-
江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 切口疝是腹部手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術(shù)或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會(huì)銷(xiāo)聲匿跡?？傮w來(lái)說(shuō)，切口疝的發(fā)生有兩個(gè)方面的因素。一方面與病人的自身因素有關(guān)，如年齡、體重、吸煙、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對(duì)于各種細(xì)節(jié)的把控也起到至關(guān)重要的影響，包括切口部位、類(lèi)型的選擇、術(shù)中對(duì)切口的保護(hù)、切口的縫合關(guān)閉技術(shù)等【5,6】。今天外科進(jìn)入了腹腔鏡時(shí)代，選擇切口的不再是以簡(jiǎn)單、直接的術(shù)野顯露為目的，需要而是重新設(shè)計(jì)與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學(xué)的基礎(chǔ)以及外科醫(yī)生應(yīng)采用的技術(shù)方法進(jìn)行如下探討。一、關(guān)于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學(xué)變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說(shuō)到底是一種疤痕化或稱(chēng)“腱劃化”的過(guò)程。（在腹直肌上我們可見(jiàn)有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學(xué)告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過(guò)程的疤痕組織，能否達(dá)到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實(shí)，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強(qiáng)度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關(guān)乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對(duì)機(jī)體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認(rèn)為，腹壁是一具有多種功能的復(fù)雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關(guān)，意義非同一般【8】?！驹斠?jiàn)SeerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個(gè)概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構(gòu)成。當(dāng)肌肉收縮緊張時(shí)，筋膜是松弛的；相反，當(dāng)肌肉松弛時(shí)，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設(shè)想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個(gè)框架中某一肌肉加筋膜就是一個(gè)功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構(gòu)，見(jiàn)上圖，腹壁由5對(duì)肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對(duì)肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對(duì)肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實(shí)質(zhì)上認(rèn)識(shí)切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對(duì)稱(chēng)性的立體結(jié)構(gòu)【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學(xué)題或數(shù)字模型具體的計(jì)算出來(lái)。疝發(fā)生在哪一個(gè)具體的「腹壁的功能單位」上，修補(bǔ)的材料會(huì)影響到哪個(gè)功能單位?；蛘哒f(shuō)具體哪個(gè)「腹壁的功能單位」應(yīng)該用何種材料，面積多少，都可以計(jì)算一番。二、從物理力學(xué)的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無(wú)法自愈。定理的形成要從物理力學(xué)上分析。以力學(xué)的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構(gòu)的改變主要有以下三個(gè)方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開(kāi)。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會(huì)退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會(huì)變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時(shí)間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個(gè)角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說(shuō)只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對(duì)上面圖，仔細(xì)看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構(gòu)，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構(gòu)是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實(shí)，“小梁”與“小梁”間又構(gòu)成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構(gòu)”?？梢韵胂?，如果增加“小梁”疝的結(jié)構(gòu)或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對(duì)維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動(dòng)、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個(gè)力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見(jiàn)向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護(hù)。3、?地球引力（重力，Gravity）對(duì)疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會(huì)向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對(duì)稱(chēng)，下方較大。