-
尹衛(wèi)民主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 普通外科 疝的發(fā)生主要有兩個原因：1.腹壁強度降低，某些組織穿過腹壁形成潛在薄弱區(qū)或腔隙，該部位的強度降低，如腹股溝管、臍環(huán)、手術(shù)切口愈合不良、外傷等，以及感染、老年、肥胖等所致的肌萎縮導致腹壁強度降低。2.腹內(nèi)壓增高的因素，慢性咳嗽、慢性便秘、腹水、長期排尿困難、搬運重物、懷孕、嬰兒經(jīng)常啼哭等。腹壓的增高，導致疝氣由腹腔內(nèi)通過薄弱區(qū)突出到體表，因此腹壁的薄弱區(qū)和腹內(nèi)壓的增高，是疝氣形成的兩個最重要的原因。因此，疝病人在未手術(shù)或在等待手術(shù)期間，要注意不要增加腹腔壓力，避免體力勞動，不宜體育活動（多數(shù)體育運動都可能導致腹壓增高），不要過度咳嗽、用力解大便。必要時可以用疝氣帶疝氣托輔助治療，增加外部壓力，控制疝的癥狀。如果有疝氣突出伴疼痛，要及時躺平，通過按摩的方式將其還納，仍不能還納，要及時去醫(yī)院就診。平時注意保暖，不要受涼，預防感冒，避免咳嗽，這些都會使腹壓增加，從而導致疝氣加重，增加嵌頓的風險。治療原發(fā)?。ǜ顾⑶傲邢僭錾?、便秘等）。總之一句話，避免或減少可能增加腹壓到一切因素！作者：尹衛(wèi)民，主任醫(yī)師，碩士研究生導師???????南京鼓樓醫(yī)院疝與腹壁外科專家門診時間：周二上午、周四上午（鼓樓本部）??????????????周三上午（江北院區(qū)）2023年09月06日
1581
0
8
-
林榮貴副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 基本外科（胰脾疝外科） 腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會中國實用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關(guān)專家、學者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關(guān)內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學變化切口疝的病因復雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān)［4，6-8］。（2）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應用不當和（或）縫合材料選擇不當。（3）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應用CT或MRI等影像學檢查作為術(shù)前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學檢查時使用多個體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術(shù)式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實際，推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）［1-4］。5.1治療原則和手術(shù)指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術(shù)風險評估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風險者，推薦經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護科等多個學科共同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。5.2擇期手術(shù)禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術(shù)風險評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機體是否可以耐受手術(shù)，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術(shù)風險評估標準［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關(guān)閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術(shù)時機（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復發(fā)疝病人，應在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時，應遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應慎重使用補片材料，需要考慮術(shù)后感染的風險。5.5切口疝修補材料（1）不被機體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術(shù)醫(yī)師應充分了解所使用的修補材料及其性能與特性。