神經(jīng)纖維瘤病

患者，年輕女性，就診時上瞼下垂嚴重，眼瞼增厚。觸診之后發(fā)現(xiàn)眼瞼松軟、增厚，不同尋常，隨即詢問身體有無咖啡色斑等異常表現(xiàn)。很多時候患者會有一點驚訝，醫(yī)生怎么知道？猜中？其實學過專業(yè)知識，自然應該知道相關疾病的表現(xiàn)。本類患者即為神經(jīng)纖維瘤導致的上瞼下垂。該病特點是神經(jīng)纖維瘤侵犯眼瞼組織，造成機械性、重力性下垂。術中極易出血，手術必須隨機應變。必要的腫瘤切除“減負”也是治療的一部分。操作比常規(guī)提上瞼肌手術復雜、困難很多，在全麻下完成，還需根據(jù)眼瞼的松弛程度進行橫向松弛矯正。術后水腫比常規(guī)手術更加明顯。雖然最終效果談不上完美，雙眼外觀仍有差異，但就病情而言，視軸不被遮擋。達到一定的治療要求，已經(jīng)不易。很遺憾，此疾病并不能根治，：1、術前CT可以清楚地看到眼眶蝶骨大翼有缺損，部分患者累及眶內(nèi)可導致眼球突出。2、在住院醫(yī)生期間讀過的書中，曾經(jīng)提到有20%的該病患者會有繼發(fā)青光眼，特別提醒患者注意隨訪。3、虹膜結節(jié)也是疾病特點，知道才會看到4，身體皮膚咖啡色斑、皮下結節(jié)也是特征性改變。對于醫(yī)學生來講，需要有“過目不忘”的能力，才能在臨床診治中根據(jù)所學，注意疾病細節(jié)，得出診斷結果！只有心中有數(shù)，才會針對性去看！否則熟視無睹。1、臨床表現(xiàn)如此2、影像讀片更是如此經(jīng)常遇到線下線上病例，說到“檢查都正?！?，然而很多時候在診斷治療中都發(fā)現(xiàn)特別的端倪，才會1、重新給出診斷意見2、改變治療方向本例患者就診過一些醫(yī)療機構，并非第一時間都給出明確診斷，更談不上治療。

