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凌青副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 泌尿外科 有排尿不盡感的患者產(chǎn)生原因可能是以下幾種情況: 第一、最常見的就是炎癥刺激，急性膀胱炎，結(jié)核性膀胱炎，尿道炎，急慢性腎盂腎炎，外陰炎等都可以出現(xiàn)尿不盡，在炎癥刺激下可以出現(xiàn)尿頻，尿急，尿痛，同時(shí)出現(xiàn)稱為是尿路刺激癥狀。 第二、非炎癥刺激，比如說如果尿路中存在結(jié)石或者異物等，也有尿不盡的感覺。 第三、生理情況下大量飲水，尿量也會增多，排尿次數(shù)增多，也就感覺尿不盡，在病理情況下，像糖尿病，尿崩癥的患者飲水多尿多，也會有尿不盡的感覺。 第四、膀胱容量減少，比如膀胱內(nèi)有占位性病變，像腫瘤或者結(jié)核性膀胱攣縮，或膀胱內(nèi)有較大結(jié)石等，也會有尿不盡感。 第五、神經(jīng)源性的膀胱，也是會有此癥狀。2021年06月04日
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2021年05月31日1645
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱通常需在存有神經(jīng)病變的前提下才能診斷，神經(jīng)源性膀胱可引起多種長期并發(fā)癥，最嚴(yán)重的是上尿路損害、腎功能衰竭。神經(jīng)源性膀胱的診斷——病史1、詳盡的病史采集是神經(jīng)源性膀胱的診斷首要步驟。大多數(shù)患者在就診時(shí)已經(jīng)知道自己患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，除此之外還應(yīng)詢問患者的生活方式、生活質(zhì)量等內(nèi)容。2、遺傳性及先天性疾病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。3、代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。4、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。5、外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問自出生至就診時(shí)外傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。6、既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。7、生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。8、尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。9、女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史：初潮年齡可能提示代謝相關(guān)疾病。神經(jīng)源性膀胱的診斷——癥狀1、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)。LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2、腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁；直腸感覺異常、里急后重感；排便習(xí)慣改變等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。4、其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。神經(jīng)源性膀胱的診斷——體格檢查1、一般體格檢查注意患者精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2、泌尿及生殖系統(tǒng)檢查所有懷疑神經(jīng)源性膀胱的患者均應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的、完整的泌尿系統(tǒng)體格檢查，包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道、外生殖器等的常規(guī)體檢，還要注意腰腹部情況。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，了解肛門括約肌張力和大便嵌塞。女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。男性還要檢查前列腺，了解軟硬程度和是否有波動。3、感覺和運(yùn)動功能檢查。4、神經(jīng)反射檢查。神經(jīng)源性膀胱的診斷——實(shí)驗(yàn)室檢查1、尿常規(guī)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2、腎功能檢查：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，反應(yīng)上尿路功能受損程度,為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3、尿細(xì)菌學(xué)檢查：通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。