腎炎

常遇患者因“尿沫多”就診，擔(dān)心得了腎炎。應(yīng)該說，尿蛋白增多常表現(xiàn)為泡沫尿，但是并非泡沫尿一定意味著尿蛋白升高，蛋白尿所致的泡沫尿通常細(xì)密、不易消散，如同啤酒沫。除了蛋白尿外，尿沫多還見于以下情況：1.尿液中精液、尿液等分泌物增多；2.尿液過度濃縮：常見于失水失液（腹瀉、大量出汗）3.排尿過快過急，尿液沖擊導(dǎo)致泡沫（這樣的泡沫很快即可消失）4.尿糖多（如糖尿病患者或者口服達(dá)格列凈、恩格列凈等排糖藥物）5.尿膽鹽多（肝膽疾病、菌群失調(diào)等）總體來說，如果出現(xiàn)尿沫多，最好還是做檢查確定是否有腎臟病，晨起空腹查尿常規(guī)（晨尿）和腎功（抽血），對腎臟病做個(gè)初步篩查還是有必要的。

一、冷球蛋白血癥1.定義1933年，Wintrobe等首先在一例多發(fā)性骨髓瘤患者血清中發(fā)現(xiàn)一種能夠在體外4℃沉淀，而37℃又溶解的蛋白質(zhì)，1947年，Lerner等將其命名為冷球蛋白。冷球蛋白血癥（Cryoglobulinemia，CG）指的是循環(huán)中出現(xiàn)冷球蛋白（一種抗體成分）。2、病因和分類I型為單克隆的免疫球蛋白（IgM，IgG型），以IgM多見，見于華氏巨球蛋白血癥（WM）、B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤，IgG、IgA型少見，出現(xiàn)在多發(fā)性骨髓瘤（MM）、意義不明的單克隆丙種球蛋血癥(MGUS)以及B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤中。Ⅱ型為多克隆IgG+單克隆IgM，Ⅲ型為多克隆IgG+多克隆IgM，Ⅱ型和Ⅲ型冷球蛋白血癥統(tǒng)稱為混合型冷球蛋白血癥（MC）。約10%沒有明確病因，被認(rèn)為是特發(fā)型冷球蛋白血癥。3、發(fā)病機(jī)制淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、病毒感染、自身免疫病可以導(dǎo)致循環(huán)中的B淋巴細(xì)胞增殖，進(jìn)而產(chǎn)生多克隆IgM（Ⅲ型CG）或單克隆IgM（Ⅱ型CG），冷球蛋白激活補(bǔ)體系統(tǒng)，引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)的小血管炎，此為Ⅱ型和Ⅲ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為腎臟損害，也可導(dǎo)致血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)，這是Ⅰ型CG的發(fā)病機(jī)制，臨床可表現(xiàn)為視物模糊等癥狀。圖1冷球蛋白血癥發(fā)病機(jī)制4、臨床特點(diǎn)多數(shù)CG無癥狀，有癥狀的稱為CG血管炎，發(fā)生率約2～50%，人群中有臨床意義的CG患病率近十萬分之一。本病好發(fā)于45～65歲的年齡，女性和男性的比例為2～3：1。結(jié)合發(fā)病機(jī)制，不難理解Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的臨床癥狀：（1）血管阻塞和血液高粘滯狀態(tài)（Ⅰ型多見）：2?雷諾現(xiàn)象、紫癜、網(wǎng)狀青斑、肢端壞疽（寒冷誘發(fā)）2?高粘滯綜合征：頭痛、視物模糊等（2）CG血管炎（Ⅱ型和Ⅲ型多見）：2?免疫復(fù)合物主要累及毛細(xì)血管、小靜脈和/或小動(dòng)脈2?易累及關(guān)節(jié)、外周神經(jīng)、肺部以及腎臟等二、冷球蛋白血癥腎炎冷球蛋白血癥腎炎(cryoglobulinemicglomerulonephritis,CGGN）見于18～40%的有癥狀的CG中，多發(fā)生于II型CG。?CGGN的腎臟表現(xiàn)不特異，可表現(xiàn)為單純性血尿、蛋白尿、高血壓和/或腎功能不全，也可表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征，孤立的急性腎功能不全少見，快速進(jìn)展性腎小球腎炎偶見。CGGN的病理特點(diǎn)：光鏡下以膜增生性腎小球腎炎最常見，也可表現(xiàn)不典型膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、局灶增生性或局灶增生壞死性腎小球腎炎、內(nèi)皮下無定形物質(zhì)沉積和單核/巨噬細(xì)胞浸潤，可有「假血栓?」形成，壞死性血管炎和新月體少見。1、CG腎炎的診斷依據(jù)（1）臨床表現(xiàn)：皮膚、腎臟或外周神經(jīng)等受累。