-
2019年09月28日
1136
0
1
-
董擂主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 普通外科 專家介紹：董擂，教授，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院普外科 主任醫(yī)師，碩士研究生導師。 在醫(yī)學上，疝氣指的是人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常所在的位置，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位。常見的疝有臍疝，腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術復發(fā)疝、白線疝、股疝等。毫無疑問，切口疝也是疝氣的一種，從名字就可以看出，這種疝氣發(fā)生在手術后形成的手術切口處，可能有部分病人手術后在發(fā)現(xiàn)切口的地方鼓起腫塊，那么很有可能你就是得了這篇文章將要說的切口疝。 腹壁切口處發(fā)生疝氣鼓起的腫塊又被稱為腹壁切口疝，是臨床上最常見的切口疝。我們首先來簡單了解一下人體腹壁的結構，其實我們?nèi)梭w腹壁的結構就如同四層的漢堡一樣，最里面的一層“面包片”是腹膜，再往外的“肉餅層”是腹壁的各種肌肉，接著的“蔬菜層”是筋膜，最外面的“面包層”就是我們外表的皮膚了。其實腹壁切口疝說起來也很簡單，就是在你進行腹部手術之后，切口那個地方的筋膜或者說是肌肉沒有完全愈合，導致你切口的地方就要比周圍的部分更加的薄弱，甚至是缺損，之后，在腹內(nèi)壓的作用下，你肚子里的腸管組織等內(nèi)容物從薄弱或缺損的地方膨出，形成腫塊，這便是腹壁切口疝。 那為什么有些人就會得切口疝而有些人卻不得呢？這就要我們了解產(chǎn)生切口疝的原因，其實切口疝的產(chǎn)生與許多因素都有一定的關系，切口感染、切口裂開、術后劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況都可導致切口疝的發(fā)生，切口方向、切口位置、縫合技術也與切口疝的發(fā)生有關，女性、肥胖、高齡、腹壁薄弱以及吸煙者均為切口疝好發(fā)人群。 對于切口疝的分類，在我國，目前較為廣泛采納的是中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組制定的《腹壁切口疝診療指南》分類方法。從以下三方面進行評估分類：（1）依據(jù)腹壁缺損大小分類：①小切口疝：腹壁缺損最大距離12cm；（2）依據(jù)疝缺損部位分類：①前腹壁中央?yún)^(qū)域切口疝；②前腹壁邊緣區(qū)域切口疝；③側腹壁和背部切口疝。（3）依據(jù)是否為疝的復發(fā)分類：可分為初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝。 臨床上，切口疝最常見的癥狀是原腹部手術切口處有包塊出現(xiàn)，用力時突出，平臥休息則縮小或消失。盡管有些腹壁切口疝很小也沒有相應臨床癥狀，但更多患者會出現(xiàn)消化不良、腹脹、疼痛不適直至影響他們的生活質(zhì)量。更嚴重的甚至疝內(nèi)容物會扭轉或受壓，局部血液循環(huán)障礙，相繼發(fā)生缺血、壞死、穿孔，甚至繼發(fā)腹膜炎、腸痿等，危及全身其他器官和系統(tǒng)。還可能因為疝囊容積和腹腔容積改變，影響腹腔壓力和胸腔壓力的平衡，威脅呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。腹腔壓力、胸腔壓力失衡逐漸導致正常肺循環(huán)、體循環(huán)受損，心肺儲備功能下降，腹腔臟器功能受損。不僅如此，腹腔形態(tài)的改變也會導致受腹壁支持的脊柱穩(wěn)定性受到破壞。因此我們絕不能小看這個腫塊，而是要盡早確診盡早治療。 切口疝的診斷其實并不算困難，主要可通過結合既往手術史、臨床表現(xiàn)及查體得出。并可通過超聲技術、CT等輔助技術以明確切口疝診斷。研究也發(fā)現(xiàn)，超聲診斷可發(fā)現(xiàn)很多臨床體格檢查時漏診的小切口疝或無癥狀切口疝，結合CT檢查時能得到更高的切口疝診斷率。 因而，在腹部手術術后隨訪復查時，可采用超聲診斷、CT以及針對腹壁的CT再評估技術等提高早期診斷率，減少漏診的發(fā)生。同時CT技術能夠準確顯示腹壁缺損特點、周圍器官組織關系，為計算疝囊和腹腔容積、評價腹壁強度與彈性的提供依據(jù)，對臨床治療方案、手術方式的選擇有顯著的作用。 那么，我們又該怎么治療切口疝呢？目前來說，手術治療是唯一能治愈切口疝的方法。由于腹內(nèi)壓的持續(xù)存在，切口疝并不能自行愈合，對于暫時不能實行手術的患者，應采用局部加壓包扎限制其發(fā)展惡化，而對于可以進行手術的患者則需要積極治療。 手術時機一般以切口疝發(fā)生6個月后為宜，手術主要原則就是切除切口瘢痕，將膨出物送回腹腔，并把薄弱或缺損的腹壁各層組織進行無張力修補。手術根據(jù)修補方式可分為：（1）單純縫合修補：適用于小切口疝。采用不吸收縫線或緩慢吸收（保持強度至少6周）的縫合材料進行縫合，但遠期效果較差，術后5年復發(fā)率可高達46%（2）自體組織移植：主要用于中線切口疝。（3）補片修補：應用補片的無張力修補術是目前腹壁切口疝修補手術的主流趨勢。補片材料應具有防止粘連特性，可放置在腹壁肌肉前、腹壁缺損間、腹壁肌肉后、腹腔內(nèi)緊貼腹膜。該方法效果好，術后復發(fā)率和并發(fā)癥低，目前應用較多。根據(jù)手術入路又可分為常規(guī)開放修補、腹腔鏡修補、雜交修補。對于巨大切口疝，如果單純縫合關閉疝環(huán)困難，可通過組織分離技術關閉缺損。具體應用哪種方式，還要根據(jù)患者具體情況具體對待，做到個體化治療。 最后，再簡單談一下怎么預防切口疝的發(fā)生吧。其實想要達到這點，往往是醫(yī)生和病人雙方共同努力的結果，醫(yī)生需要設計好切口，減少術后并發(fā)癥并積極治療；而病人需要注意自己的傷口，良好健康生活，防止感染，加強營養(yǎng)，增強自身的愈合能力；雙方共同努力，才能將發(fā)病的風險降到最低！2019年08月11日2312
1
3
-
2019年06月08日2734
0
0
-
陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 切口疝是腹壁疝中極為復雜，情況最為多變，最需要按個體化原則來設計治療方案的一種疝病。什么是切口疝切口疝是手術切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致，可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，內(nèi)臟或組織向外疝出，其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成。專業(yè)術語看不太懂，給大家一個圖片更為直觀。 肚子上的切口雖然愈合了但是卻起了個“大包”，有時候甚至會有疼痛、腸梗阻等表現(xiàn)。切口疝有哪幾種呢臨床常見的切口疝主要有3種類型：普通切口疝、腹腔鏡術后戳孔疝和腹部暫時關閉術形成的切口疝，后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例，如腸外瘺后切口裂開的病人，由于不能及時二期縫合，皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：①巨型：直徑>10厘米；②中型：直徑5～10厘米；③小型：直徑<5厘米。具體的臨床變現(xiàn)是什么呢腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時突出或明顯，平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時，可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適，部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝有時可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人，可發(fā)生嵌頓。不完全性腸梗阻是切口疝的常見并發(fā)癥。因切口疝內(nèi)容物一般為腸管和（或）大網(wǎng)膜與疝囊及彼此的反復摩擦極易發(fā)生粘連而致不完全性腸梗阻。到醫(yī)院后該做什么樣的檢查呢疝內(nèi)容可達皮下，皮下脂肪層菲薄者，可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥，將腫物復位用手指伸入腹壁缺損部位，再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣了解缺損的大小和邊緣組織強度。腹壁切口疝的診斷通常不須特殊的檢查，有時術前評估需要了解原發(fā)病的情況，影像檢查可看到疝內(nèi)容物，特別是CT可以清楚地見到腹前壁連續(xù)性中斷，疝內(nèi)容物外突。在做CT檢查是最好采取合適的姿勢使疝突出體表，這樣有利于病情判斷。得了切口疝該如何治療呢腹壁切口疝應以手術治療為主，但對年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者，可非手術治療包括：保護切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷；局部使用彈力腹帶或腹圍包扎，防止疝塊突出；處理咳嗽便秘等全身情況。1.手術時機切口疝形成后，局部組織需要再塑型，約需6個月。為預防術后復發(fā)，切口疝的修復手術以疝發(fā)生后6個月實施為宜。因第1次手術后，腹腔臟器存在炎性粘連，修復手術較早實施，容易損傷腸管。2.手術原則①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后，在無張力或低張力的條件下修復各層腹壁組織。3.修補方法（1）直接縫合疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結實的切口疝可直接縫合首先解剖缺損邊緣，清除瘢痕組織，筋膜對筋膜逐層縫合；腹壁結構不清者，也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝，或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝，可作切口兩側筋膜的減張縫合，切忌強行拉攏縫合而致筋膜撕裂，或腹內(nèi)壓力增高造成術后復發(fā)當然移植物修補是安全有效的方法。（2）自體組織移植修補適用于疝環(huán)>5cm的切口疝常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補創(chuàng)傷大，且又造成新的組織缺損，故已被合成材料修復所取代。但對于經(jīng)濟尚不發(fā)達的地區(qū)基層醫(yī)院，自體組織移植修補仍不失為一種經(jīng)濟有效的修補方法。（3）合成材料修補臨床上常用的合成材料有3種：聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯（e-PTFE），目前已經(jīng)有可以自行降解的生物補片，價格比較昂貴。（4）腹腔鏡修補腹腔鏡腹股溝疝修補術在國外已積累了大量經(jīng)驗，國內(nèi)也正在開展，因手術難度較大，腹腔鏡切口疝修補術病例相對較少。該如何防止切口疝的發(fā)生呢1.精心設計切口為避免切口疝的發(fā)生，臨床醫(yī)生應根據(jù)治療目的，精心設計切口，盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口，代之以橫形切口，正中切口和旁正中切口。2.改善愈合能力加強病人的營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，補充維生素C、K等，改善病人一般狀況提高愈合能力3.積極治療合并癥或并發(fā)癥對糖尿病、凝血機制障礙呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥，應積極治療。擇期手術須待上述情況得到糾正或控制再實施手術。4.積極處理引起腹壓增高的因素術前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹腔積液、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病，預防并處理手術后出現(xiàn)腹脹嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素，同時使用腹帶。5.防止切口感染手術前積極治療病人皮膚、鼻咽部胃腸道的感染灶。術區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口，應采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛，并盡可能縮短備皮至手術的時間。2019年06月01日2426
0
0
切口疝相關科普號
陳開波醫(yī)生的科普號
陳開波 副主任醫(yī)師
浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院
胃腸外科
412粉絲3131閱讀
常仁安醫(yī)生的科普號
常仁安 主任醫(yī)師
南通大學附屬醫(yī)院
肝膽外科
545粉絲16.4萬閱讀
宋致成醫(yī)生的科普號
宋致成 副主任醫(yī)師
復旦大學附屬華東醫(yī)院
普外科
587粉絲4萬閱讀