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2019年09月28日
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董擂主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 普通外科 專家介紹:董擂,教授,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院普外科 主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師。 在醫(yī)學(xué)上,疝氣指的是人體內(nèi)某個臟器或組織離開其正常所在的位置,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。常見的疝有臍疝,腹股溝直疝、斜疝、切口疝、手術(shù)復(fù)發(fā)疝、白線疝、股疝等。毫無疑問,切口疝也是疝氣的一種,從名字就可以看出,這種疝氣發(fā)生在手術(shù)后形成的手術(shù)切口處,可能有部分病人手術(shù)后在發(fā)現(xiàn)切口的地方鼓起腫塊,那么很有可能你就是得了這篇文章將要說的切口疝。 腹壁切口處發(fā)生疝氣鼓起的腫塊又被稱為腹壁切口疝,是臨床上最常見的切口疝。我們首先來簡單了解一下人體腹壁的結(jié)構(gòu),其實我們?nèi)梭w腹壁的結(jié)構(gòu)就如同四層的漢堡一樣,最里面的一層“面包片”是腹膜,再往外的“肉餅層”是腹壁的各種肌肉,接著的“蔬菜層”是筋膜,最外面的“面包層”就是我們外表的皮膚了。其實腹壁切口疝說起來也很簡單,就是在你進(jìn)行腹部手術(shù)之后,切口那個地方的筋膜或者說是肌肉沒有完全愈合,導(dǎo)致你切口的地方就要比周圍的部分更加的薄弱,甚至是缺損,之后,在腹內(nèi)壓的作用下,你肚子里的腸管組織等內(nèi)容物從薄弱或缺損的地方膨出,形成腫塊,這便是腹壁切口疝。 那為什么有些人就會得切口疝而有些人卻不得呢?這就要我們了解產(chǎn)生切口疝的原因,其實切口疝的產(chǎn)生與許多因素都有一定的關(guān)系,切口感染、切口裂開、術(shù)后劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況都可導(dǎo)致切口疝的發(fā)生,切口方向、切口位置、縫合技術(shù)也與切口疝的發(fā)生有關(guān),女性、肥胖、高齡、腹壁薄弱以及吸煙者均為切口疝好發(fā)人群。 對于切口疝的分類,在我國,目前較為廣泛采納的是中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組制定的《腹壁切口疝診療指南》分類方法。從以下三方面進(jìn)行評估分類:(1)依據(jù)腹壁缺損大小分類:①小切口疝:腹壁缺損最大距離12cm;(2)依據(jù)疝缺損部位分類:①前腹壁中央?yún)^(qū)域切口疝;②前腹壁邊緣區(qū)域切口疝;③側(cè)腹壁和背部切口疝。(3)依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類:可分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝。 臨床上,切口疝最常見的癥狀是原腹部手術(shù)切口處有包塊出現(xiàn),用力時突出,平臥休息則縮小或消失。盡管有些腹壁切口疝很小也沒有相應(yīng)臨床癥狀,但更多患者會出現(xiàn)消化不良、腹脹、疼痛不適直至影響他們的生活質(zhì)量。更嚴(yán)重的甚至疝內(nèi)容物會扭轉(zhuǎn)或受壓,局部血液循環(huán)障礙,相繼發(fā)生缺血、壞死、穿孔,甚至繼發(fā)腹膜炎、腸痿等,危及全身其他器官和系統(tǒng)。還可能因為疝囊容積和腹腔容積改變,影響腹腔壓力和胸腔壓力的平衡,威脅呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。腹腔壓力、胸腔壓力失衡逐漸導(dǎo)致正常肺循環(huán)、體循環(huán)受損,心肺儲備功能下降,腹腔臟器功能受損。不僅如此,腹腔形態(tài)的改變也會導(dǎo)致受腹壁支持的脊柱穩(wěn)定性受到破壞。因此我們絕不能小看這個腫塊,而是要盡早確診盡早治療。 切口疝的診斷其實并不算困難,主要可通過結(jié)合既往手術(shù)史、臨床表現(xiàn)及查體得出。并可通過超聲技術(shù)、CT等輔助技術(shù)以明確切口疝診斷。研究也發(fā)現(xiàn),超聲診斷可發(fā)現(xiàn)很多臨床體格檢查時漏診的小切口疝或無癥狀切口疝,結(jié)合CT檢查時能得到更高的切口疝診斷率。 因而,在腹部手術(shù)術(shù)后隨訪復(fù)查時,可采用超聲診斷、CT以及針對腹壁的CT再評估技術(shù)等提高早期診斷率,減少漏診的發(fā)生。同時CT技術(shù)能夠準(zhǔn)確顯示腹壁缺損特點、周圍器官組織關(guān)系,為計算疝囊和腹腔容積、評價腹壁強(qiáng)度與彈性的提供依據(jù),對臨床治療方案、手術(shù)方式的選擇有顯著的作用。 