神經(jīng)源性膀胱的診斷——影像學(xué)檢查1、泌尿系超聲：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱的形態(tài)及殘余尿量。2、泌尿系平片：可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3、靜脈尿路造影2、泌尿系泌尿系MR水成像（magneticresonanceurography,MRU）：MRU對上尿路的評估與CT相似，該檢查無需使用造影劑即在冠狀面等多個(gè)層面非常清晰地完整顯示腎盂積水形態(tài)、輸尿管迂曲擴(kuò)張、壁段輸尿管狹窄、膀胱形態(tài)等尿路形態(tài)變化，并對上尿路積水?dāng)U張程度進(jìn)行分度，且不受腎功能影響。3、核素檢查：包括腎圖、利尿腎圖或腎動態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，明確腎臟供血狀態(tài)。利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻（如壁段輸尿管梗阻）的性質(zhì)是機(jī)械性或動力性梗阻。4、膀胱尿道造影：可以了解膀胱尿道形態(tài)。神經(jīng)源性膀胱的診斷——尿動力學(xué)檢查1、尿動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理生理基礎(chǔ)的唯一方法，在神經(jīng)源性膀胱患者的診療與隨訪中具有不可替代的重要位置。2、患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)3、影像尿動力學(xué)是證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4、常用尿動力學(xué)檢查項(xiàng)目排尿日記：建議記錄2～3天以上以得到可靠的結(jié)果。自由尿流率：該檢查項(xiàng)目的結(jié)果是對下尿路排尿功能狀態(tài)的客觀和綜合反映，但不能反映病因和病變部位。殘余尿測定充盈期膀胱壓力-容積測定（cystometrogram,CMG）：漏尿點(diǎn)壓測定壓力-流率測定(pressureflowstudy)：肌電圖（EMG）檢查影像尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUDS）：神經(jīng)源性膀胱的診斷——神經(jīng)電生理檢查1、神經(jīng)電生理檢查是對神經(jīng)系統(tǒng)物理檢查的延伸，目前已有專門針對下尿路和盆底感覺和運(yùn)動功能的神經(jīng)通路的電生理學(xué)檢查，對神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱和盆底功能障礙進(jìn)行評估，為治療方案的制訂和患者的預(yù)后判斷提供參考。2、下尿路及盆底神經(jīng)電生理檢查項(xiàng)目有尿道括約肌或肛門括約肌肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)速率、球海綿體反射潛伏期、陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等。2021年05月25日1877
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 對于神經(jīng)源性膀胱的患者來講，通常臨床上講的是優(yōu)質(zhì)的膀胱管理，而不是治療，在儲尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會有通常的尿流，這一過程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會影響我們下尿路功能。 神經(jīng)源性膀胱有哪些表現(xiàn)？ ?。?）下尿路癥狀：儲尿期癥狀（尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿等）；排尿期癥狀（排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等）；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。 ?。?）膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。 ?。?）腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。 神經(jīng)源性膀胱對身體有哪些危害？ 神經(jīng)源性膀胱患者診斷1年后并發(fā)癥的研究表明，尿路并發(fā)癥以下尿路感染、尿潴留和尿路梗阻最為多見（分別為31.3%、14.0%和10.7%），還可出現(xiàn)全身性嚴(yán)重并發(fā)癥，如膿血癥（3.7%）和急性腎衰（2.1%）等。