患者只占8.91%.但是要知道，早期腎衰患者可是比晚期的人數(shù)多??！這個(gè)就醫(yī)比例是扭曲的、不該出現(xiàn)的。腎友們需要認(rèn)清2件事：1.早期腎衰的惡化風(fēng)險(xiǎn)有多大？也就是說(shuō)，我血肌酐升高了，但是又不是太高、沒(méi)超過(guò)300，那么照常過(guò)日子，治療只采用基礎(chǔ)的支持治療，就賭一個(gè)“腎功能不會(huì)惡化”，賭贏的概率有多大？2.萬(wàn)一我賭輸了，腎功能還能挽回嗎？血肌酐超標(biāo)、但不高于300的患者，一旦腎功能發(fā)生惡化（概率50%以上），那么無(wú)論你的支持治療是否進(jìn)行優(yōu)化，都不改變進(jìn)展為終末期腎臟?。蚨景Y，濾過(guò)率15以下）的結(jié)局。現(xiàn)在腎友們知道，為什么各地的透析室都在增多、擴(kuò)建了吧？有的腎友可能會(huì)說(shuō)：別光支持治療啊，對(duì)準(zhǔn)病根去治啊！專家們研究了那么多年病因、發(fā)病機(jī)制，就沒(méi)有修復(fù)腎臟的辦法？有，但是治療強(qiáng)度達(dá)不到特別大，只能挽救早期患者；一旦進(jìn)展到晚期、肌酐超過(guò)了300，惡化速度加快，那么你再對(duì)因治療，腎臟的修復(fù)速度不一定拼得過(guò)損傷速度，多數(shù)情況下是損傷速度更快。結(jié)果往往是：只有少數(shù)年輕的、血管和免疫力都很棒的患者得到了挽回；而多數(shù)中老年患者，腎臟細(xì)胞修復(fù)生新的速度沒(méi)那么快，只能得到部分緩解。部分緩解無(wú)法解決掉病根，腎臟受損還會(huì)繼續(xù)，比如一邊修復(fù)70個(gè)腎單位、一邊壞死100個(gè)腎單位，腎功能仍然是負(fù)增長(zhǎng)（當(dāng)然進(jìn)展速度是減慢了，透析來(lái)得晚些年）。對(duì)因治療有用，但不是萬(wàn)能的。真到了晚期，不僅除不了根，就連「有生之年不發(fā)生透析或腎移植事件」這個(gè)慢性腎臟病的治療初衷都很難達(dá)到，治療目標(biāo)只能去妥協(xié)。而且真到了晚期，治療費(fèi)用會(huì)明顯上升。有腎友問(wèn)我：是不是擅長(zhǎng)發(fā)明新藥的那些國(guó)家的尿毒癥更少？其實(shí)不一定，從全球的腎臟病流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)來(lái)看，富裕國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率在下降。有的中東國(guó)家，盡管不會(huì)研制新藥，但是他們用得起，還會(huì)飛往全球各國(guó)看病，我院的各國(guó)患者中也是中東國(guó)家占比不小，他們國(guó)家的尿毒癥發(fā)生率保持得還行。反觀哪些新藥研發(fā)能力強(qiáng)的國(guó)家，他們?cè)卺t(yī)藥研發(fā)能力提升的同時(shí)、尿毒癥發(fā)生率居然也是一路走高的。新世紀(jì)后，他們雖然新藥研發(fā)速度沒(méi)有進(jìn)一步提升，但是富裕到了一定程度，尿毒癥發(fā)生率就下降了。學(xué)醫(yī)有時(shí)候不得不承認(rèn)，學(xué)醫(yī)在某些時(shí)候不如有錢管用。當(dāng)然您別一聽(tīng)說(shuō)有錢管用就馬上扭頭去奮斗、去勞累，人家是家里有礦、有石油、或是有壟斷技術(shù)，您聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)世界首富是勞累出來(lái)的？勞累只會(huì)加速腎臟衰竭。