（2）血清冷球蛋白陽性：37℃收集，存于4℃中3～7天，出現(xiàn)沉淀后，放回37℃中復(fù)又溶解；冷球蛋白比積超過0.5～1%或濃度超過2～5mg/dL；I型CG的沉淀可數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生，MC可數(shù)天才出現(xiàn)。（3）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：免疫球蛋白升高、血清補(bǔ)體降低、免疫固定電泳（單克隆或多克?。?、病毒學(xué)HCV（+）、類風(fēng)濕因子（+）、ESR及CRP。注：丙肝病毒（HCV）感染與CG有關(guān)，中國HCV感染患者中CG患病率達(dá)44%。（4）皮膚（白細(xì)胞破碎性、血管炎）、腎組織病理2、CG腎炎的治療一般治療包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、低鹽飲食、限制飲水量，使用ACEI/ARB為基礎(chǔ)的降壓藥物，避免驅(qū)體受涼和長時(shí)間站立。特殊治療包括免疫抑制治療終止靶器官損害、血漿置換清除冷球蛋白。蔣更如教授強(qiáng)調(diào)，在CG腎炎的治療中，尤其重視分型治療。（1）針對?I型CGGN，主要是針對病因治療：如考慮病因是華氏巨球蛋白血癥，可予硼替佐米、伊布替尼新型靶向制劑治療；如為多發(fā)性骨髓瘤，治療選擇糖皮質(zhì)激素、硼替佐米、沙利度胺/來那度胺、烷化劑、自體干細(xì)胞移植；??IgG型的MGUS參照多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行治療；IgM型MGUS利妥昔單抗是優(yōu)選。??I型CGGN患者，如有腎功能進(jìn)行性惡化或高粘滯狀態(tài)，可使用血漿置換（置換液需要預(yù)熱）。（2）針對非感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如其他系統(tǒng)性血管炎，采取病因治療、糖皮質(zhì)激素+利妥昔單抗/環(huán)磷酰胺、血漿置換。（3）針對感染相關(guān)的混合型冷球蛋白血癥腎炎，如為HCV相關(guān)，采取丙肝直接抗病毒藥物（DAA）抗感染治療，可在此基礎(chǔ)添加免疫抑制治療。3、CG腎炎的預(yù)后CGGN的自然病程與多種因素相關(guān)，原發(fā)疾病如慢性肝炎導(dǎo)致的肝病終末期、自身免疫病的治療情況、B淋巴增殖性疾病的轉(zhuǎn)歸與此相關(guān)；腎臟受損的嚴(yán)重程度也有所影響，初始表現(xiàn)腎功能減退的患者，10年生存率在50%左右；其他相關(guān)因素還包括并發(fā)感染、治療反應(yīng)、老年人，腎外是否累及等。5%～22%的混合型冷球蛋白血癥患者會(huì)出現(xiàn)B細(xì)胞淋巴瘤，免疫球蛋白水平降低預(yù)示淋巴瘤的轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增加，需加以重視。三、小結(jié)CG腎炎的診斷依賴臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和組織病理學(xué)證據(jù)，血清中檢測到冷球蛋白對于診斷至關(guān)重要。治療上需積極尋找病因，根據(jù)CG病因和臨床表現(xiàn)的不同，一般采用包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制治療迅速終止靶器官損害，和/或同時(shí)給予血漿置換以清除血清中存在的大量的冷球蛋白。及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，有助于改善患者預(yù)后。

肖醫(yī)生門診，病人經(jīng)常問我該怎么吃，其實(shí)啊，除了該怎么吃，權(quán)威指南告訴我們，腎病患者還需要注意這10個(gè)生活小細(xì)節(jié)！1.該不該戒煙戒煙對腎病患者的干預(yù)作用尚不清楚；但是，強(qiáng)烈建議這些患者以及普通人群戒煙。2.該不該戒酒沒有足夠的證據(jù)表明飲酒對患者腎病進(jìn)展和死亡的影響，所以不清楚3.喝咖啡有好處嗎？咖啡攝入有望抑制腎病的進(jìn)展。4.口腔護(hù)理有用嗎？隨著腎病階段的進(jìn)展，不健康的口腔狀況逐漸惡化。有人提出虛弱與死亡率增加之間存在關(guān)聯(lián)。因此，建議腎病患者也進(jìn)行口腔護(hù)理。5.便秘要緊嗎便秘可能是腎病發(fā)病和進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，所以需要改善。