隨著時(shí)間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會(huì)再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠(yuǎn)超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專(zhuān)家所忽視，在《歐洲切口疝分類(lèi)》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時(shí)容積增加，長(zhǎng)箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長(zhǎng)）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實(shí)，單純通過(guò)缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實(shí)情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補(bǔ)這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計(jì)算需要專(zhuān)門(mén)的軟件和技術(shù)人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時(shí)疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點(diǎn)與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡(jiǎn)單、實(shí)用。三、腹壁的力學(xué)基礎(chǔ)關(guān)于腹壁的力學(xué)特性，涉及許多方面，本文選取三個(gè)為代表生物力學(xué)特征進(jìn)行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對(duì)稱(chēng)，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來(lái)分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個(gè)單位左右受力對(duì)稱(chēng)，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長(zhǎng)無(wú)明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點(diǎn)間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運(yùn)動(dòng)是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運(yùn)動(dòng)，雖兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，但肌肉層面運(yùn)動(dòng)方向不一。從有關(guān)張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動(dòng)力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個(gè)完整的密閉腔室，一旦開(kāi)放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過(guò)房水、玻璃體等結(jié)構(gòu)時(shí)通透性一致，無(wú)變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強(qiáng)度遠(yuǎn)超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實(shí)這也是生物經(jīng)歷億萬(wàn)年進(jìn)化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時(shí)也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動(dòng)作。腹壁橫向的抗張強(qiáng)度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運(yùn)動(dòng)【15】。總之，腹壁張力和腹內(nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復(fù)發(fā)的源動(dòng)力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補(bǔ)材料應(yīng)提供的一項(xiàng)重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來(lái)認(rèn)識(shí)和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準(zhǔn)，可以成為今后數(shù)字化和精準(zhǔn)化基礎(chǔ)，進(jìn)而發(fā)展成為一項(xiàng)臨床醫(yī)生的實(shí)用工具。2023年06月02日
148
0
0
-
林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類(lèi)繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長(zhǎng)期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國(guó)腹壁切口疝診治水平，并為本專(zhuān)業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家、學(xué)者對(duì)《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫(xiě)完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見(jiàn)于腹前壁切口。2、病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無(wú)法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素、免疫功能低下及長(zhǎng)期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無(wú)菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官?gòu)娜狈Ω辜”Ｗo(hù)的缺損處向外凸出。切口疝對(duì)機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會(huì)發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對(duì)全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對(duì)肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過(guò)程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對(duì)機(jī)體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱(chēng)為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來(lái)看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對(duì)維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對(duì)脊柱具有前支架樣的作用，當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對(duì)于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動(dòng)作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí)際狀態(tài)。4、分類(lèi)由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類(lèi)方法對(duì)選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要的意義。然而，目前國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的分類(lèi)方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類(lèi)方法［4］，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對(duì)切口疝進(jìn)行分類(lèi)。