膀胱瘺

直腸膀胱瘺就是直腸與膀胱相通，小便中夾有糞便或者氣體，肛門間斷流出尿液。病人經(jīng)常會發(fā)生尿路感染，苦不堪言。直腸膀胱瘺發(fā)病率低，發(fā)病原因：（1）手術(shù)損傷。如直腸癌手術(shù)、前列腺手術(shù)，不慎造成直腸膀胱瘺。（2）放療損傷。（3）外傷，尤其是車禍傷。南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院肛腸外科在手術(shù)治療直腸膀胱瘺方面積累了一整套成熟的手術(shù)方法和經(jīng)驗，讓尿液排出和糞便排出分屬二種管道，互不干擾，互不影響，所有的手術(shù)病人均獲得治愈。

患者40歲，女性，因“全子宮術(shù)后15天，陰道流液2天”入院?，F(xiàn)病史：因“子宮多發(fā)肌瘤”，故2023.02.18外院行全麻下行“腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)”，術(shù)后切口愈合好，無不適，術(shù)后第4天出院。入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)陰道不自主流液，無法控制，色澄清，量中，再次就診我院，擬“輸尿管陰道瘺？”收住入院。既往：發(fā)現(xiàn)“高血壓”10余年，規(guī)律口服“絡(luò)活喜1#qd”左側(cè)輸尿管及左側(cè)腎盂輕度擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管盆段可見一竇道與陰道相連，陰道內(nèi)可見造影劑。超聲：左側(cè)輸尿管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.6cm。右側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張。膀胱未見明顯異?；芈?。子宮未探及。檢查期間見陰道腔逐漸擴(kuò)張，最大時范圍約5.9cm（長徑）×4.4cm（寬徑）×2.3cm（厚徑），陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷，徑約0.3cm，向膀胱后壁后方延伸可見一液性區(qū)，范圍約1.7cm×0.8cm，待排除膀胱陰道痿。輸尿管陰道瘺，待排除膀胱陰道瘺輸尿管陰道瘺的診斷：①輸尿管損傷婦科良性疾病術(shù)后。②陰道漏尿，術(shù)后第1～3周，出現(xiàn)尿瘺。③腎盂、輸尿管擴(kuò)張。膀胱陰道瘺的診斷：①陰道不自主漏尿。②超聲檢查陰道上段前壁似見連續(xù)性中斷。兩者鑒別：可通過臨床癥狀進(jìn)行鑒別，前者漏尿時間與體位無關(guān)，后者漏尿時間與體位和瘺孔的位置相關(guān)；可通過膀胱鏡檢查鑒別。行腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)+左輸尿管留置DJ管+膀胱鏡檢查術(shù)1、膀胱鏡檢查術(shù)，術(shù)中診斷膀胱陰道瘺患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡：鏡下見膀胱內(nèi)尿液清澈，雙側(cè)輸尿管口可見，噴尿清，輸尿管間峭上方可見一瘺口，探查瘺口直通陰道，遂予以留置導(dǎo)絲，可見從陰道引出，診斷為膀胱陰道瘺，撤出輸尿管鏡，留置膀胱導(dǎo)尿管。2、建立氣腹，暴露左側(cè)輸尿管取臍上2cm做一長約1.2cm橫切口直視下進(jìn)腹，置入12mm戳卡，接氣形成氣腹，置鏡后分別于左（兩個）、右下腹分別作5mm、5mm、10mm切口。并置入相應(yīng)戳卡，探查；部分大網(wǎng)膜、乙狀直腸及其系膜粘連于左側(cè)盆壁，直腸及系膜粘連于陰道殘端，鈍銳性分離陰道殘端及左側(cè)盆壁粘連。暴露左側(cè)輸尿管，左側(cè)輸尿管下段見一破口，見尿液流出。3、腹腔鏡左輸尿管膀胱再植術(shù)+左輸尿管留置DJ管①橫斷輸尿管作外翻乳頭超聲刀打開左側(cè)后腹膜，暴露左側(cè)髂血管，于其前方找到左輸尿管，分離左側(cè)輸尿管下段，于破口水平橫斷輸尿管，近端進(jìn)行剖開0.5cm作外翻乳頭，內(nèi)置Y7腫瘤支架管一根于輸尿管內(nèi)，膀胱注鹽水200ml，分離上推腹膜反折，于左前壁切開一舌形。