有的讀者時(shí)不時(shí)地懟我：光科普這些知識(shí)沒(méi)用，錢呢？沒(méi)錢講知識(shí)有啥用？——某些情況下挺有道理，我沒(méi)有反駁，如果將來(lái)我遇到反駁證據(jù)了再懟回去。所以今天我也是要強(qiáng)調(diào)：腎病是早治、早好、早省錢，別去賭晚期，太費(fèi)錢了。啥費(fèi)錢呢？咱們大概算一算經(jīng)濟(jì)賬：1.早期慢性腎臟病，治療周期約為1-2年。咱不像中東大戶那樣凈挑副作用小的貴藥、美元嘩嘩流，普通藥物的整個(gè)治療周期約為1-3萬(wàn)人民幣，平均算作2萬(wàn)。2.晚期慢性腎臟病，治療周期為終生?；颊哌M(jìn)入晚期時(shí)的平均年齡45-50歲，我們按47.5歲算，到我國(guó)平均年齡78.2歲，就算專挑便宜藥（平均不良反應(yīng)會(huì)多點(diǎn)），一年也要1萬(wàn)起步，31年就是31萬(wàn)起步。這期間可能遭遇透析，透析+藥物費(fèi)用報(bào)銷后每年需要3-5萬(wàn)，按4萬(wàn)算，平均透析12年就是412=48萬(wàn)。是早期患者費(fèi)用的10-20倍。血肌酐高的患者賭一把，往好了算有一半的概率不發(fā)生惡化，也就是將晚期的預(yù)期費(fèi)用減半，平均虧5-10倍——這就是在經(jīng)濟(jì)賬上賭自己腎功能不發(fā)生惡化的概率結(jié)果。真的，別去賭。公安系統(tǒng)調(diào)查統(tǒng)計(jì)過(guò)監(jiān)獄內(nèi)鋌而走險(xiǎn)的那些賭徒：明知道賭博輸多贏少，你們?yōu)槭裁催€去賭？統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人家賭徒根本就不認(rèn)為自己輸面大，始終認(rèn)為自己贏面大、認(rèn)為莊家的運(yùn)氣不如我，去你的概率，老子的運(yùn)氣就是真命天子。如果這種自我膨脹的投機(jī)心理不改變，這個(gè)人，沒(méi)救。我們天天絞盡腦汁，為了5%-10%腎功能改善而努力；而您只需要早期重視、對(duì)因治療，少賭一把，平均能免除500%-1000%的費(fèi)用，這差距多大！在慢性腎臟病的發(fā)展進(jìn)程中，有錢不如有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)術(shù)不如早診治。如今尿毒癥患者越來(lái)越多、各地的透析室也越來(lái)越多。如果未來(lái)有一天，我院不得不縮減各個(gè)腎內(nèi)科的規(guī)模，反而將透析室大幅擴(kuò)建，那將是我院的失敗，也是全國(guó)腎臟醫(yī)療界的失敗。有時(shí)候人們面對(duì)晚期腎病的既定事實(shí)，會(huì)找一些「心理安慰」，比如醫(yī)生和患者會(huì)想：透析也能活下去啊，怎么就比別人差了？醫(yī)療行業(yè)的管理者會(huì)想：透析室多了，不也能提振經(jīng)濟(jì)嗎？但是安慰終究只是安慰。別看到時(shí)候透析技術(shù)發(fā)展了、透析年限延長(zhǎng)了、旅游地區(qū)的透析對(duì)接方便了、市場(chǎng)規(guī)模變大了、設(shè)備生產(chǎn)增多了，什么拉動(dòng)內(nèi)需、刺激消費(fèi)、提振經(jīng)濟(jì)……全都是扯淡。只要患者失去了生存質(zhì)量，違背了「提升患者生存質(zhì)量」這個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的宗旨，那妥妥就是失敗，說(shuō)啥冠冕堂皇的都沒(méi)用。透析行業(yè)就像高房?jī)r(jià)，表面上是繁榮，內(nèi)心里全是痛苦。說(shuō)一千道一萬(wàn)，總之是希望我國(guó)腎臟診治的重心向前移；希望腎功能下降了、但還沒(méi)降到晚期的腎友盡早規(guī)范治療，不要去賭晚期。

