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尹衛(wèi)民主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 腹壁切口疝是腹部外科和婦產(chǎn)科手術后常見的并發(fā)癥之一，尤其是下腹部手術。切口感染后，切口疝的發(fā)生率更可高達40%，手術治療是唯一的治愈方法。常規(guī)手術修補，創(chuàng)傷大并發(fā)癥多，尤其對較大的切口疝，直接縫合切口張力過大，有較高的復發(fā)率；使用補片修補，使得復發(fā)率下降。2009年下半年以來，我們對3例巨大切口疝病人進行了腹腔鏡下修補，取得了成功。結合文獻復習，談點體會。1.臨床資料1.1一般資料 三例均為女性病人，平均年齡64.3歲。兩例為闌尾手術（其中一例術后有切口感染），一例為下腹部正中切口的子宮切除手術。按中華醫(yī)學會外科學分會疝和腹壁外科學組對切口疝的分類標準，均屬巨大切口疝（疝環(huán)最大距離≥10 cm）。有下列情況之一者，排除在本組病例之外：（1）不能耐受全麻及腹腔鏡手術的疾病，如心肺功能不全等；（2）特別巨大切口疝，腹腔鏡手術操作空間不足；（3）腹腔內(nèi)廣泛致密粘連，無法穿刺套管、建立氣腹；（4）腹腔感染、腹水或急腹癥等不適合植入補片的其他情況。1.2 手術步驟 麻醉成功后，仔細檢查腹壁，確定疝環(huán)的部位、大小、形狀并做標記，選擇合適的補片。于劍突下置入10mm Trocar作為視孔，另在遠離疝環(huán)邊緣分別再置入兩個5mm Trocar，要求Trocar置入點盡量遠離原切口及疝環(huán)，Trocar之間也要有一定的距離，防止置入器械之間的互相干擾。腹腔氣腹壓力為12～14 mm Hg。分離與腹壁粘連的大網(wǎng)膜和腸管，回納疝內(nèi)容物，顯露疝環(huán)。過程中注意不能損傷腸管。粘連分離后探查整個腹壁，以防遺漏隱匿疝。測量并確定疝環(huán)的形狀大小，選擇合適的補片。將疝環(huán)形狀畫于補片上，注意確保補片超出疝環(huán)5cm以上。于補片上按疝環(huán)圖像每隔1cm以普通縫線縫合一針打結，保留兩端線頭；補片外周距邊緣1cm處每隔2-3cm同樣以普通縫線縫合一針打結，保留兩端線頭。使保留的縫線線頭在補片的同一側，線頭在內(nèi)卷起補片。經(jīng)10mm戳孔將卷起的補片置入腹腔，于腹內(nèi)臟器上展平，線頭向腹壁。自腹壁皮膚按麻醉前畫定的疝環(huán)每隔1cm以勾針垂直穿刺腹壁全層逐個引出補片上預留的縫線并收緊；補片周邊預留縫線同樣以鉤針引出。腹壁切口疝修補完成，檢查穿刺孔無出血后，解除氣腹，縫合切口。腹帶加壓包扎。術后常規(guī)處理。2. 結果手術均順利完成，病例1手術時間120分鐘，術后第一天下床活動、第二天肛門排氣，術后第9天出院；出院后，疝囊部位出現(xiàn)漿液腫，先后穿刺抽液3次、腹帶加壓包扎治愈。病例2手術時間90分鐘，術后第二天即予半流飲食，進食后出現(xiàn)腹痛腹脹，禁食后好轉，進食后復又出現(xiàn)腹痛腹脹，如此反復約持續(xù)10天，予對癥處理后，癥狀逐漸緩解，術后第15天痊愈出院；病例3手術時間180分鐘，術后第一天下床活動、第二天肛門排氣，術后8天出院；兩月后來院復診，無不適。無血腫、腸管損傷、腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪，短期內(nèi)疝修補部位腹壁有束縛感，無復發(fā)。3. 討論手術治療是治愈切口疝的唯一的方法。傳統(tǒng)的手術方法有重新縫合和補片修補。開腹縫合修補方法張力大，復發(fā)率高達40%～50%，基本上已不被采用；而用補片（Mesh）行無張力修補（tension-free repairs)，復發(fā)率低，約為10%，但切口分離面大，術后易出現(xiàn)切口疼痛、積液甚至繼發(fā)感染而導致修補失敗。自LeBlanc等在1991年開展了腹腔鏡切口疝修補術以來，作為一種代替開放式無張力修補術的修補方法，復發(fā)率僅為2%，因而腹腔鏡切口疝修補術以其巨大的優(yōu)勢在世界范圍內(nèi)日益普及。3.1 腹腔鏡切口疝修補的優(yōu)點 Bencini等對42例腹腔鏡切口疝修補術和49例開腹補片切口疝修補術進行比較，結果顯示腹腔鏡組的住院時間、切口感染率、術后鎮(zhèn)痛藥使用率及術后復發(fā)率均低于開腹組。