②乳頭植入吸出膀胱內(nèi)液體，將乳頭連同雙J管一端完全植入膀胱，予倒刺線將左輸尿管末端乳頭與膀胱切口吻合并縫合膀胱切口，最后在植入點上緣,再將腹膜及膀胱漿膜與輸尿管外膜縫合兩針,完成乳頭植入。4、膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)①分離瘺孔沿膀胱陰道瘺孔邊緣切開膀胱壁，在膀胱壁和陰道壁之間作潛行分離，距瘺孔緣約2cm；沿瘺孔邊緣剪去瘢痕組織。②縫合瘺孔用可吸收線縱向全層間斷縫合陰道壁；膀胱壁切口用可吸收線，行間斷或連續(xù)雙層縫合，第一層縫合全層，第二層加固，再次膀胱注入生理鹽水300ml，未見吻合口及膀胱縫合切口鹽水漏出。③留置導(dǎo)尿管留置盆腔引流管自左下腹穿刺口引出，逐個關(guān)閉穿刺口。囑保持導(dǎo)尿管引流通暢2周，術(shù)順，術(shù)中出血約150ml。輸液1500ml，術(shù)畢尿管通暢，尿色清患者安返病房，予抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持處理。輸尿管吻合部位多選擇在膀胱后頂壁，術(shù)中采用"插入式"輸尿管膀胱抗反流吻合術(shù)。此法能形成最穩(wěn)定的乳頭，構(gòu)建很好的抗反流機(jī)制。如下圖：參考文獻(xiàn)：中華泌尿外科雜志2018年9月第39卷第9期ChinJUrol,September2018,Vol.39,No.9吳偉培,徐桂彬,蘇鄭明.輸尿管陰道瘺分析及治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2022,38(14):2427-2430.引用自：潘鐵軍.女性輸尿管陰道瘺的外科治療進(jìn)展[J].中華泌尿外科雜志,2017,38(10).白遵光,王昭輝,代睿欣,朱首倫,潘俊,吳濤.乳頭插入法在腹腔鏡輸尿管膀胱再植術(shù)中的抗反流效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2017,14(21):74-77.現(xiàn)任福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科行政副主任、中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會青年委員、福建省醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會秘書、福建省醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會青年委員，福建衛(wèi)生報健康大使?，F(xiàn)為博士生導(dǎo)師。以第一作者或通訊作者在SCI引源雜志及國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文約二十篇。申請專利數(shù)項。熟悉各種泌尿外科疾病的診治，已主刀完成手術(shù)數(shù)千例。近年來主要專注于泌尿系統(tǒng)腫瘤的診治，尤其是前列腺癌、膀胱癌、腎腫瘤等疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療及其綜合治療。擅長機(jī)器人（腹腔鏡）下前列腺癌、膀胱癌、腎癌等手術(shù)，以及前列腺癌和膀胱癌的保留血管神經(jīng)束手術(shù)，復(fù)雜腎腫瘤的切除和保腎手術(shù)。通過優(yōu)化手術(shù)流程，明顯縮短了手術(shù)時間，提高了患者的快速康復(fù)水平。應(yīng)患者病情需要，近年開展了多項復(fù)雜手術(shù)，如保留周圍組織的前列腺癌手術(shù)、保留前列腺尖部的全膀胱切除+原位新膀胱手術(shù)、全機(jī)器人腎癌下腔靜脈瘤栓取出手術(shù)、輸尿管癌輸尿管全切并腸代輸尿管手術(shù)、機(jī)器人輔助結(jié)腸代膀胱等手術(shù)。撰寫作者：藍(lán)靜媛指導(dǎo)老師：李夢強(qiáng)江紹欽終審：竇瑞玲

