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陳琦副主任醫(yī)師 西安交大二附院 泌尿外科 對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的患者來(lái)講，在儲(chǔ)尿期，膀胱松弛尿道收縮，當(dāng)膀胱里的壓力低于尿道的阻力，才不會(huì)有失禁的發(fā)生；在排尿期，膀胱收縮尿道松弛，當(dāng)膀胱里的壓力持續(xù)高于尿道的阻力，才會(huì)有通常的尿流，這一過(guò)程是受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控的，錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)，任何通路任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)損害，都可能會(huì)影響下尿路功能。神經(jīng)源性膀胱的非手術(shù)治療方法除藥物、間歇導(dǎo)尿外，還有膀胱再訓(xùn)練的方法：神經(jīng)源性膀胱的功能鍛煉主要包括就是進(jìn)行定時(shí)排空膀胱，膀胱盆底的肌肉進(jìn)行收縮鍛煉。鍛煉單機(jī)點(diǎn)排尿，就是通過(guò)抓身體的某一個(gè)部位，促進(jìn)排尿反射。也可以采用封閉治療利用逼尿肌反射亢進(jìn)的患者，殘余尿量會(huì)明顯減少，可以改善排尿功能障礙的癥狀。目的：促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚干潔。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿。延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。治療目標(biāo)為形成3-4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。2023年09月22日
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劉彥彬主管康復(fù)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 康復(fù)科 控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙稱為神經(jīng)原性膀胱。尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀之一，由此誘發(fā)的泌尿系并發(fā)癥，如上尿路損害及腎衰竭等是患者死亡的主要原因。人體的膀胱、尿道和盆底肌是一個(gè)統(tǒng)一的功能系統(tǒng)。膀胱是儲(chǔ)尿、排尿的球形肌性器官，就像收集、儲(chǔ)存尿液的“水庫(kù)”，而尿道和盆底肌就是控制“水庫(kù)”的“閘門(mén)”。“閘門(mén)”在“中央控制系統(tǒng)”一一神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)控制下，完成儲(chǔ)尿、排尿的功能。當(dāng)支配膀胱功能的神經(jīng)受損或者發(fā)生病變，“中央控制系統(tǒng)”失去控制能力，“閘門(mén)”不受控制，“水庫(kù)”就不能正常工作。所以膀胱功能障礙的根源是神經(jīng)功能受損，因此便稱之為神經(jīng)源性膀胱。一、病因所有可能影響儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)調(diào)控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障礙。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)因素包括腦血管意外、顱腦腫瘤、壓力正常的腦積水、腦癱、智力障礙、基底節(jié)病變、多系統(tǒng)萎縮、多發(fā)性硬化、脊髓病變、椎間盤(pán)病變及椎管狹窄等。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)因素糖尿病、酗酒、藥物濫用，其他不常見(jiàn)的神經(jīng)病變：卟啉病，結(jié)節(jié)病。3.感染性疾病獲得性免疫缺陷綜合征、機(jī)型感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、人T淋巴細(xì)胞病毒感染、萊姆病、脊髓灰質(zhì)炎、梅毒及結(jié)核病等。4.醫(yī)源性因素脊柱手術(shù)、根治性盆腔手術(shù)如直腸癌根治術(shù)、根治性全子宮切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、區(qū)域脊髓麻醉等。5.其他因素Hinman綜合征、重癥肌無(wú)力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及家族性淀粉樣變性多發(fā)性神經(jīng)病變等。二、臨床表現(xiàn)包括尿急、尿頻、夜尿、尿失禁、遺尿、排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。三、并發(fā)癥尿路感染是神經(jīng)源性膀胱最常見(jiàn)的并發(fā)癥，10%～15%的患者可發(fā)生尿路結(jié)石，膀胱輸尿管反流在神經(jīng)源性膀胱中發(fā)生率為10%～40%，通常為可逆性，當(dāng)排尿情況改善，剩余尿減少，膀胱壓力減低時(shí)有自行好轉(zhuǎn)的可能，還可并發(fā)腎盂腎炎，腎衰竭，腎積水等。四、治療（一）膀胱訓(xùn)練和擴(kuò)張，對(duì)尿頻、尿急癥狀嚴(yán)重，無(wú)殘余尿或殘余量很少者可采用此法治療。囑患者白天定時(shí)飲水。將排尿間隔時(shí)間盡力延長(zhǎng)，使膀胱容易逐步擴(kuò)大。膀胱功能訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能。包括行為技巧、排尿意識(shí)訓(xùn)練、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練、肛門(mén)牽張訓(xùn)練和盆底肌訓(xùn)練等。1、在臨床治療中誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。（1）常用“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。（2）聽(tīng)流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時(shí)宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。2、高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動(dòng)。加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過(guò)高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。