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類(lèi)（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類(lèi)（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類(lèi)分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長(zhǎng)度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長(zhǎng)和年齡增加而增大的趨勢(shì)。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對(duì)于診斷明確，經(jīng)過(guò)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對(duì)于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對(duì)術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請(qǐng)整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無(wú)法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測(cè)量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時(shí)機(jī)（1）對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對(duì)有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對(duì)曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過(guò)感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.5切口疝修補(bǔ)材料（1）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來(lái)源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類(lèi)材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫(xiě)明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長(zhǎng)期維持切口的張力和強(qiáng)度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級(jí)別的切口疝病人。使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)（reinforcement）是指在修補(bǔ)過(guò)程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料加強(qiáng)腹壁，修補(bǔ)材料須超過(guò)兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補(bǔ)中強(qiáng)調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無(wú)法關(guān)閉肌肉、筋膜時(shí)可部分使用修補(bǔ)材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補(bǔ)材料時(shí)，補(bǔ)片應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，修補(bǔ)材料應(yīng)具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢(shì)［11-13］。5.6.2.1開(kāi)放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。5.6.2.2腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補(bǔ)（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對(duì)前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過(guò)切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強(qiáng)修補(bǔ)。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級(jí)以上職稱(chēng)并經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無(wú)尿?yàn)樘卣?，可危及生命?，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血?dú)夥治觥?duì)伴有呼吸功能不全的病人須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進(jìn)行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對(duì)于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前2~3周開(kāi)始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）［15］。推薦經(jīng)過(guò)以上準(zhǔn)備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對(duì)于巨大的復(fù)雜的切口疝術(shù)前還應(yīng)重視腸道的準(zhǔn)備。5.9.2術(shù)前預(yù)防性抗生素的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對(duì)于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長(zhǎng)期應(yīng)用激素病人，以及巨大或多次復(fù)發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應(yīng)用：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應(yīng)加用腹帶包扎3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動(dòng)，2~3d后可下床活動(dòng)。但術(shù)后早期禁止劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。（參考文獻(xiàn)略）參與本指南編寫(xiě)及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國(guó)、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思?jí)?、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽(yáng)、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強(qiáng)、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰2023年05月31日174
0
0
-
楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 疝和腹壁外科 這邊有患者呢，提問(wèn)一個(gè)切口疝的問(wèn)題啊啊，我看大家特別踴躍的去交流自己的一些提問(wèn)啊，嗯，卵巢癌術(shù)后十一個(gè)月啊，發(fā)現(xiàn)了腹壁切口疝，現(xiàn)在是隨診比較好啊，還是立即手術(shù)呢？首先呢，切口疝它不會(huì)自愈啊。 那么關(guān)于這個(gè)手術(shù)時(shí)機(jī)呢，當(dāng)然發(fā)現(xiàn)了切口疝呢，呃，是越早做越好，因?yàn)槿绻碜龅脑捘?，它本身，嗯，肌肉已?jīng)形成了一定的缺損，嗯，那他們?nèi)绻蛔鍪中g(shù)，不進(jìn)行修補(bǔ)的，這個(gè)缺損還會(huì)繼續(xù)擴(kuò)大。 變大，到時(shí)候呢，就會(huì)從一個(gè)小扇變成了一個(gè)大扇啊。 那么關(guān)于您針對(duì)這個(gè)患者術(shù)后十一個(gè)月呢，還要拿捏一個(gè)時(shí)機(jī)啊，一般來(lái)說(shuō)呢，我們做切口疝呢，都要前一次手術(shù)之后啊，正常愈合的傷口呢，是呃，愈合以后的六個(gè)月啊，做這個(gè)切口疝，如果是感染之后愈合的傷口呢，我們要掌握術(shù)后一年啊，再做切口疝的修補(bǔ)。 啊，這是因?yàn)槟兀瑒傋鐾甑谝淮问中g(shù)之后呢，切口局部周?chē)怯旭：郯。[，如果我們馬上再做第二次手術(shù)呢，一方面第二次手術(shù)效果也不好，組織不容易愈合，而且呢，患者局部這種瘢呢，造成一定的手術(shù)難度啊。 那么對(duì)于腫瘤患者術(shù)后的切口疝呢？還要權(quán)衡，呃，另外一個(gè)非常重要的因素就是放化療。 因?yàn)樵诨熎陂g呢，患者的這個(gè)，比如說(shuō)白細(xì)2023年05月11日25
0
0
-
2023年02月15日40
0
0
-
2023年01月06日48
0
0
-
倪春華主任醫(yī)師 南京市江寧中醫(yī)院 胃腸外科、疝與腹壁外科 腹壁切口疝Sublay修補(bǔ)術(shù)主要適用于中線腹壁切口疝的修補(bǔ)，即使對(duì)于中線部位疝囊較大的切口疝也能進(jìn)行修補(bǔ)，適應(yīng)證廣泛。通過(guò)組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST技術(shù)），幾乎所有患者的腹膜都能夠較為完整地關(guān)閉，折疊縫合松弛的腹直肌后鞘。術(shù)中可重建腹白線，加強(qiáng)功能性的解剖修補(bǔ)，增大補(bǔ)片與組織的接觸面積。由于補(bǔ)片位于腹膜外肌后間隙，補(bǔ)片不進(jìn)入腹腔，避免了腹腔內(nèi)補(bǔ)片黏連，侵蝕內(nèi)臟器官如造成腸瘺等并發(fā)癥。但Sublay修補(bǔ)術(shù)分離范圍較大，對(duì)血管、神經(jīng)損傷的可能性增加，要求臨床醫(yī)生熟知腹壁解剖結(jié)構(gòu)。目前該術(shù)式被認(rèn)為是開(kāi)放腹壁切口疝修補(bǔ)的可靠術(shù)式。（1）取原手術(shù)切口逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，并切除手術(shù)疤痕。充分游離皮下組織間隙，顯露疝囊、疝環(huán)，不打開(kāi)疝囊，將疝內(nèi)容物還納入腹腔。（2）通過(guò)前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（ACST技術(shù)）切開(kāi)腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，對(duì)腹壁擴(kuò)容以利于關(guān)閉中線缺損。（3）關(guān)閉后鞘和連同的腹膜。（4）補(bǔ)片置入分離的腹直肌后間隙內(nèi)充分展平、補(bǔ)片邊緣固定。（5）關(guān)閉肌層及前鞘。2022年08月19日977
0
0
-
楊治力副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 普外科 男，40歲，因肝血管瘤術(shù)后1年，上腹切口疤痕澎出11月。在全麻下行開(kāi)放腹直肌后補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。體會(huì)1）巨大切口疝因?yàn)榫植空尺B，常用的是IPOM修補(bǔ)，即在腹腔內(nèi)植入一側(cè)防粘連的網(wǎng)片的雜交或全腔鏡手術(shù)，由于網(wǎng)片與腹腔器官接觸容易粘連，嚴(yán)重致腸梗阻與腸瘺。2）而網(wǎng)片置于雙側(cè)腹直肌后的腹膜前修補(bǔ)術(shù)目前看來(lái)是修補(bǔ)切口疝最理想的術(shù)式。因?yàn)榫W(wǎng)片不與腹腔器官接觸，直接加強(qiáng)后壁，不易復(fù)發(fā)。3）該術(shù)式也是性價(jià)比最高的，省卻疝固定器費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。值得推廣，適合大多數(shù)巨大的腹壁切口疝。2022年08月18日286
0
2
-
蔣遜副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 胃腸外科 切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口部位的疝，一般見(jiàn)于腹部，尤其是腹部縱行切口區(qū)。腹部手術(shù)后，如切口愈合良好，切口疝的發(fā)生率通常在1％以下，但如果切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達(dá)10％；切口裂開(kāi)者甚至可高達(dá)30％。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：巨型：直徑>10厘米；中型：直徑5～10厘米；小型：直徑<5厘米。腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時(shí)更為明顯，平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無(wú)完整疝囊，則疝內(nèi)容物常可與腹膜外腹壁組織粘連而成為難復(fù)性疝，有時(shí)還伴有不完全性腸梗腹壁肌肉阻。檢查時(shí)可見(jiàn)切口瘢痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達(dá)l0~20cmn，甚至更大。有時(shí)疝內(nèi)容物可達(dá)皮下。此時(shí)?？梢?jiàn)到腸型和腸蠕動(dòng)波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復(fù)位后，多數(shù)能捫到裂開(kāi)所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致切口疝，雖有局部膨隆，但無(wú)邊緣清楚的腫塊，也無(wú)明確疝環(huán)可捫及。1、導(dǎo)致腹壁凹凸不平，部分切口疝較大，突出比較明顯，會(huì)影響外觀，導(dǎo)致生活不便；2、切口疝缺損周?chē)募∪饨M織非常強(qiáng)硬，疝出去的腹腔臟器，包括腸管，容易受到肌肉的卡壓，導(dǎo)致嵌頓，甚至?xí)?dǎo)致腸壞死；3、隨著切口疝越來(lái)越大，危害可能會(huì)越來(lái)越大，可能會(huì)導(dǎo)致整個(gè)腹壁的功能不全，影響腹腔的排便、呼吸，包括影響脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致整個(gè)軀干、腹壁不穩(wěn)定；4、腸管、腹腔臟器如果長(zhǎng)期大量突到切口疝以外，長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)體外的狀態(tài)，手術(shù)修復(fù)將疝到外側(cè)的腹腔臟器放回腹腔內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致腹腔壓力急劇升高，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，所以切口疝應(yīng)該及早治療。（1）對(duì)無(wú)感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（≥3個(gè)月）；對(duì)有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察（至少>3個(gè)月）。（2）對(duì)曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過(guò)感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過(guò)>3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。1、單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長(zhǎng)期維持切口的張力和強(qiáng)度。