那么,我們又該怎么治療切口疝呢?目前來說,手術(shù)治療是唯一能治愈切口疝的方法。由于腹內(nèi)壓的持續(xù)存在,切口疝并不能自行愈合,對于暫時不能實行手術(shù)的患者,應(yīng)采用局部加壓包扎限制其發(fā)展惡化,而對于可以進(jìn)行手術(shù)的患者則需要積極治療。 手術(shù)時機(jī)一般以切口疝發(fā)生6個月后為宜,手術(shù)主要原則就是切除切口瘢痕,將膨出物送回腹腔,并把薄弱或缺損的腹壁各層組織進(jìn)行無張力修補(bǔ)。手術(shù)根據(jù)修補(bǔ)方式可分為:(1)單純縫合修補(bǔ):適用于小切口疝。采用不吸收縫線或緩慢吸收(保持強(qiáng)度至少6周)的縫合材料進(jìn)行縫合,但遠(yuǎn)期效果較差,術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可高達(dá)46%(2)自體組織移植:主要用于中線切口疝。(3)補(bǔ)片修補(bǔ):應(yīng)用補(bǔ)片的無張力修補(bǔ)術(shù)是目前腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的主流趨勢。補(bǔ)片材料應(yīng)具有防止粘連特性,可放置在腹壁肌肉前、腹壁缺損間、腹壁肌肉后、腹腔內(nèi)緊貼腹膜。該方法效果好,術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥低,目前應(yīng)用較多。根據(jù)手術(shù)入路又可分為常規(guī)開放修補(bǔ)、腹腔鏡修補(bǔ)、雜交修補(bǔ)。對于巨大切口疝,如果單純縫合關(guān)閉疝環(huán)困難,可通過組織分離技術(shù)關(guān)閉缺損。具體應(yīng)用哪種方式,還要根據(jù)患者具體情況具體對待,做到個體化治療。 最后,再簡單談一下怎么預(yù)防切口疝的發(fā)生吧。其實想要達(dá)到這點,往往是醫(yī)生和病人雙方共同努力的結(jié)果,醫(yī)生需要設(shè)計好切口,減少術(shù)后并發(fā)癥并積極治療;而病人需要注意自己的傷口,良好健康生活,防止感染,加強(qiáng)營養(yǎng),增強(qiáng)自身的愈合能力;雙方共同努力,才能將發(fā)病的風(fēng)險降到最低!2019年08月11日
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李寶山副主任醫(yī)師 天津市人民醫(yī)院 疝腹壁外科 造口旁疝指的是因直腸癌等各種疾病施行腸造口后在造口周圍出現(xiàn)的可復(fù)性包塊,由于腸管穿過腹壁留下一定的腹壁缺損,加上腸管排便時的自身蠕動特性,腸造口術(shù)后發(fā)生造口旁疝的幾率非常高,術(shù)后三年發(fā)生率超過50%。危害:1、早期僅表現(xiàn)在局部隆起的包塊影響美觀;2、活動不便,影響生活質(zhì)量;3、局部隆起明顯,影響造口的護(hù)理;4、隨著病情的發(fā)展,會出現(xiàn)腹脹、腹痛、嘔吐,排便不暢等癥狀;5、甚至可能出現(xiàn)嵌頓、急性腸梗阻、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。2019年06月08日
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陸朝陽主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 切口疝是腹壁疝中極為復(fù)雜,情況最為多變,最需要按個體化原則來設(shè)計治療方案的一種疝病。什么是切口疝切口疝是手術(shù)切口深處的筋膜層裂開或未愈合所致,可視為遲發(fā)的切口裂開或表面愈合的深部切口裂開。由于切口表面的皮膚和皮下脂肪層已愈合筋膜層裂開,在腹腔內(nèi)壓力的作用下,內(nèi)臟或組織向外疝出,其疝囊可能是已經(jīng)愈合的腹膜也可能是腹膜裂開后逐漸形成。專業(yè)術(shù)語看不太懂,給大家一個圖片更為直觀。 肚子上的切口雖然愈合了但是卻起了個“大包”,有時候甚至?xí)刑弁?、腸梗阻等表現(xiàn)。切口疝有哪幾種呢臨床常見的切口疝主要有3種類型:普通切口疝、腹腔鏡術(shù)后戳孔疝和腹部暫時關(guān)閉術(shù)形成的切口疝,后者多發(fā)生于腹腔間隙綜合征的病例,如腸外瘺后切口裂開的病人,由于不能及時二期縫合,皮膚爬行覆蓋腸管切口自行愈合所致。根據(jù)疝環(huán)大小,腹壁切口疝一般可分3型:①巨型:直徑>10厘米;②中型:直徑5~10厘米;③小型:直徑<5厘米。具體的臨床變現(xiàn)是什么呢腹壁切口處有腫物突出是其主要癥狀。站立和用力時突出或明顯,平臥時縮小或消失。疝塊較大有較多的臟器和組織突出時,可有腹部隱痛、牽拉下墜感等不適,部分病人可伴食欲減退、惡心、焦慮等。疝內(nèi)容物可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝有時可有不完全性腸梗阻的表現(xiàn)。