什么是1型神經(jīng)纖維瘤？1型神經(jīng)纖維瘤，原名vonRecklinghausen（NF1），是一種常染色體顯性遺傳疾病，有大約50%患者為遺傳，50%患者是基因突變導致的，推算發(fā)病率約為5/100萬；NF1可累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，隨著時間的推移逐漸顯現(xiàn)，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的典型順序是：咖啡牛奶斑、腋窩和/或腹股溝雀斑、Lisch結節(jié)（虹膜黑色素錯構瘤）、骨發(fā)育不良、神經(jīng)纖維瘤、視路膠質瘤（OPG）、認知缺陷和學習障礙等。2.如何確定是否患1型神經(jīng)纖維瘤？基于NF1的特異性臨床表現(xiàn)，1997年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）制定了NF1的診斷標準，2021年國際神經(jīng)纖維瘤病診斷標準共識組提出修正建議，主要加入了基因學診斷。1.6個或以上咖啡牛奶斑，在青春期前直徑大于5mm或在青春期后直徑大于15mm；2.2個或以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或1個叢狀神經(jīng)纖維瘤；3.腋窩或腹股溝區(qū)雀斑；4.視路膠質瘤；5.2個或以上Lisch結節(jié)或2個或以上脈絡膜異常；6.特征性骨病變，如蝶骨翼發(fā)育不良，脛骨前外側彎曲（脛骨發(fā)育不良）或長骨假關節(jié)；7.NF1基因雜合變異；無父母患病史者，需滿足以上7條中至少2條臨床特征，可診斷為NF1；有父母患病史者，需滿足以上7條中至少1條臨床特征，即可診斷為NF1。3.得了1型神經(jīng)纖維瘤怎么辦？如何得到正確有效的治療？神經(jīng)外科戴大偉醫(yī)生強調，得了NF1也不用悲觀失望，它不是一種惡性腫瘤，它畢竟還是一種良性腫瘤。我們要樂觀對待，正確治療。目前顯微手術切除治療仍然是NF1最主要的治療方法，很多患者都可以通過手術切除引發(fā)主要癥狀的病變，緩解或治愈患者臨床癥狀，改善生活質量。手術通暢在顯微鏡或神經(jīng)內(nèi)鏡下進行，有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生都可以勝任。手術治療NF1的適應癥包括：1.瘤體體積較大，對周圍組織造成明顯壓迫和/或使其產(chǎn)生功能障礙；2.瘤體體積較小，可完整切除；3.產(chǎn)生骨損害，如原發(fā)性骨發(fā)育缺陷及軟組織侵犯造成的骨骼畸形；4.侵犯其他系統(tǒng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、脊髓、內(nèi)臟等；5.近期瘤體明顯增大，懷疑有惡變的可能，或組織學檢查證明瘤體存在惡變；6.瘤體破裂伴有急性大量失血者；7.不滿足上述條件，但疾病造成的外觀改變和長期疼痛嚴重影響患者生存質量時，可進行針對性局部切除；但手術治療也有一定的局限性，由于瘤體的高度血管化和廣泛浸潤性，有時候手術治療風險較高，難度較大，部分病例可以實現(xiàn)腫瘤完全切除，而接受部分或次全切除的患者中有一定的復發(fā)率。另外，科學技術的發(fā)展確實給人類帶來巨大的希望。目前NF1也有藥物可以治療，臨床上唯一獲批適應癥的藥物是司美替尼，適應癥為3歲及3歲以上伴有癥狀、無法手術的叢狀神經(jīng)纖維瘤（PN）的I型神經(jīng)纖維瘤?。∟F1）兒童患者。司美替尼在68%的患者中達到了顯著緩解，腫瘤體積縮小≥20%，3年PFS（無進展生存時間，Progression-Free-Survival縮寫）率為84%，相比自然史患者獲益明確，可作為NF1治療的新選擇。

基因檢測可用于明確1型神經(jīng)纖維瘤病診斷。對于兒童患者，目前的臨床診斷標準對兒童的敏感性較低，而體征會隨年齡增加而逐漸出現(xiàn)。因此，對于小于７歲的兒童和只有咖啡牛奶斑、皮褶雀斑卻無其他臨床標準的患者，可進行基因檢測來確認1型神經(jīng)纖維瘤病的診斷。明確基因變異可以為日后的疾病管理提供指導作用。例如NF1全基因缺失導致更高的腫瘤負荷和更高的生長率，應密切監(jiān)測這些患者以評估腫瘤生長和惡性轉化的風險。全身性1型神經(jīng)纖維瘤病患者可通過血液或唾液完成基因檢測，若結果陰性，或能夠獲得病變部位組織情況下可優(yōu)先對病變部位進行檢測。節(jié)段型（或嵌合型）1型神經(jīng)纖維瘤病患者需要對病變部位的神經(jīng)嵴衍生細胞進行全面分析，例如，來源于牛奶咖啡斑的黑色素細胞或者手術切除的神經(jīng)瘤等。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！

神經(jīng)纖維瘤病的早期癥狀與其分型有關。1、1型神經(jīng)纖維瘤病的早期表現(xiàn)主要是皮膚系統(tǒng)的表現(xiàn)。（1）如出生到半年左右出現(xiàn)多發(fā)的、形狀較規(guī)則的、呈橢圓形的、邊緣光滑的牛奶咖啡斑.（2）3到8歲時，出現(xiàn)多發(fā)的腋窩、腹股溝雀斑。（3）學齡前或者是青春期出現(xiàn)皮膚多發(fā)的質地較軟的粉紅色、膚色的神經(jīng)纖維的瘤體。（4）此外，還會出現(xiàn)多發(fā)于前胸或頸部的貧血痣，主要的表現(xiàn)為皮膚在揉搓或者遇熱以后出現(xiàn)蒼白的反應。即皮膚在揉搓或者遇熱后毛細血管不擴張反而收縮，而周圍正常的皮膚有毛細血管擴張，引起的潮紅，形成片狀白斑。2、2型的神經(jīng)纖維瘤病的早期癥狀為眼睛的癥狀或聽力的異常。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！