尿路感染：43天感染率達(dá)100%，尿路結(jié)石：2年后膀胱結(jié)石發(fā)生率6.6%，上尿路損害：10年腎積水和腎萎縮超過10%。并發(fā)癥未經(jīng)有效處理發(fā)生腎病后的死亡率高達(dá)60%，中國神經(jīng)源性膀胱患者首要致死原因是腎衰。 神經(jīng)源性膀胱的治療方法都有哪些？ 治療神經(jīng)源性膀胱主要是保護(hù)上尿路功能，防止發(fā)生腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次是改善排尿障礙癥狀以減輕患者生活上的痛苦。治療的具體措施是采用各種非手術(shù)或手術(shù)方法減少殘余尿量，殘余尿量被消除或減至很少（＜50mL）之后可減少尿路并發(fā)癥。 1、非手術(shù)治療 ?。?）導(dǎo)尿：無論是以促進(jìn)儲尿還是排尿?yàn)槟康?，間歇性導(dǎo)尿都能有效地治療神經(jīng)肌肉排尿功能障礙，免除了長期帶導(dǎo)尿管甚至恥骨上膀胱造瘺的痛苦，并為進(jìn)一步治療（膀胱擴(kuò)大術(shù)、可控性尿流改道術(shù)）創(chuàng)造了條件。 ?。?）輔助治療①定時(shí)排空膀胱；②盆底肌肉訓(xùn)練；③訓(xùn)練“扳機(jī)點(diǎn)”排尿；④男性使用外部集尿裝置。 ?。?）藥物治療①治療逼尿肌過度活動的藥物，如M受體阻滯劑。②治療逼尿肌收縮無力的藥物，M受體激動劑。③降低膀胱出口阻力的藥物，如α受體阻滯劑。④增加膀胱出口阻力的藥物：α受體激動劑。⑤減少尿液產(chǎn)生的藥物，如去氨加壓素等。⑥其他藥物。 ?。?）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張：對尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水，每小時(shí)飲200mL。將排尿間隔時(shí)間盡力延長，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。 2、手術(shù)治療（膀胱起搏器） 由于主管膀胱和排尿的神經(jīng)功能紊亂，無法準(zhǔn)確向大腦傳送“開”“關(guān)”信號，大腦也就不能發(fā)出準(zhǔn)確的指令，導(dǎo)致膀胱失控，出現(xiàn)排尿無力等一系列排尿障礙的癥狀。而膀胱起搏器正是解決了這一難題，電極裝置通過局麻下微創(chuàng)手術(shù)植入到患者的骶神經(jīng)，通過持續(xù)、微弱的電流刺激調(diào)節(jié)骶神經(jīng)功能，從而抑制異常信號，協(xié)調(diào)膀胱與括約肌功能，促進(jìn)膀胱排空，提高患者生活質(zhì)量。 目前的醫(yī)療技術(shù)通過膀胱起搏器是治療排尿障礙的最新微創(chuàng)治療手段，調(diào)控排尿神經(jīng)反射，恢復(fù)膀胱尿道的儲尿和排尿功能。在排尿控制方面，治療或緩解尿頻、尿急，急迫性尿失禁，非梗阻性尿潴溜，此外對大便失禁也有很好的效果。其可體驗(yàn)、微創(chuàng)、可調(diào)控等治療特點(diǎn)，被越來越多的患者所接受。2021年02月19日979
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 尿失禁與尿潴留，這兩個(gè)“尿與不尿，都是問題”的“糖尿病神經(jīng)源性膀胱”，在糖尿病患者中是怎么造成的呢?什么是神經(jīng)源性膀胱？由于神經(jīng)性病變導(dǎo)致膀胱、尿道的儲尿、排尿功能失常，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱，即為神經(jīng)源性膀胱。為什么會引起神經(jīng)源性膀胱？糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。糖尿病周圍神經(jīng)受損，均可導(dǎo)致支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，并累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌反射及收縮力減弱或消失、尿道內(nèi)外括約肌控尿能力減低，造成排尿困難或尿失禁。神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。壓力性尿失禁的分類：Ⅰ度：咳嗽、打噴嚏、大笑時(shí)漏尿；Ⅱ度：在行走，上樓梯出現(xiàn)漏尿；Ⅲ度：站立時(shí)或由躺著改為站立時(shí)出現(xiàn)漏尿。二是逼尿肌無反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，常見的就是感覺到膀胱墜脹感，想尿的時(shí)候尿不出，嚴(yán)重時(shí)充溢性尿失禁，膀胱就像一個(gè)壇子，尿液滿了就溢出，再嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水等。除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失。2020年11月24日1316