少數(shù)疝環(huán)小的病人,可發(fā)生嵌頓。不完全性腸梗阻是切口疝的常見并發(fā)癥。因切口疝內(nèi)容物一般為腸管和(或)大網(wǎng)膜與疝囊及彼此的反復(fù)摩擦極易發(fā)生粘連而致不完全性腸梗阻。到醫(yī)院后該做什么樣的檢查呢疝內(nèi)容可達(dá)皮下,皮下脂肪層菲薄者,可見到腸型或蠕動波。囑病人平臥,將腫物復(fù)位用手指伸入腹壁缺損部位,再令病人屏氣可清楚地捫及疝環(huán)邊緣了解缺損的大小和邊緣組織強(qiáng)度。腹壁切口疝的診斷通常不須特殊的檢查,有時術(shù)前評估需要了解原發(fā)病的情況,影像檢查可看到疝內(nèi)容物,特別是CT可以清楚地見到腹前壁連續(xù)性中斷,疝內(nèi)容物外突。在做CT檢查是最好采取合適的姿勢使疝突出體表,這樣有利于病情判斷。得了切口疝該如何治療呢腹壁切口疝應(yīng)以手術(shù)治療為主,但對年老體弱、有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者、癌癥晚期和合并內(nèi)外科急危重癥者,可非手術(shù)治療包括:保護(hù)切口疝、防止疝內(nèi)容物損傷;局部使用彈力腹帶或腹圍包扎,防止疝塊突出;處理咳嗽便秘等全身情況。1.手術(shù)時機(jī)切口疝形成后,局部組織需要再塑型,約需6個月。為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),切口疝的修復(fù)手術(shù)以疝發(fā)生后6個月實施為宜。因第1次手術(shù)后,腹腔臟器存在炎性粘連,修復(fù)手術(shù)較早實施,容易損傷腸管。2.手術(shù)原則①切除切口瘢痕。②顯露疝環(huán)后沿其邊緣清楚地解剖出腹壁各層組織。③回納疝內(nèi)容物后,在無張力或低張力的條件下修復(fù)各層腹壁組織。3.修補(bǔ)方法(1)直接縫合疝環(huán)直徑≤5cm的較小或筋膜結(jié)實的切口疝可直接縫合首先解剖缺損邊緣,清除瘢痕組織,筋膜對筋膜逐層縫合;腹壁結(jié)構(gòu)不清者,也可用10號絲線腹壁一層間斷縫合。對于較大的切口疝,或腹壁肌肉萎縮筋膜薄弱的切口疝,可作切口兩側(cè)筋膜的減張縫合,切忌強(qiáng)行拉攏縫合而致筋膜撕裂,或腹內(nèi)壓力增高造成術(shù)后復(fù)發(fā)當(dāng)然移植物修補(bǔ)是安全有效的方法。(2)自體組織移植修補(bǔ)適用于疝環(huán)>5cm的切口疝常用的自體組織有闊筋膜腹直肌前鞘股薄肌的自體真皮等。此修補(bǔ)創(chuàng)傷大,且又造成新的組織缺損,故已被合成材料修復(fù)所取代。但對于經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)的地區(qū)基層醫(yī)院,自體組織移植修補(bǔ)仍不失為一種經(jīng)濟(jì)有效的修補(bǔ)方法。(3)合成材料修補(bǔ)臨床上常用的合成材料有3種:聚酯類、聚丙烯類和膨化聚四氟乙烯(e-PTFE),目前已經(jīng)有可以自行降解的生物補(bǔ)片,價格比較昂貴。(4)腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在國外已積累了大量經(jīng)驗,國內(nèi)也正在開展,因手術(shù)難度較大,腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)病例相對較少。該如何防止切口疝的發(fā)生呢1.精心設(shè)計切口為避免切口疝的發(fā)生,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療目的,精心設(shè)計切口,盡量少用經(jīng)腹直肌和腹直肌旁切口,代之以橫形切口,正中切口和旁正中切口。2.改善愈合能力加強(qiáng)病人的營養(yǎng)支持,糾正貧血和低蛋白血癥,補(bǔ)充維生素C、K等,改善病人一般狀況提高愈合能力3.積極治療合并癥或并發(fā)癥對糖尿病、凝血機(jī)制障礙呼吸功能障礙、肝臟功能障礙、腎臟功能障礙等影響組織愈合的合并癥或并發(fā)癥,應(yīng)積極治療。擇期手術(shù)須待上述情況得到糾正或控制再實施手術(shù)。4.積極處理引起腹壓增高的因素術(shù)前要積極治療肺部感染、慢性阻塞性肺病、大量腹腔積液、便秘或排尿困難等使腹內(nèi)壓力增高的疾病,預(yù)防并處理手術(shù)后出現(xiàn)腹脹嘔吐、呃逆、咳嗽、打噴嚏等引起腹內(nèi)壓力增高的因素,同時使用腹帶。5.防止切口感染手術(shù)前積極治療病人皮膚、鼻咽部胃腸道的感染灶。術(shù)區(qū)剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創(chuàng)口,應(yīng)采用剪毛或脫毛的方法代替剃毛,并盡可能縮短備皮至手術(shù)的時間。2019年06月01日
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