室壁瘤

未能開通或未及時(shí)開通心肌血流灌注是大面積心梗室壁瘤發(fā)生的重要原因，一旦出現(xiàn)室壁瘤，患者心衰、惡性心律失常、附壁血栓及其造成主要臟器栓塞的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，這也是患者五年生存率明顯降低的原因，這三個(gè)點(diǎn)是心梗室壁瘤患者提高長期生存率的關(guān)鍵。因此，對(duì)這類患者，在康復(fù)預(yù)防和生活中需要注意以下多個(gè)方面。 1、既往心梗后出現(xiàn)附壁血栓要求超過三個(gè)月的抗栓治療、但現(xiàn)在要求即使血栓短期內(nèi)消失，也需要總療程六個(gè)月的抗栓治療(一般包括雙抗加抗凝劑)，而對(duì)有凝血亢進(jìn)因素的患者，平日也需應(yīng)用抗靜脈血栓治療。 2、心梗后未能開通血管的大面積心梗出現(xiàn)室壁瘤、附壁血栓及室性心律失常的發(fā)生率明顯升高，是五年生存率大幅降低的原因，需要在這三個(gè)方面高度重視。 3、通過心肌灌注及代謝顯像評(píng)估存活心肌，針對(duì)存活心肌看是否可以再血管化治療。 4、對(duì)心梗后出現(xiàn)附壁血栓或血栓再發(fā)的患者，需要及時(shí)規(guī)律長期堅(jiān)持抗栓治療并尋找血栓的誘發(fā)因素，如纖維蛋白、血小板、蛋白C蛋白S等異常、糾正久坐、飲水少等不良生活習(xí)慣，積極積極進(jìn)行心臟康復(fù)治療。 5、定時(shí)定期監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)心電圖及血鉀鈉鎂，進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)，明確心律失常的發(fā)生率，確定自己的平日活動(dòng)心率范圍，及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，防止惡性心律失常的發(fā)生。 6、補(bǔ)充心肌能量代謝營養(yǎng)，如輔酶Q10,鹽酸曲美他嗪、谷胱甘肽、維生素B1、門冬氨酸鉀鎂等，可以預(yù)防心律失常及心功能惡化。 7、在當(dāng)?shù)匦呐K康復(fù)門診就診、選擇適當(dāng)方式和負(fù)荷的心臟康復(fù)訓(xùn)練，避免心功能惡化。適量服用減輕心臟負(fù)荷用藥(如利尿劑等)，服用過程中，監(jiān)測(cè)鉀鎂。 8、最后，如出現(xiàn)心功能失代償，對(duì)嚴(yán)重影響心臟功能的室壁瘤可以進(jìn)行手術(shù)治療。 盡管，未開通血管的大面積心梗尤其出現(xiàn)室壁瘤患者的五年生存期明顯降低，但如果能在保持心功能、降低惡性心律失常、降低及維持無附壁血栓方面、保持穩(wěn)定狀態(tài)的話，那么患者的生存機(jī)率必然會(huì)得到適當(dāng)提高。 另外，隨著干細(xì)胞治療的進(jìn)展，在心梗后，無明顯纖維化的時(shí)候及時(shí)進(jìn)行干細(xì)胞治療可能也是未來的發(fā)展方向。

71歲的陳老伯半年前突發(fā)胸痛，因害怕孩子們擔(dān)心，就沒告訴他們，也沒去醫(yī)院，強(qiáng)忍了近4個(gè)小時(shí)......這半年期間里，陳老伯的胸痛不適反復(fù)出現(xiàn)，他想著忍忍就過去了，能拖則拖，并沒把這種不適當(dāng)回事，也沒有及時(shí)就醫(yī)?，F(xiàn)如今，陳老伯被檢查出“冠心病心梗，室壁瘤形成，二尖瓣關(guān)閉不全”。急性心梗后合并室壁瘤，形成心尖長“瘤”、心臟穿孔，危在旦夕。就在陳老伯命懸一線之際，河南省人民醫(yī)院心血管外科權(quán)曉強(qiáng)主任及其團(tuán)隊(duì)巧施妙手，成功為他實(shí)施了經(jīng)典的“冠脈搭橋+室壁瘤切除+二尖瓣成形術(shù)”，將他從“鬼門關(guān)”拉了回來。由于對(duì)腫瘤缺乏了解，很多人會(huì)“談瘤色變”，其實(shí)“室壁瘤”根本不屬于腫瘤。那么室壁瘤是怎樣一種疾?。吭撛趺粗委熌?？室壁瘤是心室壁膨出，類似于生長的瘤體所以取名為“瘤”，并非是真正的腫瘤，當(dāng)然也不是癌癥。