如修補材料使用不當，可使病情復雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術(shù)方法5.6.1單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強修補（reinforcement）是指在修補過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補材料加強腹壁，修補材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補中強調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強調(diào)恢復腹壁的完整性。當無法關(guān)閉肌肉、筋膜時可部分使用修補材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補材料時，補片應緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補手術(shù)時，修補材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補手術(shù)使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。5.6.2.2腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進行修補［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補（1）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（componentseparationtechnique，CST）：這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強修補。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補材料進行加強［8］。5.7手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補手術(shù)的醫(yī)師應為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓；所在醫(yī)院應具備ICU的條件。5.8手術(shù)并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征，可危及生命［8，12-13］。（2）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補材料導致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術(shù)期處理5.9.1術(shù)前準備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人須進行充分的術(shù)前準備。如肺部有感染者，術(shù)前應用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術(shù)前應進行相應腹腔擴容及腹肌順應性訓練（術(shù)前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）［15］。推薦經(jīng)過以上準備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術(shù)。對于巨大的復雜的切口疝術(shù)前還應重視腸道的準備。5.9.2術(shù)前預防性抗生素的應用預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術(shù)切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應用激素病人，以及巨大或多次復發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術(shù)后處理（1）術(shù)后抗生素應用：根據(jù)經(jīng)驗和細菌學監(jiān)測指標進行調(diào)整，持續(xù)時間應根據(jù)病人情況而定。（2）術(shù)后應加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術(shù)后早期，病人可在床上活動，2~3d后可下床活動。但術(shù)后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。（參考文獻略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰2023年05月31日173
0
0
-
楊慧琪主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 疝和腹壁外科 啊，問這個疝的問題啊，我給大家解答一下，腹壁疝手術(shù)以后出院。 嗯。 腹壁疝手術(shù)后出院大致的恢復期需要多長時間，有什么注意事項??？咱們恢復期呢，是分幾個階段啊，所以呢，恢復期它是一個比較籠統(tǒng)的詞，恢復期啊，比如說腹壁疝那傷口啊，傷口的長好呢，一般是在兩周之內(nèi)就長好了啊。 那所以兩周以后呢，一般來說沒有感染的患者呀，都可以開始洗澡了啊，那有的經(jīng)常有我門診的患者呢，哎呀，一個月都沒敢洗澡啊，是就是各種各樣的擔心，實際上沒關(guān)系，只要傷口沒感染，兩周就可以洗澡啊。 那么，呃，對于這個，呃。 活動啊，日?；顒?億周有兩周啊，沒問題，打好腹帶就行了啊，咱們一般腹壁疝，我都會建議患者打那個大寬腹帶啊，把這個腹壁呢保護好。 那么對于這個劇烈運動，比如說有些患者喜歡跑步，喜歡游泳啊，還有呢，工作中呢，難免這個提重物十公斤20公斤，也就是說腹壁需要用勁的，那呢，就需要這個術(shù)后三個月啊，三個月的時候呢，咱們的腹壁組織呢，都長實了啊，這個時候呢，啊，你就可以做一些特別劇烈的運動。 那關(guān)于腹壁疝手術(shù)以后的飲食呢，很快你也就過渡到正常飲食了啊，飲食上呢，沒有特殊的一個啊，注意的事項啊，不2022年12月02日51