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀有：①下尿路癥狀（LUTS）：癥狀開始出現(xiàn)的時(shí)間非常重要，可為分析與神經(jīng)系統(tǒng)疾病的因果關(guān)系提供依據(jù)，LUTS包括儲尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀，上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。②膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。③泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。④性功能障礙癥狀：生殖器有無缺損；生殖器區(qū)域敏感性；男性注意是否存在勃起功能障礙、性高潮異常、射精異常等，女性注意是否存在性欲減退、性交困難等。⑤其他：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。（2）腸道癥狀頻繁排便、便秘或大便失禁，直腸感覺異常、里急后重感，排便習(xí)慣改變等。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，包括肢體感覺運(yùn)動障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)、精神癥狀及理解力等。（4）其他癥狀如發(fā)熱，以及血壓增高等自主神經(jīng)功能障礙癥狀。2020年10月28日1426
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓醫(yī)學(xué)協(xié)會（ConsortiumforSpinalCordMedicine，CSCM）建議脊髓損傷患者每年進(jìn)行一次泌尿系統(tǒng)的評估。上尿路功能評估包括：血清肌酐、超聲、CT、核磁等。下尿路功能評估包括：尿動力學(xué)（urodynamics,UDS）、膀胱造影、膀胱鏡檢查、腹部平片、腎臟和膀胱超聲等。此外，NB完整評估還應(yīng)包括基礎(chǔ)評估?；A(chǔ)評估基礎(chǔ)評估包括病史采集、體格檢查和膀胱日志。病史采集診斷NB須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。病史采集是NB評估第一步。需要了解患者既往是否有遺傳性和先天性疾病史，是否有糖尿病、感染性疾病、多發(fā)性硬化癥、腦血管疾病、顱腦腫瘤等；有無外傷及手術(shù)史；有無不良生活方式如吸煙、飲酒、吸毒等；是否有便秘，大便失禁等；有無性功能障礙；檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射，以及是否伴隨其它癥狀如腰痛、盆底疼痛、血尿等。明確膀胱障礙的發(fā)病時(shí)間、類型（如尿潴留，尿失禁）、排尿方式（如腹壓排尿、間歇導(dǎo)尿、留置尿管等）；還應(yīng)仔細(xì)評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度，掌握患者目前及既往采用的治療方法。體格檢查包括一般體格檢查，如患者的精神狀態(tài)、意識、認(rèn)知、生命體征等。還包括泌尿及生殖系統(tǒng)如腹部、腰部、骨盆、生殖器官的檢查等；此外，更重要的是神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，應(yīng)當(dāng)盡可能詳細(xì)的描述感覺和運(yùn)動功能狀態(tài)，檢查受損區(qū)域的感覺和神經(jīng)反射。膀胱日志建立膀胱日志可以減少由于問診或病人回憶不當(dāng)造成的信息偏誤，為評估膀胱功能障礙和治療效果提供客觀依據(jù)。歐洲泌尿協(xié)會和第四屆國際尿失禁協(xié)會推薦膀胱日志用于下尿路功能障礙的評估。膀胱日志具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性，記錄3天即可得到可靠結(jié)果。膀胱日志不僅能評估每天的膀胱功能，提供膀胱容積等信息，還能發(fā)現(xiàn)尿流率減低、排尿容量減少、間歇流尿、排尿猶豫、尿潴留等膀胱障礙，并且有助于解釋尿動力學(xué)檢查的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)和血生化能初步評估患者泌尿系的一般情況，存在泌尿系感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌學(xué)檢查。腎臟功能的評估還包括腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率。通過測定血肌酐，計(jì)算腎小球?yàn)V過率，此種方法成本小，操作方便，容易接受。最能準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過率的方法是腎動態(tài)顯像。當(dāng)腎功能下降，需要評估每個(gè)獨(dú)立腎單位的功能，或上尿路損傷高風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦此方法。