室壁瘤包括真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是冠心病嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心肌梗死，梗死部位心肌組織被纖維瘢痕組織所取代，從而失去正常收縮能力，在心臟收縮和心腔壓力作用下纖維化部位組織被拉長變薄、向外膨出形成的。假性室壁瘤最常產(chǎn)生于急性心肌梗死后的5-10天，是指左心室心肌梗死區(qū)破裂后被外面的心包粘連包裹，其瘤壁中不包括心肌組織，是由血凝塊、心外膜和部分粘連的心包組成。室壁瘤有什么危害呢？絕大多數(shù)室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。首先，左心室的室壁瘤在心室收縮期局部無收縮，或者是向外膨出出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，影響左心室的收縮功能；其次，局部心腔內(nèi)膨出部位血流緩慢，容易出現(xiàn)血栓；另外，室壁瘤的存在會(huì)導(dǎo)致局部的電活動(dòng)紊亂，從而增加室性心律失常的發(fā)生率；最后，由于局部變薄，少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)室壁瘤局部的破裂，促發(fā)心功能不全，增加栓塞事件和惡性心律失常的發(fā)生，甚至危及生命。室壁瘤患者常見癥狀有胸悶、胸痛、呼吸困難、氣促，以及室性心律失常、心功能不全的癥狀等。心臟室壁瘤單純內(nèi)科治療效果較差，所以不論是真性還是假性室壁瘤，在診斷明確后，如果有以下外科治療指征，應(yīng)積極進(jìn)行外科手術(shù)。1) 室壁瘤較大或有逐漸增大趨勢(shì)，嚴(yán)重影響心臟收縮功能；2) 室壁瘤有破裂傾向或已破裂，或本身即為心肌梗死區(qū)破裂后包裹形成的假性室壁瘤；3) 合并附壁血栓形成或出現(xiàn)體循環(huán)栓塞；4) 反復(fù)惡性心律失常，考慮為室壁瘤內(nèi)心肌內(nèi)膜纖維化所形成異常電活動(dòng)病灶所導(dǎo)致；5) 充血性心力衰竭；6) 同期需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或其他心臟手術(shù)。外科手術(shù)通過減少左室容積、減輕室壁張力、心肌纖維修復(fù)成形，從而達(dá)到改善左室功能、改善患者臨床癥狀、延緩和阻止心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展的目的。如果符合手術(shù)指征，應(yīng)盡早手術(shù)，否則會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)、導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)一步發(fā)展，增大手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致無法進(jìn)行手術(shù)。外科手術(shù)術(shù)式包括非體外循環(huán)下閉式折疊術(shù)、Cooley的傳統(tǒng)線性縫合術(shù)、Dor的補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、心臟移植術(shù)等。而對(duì)于哪種手術(shù)方法最佳仍然存在爭議，每種術(shù)式都有其適應(yīng)征及優(yōu)缺點(diǎn)。外科手術(shù)切除室壁瘤、修補(bǔ)破口和左心室重建，并同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植，是挽救病人生命、改變其預(yù)后的最有效的手段?；颊呷裟茼樌冗^圍手術(shù)期，不僅能夠改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，還能大大提升生存率。陳老伯入院后頻發(fā)室性心律，病情危重，圍手術(shù)期死亡率極高。從前期的準(zhǔn)備、手術(shù)方案的選擇、術(shù)后的治療，心外科團(tuán)隊(duì)都萬分小心、步步為營。手術(shù)當(dāng)日，權(quán)曉強(qiáng)主任主刀，在麻醉醫(yī)師的精準(zhǔn)護(hù)航下，手術(shù)團(tuán)隊(duì)小心翼翼地關(guān)閉大小約6cm的室壁瘤、對(duì)堵塞的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行了旁路移植，整個(gè)手術(shù)過程大膽細(xì)致，操作精細(xì)。