皮膚發(fā)黑、潰爛、甚至腳趾脫落，這看似與尿毒癥無(wú)關(guān)的疾病竟然會(huì)發(fā)生在透析者身上，到底怎么回事呢？?鈣化防御約2月時(shí)，見(jiàn)圖3?原來(lái)這是一種罕見(jiàn)的尿毒癥并發(fā)癥——鈣化防御。雖然鈣化防御的發(fā)病率很低，但危害卻非常大，而且有很高的致殘致死率，有文獻(xiàn)報(bào)道鈣化防御的1年內(nèi)死亡率高達(dá)45%～80%，嚴(yán)重威脅尿毒癥患者的生命。?據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)已經(jīng)有在透病人70萬(wàn)人，透析年齡超十年以上的也越來(lái)越多，我們醫(yī)生面臨的長(zhǎng)期并發(fā)癥處理也越來(lái)越難。我的一位同學(xué)，一位有著完整本科醫(yī)學(xué)教育背景的年輕的糖尿病腎病患者，于2012年4月開(kāi)始血液透析，今年迎來(lái)了他透析人生的第8個(gè)年頭。他樂(lè)觀面對(duì)生活，堅(jiān)強(qiáng)抵抗病魔。因血糖控制不良反復(fù)的酮癥酸中毒、糖尿病周圍神經(jīng)病變，足趾關(guān)節(jié)骨折，肺結(jié)核，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥……各種各樣的問(wèn)題，他都統(tǒng)統(tǒng)戰(zhàn)勝了。但近期，他手指出現(xiàn)了問(wèn)題：左手中指遠(yuǎn)端的皮膚逐漸出現(xiàn)紅腫疼痛，疼痛讓他徹夜難眠，不能安靜的入睡，一周過(guò)后疼痛的部位開(kāi)始破潰（圖1），在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院救診，都告訴他沒(méi)有什么辦法，都回復(fù)他：“沒(méi)辦法，等著吧！”這簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的六個(gè)字，像致命一擊，似乎告訴了他生命開(kāi)始倒計(jì)時(shí)了！每個(gè)人的人生都是不完美的，上帝在給我們關(guān)上一道門的時(shí)候又給我們開(kāi)啟了一扇窗。為了繼續(xù)生活下去，他沒(méi)有放棄，經(jīng)多方打聽(tīng)，終于通過(guò)我找到了中日友好醫(yī)院張凌主任的電話。?張主任了解病情后，在電話里告訴他：經(jīng)初步判斷，你這種狀況應(yīng)該是鈣化防御，是尿毒癥病人的一種并發(fā)癥。為不耽誤病情，盡快來(lái)京治療吧！張主任平易近人的溫聲細(xì)語(yǔ)，就像是黑暗中的一道光，那么的耀眼，那么的醒目，給了這位病人生的希望。在張主任門診正式確診后，他順利住院（圖2），當(dāng)天晚上就應(yīng)用了硫代硫酸鈉。入院當(dāng)晚，是他近一個(gè)月來(lái)唯一能安然入睡的一個(gè)晚上。目前，他已經(jīng)進(jìn)行了鈣化防御的標(biāo)準(zhǔn)化治療，硫代硫酸鈉治療了4個(gè)療程，雖然破潰的地方?jīng)]有完全康復(fù)，疼痛導(dǎo)致的失眠已經(jīng)緩解，疼痛較前明顯減輕，經(jīng)過(guò)科學(xué)的治療，他這個(gè)手指有望保住，也可能出現(xiàn)干性壞疽而截指。?早在兩千年前，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，強(qiáng)調(diào)疾病重在預(yù)防，早期干預(yù)。