切口疝

48歲女，子宮切除及腹部手術(shù)后5年余，下腹壁外生性腫塊4年。在全麻下行切口疝肌肉下補片修補+腹壁重建+腹直肌分離腱膜前修補術(shù)。術(shù)后恢復順利。體會：1）切口疝難回納長期致局部外突皮膚缺血壞死比較少見。同時合并腹直肌分離，手術(shù)處理比較棘手！2）先處理切口疝，補片置于腹直肌下腹膜與后鞘前是最佳術(shù)式，巨大疝囊因皮膚薄弱可不予以剝除以免缺血。燒燙囊壁后縫合引流。3）再處理腹直肌分離腱膜前折疊修補。皮下置入引流。4）術(shù)后腹帶約束腹腔壓力1個月。

造口旁疝分4種臨床類型，該患者為lV型，處理起來非常棘手，同時合并尿毒癥，每周須透析三次，這就更難了。透析的患者免疫力低下，抵抗力差，愈合力差，合并巨大造口旁疝，此時既要考慮處理好疝，又不能感染，同時防止還納疝內(nèi)容物后出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，這在臨床上是一個難題。我們在這個方面處理起來有許多臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下：1.透析繼續(xù)進行，應用對凝血功能影響小的抗凝劑，在術(shù)前一天透析一次，術(shù)后第二天即可以進行透析，不影響手術(shù)效果。2.腸道準備須嚴格，準備充分，術(shù)前3一5天即進行。口服抗生素選擇腸道不吸收的為佳。術(shù)前采用腸內(nèi)營養(yǎng)劑和石蠟油口服，術(shù)前晚應用高滲性瀉藥導瀉。3.術(shù)中主動性減容，優(yōu)先大網(wǎng)膜，小腸，如果結(jié)腸冗長可以切除。4.造口是否移位須根據(jù)具體的情況決定。5.手術(shù)方式采用開放和微創(chuàng)相結(jié)合更好，同時將多余的皮膚和疝囊切除，術(shù)后并發(fā)癥少。對于疑難復雜的疝，最好是找專業(yè)的醫(yī)生處理，否則復發(fā)機率高，并發(fā)癥多，不是那么簡單。

切口疝是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有關(guān)文獻報道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術(shù)或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會銷聲匿跡?？傮w來說，切口疝的發(fā)生有兩個方面的因素。一方面與病人的自身因素有關(guān)，如年齡、體重、吸煙、營養(yǎng)狀況、基礎疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對于各種細節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響，包括切口部位、類型的選擇、術(shù)中對切口的保護、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等【5,6】。今天外科進入了腹腔鏡時代，選擇切口的不再是以簡單、直接的術(shù)野顯露為目的，需要而是重新設計與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學的基礎以及外科醫(yī)生應采用的技術(shù)方法進行如下探討。一、關(guān)于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說到底是一種疤痕化或稱“腱劃化”的過程。（在腹直肌上我們可見有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過程的疤痕組織，能否達到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關(guān)乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對機體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認為，腹壁是一具有多種功能的復雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，意義非同一般【8】?！驹斠奡eerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構(gòu)成。當肌肉收縮緊張時，筋膜是松弛的；相反，當肌肉松弛時，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個框架中某一肌肉加筋膜就是一個功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu)，見上圖，腹壁由5對肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實質(zhì)上認識切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對稱性的立體結(jié)構(gòu)【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學題或數(shù)字模型具體的計算出來。疝發(fā)生在哪一個具體的「腹壁的功能單位」上，修補的材料會影響到哪個功能單位?；蛘哒f具體哪個「腹壁的功能單位」應該用何種材料，面積多少，都可以計算一番。二、從物理力學的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無法自愈。定理的形成要從物理力學上分析。以力學的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下三個方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對上面圖，仔細看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實，“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”。可以想象，如果增加“小梁”疝的結(jié)構(gòu)或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護。3、?地球引力（重力，Gravity）對疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對稱，下方較大。隨著時間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專家所忽視，在《歐洲切口疝分類》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時容積增加，長箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實，單純通過缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風險。我國《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計算需要專門的軟件和技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡單、實用。三、腹壁的力學基礎關(guān)于腹壁的力學特性，涉及許多方面，本文選取三個為代表生物力學特征進行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對稱，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個單位左右受力對稱，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長無明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運動是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運動，雖兩側(cè)對稱，但肌肉層面運動方向不一。從有關(guān)張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個完整的密閉腔室，一旦開放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運動的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項重要指標。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過房水、玻璃體等結(jié)構(gòu)時通透性一致，無變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強度遠超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實這也是生物經(jīng)歷億萬年進化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動作。腹壁橫向的抗張強度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運動【15】。總之，腹壁張力和腹內(nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復發(fā)的源動力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補材料應提供的一項重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來認識和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準，可以成為今后數(shù)字化和精準化基礎，進而發(fā)展成為一項臨床醫(yī)生的實用工具。