陳老伯破損的心臟被順利“修繕”完好。在全體醫(yī)護(hù)人員共同努力下，陳老伯終于轉(zhuǎn)危為安，病情逐步穩(wěn)定，目前恢復(fù)順利，各項(xiàng)體征逐步穩(wěn)定。最后，專家提醒，心前區(qū)痛疼是心梗的重要信號(hào)，千萬不要忍受拖延，小病拖成大病容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，莫要留給家人無盡的悲傷。

心臟室壁瘤是由于冠心病患者發(fā)生了穿透性的心肌梗死，梗死的心肌區(qū)域全層壞死，壞死局部心室壁的被拉長變薄，局部出現(xiàn)擴(kuò)張，向心腔外面膨出，像腫瘤一樣，像氣球一樣向外膨出，像自行車內(nèi)胎一樣向外鼓了一個(gè)泡，所以被形象地稱為室壁瘤。局部壞死的心肌逐漸的被纖維瘢痕組織代替，失去收縮能力。在心臟收縮的時(shí)候，這一片梗死變薄的心肌不僅不向心腔內(nèi)收縮，還可以出現(xiàn)反常的向外膨出，膨突出去，鼓出去，出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)。左心室的室壁瘤，由于心室的收縮期，局部無收縮，或者是向外膨出出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，所以會(huì)影響到左心室的收縮功能。局部心腔內(nèi)出現(xiàn)膨突，產(chǎn)生了死角，血流緩慢，容易出現(xiàn)血栓。另外，這部分心肌被纖維瘢痕組織，會(huì)出現(xiàn)局部的電活動(dòng)紊亂，從而增加室性心律失常的發(fā)生。最后因?yàn)榫植孔儽。贁?shù)情況下還可以出現(xiàn)室壁瘤局部的破裂。它的危害是促發(fā)心功能不全，增加栓塞事件和惡性心律失常的發(fā)生，以及少數(shù)患者破裂危及生命。這種心臟的室壁瘤，多數(shù)發(fā)生在左心室，而絕大多數(shù)發(fā)生在左心室的心尖部。所以絕大多數(shù)的室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。這種心臟室壁瘤，仍然是心臟的心肌，只是出現(xiàn)了梗死和纖維瘢痕的逐漸演變。構(gòu)成室壁瘤的室壁并沒有發(fā)生細(xì)胞學(xué)的變化，沒有基因突變和細(xì)胞的變異。所以室壁瘤，不是腫瘤，更不是惡性腫瘤，不是癌。

有病友問，我今年62歲，喜歡運(yùn)動(dòng)，2009年心臟病發(fā)作，放了一個(gè)支架，今年1月做了冠脈CT，醫(yī)生建議住院治療。5月初騎自行車游玩，剛到家就心梗，面積還挺大。醫(yī)生說因?yàn)殚L期缺血形成的室壁瘤，但現(xiàn)在沒法治，只能等以后大了才能切。請(qǐng)問室壁瘤對(duì)身體有沒有危害？要不要手術(shù)切除？北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心心外科 劉剛副主任醫(yī)師解答：室壁瘤是指心肌梗死后產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。心肌梗死后，局部心肌壞死，水腫，并最終由瘢痕代替心肌，瘢痕化的心肌沒有收縮功能，其它正常心肌收縮時(shí)，這部分瘢痕化心肌會(huì)向外凸出，象個(gè)“瘤”，所以叫做室壁瘤。室壁瘤的危害主要有三方面，第一，室壁瘤局部的血流不正常，局部心內(nèi)膜不正常，會(huì)在局部形成血栓，如果血栓脫落，會(huì)造成周圍血管栓塞癥狀，如腦梗塞等；第二，大的室壁瘤在周圍正常心肌收縮時(shí)，局部向外膨出，影響心臟向主動(dòng)脈的射血，會(huì)降低心臟功能，嚴(yán)重者可產(chǎn)生心衰的癥狀；第三，室壁瘤局部由于瘢痕形成，會(huì)影響心臟電活動(dòng)，有的病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的惡性心律失常。對(duì)室壁瘤的治療而言，關(guān)鍵看室壁瘤所造成上述癥狀的嚴(yán)重程度，如果由于室壁瘤的存在所致的心衰，而其它部位心臟收縮功能還好，需要手術(shù)，如果患者同時(shí)合并血栓或心律失常，可以在切除室壁瘤的同時(shí)取出血栓及做心律失常的外科治療。如果患者單純存在血栓，可以選擇抗凝治療，單純心律失常，可以通過藥物或介入等微創(chuàng)的方法治療。對(duì)室壁瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在心肌梗死4周后手術(shù)，此時(shí)室壁瘤的界限清楚，手術(shù)確實(shí)。