中日友好醫(yī)院張凌主任之所以孜孜不倦的熱衷于CKD-MBD防治，是因?yàn)殁}化防御危害甚大，其至今仍沒(méi)有特異性的治療手段，因此預(yù)防顯得尤為重要。尿毒癥病人已經(jīng)是透析者了，但是對(duì)于“鈣化防御”，一旦出現(xiàn)“已病”死亡率高達(dá)80%，一定要努力做好，爭(zhēng)取在未病時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，防大于治，鈣化防御治療任重而道遠(yuǎn)。希望各位腎病患者提高警惕，防范于未然！Figure1鈣化防御早期，見(jiàn)圖2??科普小貼士鈣化防御：定義：鈣化防御常發(fā)生在慢性腎?。–KD）的患者中，又稱鈣化性尿毒癥性小動(dòng)脈病，是由于小動(dòng)脈內(nèi)膜中層鈣化以及纖維化和其后的血栓形成，導(dǎo)致皮膚缺血而引起的一類臨床綜合征，其特征是皮膚壞死性潰瘍。鈣化防御通常發(fā)生在腎臟替代治療的患者中（透析治療以及腎移植治療），但在CKD早期、甚至部分腎小球?yàn)V過(guò)功能正常的人群中也有出現(xiàn)（尤其是老年人或者是伴有血管疾病的患者）。除去通常認(rèn)為的骨礦物質(zhì)代謝異常為主要原因外，其他一些危險(xiǎn)因素也與其發(fā)病機(jī)制有關(guān)?診斷：鈣化防御，組織活檢雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但是有時(shí)需要多次活檢才能得到病理學(xué)診斷，會(huì)延誤治療且能引起新發(fā)皮損。防治鈣化防御需早期發(fā)現(xiàn)、診斷及干預(yù)，一旦發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀青斑、紫羅蘭色的斑塊或硬化的結(jié)節(jié)等早期癥狀，要及時(shí)到?？凭驮\。根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果滿足以下三項(xiàng)表現(xiàn)，則可以診斷鈣化防御，若只滿足其中兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，則須通過(guò)皮膚活檢確診：i）血液透析患者,或腎小球?yàn)V過(guò)率<15ml/min/1.73m2ii）兩個(gè)以上疼痛且無(wú)法治愈的潰瘍，伴有疼痛性紫癜;iii）潰瘍部位為軀干，四肢或陰莖。在日常臨床實(shí)踐中，建議主要根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷，并通過(guò)成像技術(shù)或活檢來(lái)補(bǔ)充確認(rèn)。若皮損為疼痛性的壞死性潰瘍，對(duì)于透析患者或腎移植受者，應(yīng)建議通過(guò)影像學(xué)確認(rèn)，皮膚活檢可以作為補(bǔ)充判斷，但不做強(qiáng)制要求；對(duì)于CKD其他分期患者，需行皮膚活檢確診鈣化防御。若為缺血性皮膚潰瘍（紫色斑塊或網(wǎng)狀青斑，尚未皮膚壞死），不管CKD分期如何，均需要同時(shí)使用影像技術(shù)和皮膚活檢進(jìn)行確認(rèn)。?臨床表現(xiàn)：鈣化防御是一種致死性的血管性疾病，多見(jiàn)于透析治療的終末期腎病患者。典型臨床表現(xiàn)為劇烈疼痛的皮膚損害，常見(jiàn)于腹部、乳房、臀部和四肢，早期主要是網(wǎng)狀青斑、紫羅蘭色的斑塊或硬化的結(jié)節(jié)，逐步進(jìn)展為皮膚潰瘍和壞死，易繼發(fā)感染。