切口疝

腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)中國實(shí)用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對(duì)《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護(hù)的缺損處向外凸出。切口疝對(duì)機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會(huì)發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對(duì)全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對(duì)于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動(dòng)作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí)際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對(duì)切口疝進(jìn)行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢(shì)。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對(duì)于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對(duì)于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時(shí)機(jī)（1）對(duì)無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對(duì)有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對(duì)曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.5切口疝修補(bǔ)材料（1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強(qiáng)度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級(jí)別的切口疝病人。使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)（reinforcement）是指在修補(bǔ)過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料加強(qiáng)腹壁，修補(bǔ)材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補(bǔ)中強(qiáng)調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無法關(guān)閉肌肉、筋膜時(shí)可部分使用修補(bǔ)材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補(bǔ)材料時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，修補(bǔ)材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢(shì)［11-13］。5.6.2.1開放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。5.6.2.2腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補(bǔ)（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對(duì)前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強(qiáng)修補(bǔ)。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級(jí)以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿?yàn)樘卣?，可危及生命?，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治?。?duì)伴有呼吸功能不全的病人須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進(jìn)行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對(duì)于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）［15］。推薦經(jīng)過以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對(duì)于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對(duì)于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動(dòng)，2~3d后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。（參考文獻(xiàn)略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思?jí)簟⒖肆δ?、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強(qiáng)、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰

腹壁切口疝Sublay修補(bǔ)術(shù)主要適用于中線腹壁切口疝的修補(bǔ)，即使對(duì)于中線部位疝囊較大的切口疝也能進(jìn)行修補(bǔ)，適應(yīng)證廣泛。通過組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST技術(shù)），幾乎所有患者的腹膜都能夠較為完整地關(guān)閉，折疊縫合松弛的腹直肌后鞘。術(shù)中可重建腹白線，加強(qiáng)功能性的解剖修補(bǔ)，增大補(bǔ)片與組織的接觸面積。由于補(bǔ)片位于腹膜外肌后間隙，補(bǔ)片不進(jìn)入腹腔，避免了腹腔內(nèi)補(bǔ)片黏連，侵蝕內(nèi)臟器官如造成腸瘺等并發(fā)癥。但Sublay修補(bǔ)術(shù)分離范圍較大，對(duì)血管、神經(jīng)損傷的可能性增加，要求臨床醫(yī)生熟知腹壁解剖結(jié)構(gòu)。目前該術(shù)式被認(rèn)為是開放腹壁切口疝修補(bǔ)的可靠術(shù)式。（1）取原手術(shù)切口逐層切開皮膚、皮下組織，并切除手術(shù)疤痕。充分游離皮下組織間隙，顯露疝囊、疝環(huán)，不打開疝囊，將疝內(nèi)容物還納入腹腔。（2）通過前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（ACST技術(shù)）切開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，對(duì)腹壁擴(kuò)容以利于關(guān)閉中線缺損。（3）關(guān)閉后鞘和連同的腹膜。（4）補(bǔ)片置入分離的腹直肌后間隙內(nèi)充分展平、補(bǔ)片邊緣固定。（5）關(guān)閉肌層及前鞘。

男，40歲，因肝血管瘤術(shù)后1年，上腹切口疤痕澎出11月。在全麻下行開放腹直肌后補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。體會(huì)1）巨大切口疝因?yàn)榫植空尺B，常用的是IPOM修補(bǔ)，即在腹腔內(nèi)植入一側(cè)防粘連的網(wǎng)片的雜交或全腔鏡手術(shù)，由于網(wǎng)片與腹腔器官接觸容易粘連，嚴(yán)重致腸梗阻與腸瘺。2）而網(wǎng)片置于雙側(cè)腹直肌后的腹膜前修補(bǔ)術(shù)目前看來是修補(bǔ)切口疝最理想的術(shù)式。因?yàn)榫W(wǎng)片不與腹腔器官接觸，直接加強(qiáng)后壁，不易復(fù)發(fā)。3）該術(shù)式也是性價(jià)比最高的，省卻疝固定器費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。值得推廣，適合大多數(shù)巨大的腹壁切口疝。