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葉雄俊主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 最近半年時間，因腎盂輸尿管連接部狹窄導致的先天性腎積水患者在網上咨詢的較多，本人在此對此種疾病的病因和治療方法進行一些解釋，希望對患者朋友有一些幫助。先天性腎積水最常見的病因就是原發(fā)性的腎盂輸尿管連接部梗阻，是因為此處發(fā)育時缺乏輸尿管平滑肌導致上尿路動力學障礙導致，常常會導致中到重度的腎臟積水，進而影響腎臟功能，一部分患者因尿流緩慢，結晶物沉淀下來往往還合并有腎臟結石。對于此類患者，如果積水達到一定程度，或者出現(xiàn)腰痛腰脹癥狀，則需要手術治療。手術治療的方式可以分為大體分為兩種，一種是行球囊擴張或者內切開治療，通過輸尿管鏡或者經皮腎鏡到達腎盂輸尿管連接部以后，用特制的球囊將狹窄部位擴張開，可以達到7-8mm（正常輸尿管內徑4-6mm），或者用激光、電刀將狹窄部位切開，再放入支架支撐；第二種手術方式是開放或者腹腔鏡行腎盂成型術，這其中最常用的是離段式成型術，需要將狹窄段完全切除，再將裁剪的腎盂與輸尿管吻合。從手術效果來講，前一種手術方式并沒有切除狹窄段，只是采用機械擴張或者物理切開，手術后形成瘢痕容易再此狹窄，成功率在70-80%左右，第二種方式因完全切除狹窄段，手術成功率更高，能達到90%以上。腹腔鏡腎盂成型術是原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的首選治療方式，一般只需要打3-4個孔就能完成手術，可以通過經腹腔途徑或者經后腹腔途徑完成，比起開放手術來講，手術創(chuàng)傷要小得多。通過適當?shù)牟眉魯U張積水的腎盂，切除狹窄段輸尿管，最后完成腎盂和輸尿管的吻合，使得腎盂輸尿管連接部成漏斗狀，這樣有利于尿液的排出。目前腹腔鏡手術已經成為治療原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄的金標準。2014年03月01日
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鄒德東副主任醫(yī)師 吉林市中心醫(yī)院 泌尿外科 腎積水首先要查明原因。若是先天性腎盂輸尿管連接部狹窄，盡可能選擇腹腔鏡下腎盂成形術，此手術要求技術較高，需一定設備和手術經驗，盡可能就近選擇正規(guī)三甲醫(yī)院。若經濟一般，可選擇開放手術，采用離斷性腎盂成形術，手術成功率在90%左右，術后出現(xiàn)炎性狹窄，最好采用記憶合金支架植入術，術后效果不錯，此技術主要需要記憶合金支架，此支架用的少，很少有醫(yī)院開展，故應選擇大一點醫(yī)院，因為他們病源多，需求大，故才有可能準備此物品，此技術要求不是很高，避免二次開放手術。上段結石引起腎積水，碎石無效，選擇經皮腎鏡下碎石取石術，能夠達到取凈結石目的。中斷結石，碎石無效，采用腹腔鏡下輸尿管切開取石術，可以取出結石，但創(chuàng)傷較大，費用較高，經濟條件一般，可行開放輸尿管切開取石術，治療效果亦不錯，若不愿開放手術，還可采用輸尿管鏡下碎石術，雖不能達到取石目的，但能夠粉碎結石，利于結石排出，缺點，排石時間較長，治療時間長，有時得結合體外震波碎石治療。對于下段結石，可采用輸尿管鏡下碎石術，治療效果好，費用不是很高，但成功率不是百分之百，若不成功，可采用開放輸尿管切開取石術。若腫瘤引起腎積水，對腎功能良好，可行腹腔鏡下腎切除術結合輸尿管切除術，膀胱部分切除術，治療原則同上，根據經濟及地利條件選擇。若對腎功能不良，或有潛在的影響腎臟功能的疾病，如糖尿病，高血壓等疾病，狹窄段較小，可行腫瘤切除輸尿管吻合術，采用開放還是腹腔鏡，根據自身條件及地利情況選擇。若狹窄段較長，切除后無法吻合，盡可能切除腫瘤及輸尿管，行腎膀胱皮下分流術，需使用昂貴衛(wèi)材，并且此管至少半年至一年更換一次，更換過程簡單，但費用較高。若是炎性狹窄，治療同腎盂輸尿管連接部狹窄。輸尿管反流引起腎積水，一般多為下尿路梗阻引起，解決下尿路梗阻即可，如前列腺增生，行經尿道前列腺切除術，尿道狹窄行尿道擴張術。輸尿管末端囊腫引起，行切開術，先天性，行輸尿管再植術，膀胱全切，腸代膀胱術，術后出現(xiàn)腎積水，多是吻合口狹窄引起，可在經皮腎鏡下行內DJ管植入術，需定期更換此管，較麻煩痛苦，費用較高。2012年03月29日18553