按照疾病累及范圍，神經(jīng)纖維瘤病可分為節(jié)段型和全身型。節(jié)段型神經(jīng)纖維瘤病是胚胎時期鑲嵌突變所致，僅身體一部分組織被NF1或者NF2基因突變累及，疾病表現(xiàn)通常不對稱分布，比如單側或者棋盤狀跳躍分布的咖啡斑及雀斑，單側聽神經(jīng)瘤等。全身型神經(jīng)纖維瘤病是生殖細胞種系突變所致，患者全身所有細胞均被NF1或者NF2基因突變累及，疾病表現(xiàn)通常對稱或者全身廣泛分布。因此，神經(jīng)纖維瘤病患者建議盡早到神經(jīng)外科就診治療。

按照臨床特點，神經(jīng)纖維瘤病可分為1型和2型，其中，神經(jīng)纖維瘤病1型(典型神經(jīng)纖維瘤)發(fā)病率最高，約占90%以上?；颊呷沓霈F(xiàn)多發(fā)神經(jīng)纖維瘤體，大小數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，并出現(xiàn)多數(shù)廣泛分布的咖啡斑及小雀斑，可伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害。神經(jīng)纖維瘤病2型(中樞或聽神經(jīng)瘤病)多發(fā)生在青少年，病變情況復雜，病變發(fā)展迅速，治療難度較大。病變主要以單側或雙側聽神經(jīng)瘤為主，臨床癥狀和聽神經(jīng)瘤大小、生長速度相關。最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為：單側或雙側進行性加重的感音神經(jīng)性聾，可能伴隨耳鳴、眩暈或者平衡障礙等。因此，神經(jīng)纖維瘤病患者建議盡早到神經(jīng)外科就診治療。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！

神經(jīng)纖維瘤病1型具備以下標準中的2項或2項以上即可診斷。6個以上皮膚牛奶咖啡斑，青春期前患者斑塊最大直徑超過5mm，青春期后超過15mm。2個以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤病灶，或1個叢狀神經(jīng)纖維瘤病灶。腋窩或腹股溝雀斑。視神經(jīng)膠質瘤。2個以上虹膜Lisch結節(jié)，即虹膜錯構瘤。明顯的骨損害，如伴發(fā)或不伴發(fā)假性骨關節(jié)病的蝶部發(fā)育異常、長骨皮質變薄。陽性家族史，父母、同胞或子女中有神經(jīng)纖維瘤?、裥突颊?。因此，具備以上特點的神經(jīng)纖維瘤病患者，建議盡早到神經(jīng)外科就診治療。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！

規(guī)律和健康的飲食習慣對于神經(jīng)纖維瘤病患者控制病情是有著積極的意義。神經(jīng)纖維瘤病患者建議多吃富含維生素C的水果和蔬菜，如白菜、菠菜、蘋果、香蕉、葡萄等。水果和蔬菜中的維生素含量極高，多吃高維生素的食物可以阻止細胞惡變和擴散，保證營養(yǎng)均衡，避免骨骼發(fā)育落后。由于微量元素的缺乏會導致免疫力下降，所以神經(jīng)纖維瘤病患者也要增加富含微量元素的食物，如芝麻、核桃、花生、堅果、南瓜子等。神經(jīng)纖維瘤患者建議增加優(yōu)質蛋白質的攝入，這類食物可以防止神經(jīng)纖維瘤發(fā)生惡化和生長。一般可選用雞蛋、牛奶、瘦肉等食物。同時神經(jīng)纖維瘤病患者也要注意避免飲酒和吸煙，及喝濃茶和咖啡等。要避免攝入辛辣生冷刺激性的食物，煙熏制腌制食品、油炸油膩的食物，否則不僅不利于病情的恢復，還有導致病情惡化的可能。福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科方俊杰副主任醫(yī)師開展各種周圍神經(jīng)疾病的綜合治療，歡迎相關患者前來就診！