常用盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T(mén)括約肌），每次收縮持續(xù)10s，重復(fù)10次，每日3~5次。注意：（1）膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時(shí)間積累，因此訓(xùn)練時(shí)注意循序漸進(jìn)。（2）合并痙攣時(shí)需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關(guān)系對(duì)膀胱輸尿管返流、腎積水、腎盂腎炎患者禁用；泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)石、高血壓病、糖尿病和冠心病患者慎用。制定飲水-排尿-導(dǎo)尿時(shí)間表是膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)。（二）飲水計(jì)劃飲水計(jì)劃是患者進(jìn)行間斷式導(dǎo)尿法前的準(zhǔn)備工作及當(dāng)實(shí)行間斷式導(dǎo)尿期間要遵從的，以避免膀胱因不能排尿而過(guò)度膨脹，損害其功能。飲水計(jì)劃中每日飲水量約1500--2000ML，要求逐步做到均勻攝入，睡前3小時(shí)盡量不飲水，避免膀胱夜間過(guò)度膨脹。飲水量的安排如下：8:00????400ml??????????14:00???200ml10:00???200ml??????????16:00???400ml12:00???400ml??????????18:00???400ml定時(shí)、定量飲水和定時(shí)排尿制度是各種膀胱訓(xùn)練的基礎(chǔ)措施。膀胱安全生理容量400ml，每次飲水量以450~500ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右。每日總尿量1000ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~2h，與體位和氣溫有關(guān)。臥位和氣溫低時(shí)排尿間隔縮短，反之延長(zhǎng)。注意：（1）開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)必須加強(qiáng)膀胱殘余尿量的監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生尿潴留。（2）避免由于膀胱過(guò)度充盈或者手法加壓過(guò)分，導(dǎo)致尿液返流到腎臟。飲水包括所有流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，如飲了以上的流質(zhì)，要減去飲開(kāi)水的分量。飲食避免辛辣食物、含巧克力的甜食和橘子等加重膀胱刺激癥狀的食物，避免利尿飲品，如茶、汽水、含酒精飲品、糖水、西瓜等。飲水計(jì)劃并非一成不變的，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)整飲水時(shí)間及量，以保證患者間歇導(dǎo)尿時(shí)間安排在晨起、餐前、睡前。既不影響患者的功能鍛煉，也不影響患者的睡眠，還要保證患者每次尿量保持在300-500ML，避免膀胱的過(guò)度充盈。2022年09月22日205
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)系統(tǒng)在大腦、脊柱和膀胱之間傳遞信息，告訴膀胱肌肉在某個(gè)時(shí)間該憋尿還是排尿。而當(dāng)控制排尿功能的中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)受到損害，不能承擔(dān)“信息傳遞員”的工作時(shí)，引起的膀胱尿道功能障礙，就是神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic Bladder Dysfunction）。 什么會(huì)引起神經(jīng)源性膀胱？ 可能引起神經(jīng)源性膀胱的原因包括： 腦部受傷或先天性的受損：中風(fēng)、腦部腫瘤等。 脊髓病變：脊髓炎、多發(fā)性硬化癥、脊髓損傷等。 周邊神經(jīng)病變：帶狀皰疹、馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病等。 神經(jīng)源性膀胱有哪些臨床表現(xiàn)？ 神經(jīng)源性膀胱患者的臨床表現(xiàn)因人而異，一般分為兩類： 一是逼尿肌反射亢進(jìn)（因無(wú)抑制性收縮引起），主要表現(xiàn)為患者尿頻、尿急及急迫性尿失禁，部分患者表現(xiàn)為壓力性尿失禁或遺尿。 二是逼尿肌無(wú)反射（患者排尿時(shí)膀胱頸部不能或不充分張開(kāi)），常表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁等癥狀。 除排尿癥狀外，還伴有便秘、大便失禁、會(huì)陰部感覺(jué)減退或喪失、肢體癱瘓等癥狀。 神經(jīng)源性膀胱治療要遵循原則 治療神經(jīng)源性膀胱主要為了保護(hù)患者腎臟功能，防止腎盂腎炎、腎積水導(dǎo)致慢性腎功能衰竭；其次能幫助患者改善排尿癥狀以減輕生活痛苦。 手術(shù)治療，以降低或增強(qiáng)膀胱出口阻力、提高膀胱順應(yīng)性及平衡性。 非手術(shù)治療，其中包括導(dǎo)尿、藥物治療、針灸、膀胱訓(xùn)練等。 如何進(jìn)行膀胱訓(xùn)練？ 膀胱訓(xùn)練是利用時(shí)間控制、飲水、誘尿與間歇導(dǎo)尿法來(lái)幫助患者增強(qiáng)對(duì)排尿的控制能力；訓(xùn)練需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，按計(jì)劃堅(jiān)持。 記錄每天排尿量、飲水量。 多吃富含維生素C的水果。 基于一般人排尿時(shí)間（4小時(shí)為一個(gè)單元），有效的膀胱訓(xùn)練容量是350-400ml，建議平均每小時(shí)進(jìn)水量（包括各類食物的含水量）100-150ml。 瓦氏動(dòng)作（Valsalva’s maneuver）：聲門(mén)緊閉，用力呼氣以增加胸內(nèi)壓；注意有心臟病及顱內(nèi)壓增高的患者，要避免此誘尿方法。 若突然發(fā)燒或下腹疼痛，有可能為尿路感染，請(qǐng)立刻尋求醫(yī)生的幫助。2021年08月31日719
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 神經(jīng)源性膀胱患者排尿訓(xùn)練如何進(jìn)行有一些類型可以采用膀胱訓(xùn)練的方法。 比如說(shuō)一些低壓高容量的膀胱。 那么這些膀胱我們可以采用credit的培養(yǎng)方法，把沙的培養(yǎng)方法班幾點(diǎn)的培養(yǎng)方法以及首府式的培養(yǎng)方法。 但是這里排隊(duì)培養(yǎng)的方式膀胱訓(xùn)練必須經(jīng)過(guò)臨床醫(yī)生的指導(dǎo)，因?yàn)橛幸活愂窃敢獍螂子么朔椒ǚ炊鴷?huì)加重患者的病情引起腎臟的積水和腎功的損害。 這類膀胱主要表現(xiàn)為膀胱的壓力，高膀胱的容量小膀胱括約肌的張力高，那么這時(shí)候排尿的時(shí)候，如果采用首府是或者瓦薩瓦或者班級(jí)的排尿，反而會(huì)加重患者的病情，因此對(duì)這位患者我們會(huì)采用其他的方式來(lái)治療。2021年05月06日904