肌酐清除率的準(zhǔn)確性更高，但是需要留24h尿，測量肌酐排泄量，此種方法受人為因素影響比較大，不完全留尿可能造成腎功能被低估。尿動力學(xué)檢查（urodynamics,UDS）UDS是惟一能客觀評估下尿路功能障礙的方法。國際脊髓醫(yī)學(xué)聯(lián)合會推薦UDS作為診斷和評估神經(jīng)源性膀胱的金標(biāo)準(zhǔn)。UDS不僅是一項(xiàng)診斷性檢查，并對治療有指導(dǎo)意義。UDS能評估逼尿肌和膀胱出口功能，評估充盈期膀胱容量，逼尿肌的穩(wěn)定性、順應(yīng)性，逼尿肌與括約肌協(xié)同性，膀胱出口阻力等。但尿動力學(xué)檢查費(fèi)時(shí)、成本高，為侵入性檢查，有尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。尿流率測定尿流率測定是一個(gè)非侵入性檢查，應(yīng)在治療前進(jìn)行，與殘余尿量（post-voidresidual，PVR）結(jié)合以評估排尿障礙，也可用來監(jiān)測治療效果。但是尿流率和殘余尿量容積取決于逼尿肌的功能和膀胱出口阻力，而單純尿流率測定并不能鑒別二者，仍需要侵入性尿動力學(xué)檢查。逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（Detrusorleakpointpressure，DLPP）DLPP是評估上尿路損傷和膀胱二次損傷風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，對上尿路損傷比較敏感，但不能對充盈期高膀胱內(nèi)壓的持續(xù)時(shí)間給出評估，所以DLPP只是一個(gè)篩選試驗(yàn)。DLPP過高提示應(yīng)進(jìn)一步行影像-尿動力學(xué)檢查（videourodynamics,VUD）。充盈期膀胱測壓充盈期膀胱測壓是定量評估膀胱充盈功能的惟一方法，可以發(fā)現(xiàn)逼尿肌過度活躍、逼尿肌順應(yīng)性降低、膀胱異常、尿失禁、尿道松弛等病理改變。與排尿時(shí)膀胱壓力測定和VUD結(jié)合起來分析更有價(jià)值。影像膀胱測壓（Videocystometry）是用造影劑充盈膀胱的同時(shí)進(jìn)行透視監(jiān)測，能發(fā)現(xiàn)膀胱-輸尿管返流，以及憩室、膀胱頸功能不全等結(jié)構(gòu)異常。單通道膀胱測壓（singlechannelcystometry，SCC）在VUD出現(xiàn)以后已不再常用，但Zamli等卻通過研究得出SCC診斷神經(jīng)源性膀胱的敏感性為100%，特異性為50%，陽性預(yù)測值為93.33%，陰性預(yù)測值為100%。其作為經(jīng)濟(jì)的檢查方法，在VUD應(yīng)用受限時(shí)，仍具有診斷價(jià)值。但其對逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（detrusor-sphincterdyssynergia,DSD）的診斷價(jià)值不及VUD。常規(guī)尿動力學(xué)中應(yīng)用的膀胱容量壓力測定技術(shù)因設(shè)備昂貴，且受非生理因素和主觀因素影響，應(yīng)用受限。簡易便攜式微型動態(tài)膀胱容量壓力測定裝置，可有效評估膀胱容量-壓力關(guān)系，操作簡單，費(fèi)用低，移動方便，目前臨床應(yīng)用較多；改良式膀胱容量-壓力測定儀較前者準(zhǔn)確性更高（263.0±82.5mlvs.86.7±57.6ml，P<0.01，可以作為尿流動力學(xué)檢查的替代及補(bǔ)充方法。壓力流率測定（pressureflowstudy，PFS）PFDS是惟一能準(zhǔn)確診斷膀胱出口梗阻障礙的方法。該檢查反映了膀胱充盈期逼尿肌和尿道或骨盆底肌的協(xié)調(diào)性。NB引起的梗阻多為逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、尿道外括約肌或膀胱頸松弛障礙導(dǎo)致的功能性梗阻，而PFS主要評估機(jī)械性或解剖因素導(dǎo)致的梗阻，因此在神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用有限。其與充盈期膀胱測壓和VUD結(jié)合起來分析，更有意義。如患者存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，不管是否表現(xiàn)出臨床癥狀，都應(yīng)進(jìn)行PFS。充盈期膀胱測壓和壓力流率測定為侵入性尿動力學(xué)檢查，有助于評估非生理的膀胱充盈和排空時(shí)壓力和容積的關(guān)系。肌電圖（Electromyography,EMG）EMG作為尿動力學(xué)檢查的一部分，最初是為了診斷DSD。EMG記錄的肌電活動，不僅包括尿道外括約肌，還包括肛門括約肌，骨盆底橫紋肌，因其缺乏特異性，對NB的評估價(jià)值有限。尿道括約肌肌電圖用于評估女性患者的尿潴留；肛門括約肌肌電圖用來評估疑似馬尾綜合癥或疑似多系統(tǒng)萎縮癥（Multiplesystematrophy,MSA）。