2、使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級(jí)別的切口疝病人。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。3、腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法。4、雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)。“切口疝”的病人往往至少有一次腹部手術(shù)史，有的甚至經(jīng)歷過(guò)數(shù)次腹壁修補(bǔ)失敗的手術(shù)經(jīng)歷，對(duì)開(kāi)放術(shù)式手術(shù)產(chǎn)生一定的恐懼，所以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療切口疝的最佳選擇，在心理上更容易接受損傷小，痛苦少，不出血，不易發(fā)生感染等并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)。并且這一技術(shù)得到了美國(guó)疝外科學(xué)會(huì)的推薦和推廣，并且越來(lái)越多的患者也更愿意選擇做微創(chuàng)手術(shù)，更重要的是，腹腔鏡手術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)開(kāi)放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的隱匿“切口疝”并加以修補(bǔ)，同時(shí)，比常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低。所以“切口疝”是一個(gè)復(fù)雜的疾病，治療上絕不是千篇一律，對(duì)每個(gè)病人都要根據(jù)患者的具體病情給出個(gè)體化的治療方案，只有這樣才能獲得最佳的療效。2022年08月01日327
0
1
-
孫中偉副主任醫(yī)師 濟(jì)南市中心醫(yī)院 胃腸外科 目前腹壁切口疝修補(bǔ)方式主要分為腹腔鏡和開(kāi)放式（也稱(chēng)開(kāi)刀）修補(bǔ)兩大類(lèi)。里面又細(xì)分為onLay、inlay、sublay、ipom、CST等術(shù)式。今天兩個(gè)病例一個(gè)是腹腔鏡IPOM手術(shù)，一個(gè)是開(kāi)刀onlay手術(shù)。開(kāi)刀onlay操作相對(duì)簡(jiǎn)單對(duì)腹腔干擾小，術(shù)后腸功能幾乎無(wú)影響。但切口大、視野受限腹腔內(nèi)粘連只能游離疝環(huán)周邊粘連、切口感染風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。腹腔鏡IPOM術(shù)式切口小、腹腔內(nèi)觀察視野好、復(fù)發(fā)率低。但需要放置防粘連補(bǔ)片，補(bǔ)片價(jià)格高，補(bǔ)片對(duì)腹腔腸管有刺激，影響腸功能恢復(fù)。各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者病情，個(gè)體化選擇。2022年03月21日1018
0
2
-
胡丹主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 ?近20年來(lái)，腹壁切口疝的外科治療在我國(guó)的發(fā)展非常快速，初步估計(jì)目前年手術(shù)量已超過(guò)15萬(wàn)例，腹壁重建修復(fù)手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問(wèn)題和爭(zhēng)議，主要集中在以下幾個(gè)方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復(fù)材料放置于哪個(gè)層次，怎樣重建腹壁的功能，開(kāi)放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復(fù)發(fā)率：早期1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復(fù)發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時(shí)間增長(zhǎng)，手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補(bǔ)片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問(wèn)題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個(gè)不能回避的事實(shí)，尤其是對(duì)于巨大和復(fù)雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問(wèn)題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來(lái)長(zhǎng)期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國(guó)際先進(jìn)水平也是另一個(gè)困擾我國(guó)腹壁外科發(fā)展的難點(diǎn)。本文結(jié)合我國(guó)已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗(yàn)，從以下幾個(gè)方面談?wù)劰P者對(duì)我國(guó)腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預(yù)想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會(huì)導(dǎo)致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會(huì)產(chǎn)生不適和疼痛，并會(huì)反復(fù)發(fā)作，最終可能導(dǎo)致難復(fù)性疝，產(chǎn)生漸進(jìn)性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會(huì)發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導(dǎo)致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。梗阻和絞窄則是絕對(duì)的手術(shù)適應(yīng)證［2］。切口疝外科干預(yù)前，需要進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫(xiě)指南時(shí)將這一觀念寫(xiě)進(jìn)指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風(fēng)險(xiǎn)，需要充分的術(shù)前準(zhǔn)備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴(yán)重的糖尿病也會(huì)導(dǎo)致手術(shù)異常困難，并會(huì)大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。值得強(qiáng)調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴(yán)重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進(jìn)行切口疝的外科干預(yù)，最終導(dǎo)致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應(yīng)當(dāng)遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強(qiáng)調(diào) “無(wú)張力”的原則，因?yàn)楦贡诒旧硎冀K存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補(bǔ)手術(shù)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是兩個(gè)最基本的目的：（1）通過(guò)手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過(guò)手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復(fù)腹壁的功能，即經(jīng)過(guò)手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)方法的選擇 （一）開(kāi)放修補(bǔ) 1. 