經(jīng)膀胱及陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺修補(bǔ)為啥容易失??？腹盆部腫瘤外科王剛成最近做了不少膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，這些患者一般均有一到兩次經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)歷，但均未成功。所以今天探討一下為啥經(jīng)膀胱及陰道行膀胱陰道修補(bǔ)術(shù)容易失?。渴紫嚷暶饕幌?，經(jīng)膀胱與陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗，但并不否定這種修復(fù)方法的作用，該方法仍具有一定的應(yīng)用性，必須把握好其適應(yīng)癥。探討膀胱陰道瘺容易失敗的原因之前先說說膀胱陰道瘺形成及修補(bǔ)膀胱陰道瘺手術(shù)的機(jī)理：膀胱陰道瘺形成的機(jī)理：膀胱破口》》》中間路徑》》》陰道破口，上述三個環(huán)節(jié)從膀胱到陰道形成通路，構(gòu)成膀胱陰道瘺的形成。任何一個環(huán)節(jié)不通，則形不成膀胱陰道瘺。修補(bǔ)膀胱陰道瘺的機(jī)理：1.促進(jìn)膀胱破潰口愈合。2.切斷瘺尿途徑。3.封堵陰道殘端。所以，治療膀胱陰道瘺主要是上述三個環(huán)節(jié)，最主要的是膀胱破口的愈合，這是漏尿的根源。其次隔離膀胱破口與陰道破口。如果兩個破口不能相通，則行不成膀胱陰道瘺。最后封堵，促進(jìn)陰道破口愈合。如果僅有膀胱漏口，沒有陰道破口的存在，就沒有膀胱陰道瘺的存在。膀胱陰道瘺容易失敗的原因：1.膀胱漏口不容易愈合。膀胱周圍都是空腔臟器，如陰道、腸道，沒有依托的具有生機(jī)的組織提供營養(yǎng)、保護(hù)層。所以單純從膀胱里面進(jìn)行縫合膀胱破口，雖然縫在一起，但膀胱壁太薄，缺少保護(hù)層，缺少營養(yǎng)、血運(yùn)，猶如空中樓閣一樣，幾天后在尿液的浸泡下，逐漸開裂。2.膀胱破口與陰道破口距離太近。無論經(jīng)膀胱還是經(jīng)陰道修補(bǔ)，都沒有隔離兩個漏口，尿液很容易從一個空腔流到另外一個空腔。3.陰道殘端或陰道破口愈合能力差。陰道與膀胱存在同樣一個問題，均是空腔臟器，缺少保護(hù)層、血運(yùn)、營養(yǎng)，愈合困難。在炎癥、瘢痕、尿液的刺激下，愈合難上加難。所以經(jīng)陰道修補(bǔ)修補(bǔ)也是困難重重。膀胱陰道瘺怎樣修補(bǔ)成功率高？根據(jù)失敗的具體原因去糾正這些原因。1.采取措施促進(jìn)膀胱愈合。給膀胱破口提供保護(hù)層、愈合的環(huán)境，提供血運(yùn)及營養(yǎng)。常見方法：帶蒂大網(wǎng)膜、腸系膜、肌瓣這些自體具有生命的自體組織覆蓋膀胱后壁。2.阻斷兩個破口的漏尿途徑。利用上述自身組織隔離兩個破口。3.促進(jìn)陰道殘端或破口愈合。陰道破口的愈合同樣需要自身組織充當(dāng)保護(hù)層，包裹破口。4.必要時體外引流尿液。讓整個膀胱處于無尿狀態(tài)，減少尿液的刺激。本人通過上述措施治療膀胱陰道瘺18例，成功率很高。當(dāng)然經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺，前提是破口小，周圍組織新鮮，生機(jī)好，周圍組織豐富，可以采取經(jīng)膀胱漏口及陰道漏口錯位、交叉縫合達(dá)到治愈目的。然而，多數(shù)膀胱陰道瘺形成后，漏口周圍組織炎癥、水腫明顯，質(zhì)脆，生機(jī)能力差，自身愈合能力差，特別是一些組織經(jīng)過放療后，局部炎癥水腫更甚，必須依靠其它組織的支援才能愈合。這就是多數(shù)患者經(jīng)膀胱或陰道修補(bǔ)膀胱陰道瘺容易失敗的原因。

膀胱陰道瘺屬于膀胱與陰道的異常通道，導(dǎo)致尿液從陰道不自主漏出（圖1）。對于新發(fā)且瘺口小的膀胱陰道瘺，可嘗試行保守治療，包括停留尿管、抗感染及加強(qiáng)營養(yǎng)。但成功率不高，大部分膀胱陰道瘺均需要行手術(shù)治療。膀胱陰道瘺的手術(shù)治療方式多樣，包括：經(jīng)腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道途徑等。早期，大多開展經(jīng)腹開放手術(shù)，需要開大口子，切開皮膚、皮下及肌層。并且，術(shù)中需經(jīng)過曾經(jīng)手術(shù)的區(qū)域，往往粘連嚴(yán)重，損傷周圍器官的風(fēng)險高。