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王翔副主任醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 現(xiàn)在19個月出生時就有左側腎積水，1.3cm，逐步觀察，2010年5月檢查為1.96cm，12月28日檢查為左側腎積水2.3cm了，80*39，右側65*30輸尿管無擴張，大夫讓做造影。出生至今，孩子沒有任何現(xiàn)象。 1.腎積水臨界值多少，多少需要必須手術糾正？ 2.如果只是狹窄，要是手術后，能達到什么程度？復旦大學兒科醫(yī)院泌尿外科王翔：您好。根據B超結果看，左腎積水在逐步加重，建議要盡早手術治療。那么多嚴重的腎積水要手術呢？B超下腎盂分離的數(shù)值是一個參考指標，影響因素較多，并且沒有一個統(tǒng)一的標準。只能說進行性增大的腎盂或伴有腎盞擴張到一定程度，就可以考慮手術了，比較客觀的數(shù)字是2cm左右，這個時候往往已經影響到患側的腎功能了。同時還要看孩子有沒有癥狀，如果經常腹痛、血尿、尿感的，哪怕做B超腎積水不到2cm，也需要進一步檢查甚至手術。手術前一般還要進行磁共振、同位素腎圖等檢查，以便從形態(tài)上和功能上明確腎積水的診斷，幫助手術方案的確立。先天性腎積水一般原因是腎盂輸尿管連接部狹窄，手術將狹窄段切除，腎盂輸尿管再吻合，手術成功率在大型兒童?？漆t(yī)院可以達到9成以上，早期治療的話，成功率還可以上升，患側腎功能也能得到最大限度的保留和恢復。2012年01月04日25548
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李愛民主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 泌尿外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者女，53歲2002年宮頸癌手術，子宮附件全切，放療兩次，最后一次放療是在2006年。患者身體素質不好，免疫力差，2010年出現(xiàn)腸梗阻，偶發(fā)，應該是放療引起的。 2011年反復尿路感染，發(fā)高燒，腰疼，診斷一側輸尿管梗阻，腎積水，5月下雙J管引流。6月發(fā)現(xiàn)小便中有糞渣，當?shù)蒯t(yī)院診斷是膀胱腸瘺，此后泌尿感染引起持續(xù)發(fā)高燒，打消炎針也不退燒。 7月18日在沈陽盛京醫(yī)院泌尿外科做了腎造瘺后，退燒腰也不疼了，初期腎直接引流的尿液很清澈，一直狀況都不錯，也不發(fā)燒了。 8月1日針對腸瘺做了腸管切除吻合，膀胱瘺的地方也修補了。醫(yī)生說膀胱炎癥很嚴重，術中又在右側輸尿管中下了雙J管。 術后一直帶著腎引流管，膀胱插尿管半個月，但是發(fā)現(xiàn)腎引流的尿中有絮狀物，類似脫落的組織，尿液時而渾濁時而清。8月20日醫(yī)生將雙腎引流關閉，想看看膀胱是否長好？第二天就發(fā)燒了，打了3天消炎針才退燒，不得已又把腎引流打開了，至今，引流液中仍有絮狀物，這5-6天還發(fā)現(xiàn)右腎排出的尿液比左腎量少，。 尿化驗中白細胞多，提示有泌尿系炎癥，也有細菌。 1、腎造瘺引流出的尿液中有絮狀物是怎么回事呢？尿液混濁會是炎癥引起的嗎？ 2、右腎排出的尿液比左腎少，會有什么問題嗎 3、需要做什么檢查來判斷何時能拔下腎引流管呢北京潞河醫(yī)院泌尿外科李愛民：1.腎造瘺引流出來的尿液中絮狀物與炎癥、脫落的細胞等有關，長期置管也會有分泌物，多飲水，增加尿量有沖洗作用，可行尿常規(guī)檢查確定是否有感染。尿液渾濁也是一樣的道理，化驗一下就知道了，同時應作尿細菌培養(yǎng)。2.一種可能是右側雙J管引流起作用了，一部分尿液引流至膀胱；另一種情況要注意右腎功能是否受損。3.試著夾閉腎造瘺管，尿液能引流至膀胱，無腰痛、發(fā)熱等癥狀時一般可拔出造瘺管。但雙J管要保持好，定期還要更換。2011年09月08日14312