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。膀胱排尿訓(xùn)練方法①反射性膀胱觸發(fā)點(diǎn)尋找：通過(guò)牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進(jìn)行肛門(mén)刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過(guò)增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動(dòng)，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點(diǎn)是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時(shí)定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時(shí)定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時(shí)口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實(shí)施時(shí)間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時(shí)間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實(shí)施的時(shí)間和次數(shù)，通常每6小時(shí)需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過(guò)400～500ml，同時(shí)要求膀胱內(nèi)壓力不得超過(guò)40cmH2O，殘余尿量約為300ml時(shí)，每8小時(shí)導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時(shí)每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時(shí)，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長(zhǎng)排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開(kāi)始排尿前，進(jìn)行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長(zhǎng)排尿間隔1分鐘，每天延長(zhǎng)1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)告知為準(zhǔn)，并不需要同時(shí)應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請(qǐng)大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2020年08月28日3673
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。膀胱排尿訓(xùn)練方法反射性膀胱觸發(fā)點(diǎn)尋找：通過(guò)牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進(jìn)行肛門(mén)刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過(guò)增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動(dòng)，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點(diǎn)是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。飲水控制：定時(shí)定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時(shí)定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時(shí)口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實(shí)施時(shí)間及次數(shù)的安排。叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時(shí)間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實(shí)施的時(shí)間和次數(shù)，通常每6小時(shí)需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過(guò)400～500ml，同時(shí)要求膀胱內(nèi)壓力不得超過(guò)40cmH2O，殘余尿量約為300ml時(shí)，每8小時(shí)導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時(shí)每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時(shí)，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。延長(zhǎng)排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開(kāi)始排尿前，進(jìn)行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長(zhǎng)排尿間隔1分鐘，每天延長(zhǎng)1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)告知為準(zhǔn)，并不需要同時(shí)應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請(qǐng)大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2020年01月06日3183