另外，經(jīng)腹手術(shù)，患者術(shù)后腸道恢復(fù)慢，進(jìn)食時間可能延后，術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充不及時，不利于傷口愈合等。后期雖然有腹腔鏡的手術(shù)開展，但因術(shù)中粘連，腹腔鏡手術(shù)難度的，且腹腔鏡下縫合的要求高，具有很大的挑戰(zhàn)。經(jīng)陰道途徑的膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中暴露清晰，直達(dá)瘺口，術(shù)中縫合確切，補(bǔ)瘺成功率高。不僅如此，經(jīng)陰道途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后第1天即可進(jìn)食，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。目前，我中心為國內(nèi)較早開展經(jīng)陰道途徑行膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，積累了大量的經(jīng)驗。目前補(bǔ)瘺成功率高（高達(dá)82.4%，相比既往經(jīng)腹途徑的成功率還高，后者補(bǔ)瘺成功率80.8%）只要陰道條件可，術(shù)中暴露良好，有條件完全分離瘺口周圍疤痕組織，徹底切除疤痕，均可考慮行經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)瘺口。

為什么會在出現(xiàn)尿液不受控制的漏出？如果既往有盆腔手術(shù)史，那么需要警惕是否存在膀胱陰道瘺。膀胱陰道瘺是泌尿生殖瘺最常見的類型之一，是指膀胱與陰道異常相通的泌尿生殖瘺疾病?；颊叨啾憩F(xiàn)為尿液不自主的流出，若明確是從陰道內(nèi)流出，很有可能是膀胱陰道瘺了。膀胱陰道瘺的發(fā)生率為0.1%-0.2%，主要與醫(yī)源性損傷有關(guān)，其病因在發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家具有明顯的差異，在發(fā)達(dá)國家主要與婦科手術(shù)有關(guān)，尤其是經(jīng)腹全子宮切除術(shù)中膀胱損傷最有密切。在發(fā)展中國家主要與陰道分娩中產(chǎn)程延長導(dǎo)致陰道膀胱陰道缺血壞死有關(guān)。其他少見的原因還包括泌尿外科手術(shù)、放療、侵襲性腫瘤及異物等。在我國主要與婦科及直結(jié)腸科相關(guān)手術(shù)有關(guān)。

一例復(fù)雜性膀胱陰道瘺的診療經(jīng)過分享?------張曉薇團(tuán)隊最近成功救治了一位困擾2年多的尿瘺一位來自貴州48歲的趙女士，2年前因“子宮肌瘤、宮頸高級別癌前病變”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行開腹全子宮切除術(shù)，術(shù)后第五天就出現(xiàn)陰道持續(xù)漏尿，診斷“全子宮切除術(shù)后膀胱陰道瘺”，留置導(dǎo)尿管足足半年，僅能呆在家無法出門和工作，隨后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行第一次開腹經(jīng)膀胱入路膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)，但很遺憾，術(shù)后一月拔除尿管后趙女士的陰道漏尿癥狀根本無改善，且較漏尿更加重了。無奈之下，趙女士在2021年1月去北京一家大醫(yī)院求醫(yī)，診斷“膀胱陰道瘺”，膀胱見兩個瘺口直徑1.5cm和1cm，行機(jī)器人輔助腹腔鏡膀胱入路二次膀胱陰道瘺修補(bǔ)+雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)，術(shù)后2周拔除輸尿管支架，3周拔除導(dǎo)尿管，但拔除尿管后仍有陰道漏尿，且在尿急時體位改變后漏尿癥狀加重。長期的陰道瘺尿嚴(yán)重影響著趙女士的生活，導(dǎo)致她嚴(yán)重的焦慮、失眠，甚至達(dá)絕望的地步。