一般而言，對(duì)于無癥狀的慢性室壁瘤，其預(yù)后相對(duì)較好，一般不需手術(shù)治療。然而對(duì)于伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的無癥狀患者，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的指證為：①心絞痛；②充血性心力衰竭；③室性心律失常；④血栓栓塞癥狀或證實(shí)有左心室附壁血栓者。研究表明，具有上述癥狀的患者接受手術(shù)治療，明顯優(yōu)于藥物治療的遠(yuǎn)期療效。

一些患者在發(fā)生心梗后一段時(shí)間，發(fā)現(xiàn)心室有室壁瘤形成。那么在哪些情況下室壁瘤需要進(jìn)行手術(shù)切除呢？一般認(rèn)為有以下情況需要考慮作手術(shù)：1. 室壁瘤較大，矛盾運(yùn)動(dòng)，造成心臟收縮功能受到顯著影響。2. 室壁瘤有破裂傾向或本身即為包裹性破裂。3. 室壁瘤內(nèi)有血栓形成。4. 反復(fù)惡性心律失常，考慮為室壁瘤內(nèi)心肌內(nèi)膜纖維化所形成異常電活動(dòng)病灶所導(dǎo)致。5. 室壁瘤有逐步擴(kuò)大趨勢(shì)。6. 同期需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或其他心臟手術(shù)。

室壁瘤是嚴(yán)重的心肌梗死并發(fā)癥，常常導(dǎo)致心力衰竭、心律失常和血栓形成。心肌梗死后心律失常是心臟猝死的高危因素，室壁瘤的形成主要是冠狀動(dòng)脈前降支的阻塞所致，造成左心室前壁和室間隔的室壁瘤。室壁瘤患者一般都伴有前降支的閉塞,但是也存在冠狀動(dòng)脈正常的情況。過去該病的病死率很高，目前由于再血管化治療的改進(jìn)，其病死率降低。室壁瘤的外科修補(bǔ)技術(shù)，特別是左心室成形術(shù)在不斷地改進(jìn)，普遍應(yīng)用于左心室功能損害的患者?，F(xiàn)將我科自2008年以來14例冠狀動(dòng)脈造影正常的室壁瘤患者行室壁瘤切除左心室成形術(shù)臨床資料總結(jié)如下。資料與方法1．患者資料從2008年1月至2011年5月間，我科對(duì)14例冠狀動(dòng)脈造影正常的室壁瘤患者實(shí)施室壁瘤切除左心室成形術(shù)，都為男性,冠狀動(dòng)脈造影檢查冠脈未見狹窄。年齡在44歲至76歲之間，平均56.4歲；體重體質(zhì)重平均為（72.1±11.4 ）Kg；體表面積平均為（1.8±0.1）m2；60歲以上者5例。確診有左心室血栓5例，合并高血壓病2例，二尖瓣反流4例（重度以上2例）。心功能(NYHA分級(jí))Ⅲ級(jí)以上者6例；患者射血分?jǐn)?shù)≤45%（45/100）者8例。所有患者均有心前區(qū)疼痛不適,伴心悸、氣促和胸悶等,活動(dòng)后加重等臨床癥狀。2 手術(shù)方法以芬太尼和異丙酚為基礎(chǔ)的靜脈和吸入復(fù)合麻醉，氣管插管，標(biāo)準(zhǔn)胸骨正中切口下進(jìn)行手術(shù)?；颊咴谌砺樽砗蟪Ｒ?guī)胸骨正中開胸，手術(shù)在中度低溫體外循環(huán)心臟停跳下完成，升動(dòng)脈阻斷后，含血冷停跳液保護(hù)心臟。施行左心室成形，切除室壁瘤后，用2-0無創(chuàng)縫線做一荷包線將心室正常心肌恢復(fù)到原來位置，再將一個(gè)滌綸片剪成與心室缺口一樣的大小和形狀，沿著正常心肌與室壁瘤瘤壁交界，用2-0無創(chuàng)縫線連續(xù)縫合，然后將殘余室壁瘤瘤壁加用墊片縫合心臟切口。3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理臨床資料以x±s表示，用t檢驗(yàn)或者x2檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)使用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果結(jié)果全組無死亡病例。