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李學松主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 泌尿外科 馬蹄腎積水的腹腔鏡整形手術是輸尿管重建手術中技術要求非常高的一種。經腹腔途徑是最佳的選擇。本例馬蹄腎積水經腹腹腔鏡手術患者是我在北大泌尿科進修醫(yī)講課中的一例示范病例，現(xiàn)對其進行總結，分享經驗體會?；颊撸行?，24歲，主因：左腰部疼痛1年，發(fā)現(xiàn)馬蹄腎雙腎腎積水40天入院。利尿腎動態(tài)檢查：GFR: 左 17 ml/min 右59ml/min。術前CT：馬蹄腎，左腎重度積水。逆行造影：左腎盂輸尿管連接部梗阻，左腎重度積水。手術方法：經腹腹腔鏡左腎盂V-Y成形術，手術時間1.5小時，出血約20ml。圖為成型術后，腎盂輸尿管連接部成寬敞漏斗型。手術效果良好：術后一個月拔出D-J管，三個月復查，左腰痛消失，左腎積水消失。術后CT：左腎積水消失。2010年12月25日9013
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何旭鋒副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 腎積水：腎積水是由于尿路阻塞而引起的腎盂腎盞擴大伴有腎組織萎縮。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側或雙側。阻塞的程度可為完全性或不完全性。尿路任何部位的管道狹窄或阻塞以及神經肌肉的正常功能紊亂，尿液通過即可出現(xiàn)障礙，造成尿流梗阻，梗阻以上部位因尿液排出不暢而壓力逐漸增高，管腔擴大，最終導致腎臟積水，擴張，腎實質變薄、腎功能減退，若雙側梗阻，則出現(xiàn)尿毒癥后果嚴重。腎積水臨床表現(xiàn):1.原發(fā)病的癥狀，如結石有疼痛，腫瘤有血尿，尿道狹窄有排尿困難等。 2.積水側腰部脹痛。 3.并發(fā)感染有畏寒、發(fā)熱、膿尿。 4.患側腰部囊性包塊。 5.雙側梗阻出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。輔助檢查:1.腰痛、腰部囊性包塊。2.Ｂ超：腎臟體積增大，皮質變薄，實質內大小不等液性暗區(qū)。3.Ｘ線靜脈尿路造影顯示腎積水。4.同位素腎圖，梗阻型腎圖。5.經輸尿管逆行插管造影顯示腎積水腎積水的治療：治療原則1.去除病因，解除梗阻。 2.情況太差或病因復雜可先經皮穿刺腎造婁引流腎臟。 3.嚴重腎積水或膿腎，對側腎功能好則行腎切除。4.不能手術切除者，放雙“T”管或支架管。 5.用藥的目的主要是在手術前后預防、控制感染。（一）治療目標 在針對病因的消除基礎上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，消滅感染，盡可能修復其正常的解剖結構。（二）治療的估計 ①年齡：嬰幼兒應盡早處理，青壯年可適當觀察，如有進展應及時手術，50～60歲以上宜早期考慮手術治療以保留健全的腎功能。②對腎功能與梗阻的估計：a.至少保留1/5的正常腎組織才能維持生命的最低限度功能，如非必要，盡量不作腎臟引流，以防感染的產生。b.對于無癥狀無感染的腎積水患者，可每6～12個月用B超、CT及靜脈腎盂造影復查觀察，如無進展可暫不手術。c.腎盂輸尿管交界處梗阻可能造成結石，因此在取除結石的同時，必須探查是否存在形成結石的病因。如有狹窄，應同時糾正。③對腎內與腎外腎盂手術的估計：腎內型腎盂處理較困難。④雙側積水的手術時機：在雙側腎盂積水無感染時，可先處理功能差的一側，使對側持續(xù)處于功能負荷的代償肥大下。對整形手術一側腎臟在一定的刺激下恢復較好。