鈣化防御通常表現(xiàn)為兩種類型，可以同時(shí)發(fā)生：第一階段，病情隱匿且通常無(wú)癥狀，有時(shí)可能出現(xiàn)皮膚瘙癢，伴有皮膚片狀紅斑，死亡率大約30%。發(fā)展迅速的第二階段，伴有劇烈疼痛的缺血性紫癜，隨后發(fā)展為皮膚破潰和壞死，死亡率約為80%?鑒別診斷：見(jiàn)圖1治療：鈣化防御治療遵從以下三方面的管理：首先，管理破潰創(chuàng)面;·?疼痛管理·?外科手段處理創(chuàng)面·?抗生素·?高壓氧治療其次，糾正異位鈣化的所有可能的誘發(fā)因素;·?改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)·?停用含鈣磷結(jié)合劑·?停用活性維生素D代謝物·?停用維生素K拮抗劑第三，使用所有抑制皮膚鈣化進(jìn)程的治療手段?！?雙磷酸鹽·?硫代硫酸鈉?預(yù)后：鈣化防御死亡率高，并且嚴(yán)重影響生活質(zhì)量、致殘率高?；颊呱钯|(zhì)量下降的原因通常是皮膚破潰引起的劇烈疼痛以及由此出現(xiàn)的住院治療的需求。根據(jù)并發(fā)癥和皮膚受累的模式不同，死亡率一般為30％~80％。近年來(lái)，鈣化防御的死亡率似乎在下降，可能與臨床醫(yī)生提高了對(duì)這種疾病的認(rèn)知提高和在疾病早期即早期干預(yù)，盡早治療，同時(shí)有效的治療手段也越來(lái)越多有關(guān)。近期的一項(xiàng)研究表明，患病6個(gè)月的死亡率為50％，一年死亡率為58％，主要死因是敗血癥，則預(yù)防感染非常重要。

日前，哈醫(yī)大四院血管外科團(tuán)隊(duì)成功為一名右足壞疽合并腎衰透析的年青男患完成微創(chuàng)介入血管開(kāi)通手術(shù)，無(wú)支架置入保肢成功，為提高尿毒癥患者的生命質(zhì)量保駕護(hù)航。患者小張（化名）今年27歲，體重230斤，三年前發(fā)現(xiàn)腎衰竭尿毒癥期，開(kāi)始規(guī)律透析，半年前起出現(xiàn)右下肢腫脹發(fā)涼，疼痛不適伴活動(dòng)受限。近一月右足疼痛癥狀加重，夜不能寐，右足第一足趾破潰，走訪多家醫(yī)院均因其透析不便治療未果，后經(jīng)透析病友介紹，遂慕名掛號(hào)找到了黃任平主任。黃任平教授在充分了解患者病情后，結(jié)合下肢CTA檢查，為該患者制定了一套專屬方案，在兩次透析治療間歇，加臺(tái)為其進(jìn)行右下肢動(dòng)脈高壓球囊+藥涂球囊擴(kuò)張術(shù)，既實(shí)現(xiàn)了血管長(zhǎng)期通暢療效，又有效避免年輕患者體內(nèi)支架置入。由于患者過(guò)于肥胖，且長(zhǎng)期透析血管內(nèi)壁鈣化嚴(yán)重，給手術(shù)操作增加了很大的難度，黃任平教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)耐心細(xì)致地操作，還不停安慰焦慮的患者，終于在開(kāi)通足踝閉塞的血管那一刻，長(zhǎng)長(zhǎng)地舒了一口氣，所謂立竿見(jiàn)影，動(dòng)脈即刻通暢，右足恢復(fù)血供。術(shù)后患者疼痛消失，下肢顏色逐漸紅潤(rùn)，溫度變暖，潰瘍的腳趾逐漸愈合，患者飲食睡眠質(zhì)量均改善，生活質(zhì)量大大提高。黃任平主任提醒廣大患者，目前冬春季節(jié)交替，是血管疾病高發(fā)季節(jié)，當(dāng)肢體發(fā)生涼麻痛等癥狀時(shí)，就是血管向您發(fā)出警示信號(hào)，要到醫(yī)院及時(shí)就診，避免肢體缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致截肢等后果。