只有3例并行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后超聲證實(shí)恢復(fù)良好；1例并行二尖瓣置換術(shù)。5例并行左心室血栓清除術(shù)。余皆單純行室壁瘤切除左心室成形術(shù)。本組病例室壁瘤的大小 (40.1±13.1)mm，體外循環(huán)時(shí)間 (89.7±48.6)min，循環(huán)阻斷時(shí)間(68.9±36.1)min；本組病例的術(shù)前與術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)分別為37.2±9.2%（37.2±9.2/100）與49.5±7.8%(49.5±7.8/100)，術(shù)前和術(shù)后相比有顯著性差別（t值 4.22，P＜0.001）；術(shù)前和術(shù)后的左心室舒張末徑大小分別為61.8±10.2mm與53.1±5.5mm，術(shù)前和術(shù)后相比有顯著性差別（t值 2.44 P<0.01）；術(shù)前術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)和術(shù)前術(shù)后左心室舒張末徑大小指標(biāo)比較，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪11例，隨訪時(shí)間2~12個(gè)月，治療效果良好，心功能均達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，生活質(zhì)量較術(shù)前明顯提高。討論室壁瘤絕大多數(shù)(95%以上)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，偶為冠狀動(dòng)脈血栓、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞，造成管腔嚴(yán)重狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立[1,2]。在此基礎(chǔ)上，一旦發(fā)生下列情況心肌供血進(jìn)一步急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死，從而形成室壁瘤。冠狀動(dòng)脈痙攣問題,有的作者在一組急性心肌梗死病人發(fā)病后12h內(nèi)做冠狀動(dòng)脈造影，顯示有冠狀動(dòng)脈痙攣者占40%，向閉塞冠狀動(dòng)脈注入硝酸甘油能使閉塞的管腔，開放或部分開放，說明該組急性心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈痙攣造成。冠狀動(dòng)脈痙攣與心肌梗死問題，北京阜外醫(yī)院對(duì)290例心肌梗死患者行冠狀動(dòng)脈造影[3]，發(fā)現(xiàn)6.8%患者顯示冠狀動(dòng)脈正常，考慮心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，但不排除原有冠狀動(dòng)脈血栓自然溶解。持久的冠狀動(dòng)脈痙攣可造成急性心肌梗死。冠狀動(dòng)脈痙攣也可因擠壓粥樣斑塊使之破裂或內(nèi)膜下出血，誘發(fā)血小板聚集及釋放血栓素A2和5-羥色胺。進(jìn)一步血小板聚集和血管痙攣可導(dǎo)致血栓形成，造成急性心肌梗死。本組患者心肌梗死，可能存在冠狀動(dòng)脈痙攣所引起，但同樣不排除原有冠狀動(dòng)脈血栓自然溶解的發(fā)生，具體的原因還需要進(jìn)一步的臨床研究。1958年Cooley體外循環(huán)下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法縫合切口，這種術(shù)式被一直沿用至今[4]。1985年Jatene等人介紹了補(bǔ)片重建術(shù)。隨后不少學(xué)者加以改進(jìn)，如：心室內(nèi)補(bǔ)片成形術(shù)、心內(nèi)補(bǔ)片成形，心外“三明治”加固術(shù)等。