腹腔鏡手術的優(yōu)勢是真正在缺損的下方進行無張力的修補，充氣后可見原切口下方網(wǎng)膜粘連，分開粘連的網(wǎng)膜，疝環(huán)清晰可見，可以發(fā)現(xiàn)開放手術難以發(fā)現(xiàn)的隱匿切口疝以進行修補。而剖腹手術需分離出容納補片的間隙，須對腹壁組織進行較大的解剖和分離，從而致大面積腹壁組織損傷，也使術后患者疼痛加劇，術后血腫、血清腫、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也較高。在遠離原切口的正常腹壁上戳孔，自周圍向切口部位分離粘連的胃腸組織，避免損傷胃腸道，再用人工合成材料（Mesh補片）從里面加強縫合修補，手術入路遠離原切口疝，減少植入材料感染，腹壁組織不需廣泛游離，保存腹壁強度，減少了各種切口相關的并發(fā)癥。同時，固定補片不需貫穿腹壁縫合，術后疼痛大大減輕。因此，腔鏡下修補較常規(guī)開放手術的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，具有創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)勢。3.2 腹腔鏡切口疝修補的缺點腹腔鏡下腹壁切口疝無張力修補難度較大，手術技術要求更高，需相對較長的學習曲線，對術者技術水平要求較高。相對于將補片放在腹膜前的開放式切口病手術，腹腔鏡下使用的補片及固定器械費用較昂貴。另外，病人全身情況差尤其心肺功能不全而無法承受氣腹者不宜行腹腔鏡手術；還有特別巨大切口疝，疝周邊腹壁組織太少不能置穿刺套管者也不宜行腹腔鏡下修補。目前在治療時普遍采用螺旋釘來固定補片，但螺旋釘不僅昂貴，而且有可能造成腸管粘連甚至形成腸瘺。固定的補片往往與腹壁匹配不好，修補后，補片和疝囊間往往有腔隙存在，影響了修補效果，也易于形成漿液腫；另一方面，在氣腹狀態(tài)下疝缺損較正常的自然狀況有一定的擴大，因而補片固定、解除氣腹后會有一定的折疊。我們所采用的多點懸吊則很好地避免了螺旋釘所帶來的問題。存在因操作不當而發(fā)生腸管損傷、術后腸梗阻和術后疼痛等。術中如懷疑腸管損傷，應立即行全面探查，根據(jù)損傷程度決定下一步處理。損傷較輕者，可在腹腔鏡下處理，也可通過在損傷部位對應的腹壁開數(shù)厘米的切口來處理；損傷較重者，必需中轉開腹。3.3 修補要點3. 3.1、Trocar的位置、腹壁的分離 ⑴Trocar的置入點應選擇在遠離原手術切口處，以避開腹腔內(nèi)的粘連，有利于手術操作，Trocar的置入方式可選穿刺進腹或者切開進腹；⑵在腹腔鏡視野下，腸道和疝囊看起來較相似，故應特別謹慎，務必避免腸管的破裂；⑶分離疝環(huán)周邊組織，盡量將粘連在腹壁的組織全部分離開，避免遺漏隱匿性的或多發(fā)、并存的疝或腹壁缺損。3. 3.2、補片的定位和固定 在無氣腹條件下確定補片大小和補片固定位置，并在補片及腹壁上作相應的標記，先于補片上預縫固定線，然后在腹腔鏡下將補片置入腹腔，并將固定線經(jīng)相應的腹壁標記點引出，最后在消除氣腹后固定補片，也可以避免補片術后皺折。優(yōu)點在于在自然狀態(tài)下固定補片，補片與腹壁匹配好，實現(xiàn)了真正的無張力修補。補片要致密固定，疝環(huán)口1-1.5cm固定一針，補片邊緣2-3cm固定一針。此外，用引線器代替螺旋釘既可顯著降低手術費用又避免了金屬異物的殘留及相關并發(fā)癥。3.3.3、補片的大小及材料 腹腔鏡切口疝修補術除要求補片邊緣超出疝環(huán)3～5cm外，對補片的材料也有嚴格要求。聚丙稀補片與腹腔內(nèi)臟器直接接觸會引起嚴重的組織炎癥反應，有報道導致了嚴重的腸粘連及腸瘺形成，不能用于腹腔鏡切口疝修補。腹腔鏡切口疝修補必須采用膨體聚四氟乙烯（ePTFE）補片、聚丙烯網(wǎng)與可吸收材料相結合的網(wǎng)片（PROCEED補片、PCO防粘連補片等），且一定要將防粘連面面對腹腔，網(wǎng)片面粗糙，朝向腹壁，加強組織連接，從而實現(xiàn)了安全有效的腹壁修補。3.4、術后并發(fā)癥 漿液腫形成是腹腔鏡切口疝術后最常見的并發(fā)癥之一，特別是巨大的切口疝，由于疝囊未切除，它與復合補片之間存在間隙，組織發(fā)生異物反應更易發(fā)生。一般行穿刺引流和腹帶加壓包扎均可治愈。但要注意無菌操作，防止因穿刺而導致補片感染。術后明顯疼痛的比例較高。主要表現(xiàn)在修補區(qū)域明顯疼痛，下腹部切口疝修補者更重，持續(xù)時間也較長?？紤]早期組織尚未長入補片，腹內(nèi)張力均集中在釘合點所致；而下腹部受力較上腹部受力明顯增大，導致術后疼痛加重、持續(xù)時間更長。通常3～6周后可緩解。