0
0
-
胡丹主任醫(yī)師 南通市第一人民醫(yī)院 肝膽外科 ?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非?？焖?，初步估計目前年手術(shù)量已超過15萬例，腹壁重建修復手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復材料放置于哪個層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復發(fā)率：早期1年內(nèi)的復發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時間增長，手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實，尤其是對于巨大和復雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點。本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗，從以下幾個方面談談筆者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會導致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會產(chǎn)生不適和疼痛，并會反復發(fā)作，最終可能導致難復性疝，產(chǎn)生漸進性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進行手術(shù)干預。梗阻和絞窄則是絕對的手術(shù)適應證［2］。切口疝外科干預前，需要進行嚴格的手術(shù)風險評估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時將這一觀念寫進指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風險，需要充分的術(shù)前準備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導致手術(shù)異常困難，并會大大增加手術(shù)風險和術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個重點問題。值得強調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風險。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進行切口疝的外科干預，最終導致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應當遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強調(diào) “無張力”的原則，因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補手術(shù)應該強調(diào)的是兩個最基本的目的：（1）通過手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復腹壁的功能，即經(jīng)過手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補手術(shù)方法的選擇 （一）開放修補 1. 直接縫合修補：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補，直接縫合修補的復發(fā)率仍然可達 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補（direct repair with mesh）：應用假體修補材料的橋接修補手術(shù)可達較好的效果，其中補片放置的層次相當重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單，但復發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復發(fā)率，也是目前我國應用最多的手術(shù)方法。此外，我們越來越多地強調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當今的腹壁外科更加強調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應用補片修補，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來越多地應用于切口疝修補手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時關(guān)腹再修補技術(shù)：這個概念在復雜腹壁疝的治療中被反復強調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時，被動減容是必須的。而主動減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭議，有學者認為，臨時關(guān)腹后的擇期再修補是可以應用的方法，需進行二次手術(shù)再修補。