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 間歇導(dǎo)尿是協(xié)助神經(jīng)源性膀胱患者排空膀胱的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但并非“唯一標(biāo)準(zhǔn)”，在進(jìn)行間歇導(dǎo)尿之余，適度配合膀胱功能再訓(xùn)練，可以有效促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門(mén)使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應(yīng)證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓(xùn)練方法。盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高者。訓(xùn)練方法如下：（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會(huì)陰及肛門(mén)括約?。?，每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時(shí)，囑患者吸氣時(shí)收縮肛門(mén)周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時(shí)放松。（3）患者可在橋式運(yùn)動(dòng)下做收縮肛門(mén)的動(dòng)作，這時(shí)可用一些引導(dǎo)式的話語(yǔ)幫助患者維持收縮肛門(mén)的動(dòng)作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門(mén)、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺(jué)想阻止肛門(mén)排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開(kāi)，開(kāi)始排尿，中途有意識(shí)地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。膀胱排尿訓(xùn)練方法①反射性膀胱觸發(fā)點(diǎn)尋找：通過(guò)牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓，進(jìn)行肛門(mén)刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過(guò)增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動(dòng)，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點(diǎn)是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時(shí)定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時(shí)定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時(shí)口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實(shí)施時(shí)間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時(shí)間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實(shí)施的時(shí)間和次數(shù)，通常每6小時(shí)需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過(guò)400～500ml，同時(shí)要求膀胱內(nèi)壓力不得超過(guò)40cmH2O，殘余尿量約為300ml時(shí)，每8小時(shí)導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時(shí)每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時(shí)，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長(zhǎng)排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開(kāi)始排尿前，進(jìn)行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長(zhǎng)排尿間隔1分鐘，每天延長(zhǎng)1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)告知為準(zhǔn)，并不需要同時(shí)應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請(qǐng)大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2019年10月15日4075
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱排尿訓(xùn)練方法脊髓損傷患者很多都會(huì)存在膀胱功能障礙，尤其是圓錐損傷或并見(jiàn)馬尾神經(jīng)損傷的患者，二便控制困難嚴(yán)重影響他們的日常生活自理能力和生存質(zhì)量。目前國(guó)際應(yīng)用的一些排尿方式，存在不同的適應(yīng)癥及禁忌癥，尤其是與間歇導(dǎo)尿技術(shù)結(jié)合以后，適應(yīng)患者的情況各有不同。①反射性膀胱觸發(fā)點(diǎn)尋找：通過(guò)牽張、叩擊恥骨上、大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖，進(jìn)行肛門(mén)刺激誘發(fā)排尿，手法中以坐位、站位排尿較為有利。該種方法適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。②屏氣法（Valsava法）：屏氣可增加腹壓達(dá)50cmH2O以上，通過(guò)增加的腹部壓力壓迫膀胱方法排尿，同樣以坐位、站位較為有效。該方法一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種代償性排尿方法，有利于殘余尿量減少。③Crede手法治療：用拳頭由臍部深擠壓，逐漸緩慢向恥骨方向移動(dòng)，不能到達(dá)恥骨，壓迫膀胱促使尿液排出，使用此手法重點(diǎn)是要緩慢向恥骨方向施壓，以避免在恥骨上加壓尿液反流引起腎積水。該方法也屬于代償性排尿手法，一般應(yīng)用于間歇導(dǎo)尿及膀胱功能訓(xùn)練后，每次刺激膀胱敏感區(qū)均有尿液排出時(shí)，可酌情改為該種排尿方法，有利于殘余尿量減少。④飲水控制：定時(shí)定量飲水控制，首先要根據(jù)具體情況設(shè)定好患者每天液體攝入量，控制在2000ml左右，然后定時(shí)定量飲水，避免不規(guī)則飲水。具體操作方法：早、中、晚三餐各飲水500ml，包括食物及飲水，兩餐間可酌情分別飲水200ml，晚餐以后盡量不要再飲水。臨時(shí)口渴可酌情飲用1-2調(diào)羹水。按照以上飲水控制的要求，可以使膀胱有規(guī)律地充盈，便于間歇導(dǎo)尿術(shù)實(shí)施時(shí)間及次數(shù)的安排。⑤叩擊恥骨聯(lián)合上：宜輕而快，避免重扣，頻率約100次/分，時(shí)間15-20分鐘，目前康復(fù)科較常用的膀胱功能訓(xùn)練方法，適用于大多數(shù)脊髓損傷患者，與間歇導(dǎo)尿法相互配合，目的是建立反射性膀胱，也是大多數(shù)人說(shuō)的“扳機(jī)點(diǎn)”或“排尿開(kāi)關(guān)”。