石秀秀等在膀胱安全容量測定的基礎(chǔ)上，配合表面肌電圖（surfaceelectromyography,sEMG）用于測定逼尿肌和尿道括約肌在儲尿、排尿時(shí)的協(xié)同情況，不僅獲得常規(guī)膀胱信息，且能反映逼尿肌壓力變化和尿道外括約肌活動的關(guān)系，以及排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動的協(xié)調(diào)性，為膀胱分型及膀胱管理提供更多信息。影像—尿動力學(xué)檢查VUD一詞最早出現(xiàn)于1980年，用來描述X線與膀胱測壓的結(jié)合?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是指將充盈期膀胱測壓、壓力-流率測定和影像學(xué)檢查結(jié)合起來，其目的是使下尿路的功能與解剖同步化、可視化。VUD能發(fā)現(xiàn)上尿路和下尿路的組織形態(tài)改變，能更準(zhǔn)確的顯示膀胱尿道的功能和其形態(tài)變化的關(guān)系。還能提供其它診斷信息，比如：膀胱輸尿管反流，括約肌的協(xié)同性，是否伴有尿失禁等，是評估治療效果的重要指標(biāo)。國際尿控學(xué)會（TheInternationalContinenceSociety，ICS）認(rèn)為影像學(xué)可以補(bǔ)充尿動力學(xué)的不足，但認(rèn)為如果沒有明確指征時(shí)，應(yīng)禁止做侵入性尿動力學(xué)檢查。當(dāng)儲尿期膀胱壓力≥40cmH2O，和/或逼尿肌順應(yīng)性降低<20ml/cmH2O，提示應(yīng)進(jìn)一步行VUD檢查。此外在診斷原發(fā)性膀胱頸梗阻時(shí)需要進(jìn)行VUD；神經(jīng)源性尿失禁患者和腎臟并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)進(jìn)行VUD。雖然EAU推薦VUD作為評估NB的金標(biāo)準(zhǔn)，但是由于成本較高，操作繁瑣，技術(shù)要求高等原因，VUD的應(yīng)用受限。同時(shí)，VUD也可能帶來很多并發(fā)癥，如血尿、尿道膀胱壁水腫、膀胱痙攣。此外還有很多問題亟待研究，比如何時(shí)應(yīng)在單純UDS基礎(chǔ)上增加影像學(xué)檢查，以及VUD的獲益等仍缺乏證據(jù)。尿道膀胱鏡檢查（urethrocystoscopy）對明確膀胱尿道的解剖學(xué)異常具有診斷價(jià)值。可以發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、尿道和膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等病變。對于長期留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管的患者應(yīng)考慮定期行此項(xiàng)檢查。另外，尿道膀胱鏡檢查還可以指導(dǎo)臨床進(jìn)行NB的介入治療，廖利民等應(yīng)用尿道膀胱鏡對逼尿肌反射亢進(jìn)和神經(jīng)源性尿失禁的病人行膀胱鏡下A型肉毒桿菌毒素，Botulinumtoxintupe-A（BTX-A）注射治療，得出尿道膀胱鏡下A型肉毒素注射治療是一種有效、安全、可逆、可重復(fù)的微創(chuàng)治療方法的結(jié)論。影像學(xué)檢查超聲可以獲得膀胱容積、殘余尿量、膀胱、腎臟形態(tài)改變等各種信息。殘余尿量測定（post-voidresidual,PVR）是評估排尿功能的必要檢查。PVR增加提示存在排尿障礙，但不能鑒別是由于逼尿肌順應(yīng)性下降還是梗阻造成，仍需要其他尿動力學(xué)參數(shù)共同分析。超聲還可獲得膀胱壁（bladderwallthickness,BWT）和逼尿肌厚度（detrusorwallthickness,DWT），DWT反映儲尿期逼尿肌壓力升高的程度，間接評估膀胱功能，并且能夠幫助區(qū)別NB患者是否存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)。磁共振泌尿系水成像（MagneticResonanceUrography，MRU）可顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱全貌，但不能充分顯示出小腎盞、漏斗部等病變的解剖細(xì)節(jié)，對于小結(jié)石不敏感，必須結(jié)合常規(guī)MRI進(jìn)行全面分析。顱腦MRI可以明確參與調(diào)節(jié)膀胱容積變化和促使排尿的大腦功能區(qū)域，有助于了解大腦控制尿失禁和排尿的機(jī)制，其對NB的評估價(jià)值需要進(jìn)一步研究。MRI和MRU聯(lián)合應(yīng)用在NB評估中有診斷價(jià)值，但如患者體內(nèi)裝有心臟起搏器、金屬內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)禁行此項(xiàng)檢查。2020年10月21日2906
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2020年10月05日974