減容后應非常慎重使用假體補片進行再修補，可考慮選擇生物材料類型的補片。 （二）腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)在我國的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進一步隨訪證實，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復發(fā)率高于開放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時間 以及術(shù)后返回工作崗位的時間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應重視的是，LIVH的嚴重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標準 中國已經(jīng)有了相應的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標準》，適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標準包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標準； (4)治療方法； ( 5 ) 預后和隨訪； (6)療效評估標準； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤柡突颊叩慕】到逃?質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題，更是一個社會問題。患者希望在最合適的時間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應最少、花費最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐，達到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國國情，建立疝病?？疲瑯?gòu)建疝病治療的全程管理團隊，使腹壁切口疝的治療更加?？苹?。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。2022年02月22日396
1
1
-
宋致成副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 1.飲食：切口疝出院后即可恢復術(shù)前正常飲食； 2.傷口護理：如行微創(chuàng)手術(shù)，一般情況下，3天更換輔料一次，不需要拆線；如有縫線，術(shù)后7天拆除縫線；如行開放手術(shù)，術(shù)后10天-14天門診隨訪拆除縫線； 3.術(shù)后1周可洗澡，切口處不需要用力搓，洗澡后切口處擦干即可； 4.運動：出院后即可恢復正?；顒樱邕M行拎重物或抱小孩，建議1月之后；如進行劇烈的體育鍛煉，至少術(shù)后半年，根據(jù)活動后身體情況再次決定加大或減輕活動強度，最后門診隨訪后進行； 5.腹帶包扎半年； 6.門診隨訪：1年內(nèi)術(shù)后1月，6月，12月3次門診隨訪； 華東醫(yī)院7號樓3樓，周三下午和周六上午 疝與腹壁?？崎T診（延安西路221號）。2021年11月18日621
0
3
-
宋致成副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 1、出院后即可恢復飲食，如進食補品之類，建議術(shù)后2周開始； 2、出院后建議休息1周；建議腹帶包扎半年；切口疝術(shù)后可能因氣管插管出現(xiàn)咳嗽，建議咳嗽時，捂住腹部切口處，降低疼痛程度； 3、術(shù)后1周基本可恢復日常生活，術(shù)后3月可開始體育運動，如運動時出現(xiàn)切口疼痛，建議休息至術(shù)后半年再嘗試； 4、出院后換藥2次即可拿掉敷貼，如無引流管，術(shù)后1周可洗澡，傷口不能搓，洗澡后小心擦干即可； 5、切口疝術(shù)后隨訪時間：術(shù)后1月、術(shù)后6月、術(shù)后1年、術(shù)后2年、術(shù)后3年。如出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需根據(jù)就診結(jié)果更改時間； 6、如出現(xiàn)切口感染或其他情況，及時門診或急診隨訪（周三下午、周六上午 疝與腹壁?？崎T診）。2021年11月01日653
0
1
-
江志鵬副主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 胃腸外科 江志鵬 陳雙 通訊作者 ：陳雙 本文來源：中國實用外科雜志2021 第41卷 第2期 P160-163頁 作者單位：中山大學附屬第六醫(yī)院胃腸疝與腹壁外科，廣州 摘要：普通的縫合可視作以進針點和出針點作為著力點,使傷口對合的一種"平面"縫合。這種縫合方法一直應用在切口疝的縫合中,但存在諸多問題。縫合材料的形態(tài)學進展促進了縫合技術(shù)和縫合方法的創(chuàng)新。通過魚骨線上的突起,可改變縫合的受力點,如"齒輪"的齒一樣,通過連續(xù)縫合,可形成"齒輪"的組合,如"變速箱"樣的結(jié)構(gòu),收緊縫線即可收縮空間,稱為"立體"縫合。將"立體"縫合應用至切口疝的縫合中,可有效消除疝囊空間,確切關(guān)閉筋膜缺損,同時恢復腹壁厚度,在臨床實踐中取得滿意效果。"