我們的3例里沒有表現(xiàn)為明顯的疼痛，而表現(xiàn)為下腹部（修補補位）的緊繃感，這種感覺持續(xù)1-2月后逐漸緩解。腹脹腹痛等類不全性腸梗阻表現(xiàn)，多發(fā)生于較大的切口疝患者，由修補術后腹腔容積較術前明顯減小以及麻醉、補片引起的炎性反應和手術操作所導致的腸蠕動減弱造成，僅需對癥處理即可，一般不需要特別處理，1-2周可自行緩解。但要特別注意區(qū)分急性胃擴張或尿潴留引起的腹脹，必須及時放置胃腸減壓及導尿管。其它，如腸管損傷、出血及血腫，常與手術操作有關；而尿潴留、腸梗阻、感染（材料置入可促發(fā)感染）、穿刺孔疝和復發(fā)，還有材料移位和皺縮等，不是普遍現(xiàn)象，可能是因傷口愈合過程不同和個體反應不同而異，需要進一步研究。2010年08月27日
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彭林主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 普外科 腹部切口疝是腹部手術后發(fā)生在傷口部位的一種并發(fā)癥，多見于肥胖和糖尿病的患者，一般發(fā)生率為10%~15%。主要表現(xiàn)為手術后在切口部位出現(xiàn)局部的腫塊和腹壁缺損，腫塊逐漸增大并可以伴有疼痛，如果出現(xiàn)嵌頓甚至引起腸梗阻或腸壞死危及生命。由于最初的切口疝大多數(shù)沒有明顯癥狀，很多患者沒能引起足夠重視，往往到了比較嚴重的程度才考慮治療，從而延誤了最佳的治療時間。腹壁切口疝無法自行愈合，也沒有藥物可以治療，只能通過手術才能治愈。由于以往的手術方式不太合理而且創(chuàng)傷較大，一般復發(fā)率在30%~50%之間。這也是很多病人不愿選擇手術治療的原因之一。自從無張力疝修補的概念得到極大推廣之后，使用新型修補材料的無張力疝修補手術使切口疝修補的復發(fā)率降低到10%~15%左右，大大提高了手術治療的效果。近年來開展的腹腔鏡下腹壁切口疝修補可以使術后復發(fā)率進一步減低到2%左右。由于手術方式的改進，不僅臨床效果大大提高，而且病人的創(chuàng)傷明顯降低，手術后恢復時間由以往的7~8天縮短為3~5天。腹腔鏡腹壁切口疝修補手術與開放手術比較，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快、住院時間短、復發(fā)率低等優(yōu)點。但腹腔鏡手術的學習曲線相對較長，技術設備水平要求較高。開放手術通過廣泛分離腹壁組織途徑放置補片，需要在原本已很脆弱的組織中再進行分離，創(chuàng)面大，出血多，而放置的聚丙烯材質(zhì)補片局部炎性反應明顯，在高達20%的手術并發(fā)癥中多與傷口和補片有關。腹腔鏡切口疝修補手術的傷口小，分離的疝囊和放置的補片不與外界直接相通，大大減少了傷口和補片的感染率，其補片的感染率僅有2%左右。疝的大小、既往手術修補史、手術時間長短、有無并發(fā)癥以及病理性肥胖是影響切口疝復發(fā)的重要因素。腹腔鏡切口疝修補手術與傳統(tǒng)開腹手術相比復發(fā)率更低，傷口并發(fā)癥少是主要原因之一。腹腔鏡下切口疝修補所使用的補片具有防止腸道和腹部粘連的作用，因此進一步減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腹腔鏡手術能夠發(fā)現(xiàn)隱匿性針孔疝，可予以一并修補；腹壁組織不需廣泛游離利于保持腹壁強度；補片區(qū)域無切口，感染率低；腹腔內(nèi)放置補片，張力分散均勻等亦是復發(fā)率低的原因。在術后恢復方面，腹腔鏡腹壁切口疝修補手術同樣具有明顯的優(yōu)勢。開放修補手術后，往往需給予預防性抗菌藥物及觀察處理傷口，住院時間一般較長，恢復期更是需6～8周。而腹腔鏡手術恢復快，住院時間短，術后恢復期間短，恢復正常生活工作時間只需1、2周?，F(xiàn)代微創(chuàng)手術給病人帶來的好處不僅僅是手術傷口大小的改變，而是整個手術前、手術中、手術后圍手術其全面創(chuàng)傷的減少和更快的身心恢復，代表了外科學的發(fā)展方向。外科手術的概念應該從以往以較大創(chuàng)傷來換取康復的基礎上轉變?yōu)橐宰钚〉膭?chuàng)傷換取最大的康復，從單純的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)楝F(xiàn)代的生物、心理、社會醫(yī)學模式，更好地為廣大患者帶來健康和歡樂。2008年06月03日4377
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