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱不及時(shí)處理，容易并發(fā)尿路感染，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流的發(fā)生率也達(dá)到10%～40%，同時(shí)還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等疾病，長期插尿管給生活也帶來諸多不便，并且會顯著增加膀胱和腎臟結(jié)石、狹窄和膀胱腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)源性膀胱治療策略：在保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能）的同時(shí)，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。其次，恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿/排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。 神經(jīng)源性膀胱患者身體可能出現(xiàn)哪些異常？ 1、下尿路癥狀：尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、排尿費(fèi)力、尿不盡或完全喪失自主排尿功能、反復(fù)泌尿系感染、泌尿系結(jié)石等。 2、上尿路癥狀：從腎積水到腎功能減退進(jìn)展至尿毒癥的動態(tài)過程。 3、性功能障礙 4、其他癥狀：肢體感覺運(yùn)動障礙，便秘、大便失禁、語言認(rèn)知障礙等。 規(guī)范治療與管理，將并發(fā)癥降到最低 非手術(shù)治療；1.間歇導(dǎo)尿或留置尿管 2.藥物治療（α受體阻滯劑） 3.針灸療法：早期病變療效尤為顯著 4.封閉療法： 5.膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張 手術(shù)治療：1.經(jīng)尿道括約肌切開或切除術(shù) 2.肉毒素注射 3.骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（膀胱起搏器）2020年09月28日1505
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類：一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，異常的膀胱充盈感及尿意，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁。 二是逼尿肌無反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開），常表現(xiàn)為排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留，感覺到膀胱墜脹感，想尿的時(shí)候尿不出，嚴(yán)重時(shí)充溢性尿失禁，膀胱就像一個(gè)壇子，尿液滿了就溢出，再嚴(yán)重者出現(xiàn)腎積水等。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會陰部感覺減退或喪失。 神經(jīng)源性膀胱需要做“尿動力學(xué)”檢查 出現(xiàn)以上排尿癥狀，除了需要做B超檢查殘余尿之外（不要超過50毫升），最有說服力的檢查就是尿動力學(xué)檢查。 1、一般尿動力學(xué)檢查。包括尿流率測定、膀胱壓力容積測定、尿道測壓、漏尿點(diǎn)壓力測定、肌電圖等項(xiàng)目。 2、影像尿動力學(xué)。直觀的反應(yīng)出逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)性問題，同時(shí)能觀察最大尿流率時(shí)膀胱逼尿肌收縮情況，膀胱頸口的開放情況，全面動態(tài)監(jiān)測膀胱、尿道的活動情況，直觀的、清晰的觀察到儲尿期、排尿期、排尿后膀胱逼尿肌、尿道括約肌的活動以及兩者的協(xié)調(diào)過程。 還有一個(gè)自我檢查的最簡便方法：自己試一試在小便的中途能讓尿流停止（提肛收縮），如果收縮有力，尿流中斷，那么說明想尿的時(shí)候尿得出，想憋的時(shí)候憋的住；反之，則要高度重視了，該檢查檢查，該治療治療。 治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的目標(biāo) 首要目標(biāo)：為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），減少膀胱輸尿管反流，防止腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。 次要目標(biāo)：為恢復(fù)/部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，減少尿失禁，預(yù)防泌尿系感染，使患者能夠規(guī)律排出尿液，以便從事日常活動。 神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。2020年09月24日3237
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