經(jīng)多家醫(yī)院的醫(yī)生的推薦于今年11月趙女士找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的張曉薇教授團(tuán)隊，入院后再次為趙女士做了仔細(xì)的檢查，并組織泌尿外科、影像科、超聲科、心理科等一起做了MDT討論?！t色箭頭指向為膀胱陰道瘺的瘺口在做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，2021-12-9張曉薇教授團(tuán)隊為其進(jìn)行了第三次的補(bǔ)瘺手術(shù)，采用經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)（經(jīng)陰道入路Latzko‘s膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)），多次修補(bǔ)術(shù)形成的疤痕，加之復(fù)合兩個瘺口之間形成竇道，使手術(shù)難度加大，在狹小的通道中逐層修補(bǔ)，操作醫(yī)生的體位受限可想而知，經(jīng)過1個多小時的精細(xì)分離及縫合，手術(shù)順利完成，術(shù)后留置尿管28天，2022-1-6趙女士返回我院門診拔除尿管，排尿順暢，膀胱陰道瘺完全治愈了，2年多的痛苦日了終于熬到頭了，臉上暴露出欣喜的笑容。膀胱陰道瘺主要是指膀胱與陰道間存在異常通道，膀胱內(nèi)的尿液經(jīng)瘺口從陰道流出，持續(xù)陰道漏尿嚴(yán)重影響患者的生活，且反復(fù)尿道和膀胱感染，痛苦不堪。其病因主要包括：1、產(chǎn)科分娩損傷引起的膀胱陰道瘺；2、醫(yī)源性損傷：經(jīng)腹或腹腔鏡或經(jīng)陰道子宮切除或盆腔病灶切除等手術(shù)時損傷膀胱；3、惡性腫瘤的盆腔放療、晚期的宮頸癌等盆腔器官癌腫、膀胱結(jié)核等也可引發(fā)本病。目前，因產(chǎn)科分娩助產(chǎn)技術(shù)的提高，產(chǎn)時膀胱損傷造成膀胱陰道瘺明顯減少，而盆腔難度大的手術(shù)過程損傷膀胱和輸尿管相對增多。局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)尤其適用于子宮切除術(shù)后的膀胱陰道瘺，初次修補(bǔ)后的治愈率為93%-100%。作為一個首選的手術(shù)，該技術(shù)具有手術(shù)時間短、失血量少、術(shù)后病率低的優(yōu)點。目前，在張曉薇教授的帶領(lǐng)下廣醫(yī)附一院女性盆底中心團(tuán)隊對局部陰道閉合的Latzko’s技術(shù)進(jìn)行了改良，成功進(jìn)行各類復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補(bǔ)手術(shù)數(shù)十例，各位患者術(shù)后均恢復(fù)良好，手術(shù)成功率非常高若患者發(fā)現(xiàn)有陰道漏尿情況，一定要注意及時進(jìn)行治療，避免耽誤病情。??????????廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院女性盆底中心???????????王蘇、張曉薇2022年2月13日

近期收治了1名55歲男性患者，因發(fā)現(xiàn)排尿尿液中帶有糞便2年就診。入院初步診斷為：膀胱直腸瘺。詳細(xì)詢問病史，無外傷史、手術(shù)史。否認(rèn)結(jié)核病史，無胃腸道病史。入院后進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，結(jié)核PPD試驗、尿找抗酸桿菌均為陰性。膀胱鏡檢可見左輸尿管內(nèi)側(cè)直徑約0.5cm的瘺口，可見糞便排出取瘺口周圍黏膜組織及三角區(qū)粘組織活檢，均提示急慢性炎癥。進(jìn)一步行腸鏡及粘膜活檢，未見明顯的腸道腫瘤病變及炎性改變。經(jīng)科室內(nèi)詳細(xì)討論病情，制定了治療方案，于2018年08月12日在腹腔鏡下行膀胱直腸瘺修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)過程順利，從膀胱內(nèi)分離出瘺口及竇道，直至直腸。用可吸收線縫合膀胱及直腸兩端瘺口。并取周圍組織加蓋于兩瘺口間。術(shù)后直接留置肛管及導(dǎo)尿管，未行結(jié)腸造瘺。