直接縫合修補(bǔ)：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補(bǔ)，直接縫合修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率仍然可達(dá) 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補(bǔ)方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認(rèn)為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補(bǔ)（direct repair with mesh）：應(yīng)用假體修補(bǔ)材料的橋接修補(bǔ)手術(shù)可達(dá)較好的效果，其中補(bǔ)片放置的層次相當(dāng)重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補(bǔ)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復(fù)發(fā)率，也是目前我國(guó)應(yīng)用最多的手術(shù)方法。此外，我們?cè)絹?lái)越多地強(qiáng)調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復(fù)發(fā)極為重要的措施。目前我國(guó)的外科醫(yī)生都已有了這個(gè)概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當(dāng)今的腹壁外科更加強(qiáng)調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來(lái)越多地應(yīng)用于切口疝修補(bǔ)手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時(shí)關(guān)腹再修補(bǔ)技術(shù)：這個(gè)概念在復(fù)雜腹壁疝的治療中被反復(fù)強(qiáng)調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時(shí)，被動(dòng)減容是必須的。而主動(dòng)減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為，臨時(shí)關(guān)腹后的擇期再修補(bǔ)是可以應(yīng)用的方法，需進(jìn)行二次手術(shù)再修補(bǔ)。減容后應(yīng)非常慎重使用假體補(bǔ)片進(jìn)行再修補(bǔ)，可考慮選擇生物材料類(lèi)型的補(bǔ)片。 （二）腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補(bǔ)腹腔鏡切口疝修補(bǔ)手術(shù)在我國(guó)的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復(fù)發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進(jìn)一步隨訪證實(shí)，但沒(méi)有證據(jù)顯示LIVH的復(fù)發(fā)率高于開(kāi)放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開(kāi)放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時(shí)間 以及術(shù)后返回工作崗位的時(shí)間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開(kāi)放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂(lè)觀地認(rèn)為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應(yīng)重視的是，LIVH的嚴(yán)重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開(kāi)放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)已經(jīng)有了相應(yīng)的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，適用于全國(guó)二級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類(lèi)和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)； (4)治療方法； ( 5 ) 預(yù)后和隨訪； (6)療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)； (7)外科醫(yī)師的專(zhuān)科化培訓(xùn)和患者的健康教育。 質(zhì)量控制工作是目前我國(guó)疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進(jìn)一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國(guó)疝與腹壁外科整體水平的重點(diǎn)。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個(gè)醫(yī)療問(wèn)題，更是一個(gè)社會(huì)問(wèn)題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時(shí)間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應(yīng)最少、花費(fèi)最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實(shí)踐，達(dá)到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進(jìn)，目前國(guó)際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，建立疝病專(zhuān)科，構(gòu)建疝病治療的全程管理團(tuán)隊(duì)，使腹壁切口疝的治療更加專(zhuān)科化。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學(xué)的進(jìn)步以及各類(lèi)輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補(bǔ)治療方式正在不斷改進(jìn)。目前我國(guó)一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平，但我國(guó)整體的綜合水平與歐美國(guó)家相比仍有差距。我國(guó)疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊(cè)體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復(fù)材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測(cè)等方面做好工作，全面提升我國(guó)疝和腹壁外科在國(guó)際上的地位。2022年02月22日396
1
1
切口疝相關(guān)科普號(hào)
段鑫醫(yī)生的科普號(hào)
段鑫 副主任醫(yī)師
武漢市中心醫(yī)院
疝與腹壁外科
1572粉絲5萬(wàn)閱讀
段樹(shù)全醫(yī)生的科普號(hào)
段樹(shù)全 主任醫(yī)師
包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
15粉絲4.1萬(wàn)閱讀
高鋼龍醫(yī)生的科普號(hào)
高鋼龍 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
膽胰外科
218粉絲1.9萬(wàn)閱讀