對于伴有感染者，則宜選擇嚴重一側先行手術，并應盡快作對側。如果僅為功能較好的一側感染，則應優(yōu)先考慮手術，以最大限度保留腎功能，控制感染，另一側在穩(wěn)定病情后再考慮手術。 在一側功能較好的腎臟有腎盂積水，但尚可以整形手術力爭挽回腎功能，應首先考慮手術。若對側腎已毀損而無功能，則必需待手術側的腎臟功能恢復，病情穩(wěn)定后方可決定是否即行截除。 （三）治療的方式： 1.局部處理：對于梗阻部位的病變可用局部處理解決者，如粘連分離，纖維索帶切斷，血管移位再吻合，結石摘除等。對于局部壓迫過長已造成輸尿管局部發(fā)育嚴重受損時，應將此段輸尿管切除再吻合。 2.對于梗阻已造成腎臟嚴重積水時，需先作造瘺引流。 3.整形手術：必須掌握整形手術的要點：①使腎盂輸尿管吻合處在腎盂的最低點。②腎盂輸尿管吻合口應構成漏斗狀。③修復時應切除周圍纖維、粘連、疤痕組織，但勿損傷血供。④切除多余的腎盂壁，保持一定的腎盂張力。如腎積水過大，則可將較薄的腎皮質處內翻摺疊后固定，以縮小腎內容積。⑤為減少吻合口漏尿，可置雙豬尾巴導管。為避免由于漏尿及溶血郁結而形成吻合口周圍疤痕纖維化，可在吻合口外放置負壓吸引管充分引流。⑥整形手術方式很多，但目前從病因病理學角度出發(fā)認為以將病段切除再吻合為佳。 4.術后問題及處理：一般說來，由于尿路梗阻后所引起的腎積水是長期的病理過程，手術解除梗阻只是從形態(tài)學上解決了問題，為腎功能的恢復創(chuàng)造了條件。梗阻解除后腎功能在恢復過程中會出現(xiàn)一系列的問題，必須引起泌尿外科醫(yī)生的高度重視。否則，對這些問題的處理不當，同樣會造成很嚴重的后果。這些問題包括： ①梗阻后利尿：上尿路急性梗阻緩解后的1～3天內，患者可出現(xiàn)利尿現(xiàn)象。24h尿量可為3000～8000ml。在短時期內持續(xù)排出大量的尿液，必然會造成水、電解質、酸堿平衡的失調，嚴重者還會威脅患者的生命。造成梗阻后利尿的原因主要有兩個方面：A.梗阻后血中尿素氮和排鈉激素的蓄積，使腎小管對水、鈉和氯的重吸收功能降低;B.腎小管上皮變平、吸收面積減少、堿性磷酸酶和Na -K -ATP酶明顯減少。隨著病程的進展，腎小管的功能逐漸得到恢復，尿量會逐漸恢復正常。 ②對抗平衡問題：根據腎功能恢復過程中的對抗平衡問題，患腎功能的恢復有賴于體內代謝負荷的刺激。因此，一側腎積水而腎功能嚴重受損時，如對側腎功能完全正常，那么患腎的梗阻即使得到解除，但它得不到體內代謝產物的刺激，故其腎功能的恢復會很慢。而如果對側腎臟的也有一定的損害，患腎在梗阻解除后功能的恢復會快一些。由此可知，如果兩側腎臟均有梗阻時，在保證患者全身情況許可的情況下，可先解除腎功能相對較好的一側腎臟的梗阻，然后再盡快解除另一側腎臟的梗阻。 ③梗阻對腎臟的影響：梗阻后由于水鈉潴留，全身血容量隨之增加;腎素活性增加，可導致高血壓。在梗阻解除或切除患腎后，部分患者的血壓即可隨之下降。腎積水時由于腎臟產生紅細胞生成素增加，可導致紅細胞增多癥，腎切除后也會恢復正常。 飲食保健 ①增加能量攝入，但為了避免增加積水腎臟的負擔，不宜過多進食含蛋白質豐富的食物。能量的攝入主要依靠碳水化合物及脂肪類食物。 ②如單側性腎積水，不必限止飲水量，如果雙側腎積水，有腎功能障礙現(xiàn)象，要限止每日的進水量。腎積水之中醫(yī)理論 中醫(yī)學認為腎積水多因脾腎虧虛，水濕不運；或因砂石梗阻，影響水行；或濕熱灼陰，氣化不利，水道不暢。另外，水液積聚的部位不同會有不同的臨床表現(xiàn)，但其產生的原因是陽氣不足不能溫化水液所致，水液停聚使陽虛氣損，而陽虛氣損則不能溫化水飲。治療本病應采用以下方法：溫陽利水，益氣健脾，補腎陽。下面為您介紹補腎陽的方法。 蝦肉甘溫，有補腎壯陽、通乳汁、托毒之功效。但多食發(fā)風動疾。陽盛有熱或陰虛有熱者忌用，這是因為蝦可溫熱助熱的原因。若有人食蝦起疹塊，此為過敏反應，可用中藥蘇葉15克，水煎服之。2010年05月31日17312
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