患者術(shù)后恢復(fù)順利，3周后拔除導(dǎo)尿管排尿正常，未發(fā)現(xiàn)尿瘺。▽▽▽小結(jié) 膀胱直腸瘺較為少見，該病由炎癥引起者占60%, 腸道惡性腫瘤引起者占20%, 還有外傷和盆腔手術(shù)所引起。膀胱腸瘺的發(fā)病機(jī)制可歸納為兩類: (1) 病理性膀胱腸瘺; (2) 損傷性膀胱腸瘺。前者又包括: (1) 腸源性因素; (2) 膀胱源性因素。其中以腸源性因素為主, 占90%以上, 包括腸道的特異性、非特異性急性、慢性感染, 腸道惡性腫瘤, crohn's 病及其他。膀胱源性因素引起的膀胱腸瘺雖然少見, 但病因更復(fù)雜, 如膀胱腫瘤、結(jié)石、異物、膀胱炎性壞疽、結(jié)核等, 均可引起膀胱腸瘺。有文獻(xiàn)報告認(rèn)為膀胱巨大結(jié)石和膀胱畸胎瘤亦可引起膀胱結(jié)腸瘺。此外,外傷與醫(yī)源性損傷, 尤其是盆腔手術(shù)、腔內(nèi)操作在膀胱腸瘺中也占有相當(dāng)比例。 回顧此例患者的病因較為少見，術(shù)前無外傷、手術(shù)史病史，相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的結(jié)核、腫瘤或腸道潰瘍病史。考慮慢性感染所致膀胱直腸瘺可能性大。

一位被尿瘺困擾了33年的女性 -----張曉薇教授團(tuán)隊使她撿回了自信 該女性在35年前剖宮產(chǎn)分娩了第一個寶寶，術(shù)后沒有特別不適，無漏尿，排尿也正常。2年后從自然陰道分娩了第二胎，但不幸的是，產(chǎn)后即出現(xiàn)陰道漏尿，伴排尿不盡感和下腹部墜脹。2周后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)膀胱有一個瘺口與陰道前壁和宮頸相通，已診斷是膀胱宮頸陰道瘺，瘺口長達(dá)4.5cm。(圖1)曾就診多家醫(yī)院，談及手術(shù)難度及成功率問題，讓該女性決定暫放棄手術(shù)治療，戴尿墊足足33年，生活之難可想而知。 2020年11月經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院推薦找到了廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張曉薇教授。張曉薇教授團(tuán)隊經(jīng)詳細(xì)檢查和分析該女性的病情，認(rèn)為是產(chǎn)傷引起的膀胱宮頸陰道瘺，關(guān)鍵問題是瘺口較大，膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)瘺口位于膀胱后壁中段經(jīng)膀胱三角區(qū)達(dá)尿道內(nèi)口僅距離2mm，而且與宮頸貫通，術(shù)前宮頸也發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變。該膀胱陰道瘺屬于復(fù)雜尿瘺，除了病程特別長，瘺口位置還非常特殊，瘺周圍組織的疤痕增生異常嚴(yán)重，要解決這種復(fù)雜尿瘺手術(shù)難度大，手術(shù)技術(shù)要求高，失敗率高，且還面臨術(shù)后排尿功能障礙等問題。 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院女性盆底?？茝垥赞苯淌趫F(tuán)隊，術(shù)前對此病例是經(jīng)陰道修補(bǔ)還是經(jīng)開腹或者腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行認(rèn)真的討論，最終決定行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中首先在膀胱輸尿管鏡下插入輸尿管支架，對瘺周邊的組織進(jìn)行精細(xì)分離，腹腔鏡下切除子宮，成功修補(bǔ)了長達(dá)4.5cm的大瘺口，同時保留了該患者膀胱頸和尿道的功能，整個手術(shù)過程僅僅花了1個半小時，最終解決了困擾她33年的尿瘺。 術(shù)后停留2周導(dǎo)尿管和留置輸尿管支架1個月。拔除尿管和輸尿管支架后，這位患者終于能自己控制排尿，徹底擺脫了“陪伴”她30載的尿不濕，終于拾回她生活的自信?；颊呒凹覍賹垥赞苯淌趫F(tuán)隊感激不盡，她們的笑容是我們醫(yī)者最大的慰藉。 