立體"縫合技術(shù)將有可能為切口疝的外科治療提供一種更安全、更有效的方法。 【關(guān)鍵詞】 切口疝； 縫合方法； 縫合材料 1 縫合與組織愈合外科縫合的根本作用是使組織對合，并在一定時間內(nèi)維持一定張力，為組織愈合提供所需條件。損傷的愈合過程可分為炎癥期、增生期、成熟期3個階段，但事實上各個階段是彼此重疊、序貫進行的［2］。對于腹壁切口，無論是分層縫合還是全層縫合，其愈合的實質(zhì)都是一種組織瘢痕愈合［3］。對于良性組織之間的愈合，包括同類上皮之間（如間皮對間皮、漿膜對漿膜）和不同類上皮之間（如黏膜對漿膜），其機制是上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelialmesenchymal transition, EMT）［4］和良性組織的接觸抑制（density dependent inhibition）［5］。 2 常規(guī)縫合只是一種“平面”的對合常規(guī)的縫合技術(shù)以組織兩側(cè)緣的進針點和出針點作為主要著力點，拉緊縫線后使切口的兩側(cè)形成一種“平面” 對合，作用力在針距的兩點之間，可將這種常規(guī)縫合理解為一種“平面”縫合。其張力大小主要取決于針距和收緊縫線的力度，當然也要依據(jù)組織愈合所需的時間選擇縫線材料（可吸收或不可吸收，快吸收或慢吸收等）［6］。值得一提的是，腹壁切口疝使用腹壁穿刺器經(jīng)皮穿刺縫合，可貫穿縫合關(guān)閉腹壁缺損，也是屬于上述“平面”縫合的范疇。 3 切口疝縫合中存在的問題對于修復疝囊容積較小、缺損面積不大的腹壁切口疝，通過常規(guī)縫合可以解決缺損的問題。但對于張力較大的缺損，如大或巨大切口疝，以兩個點作為主要著力點的 “平面”縫合會面臨許多問題或挑戰(zhàn)：（1）難以直接拉攏關(guān)閉肌肉筋膜間缺損。（2）兩個著力點承受的張力可能很大，容易造成組織和筋膜的切割。（3）由于縫線松脫或組織切割導致的組織間對合無法維持其張力，可對組織的愈合造成影響，容易產(chǎn)生疝復發(fā)或修補的失敗。（4）難以解決疝囊及疝外被蓋的問題。若切除多余的疝囊和皮膚，會增加切口感染發(fā)生機率；若不予處理，容易造成存有死腔問題，同樣有引起感染的風險。一旦感染累及補片，可能使整個修補手術(shù)問題更加復雜［7-8］。 4 解決縫合問題的方法——技術(shù)創(chuàng)新 4.1 縫合材料的形態(tài)學進展 近年，在縫線的形態(tài)和功能方面取得了重要進展，相繼出現(xiàn)了倒刺線和魚骨線。 這種縫合材料形態(tài)學的變化為新縫合技術(shù)的出現(xiàn)帶來可能。由于倒刺線在其線身上被進行有角度和一定深度的切割，產(chǎn)生“倒刺”，“倒刺”的密度和深度會影響縫線的強度。而魚骨線，是采用壓制成型技術(shù)，魚骨密度和大小不影響縫線的張力與強度，且對組織有良好的錨定作用，收緊縫線后不容易出現(xiàn)松脫和回縮。此外，魚骨線的材質(zhì)為聚對二氧環(huán)己酮（PPDO），屬于慢吸收化學合成的單股縫線。張力維持時間達210 d，符合相關(guān)指南與共識推薦的標準，可用于肌肉、筋膜層縫合［9-10］。因此，本文所述創(chuàng)新技術(shù)未予采用倒刺線，而采用魚骨線。 4.2 縫線材料形態(tài)學改變帶來結(jié)構(gòu)改變——“立體”縫合魚骨線的線身兩側(cè)有成對排列（5 對/cm）的鈍緣魚骨樣突起（45°角）。線長度有23 cm和45 cm兩種規(guī)格，在一條線上分別有100余對突起。若將此線縫合成一圈，在形態(tài)上即形成一個類似“齒輪”的結(jié)構(gòu)（圖2a），可以發(fā)揮齒輪樣作用。“齒輪”的大小取決于線圈直徑大小，受控于操作者收緊縫線的拉力。利用這一原理可使縫合產(chǎn)生以下幾方面的根本變化：（1）若將魚骨線縫合一圈，在線上突起的刺，即形成“齒輪” 上的齒，這種結(jié)構(gòu)變化，將改變縫合的受力點，由前文所描述“平面”縫合中的針距（兩點）受力，改變?yōu)轸~骨線上每對 “齒”的多點受力。（2）由于“齒輪”的大小取決于收緊縫線的拉力，收緊縫線即可縮小“齒輪”的直徑，這種縫合還可以有效地收縮被縫合組織（疝囊）的“空間”。（3）當連續(xù)縫合疝囊時，縫線可形成多個“齒輪”，齒輪與齒輪的組合構(gòu)成類似汽車“變速箱”（Transmission）的組合齒輪結(jié)構(gòu)（圖 2b）。這樣的“齒輪”組合，可以有效、均勻、地減少疝囊空間，被縫合組織的受力也是多維方向的，其效果在外科學上又稱為消滅“死腔”。相對于常規(guī)的“平面”縫合，筆者把上述縫合的效應稱為“立體”縫合。所謂創(chuàng)新就是重新構(gòu)建了縫線對組織的作用力，改變了以往常規(guī)縫合在“兩個平面上”的對合（力），使作用力成為多個維度上均勻受力，“變速箱”的每個“齒”都有作用，“立體”縫合正是這種體現(xiàn)［11］。 4.3 “立體”縫合在切口疝修復中的效果及力學依據(jù) 在切口疝的修復中，尤其是大的切口疝甚至巨大切口疝，縫合時可以從疝囊入手，通過“立體”縫合形成的Transmission 組合，可對疝囊壁反復折疊，以消滅疝囊空間，同時兼具增加了腹壁厚度、降低缺損張力的作用。在此基礎(chǔ)上，最后再對肌肉或筋膜缺損進行關(guān)閉。筆者將此方法概括為“由頂及基”。這也是實現(xiàn)全腹腔鏡下切口疝修補的核心技術(shù)之一。由此可見，“立體”縫合技術(shù)在切口疝的修復中實現(xiàn)了 3個目標：（1）解決了切口疝的疝囊空間問題。（2）實現(xiàn)肌肉或筋膜缺損的均勻有效、徹底關(guān)閉。（3）改變了腹壁切口疝的原有形態(tài)，增加了腹壁的厚度，即腹壁塑形效果。