雖然手術(shù)方法不少，可大致分為2種：一種是直接縫合術(shù)，一種是補(bǔ)片成形術(shù)。對(duì)較大的室壁瘤，不適合直接切除[5]。因?yàn)樾氖壹∪馐怯缮顪\兩層肌肉構(gòu)成，兩層肌肉并呈螺旋狀排列。在合并室壁瘤時(shí)正常心肌變薄，心室腔擴(kuò)大，心肌纖維方向無明顯改變，在線狀切除時(shí)，可能使心肌纖維束在縱向或橫向發(fā)生改變，從而使心室?guī)缀涡螒B(tài)受到影響，影響了心功能的恢復(fù)。Jatene提出了左心室成形的概念。切除室壁瘤后，用2-0滑線做一荷包線將心室正常心肌恢復(fù)到原來位置，再用一個(gè)滌綸片，剪成與心室缺口一樣的大小和形狀，沿著正常的心肌與室壁瘤瘤壁交界，用2-0滑線連續(xù)縫合，然后用殘余室壁瘤瘤壁加用墊片縫合心臟切口。本組患者手術(shù)，由于室壁瘤都較大，為達(dá)到改善心功能的手術(shù)效果，采用上述的左心室成形術(shù)的手術(shù)方式，獲得了滿意的臨床療效。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)同期行左心室成形術(shù)，特別是對(duì)于大型室壁瘤的患者，該手術(shù)能更好保持適當(dāng)?shù)淖笮氖胰莘e和幾何形態(tài)，恢復(fù)或者改善左心室的功能。這已經(jīng)被臨床所證實(shí)。但是，對(duì)于冠狀動(dòng)脈正常的室壁瘤患者，單純室壁瘤切除左心室成形術(shù)的臨床療效如何，尚未見報(bào)道。通過我科對(duì)室壁瘤患者做補(bǔ)片成形術(shù)，本組病例的術(shù)前與術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)分別為37.2±9.2與49.5±7.8（P＜0.001）；術(shù)前和術(shù)后的左心室舒張末期內(nèi)徑大小分別為61.8±10.2mm與53.1±5.5mm（P<0.01），指標(biāo)比較差異都有顯著性。結(jié)果統(tǒng)計(jì)處理，對(duì)冠狀動(dòng)脈正常的室壁瘤患者，經(jīng)過補(bǔ)片成形術(shù)之后，對(duì)左心室的功能有明顯的改善。對(duì)冠狀動(dòng)脈造影正常的室壁瘤患者，通過室壁瘤切除左心室成形術(shù)，明顯改善左心室的功能，使患者擺脫心臟疾病癥狀，這種心臟手術(shù)是安全可行的。參考文獻(xiàn)[1] Samuels LE, Spangler WD, Goel I. Surgical resection of a lupus-related left ventricular aneurysm in a patient with normal coronary arteries: case report. Heart Surg Forum， 2005，8(2):E75-6.[2] Ogawa M, Tsukui H, Yokoyama S, et al. Combined operation for left ventricular aneurysm and ventricular septal perforation with normal coronary arteries: report of a case. Kyobu Geka, 2003, 56(3):239-42.[3] 陳在嘉，徐義樞，孔華宇，主編．臨床冠心病學(xué)CJ3．北京：第一版，人民軍醫(yī)出版社，1994，392.[4] Cooley D A, Frazier O H, Duncar J M, et al. Intracavitary repair of ventricular aneurysm and regional dyskinesia. Ann Surg, 1992, 215: 417-424.[5] Erbasan O, Turkay C, Mete A, et al. Surgical treatment of left ventricular aneurysms: a comparison of long-term follow-up of left ventricular function for classic aneurysmectomy and endoaneurysmorrhaphy techniques. Heart Surg Forum, 2009,12(5):E272-8.