膀胱陰道瘺常見的原因是產(chǎn)傷、婦科手術(shù)、放療引起的膀胱損傷。隨著產(chǎn)科技術(shù)的提高，產(chǎn)傷引起的膀胱陰道瘺明顯降低，而婦科手術(shù)過程中由于盆腔粘連、重復(fù)多次的剖宮產(chǎn)、腹腔鏡手術(shù)熱損傷，放療后膀胱損傷發(fā)生率在增加。對于產(chǎn)傷引起的尿瘺容易合并多部位、特殊部位的復(fù)雜瘺。術(shù)前瘺的精準(zhǔn)定位，排除多部位的瘺、膀胱陰道瘺合并輸尿管瘺等，了解瘺周圍組織疤痕化及血供的情況，是否合并下尿路感染，膀胱內(nèi)異物等。 膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)大部分患者首選陰式路徑修補(bǔ)。但是對于膀胱宮頸陰道瘺這一類復(fù)雜的尿瘺，同時存在宮頸瘺口和宮頸癌前病變的患者，則需要同時切除子宮后修補(bǔ)瘺口，選擇經(jīng)腹路徑，尤其腹腔鏡路徑更有優(yōu)勢。腹腔鏡具有微創(chuàng)，瘺口周邊組織分離的層次更清晰，出血少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院女性盆底?？茝垥赞苯淌趫F(tuán)隊具有豐富的尿瘺修補(bǔ)經(jīng)驗，除了產(chǎn)傷、婦科手術(shù)損傷原因外，還包括放療引起的膀胱陰道瘺，均進(jìn)行個體化的手術(shù)方案選擇，并加強(qiáng)了術(shù)前術(shù)后綜合管理，明顯提高了尿瘺修補(bǔ)手術(shù)的成功率。

泌尿生殖道瘺是指生殖道與泌尿系統(tǒng)間的異常通道，主要表現(xiàn)為陰道不自主漏尿，其發(fā)生率不高但嚴(yán)重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量臨床以膀胱陰道瘺和輸尿管陰道瘺最常見對于泌尿生殖道瘺的處理，目前臨床實踐中可選擇的方式較多，但并不規(guī)范，因此有必要對泌尿生殖道瘺的診治達(dá)成一定的共識，以便給臨床處理提供指導(dǎo)性建議膀胱陰道瘺的發(fā)生多與臨床操作有關(guān)，在發(fā)達(dá)國家，90%的患者為醫(yī)源性膀胱損傷造成，包括婦科手術(shù)盆腔腫瘤放化療，其中經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后最常見，發(fā)生率為0.1%～0.2% 輸尿管陰道瘺是輸尿管損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上常見于婦產(chǎn)科手術(shù)損傷，約90%的輸尿管損傷發(fā)生于經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，其次是盆腔腫瘤放療一 處理時機(jī)膀胱陰道瘺手術(shù)治療的最終目的是確切修補(bǔ)防止術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到解剖和功能上的恢復(fù)除手術(shù)中即刻發(fā)現(xiàn)的膀胱陰道損傷推薦給予立即修復(fù)，其他醫(yī)源性損傷產(chǎn)生的瘺一般需等待3～6個月，待手術(shù)瘢痕軟化損傷界線固定及沒有自愈可能后，再考慮手術(shù)由于婦科普外科惡性腫瘤術(shù)后導(dǎo)致的膀胱陰道瘺，原則上在修補(bǔ)前需評估患者生存時間如果合并有輸尿管陰道瘺，則必須嚴(yán)密觀察腎積水情況，必要時先行處理，以保證在等待時間內(nèi)不會發(fā)生感染及腎功能損傷輸尿管陰道瘺的治療原則是恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保護(hù)患腎功能，引流外滲尿液如術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷應(yīng)立即修復(fù)，輸尿管的損傷往往較為嚴(yán)重如輸尿管完全離斷，但一般輸尿管周圍血供破壞不嚴(yán)重，因此及時修復(fù)的成功率較高對于延遲發(fā)生的輸尿管陰道瘺的處理時機(jī)，本共識認(rèn)為應(yīng)盡可能越早越好，但還需考慮輸尿管損傷的時間和類型盆腔組織情況及患者一般狀況，同時患者的原發(fā)病情及相關(guān)后續(xù)治療也應(yīng)作為綜合參考依據(jù)二 膀胱陰道瘺治療方法1.