6.新冠感染需要預(yù)防嗎？慢性腎病是新型冠狀病毒肺炎的加重因素，預(yù)防感染措施尤為重要。7.要多喝水嗎？在透析前患者中，隨著飲水量的增加，無法預(yù)期生命預(yù)后和腎臟保護(hù)作用的改善。因此，不建議有意增加飲水量。8.保證足夠的睡眠有用嗎？對于慢性腎病患者，充足的睡眠可能會(huì)降低透析開始和心血管病發(fā)作的可能性。因此，建議確保充足的睡眠。9.不胖，建議運(yùn)動(dòng)嗎？在非肥胖的慢性腎病透析前患者中，日常運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加蛋白尿，并可能改善腎功能和身體生活質(zhì)量。因此，建議在考慮并發(fā)癥和身體功能（包括心肺功能）的同時(shí)盡可能進(jìn)行鍛煉。10.要接種疫苗嗎？在透析前患者中，強(qiáng)烈建議接種乙型肝炎，流感病毒和肺炎球菌感染的疫苗作為預(yù)防傳染病的措施。最后一個(gè)問題，現(xiàn)在腎病科普鋪天蓋地，那這些多學(xué)科教育有用嗎？成人透析前腎病患者的多學(xué)科教育干預(yù)可能對腎功能下降有抑制作用，并減少心血管病事件的發(fā)生。因此，最好就這些干預(yù)措施進(jìn)行科普！所以這10個(gè)內(nèi)容，您學(xué)會(huì)了嗎？

怎么查找水腫的原因？水腫是病嗎？水腫本身不是病，而是疾病的體征或證候之一，表現(xiàn)為組織腫脹，皮膚水腫，肉眼可見的稱為顯性水腫，肉眼看不出，而有腫脹、僵硬感覺的稱為不顯性水腫，或隱匿性水腫。病理變化就是組織間隙、皮下或胸腹腔內(nèi)積聚過多的液體。水腫只是一種臨床表現(xiàn)，不同部位的水腫癥狀各異，胸腔積液感覺胸悶，腹腔積水可出現(xiàn)腹脹、納差等，下肢水腫影響肢體動(dòng)作，有沉重、僵硬感。要明確原因還需要進(jìn)一步檢查。首先了解與水腫相關(guān)的病史，水腫的部位、特征、出現(xiàn)時(shí)間、加重或減輕的方式方法及因素、用藥情況等。其次觀察水腫特征及相關(guān)體征●雙下肢均勻一致的、凹陷性水腫，早晨輕，午后或夜晚加重：考慮心源性水腫-常見于各種心臟疾病引起的心力衰竭，右心衰竭，慢性縮窄性心包炎?！裱鄄€、面部水腫，晨起嚴(yán)重：考慮腎源性水腫-常見于急性、慢性腎炎，腎病綜合征等?！袼闹[、腹脹、腹水：考慮肝源性水腫-常見于肝功能不全，失代償期肝硬化，低蛋白血癥等?！袢硭[，皮膚菲薄，發(fā)亮，以面部、下肢明顯，伴有水牛背、向心性肥胖：考慮內(nèi)分泌性水腫-常見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、垂體前葉功能減退癥等。●全身水腫，以四肢明顯，皮下脂肪少，伴有面色蒼白，消瘦：考慮營養(yǎng)缺乏性水腫-常見于慢性消耗性疾病，慢性感染性疾病，胃腸吸收障礙，長期營養(yǎng)缺乏的患者?！裣轮[，以腳踝以下為主：考慮藥物性水腫-常見于鈣離子拮抗劑，例如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等，腎上腺皮質(zhì)激素。●妊娠期水腫，懷孕后期由于子宮壓迫下腔靜脈會(huì)造成下肢水腫，如果懷孕早期就水腫，而且面部、四肢都水腫，需要考慮妊娠期高血壓或妊娠并發(fā)癥，需要定期監(jiān)測、積極治療?！駸o名原因的水腫，即各種檢查都正常，查不出原因的水腫，也稱作特發(fā)性水腫，多見于更年期女性，經(jīng)期綜合征的婦女?！褚恍┥僖娂膊∫鸬乃[，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、硬皮病、維生素缺乏等。有些患者表現(xiàn)為單肢、單側(cè)肢體水腫，局部水腫，常見的原因有以下幾種：▲下肢靜脈曲張▲靜脈血栓形成▲血栓性靜脈炎▲慢性上腔、下腔靜脈阻塞▲淋巴回流受阻，淋巴管阻塞▲血管神經(jīng)性水腫▲黏液性水腫▲局部組織感染，慢性炎癥最后分析水腫是一個(gè)臟器的問題，還是幾個(gè)臟器共同作用的結(jié)果，判斷時(shí)需要綜合考慮，不能只看外表，不明其理，要有中醫(yī)的“整體觀”理念，心、肝、腎功能障礙均可導(dǎo)致水腫，例如心臟病發(fā)生心力衰竭，可引起雙下肢水腫，心衰導(dǎo)致的心源性肝硬化，引起腹水，并發(fā)肝源性水腫；而心衰又會(huì)波及到腎，可能合并心-腎綜合征，最終導(dǎo)致腎源性水腫；心衰造成血流速度減慢，下腔靜脈回流障礙，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓風(fēng)險(xiǎn)增大，一旦血液瘀滯，靜脈壓力增加，可以引起血管源性水腫。所以水腫的原因有一原論，也有多原論，全面分析才能得到病因。