⑥間歇導(dǎo)尿技術(shù)：依據(jù)患者具體情況決定間歇導(dǎo)尿法實(shí)施的時(shí)間和次數(shù)，通常每6小時(shí)需要間歇導(dǎo)尿一次，每次導(dǎo)出尿液總量不得超過(guò)400～500ml，同時(shí)要求膀胱內(nèi)壓力不得超過(guò)40cmH2O，殘余尿量約為300ml時(shí)，每8小時(shí)導(dǎo)尿一次；當(dāng)殘余尿量約為200ml時(shí)，每日導(dǎo)尿2次；殘余尿量約約150ml時(shí)每日導(dǎo)尿1次；當(dāng)殘余尿量約約低于或等于100ml時(shí)，可以根據(jù)具體情況暫停導(dǎo)尿。⑦延長(zhǎng)排尿間隔訓(xùn)練：每次出現(xiàn)尿失禁或開(kāi)始排尿前，進(jìn)行提肛、收腹等膀胱功能訓(xùn)練，延長(zhǎng)排尿間隔1分鐘，每天延長(zhǎng)1分鐘，改善尿失禁情況。適用于殘余尿量基本正常，膀胱容量減少的神經(jīng)源性膀胱患者。上述排尿方法的具體應(yīng)用情況以醫(yī)師指導(dǎo)時(shí)告知為準(zhǔn)，并不需要同時(shí)應(yīng)用，而且還需要配合不同的康復(fù)技術(shù)及設(shè)備，所以敬請(qǐng)大家在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免盲目模仿導(dǎo)致尿液返流、腎積水等不可挽回的后果。2019年10月14日2435
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李旭東主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科 膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過(guò)患者的主觀意識(shí)活動(dòng)或功能鍛煉來(lái)改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門(mén)牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。1、行為技巧（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時(shí)間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵(lì)患者避免在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。（2）延時(shí)排尿：對(duì)于因膀胱逼尿肌過(guò)度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動(dòng)前可感覺(jué)尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。2、排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽(tīng)著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺(jué)。開(kāi)始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問(wèn)訓(xùn)練情況。3、反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時(shí)，通過(guò)尋找刺激點(diǎn)，誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。反射性排尿應(yīng)用范圍有限，僅適用于一些特殊病例，其前提是：逼尿肌、括約肌功能協(xié)調(diào)，膀胱收縮容易觸發(fā)，且收縮時(shí)壓力在安全范圍，收縮時(shí)間足夠，無(wú)尿失禁。如在排尿時(shí)膀胱內(nèi)壓力明顯增加，超過(guò)40cmH2O時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，須配合藥物降低逼尿肌張力或棄用該方法。T6平面以上的脊髓損傷在刺激時(shí)可出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射，一旦發(fā)生應(yīng)停用該方法。（1）適應(yīng)證：適用于脊髓損傷患者，需要患者手功能允許或照顧者愿意參與訓(xùn)練，以維持和改善反射性排尿。（2）禁忌證：逼尿肌收縮不良；引發(fā)非協(xié)調(diào)性排尿，膀胱內(nèi)壓力長(zhǎng)時(shí)間高于40cmH2O；膀胱-輸尿管反流；膀胱容量過(guò)小，復(fù)發(fā)性尿路感染持續(xù)存在。4、代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動(dòng)，動(dòng)作緩慢柔和，同時(shí)囑患者增加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動(dòng)作幫助排出尿液。（1）適應(yīng)證：用于逼尿肌和括約肌均活動(dòng)不足的患者。（2）禁忌證：括約肌反射亢進(jìn)；逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；膀胱出口梗阻；膀胱-輸尿管反流；顱內(nèi)高壓；尿道異常；患心律失?；蛐墓δ懿蝗贿m合行屏氣動(dòng)作者。5、肛門(mén)牽張訓(xùn)練肛門(mén)牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動(dòng)的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門(mén)使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。適應(yīng)證和禁忌證同上述第3和第4兩種排尿訓(xùn)練方法。6、盆底肌訓(xùn)練指患者有意識(shí)地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失?；蛐墓δ懿蝗幕颊?、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過(guò)高者。2019年09月20日4026
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楊中文副主任醫(yī)師 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 膀胱過(guò)度活動(dòng)癥以尿急為特征的癥侯群，常伴有尿頻和夜尿，伴或不伴急迫性尿失禁。影響生活和工作。尿頻，尿急伴急迫性尿失禁，尿頻指長(zhǎng)期每天8次以上，每次少于200mL，與長(zhǎng)期精神緊張，感染，腫瘤等有關(guān)系。 訓(xùn)練治療：適度延遲排尿時(shí)間，提肛訓(xùn)練。 生物反饋治療。 藥物治療，托特羅定，曲司氯胺片，中成藥等。 手術(shù)治療，膀胱起搏器，手表大小起搏器電極放在骶3神經(jīng)孔，局麻可手術(shù)，穿刺可以用三D打印引導(dǎo)。 術(shù)后當(dāng)天可以下地，電量可用5至7年，置換電池20分鐘可以完成。2019年08月19日1275
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