從腹腔的腹壁厚度考慮，腹壁上承受的張力還需要參考物理學上的拉普拉斯定律（Laplace law）：在特定壓力下，球壁內(nèi)張力大小與球面半徑成正比，與“厚度”成反比［12］（圖4）。因此，恢復腹壁厚度，可增加局部所承受的張力，有助于減輕術(shù)后疼痛并降低復發(fā)率。這也是“立體”縫合修補疝的力學理論依據(jù)。 4.4 EMT和良性組織接觸抑制是“立體”縫合技術(shù)的生物學理論基礎(chǔ) “立體”縫合實現(xiàn)了消滅疝囊空間，增加腹壁的厚度，提升了腹壁對張力的承受能力。這種“立體”的對疝囊縫合，是一種間皮對間皮的縫合。臨床實踐證明，只要組織之間對合，并維持張力達到愈合所需時間，它們之間是可以相互融合的。其機制涉及到EMT過程和良性組織接觸抑制。EMT 是指上皮細胞通過特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細胞的生物學過程，有3種類型：Ⅰ型與胚胎發(fā)育、器官形成相關(guān)，Ⅱ型與損傷修復、組織再生和器官纖維化相關(guān)，Ⅲ型與惡性腫瘤浸犯、轉(zhuǎn)移有相關(guān)［4］。間皮組織間的融合，是Ⅱ型EMT的結(jié)果，屬于纖維瘢痕愈合［13］。接觸抑制是指細胞增殖到一定程度，即互相接觸時，就會停止繼續(xù)增殖。此機制避免了組織的過度生長，也是良性組織愈合和惡性腫瘤生長的重要差別之一［5］。 結(jié)語：綜上所述，作為一種創(chuàng)新縫合技術(shù)，“立體”縫合技術(shù)通過魚骨線的連續(xù)環(huán)繞多層的縫合，形成的 Transmission “齒輪組”效應，改變了常規(guī)縫線的作用力，形成了疝囊和腹壁缺損的立體縫合關(guān)閉，同時消滅死腔。在形態(tài)學上，通過力學原理，增加腹壁的厚度，可以提高腹壁張力的承受能力。所以，切口疝的“立體縫合”可以增加腹壁厚度，與力學原理相一致。該技術(shù)通過使用新的形態(tài)的縫線，演生了新的縫合技術(shù)，其療效與益處還依賴于臨床的長期隨訪跟蹤，以及對生物學基礎(chǔ)理論的進一步研究。2021年09月05日1118
0
4
-
2021年08月12日489
0
0
-
劉濤主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化腫瘤外科 切口疝在臨床上較為常見，占腹外疝的第三位。由于切口疝均是經(jīng)手術(shù)后形成，其發(fā)病率與切口的愈合程度密切相關(guān)。切口愈合良好者，發(fā)病率在1%以下；切口發(fā)生感染者，發(fā)病率可達10%；切口裂開者，發(fā)病率可高達30%。切口疝以下腹部的經(jīng)腹直肌切口最為常見。 問：為什么會發(fā)生切口疝？ 答：切口疝是腹腔內(nèi)容物經(jīng)手術(shù)后愈合不良的切口向外凸出形成的，若患者術(shù)后切口處發(fā)生感染會造成傷口愈合不良，反復劇烈咳嗽、排尿困難或便秘等使腹內(nèi)壓升高的情況，也可導致腹腔內(nèi)容物從切口處凸出。 問：切口疝發(fā)生后應怎樣治療？ 答：對于切口疝目前并沒有有效的藥物治療，手術(shù)治療是目前唯一可以治愈的手段，原則上對于可以耐受手術(shù)的患者均應進行手術(shù)治療。對于小切口疝，可采用單純縫合的方法；對于中切口疝以上級別的切口疝應適當?shù)氖褂醚a片以增強腹壁張力。一般經(jīng)手術(shù)治療后不易復發(fā)。 問：怎樣可以避免切口疝的發(fā)生？ 答：患者在腹部手術(shù)后應注意傷口清潔，按時換藥，避免傷口因感染而愈合不良?；加刑悄虿?、免疫力低下等基礎(chǔ)疾病的患者可在術(shù)后預防性的應用抗生素。腹部手術(shù)后注意保暖，避免劇烈咳嗽，多吃新鮮的水果蔬菜，減少便秘，加強營養(yǎng)支持，促進傷口盡快愈合。2021年07月15日937
1
1
-
姚云峰主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心三病區(qū) 姚主任的科普時間，關(guān)于灶口疝氣，做大腸癌的手術(shù)呢，有的時候我們會牽扯到灶口的問題，那么呢，有的時候那個灶口周圍呢，患者一站起來呢，就會鼓起一個包，多數(shù)情況下呢，這是由于灶口疝造成的，那么灶口疝氣呢，其實只要叫疝氣呢，它跟我們平常碰到的什么腹股溝疝呢，斜疝呢，這些都是差不多的，就是說我們這個灶口出來的這一部分的腹膜呢，有缺損，肚子里的小腸呢，或者其他的組織呢，可能這個進入到這個周圍的間隙里來，造口疝呢，一般來說呢，還是需要通過手術(shù)去進行一個修補，目前呢，有開放手術(shù)的修補方式，也有腹腔鏡的修補的方式，各個原理呢，其實略有不同，但是總的來說，造火山自己呢，是不能自已恢復的，那么一般來說，我們要注意下地的時候呢，不要提重物，做完灶口以后呢，呃，這個短時間內(nèi)呢，還是要避免進行一個比較嚴重的下地的體力活動，灶疝的修補呢。 我鼓勵大家還是應該積極做。2021年07月12日823
1
2
切口疝相關(guān)科普號
孫立醫(yī)生的科普號
孫立 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院
疝和腹壁外科
6571粉絲40.6萬閱讀
華長江醫(yī)生的科普號
華長江 主任醫(yī)師
東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)
腫瘤外科
1228粉絲23.3萬閱讀
張步升醫(yī)生的科普號
張步升 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
心外科
2874粉絲31.4萬閱讀