保守治療：對術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)的瘺口＜3 mm的單純性膀胱陰道瘺可留置導(dǎo)尿管3～4周，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染若留置尿管后仍有陰道漏尿，則建議行手術(shù)修補(bǔ)2.經(jīng)腹途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)：適用于陰道條件差的患者；膀胱容量小或順應(yīng)性低，術(shù)中需同時行膀胱擴(kuò)大成形術(shù)的患者；合并輸尿管梗阻或輸尿管瘺，需同時行輸尿管再植的患者；復(fù)雜性膀胱陰道瘺或合并腸瘺，以及其他需手術(shù)的腹腔內(nèi)疾?。话螂鬃訉m瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺等情況3.經(jīng)膀胱途徑膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)：適用于瘺口位于膀胱三角區(qū)上部膀胱底部的高位膀胱陰道瘺；陰道狹窄暴露困難無法經(jīng)陰道修補(bǔ)的膀胱陰道瘺；膀胱子宮瘺及經(jīng)陰道修補(bǔ)失敗的復(fù)發(fā)瘺4.經(jīng)陰道途徑修補(bǔ)術(shù)：適用于有足夠大的陰道容積，必要時可行會陰側(cè)切；陰道壁柔軟，血供未受損；瘺口周圍有足夠的正常陰道壁放療患者需仔細(xì)評價對于非巨大的膀胱陰道瘺(瘺口直徑＜2.5 cm)瘺口周圍瘢痕化較輕的重復(fù)修補(bǔ)手術(shù)的患者可優(yōu)先選擇該術(shù)式對于有多次經(jīng)腹手術(shù)史，腹腔內(nèi)臟器粘連嚴(yán)重腹膜后組織血供較差的患者，推薦首選經(jīng)陰道修補(bǔ)治療5.尿流改道：復(fù)雜型膀胱陰道瘺修補(bǔ)失敗或局部條件差難以進(jìn)行修補(bǔ)的情況下可選擇行尿流改道處理，包括不可控尿流改道可控尿流改道及原位新膀胱等幾種方式(三) 輸尿管陰道瘺治療方法輸尿管陰道瘺的治療方法取決于輸尿管損傷的部位時間及程度對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，應(yīng)即刻處理，如輸尿管血供相對較好，且損傷范圍不大，可選擇單純輸尿管損傷修補(bǔ)術(shù)或輸尿管端端吻合術(shù)如損傷范圍較大則不建議行輸尿管端端吻合術(shù)，推薦行輸尿管膀胱再植術(shù)如輸尿管損傷水平較高，可行膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)嚴(yán)重的高位輸尿管損傷較罕見，可行回腸代輸尿管或自體腎移植處理對于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的輸尿管陰道瘺，如輸尿管損傷較輕，輸尿管連續(xù)性較好，可通過輸尿管鏡置入輸尿管支架，推薦留置支架時間為3個月，部分瘺口較小的患者可通過輸尿管支架引流完全自愈[12]對于輸尿管損傷嚴(yán)重如輸尿管完全離斷接近離斷，以及輸尿管損傷段完全閉鎖等情況，或輸尿管支架無法置入時，推薦積極手術(shù)治療，手術(shù)方式包括輸尿管膀胱再植術(shù)膀胱壁肌瓣輸尿管吻合術(shù)回腸代輸尿管術(shù)及輸尿管皮膚永久造口術(shù)等臨床處理時應(yīng)根據(jù)患者全身和局部情況選擇合適的治療方法對于全身情況較好局部炎癥不明顯的患者，一經(jīng)診斷，應(yīng)積極做出處理但對于全身情況較差，或局部組織炎癥嚴(yán)重，組織廣泛壞死的患者，優(yōu)先處理原則是通過經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)引流尿液，控制炎癥，改善腎功能，待患者全身情況改善穩(wěn)定后再行二期手術(shù)對于惡性腫瘤術(shù)后患者，考慮其全身整體狀況及可能要接受放化療，易導(dǎo)致輸尿管陰道瘺復(fù)發(fā)或病情遷延不愈等情況的發(fā)生，建議行輸尿管皮膚永久造口等尿流改道手術(shù)