1 心臟室壁瘤不是腫瘤說起“瘤”，人們總會(huì)往“腫瘤”方面想，這是不足為怪的。既然涉及“瘤”，又往往會(huì)追尋良惡性之分。所以，人們的慣性思維是，看到“瘤”字，想到“腫瘤”，想到“惡性腫瘤”。然而，的的確確的是盡管心臟也可生長腫瘤（例如粘液瘤或肉瘤等），但心臟室壁瘤則完全是另外一個(gè)概念，它絕不是真正意義上心臟組織細(xì)胞異變或突變發(fā)生的腫瘤。2 心臟室壁瘤到底是什么在冠心病嚴(yán)重情形下發(fā)生心肌梗死，梗死部位心肌組織逐漸被纖維瘢痕組織所取代，從而失去正常收縮能力，在心臟收縮和心腔壓力作用下纖維化部位組織變薄，向外膨出（反常運(yùn)動(dòng)）。這部分喪失功能的組織外形上突出，無論從影像學(xué)還是解剖學(xué)上看，都類似于膨出生長的瘤體，故稱之為心臟室壁瘤。因此，可以說，心臟室壁瘤是冠心病極其嚴(yán)重的一種合并癥。心臟室壁瘤絕大多數(shù)發(fā)生在左心室，在臨床上有真性和假性之分。真性室壁瘤：壁薄，心室壁心肌組織為瘢痕組織所代替，其區(qū)域運(yùn)動(dòng)減低或消失，心內(nèi)膜失去肌小梁結(jié)構(gòu)或可有附壁血栓形成。假性室壁瘤：通常是心室游離壁破裂所致，而且是慢性或亞急性心室破裂的病理過程。是由于心肌梗死區(qū)出現(xiàn)一定面積破裂，破裂口被外面的心外膜（心包臟層）、心包粘連的機(jī)化血塊包裹或封堵，左心室形成一個(gè)憩室即假性室壁瘤，瘤腔直接與左室相交通。因此，假性室壁瘤不含心肌細(xì)胞，僅包含心外膜或心包組織或機(jī)化血塊。與真性室壁瘤不同，假性室壁瘤常有較小的瘤頸部，具有更大的破裂傾向。急性心室破裂在數(shù)分鐘內(nèi)由于大量血液涌入心包腔內(nèi)，導(dǎo)致急性心臟壓塞死亡，所以不會(huì)形成假性室壁瘤。3 如何診斷和治療，效果好嗎？對(duì)于心臟室壁瘤一般不難做出診斷。根據(jù)患者病史和癥狀，心臟超聲，以及冠狀動(dòng)脈和心室造影可確診。不論是真性還是假性室壁瘤，如果有癥狀，都是外科積極手術(shù)的適應(yīng)證。心臟室壁瘤勢(shì)必會(huì)影響心室收縮功能，并且還會(huì)發(fā)生附壁血栓、破裂等并發(fā)癥；而且單純內(nèi)科治療的預(yù)后很差。外科手術(shù)切除室壁瘤、修補(bǔ)破口和左心室重建，并同期進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植，是挽救病人生命、改變其預(yù)后的最有效的手段。進(jìn)行手術(shù)的患者如果能順利度過圍手術(shù)期，則不僅癥狀緩解、生活質(zhì)量改觀，而且生存的機(jī)率也大大地提高。近幾年來，我院每年總遭遇不少此類病人，治療和搶救效果是十分滿意的。最近我們又成功地救治了一位中年患者，在他正常大小的左室腔外、其側(cè)后壁形成一個(gè)巨大的假性室壁瘤（8.3cm×5.2cm×9.8cm）。我們采用Cooley法，使用Dacron材料內(nèi)襯心包補(bǔ)片（6.0cm×4.0cm）用3-0Prolene線連續(xù)縫至心室瘢痕組織和正常組織交界處，再將曠置在外的室壁瘤組織對(duì)合縫閉起來（如照片）。同期施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（三根）。手術(shù)恢復(fù)良好，術(shù)后11天痊愈出院?？梢?，即使是如此巨大的室壁瘤，只要及時(shí)采取外科手術(shù)，也能取得很好的結(jié)果。4 手術(shù)時(shí)機(jī)心肌梗死后可疑或發(fā)生左室室壁瘤的患者應(yīng)密切住院觀察和隨訪，一旦出現(xiàn)如心絞痛、充血性心力衰竭、反復(fù)發(fā)作的室性心律失常、體循環(huán)栓塞等癥狀，應(yīng)盡早考慮手術(shù)；出現(xiàn)心室破裂或假性室壁瘤征象，手術(shù)指征更加明確。此外，伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變和有跡象表明左心室功能逐漸惡化（左室射血分?jǐn)?shù)下降，二尖瓣反流增加）的無癥狀患者，目前亦主張手術(shù)治療。本文系許鎖春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

【概述】以上室壁瘤在冠心病、心肌梗塞基礎(chǔ)上發(fā)生。最常見于左心室前側(cè)壁、心尖及室間隔前部（左前降支梗塞），后壁少見（左回旋支或右冠狀動(dòng)脈后降支梗塞）。1/3室壁瘤內(nèi)有附壁血栓。預(yù)后較差，有癥狀的室壁瘤患者5年生存率12%（10%~24%）。死亡原因依次為室性心律失常、心力衰竭、再次心肌梗塞和體循環(huán)栓塞。近年來，由于血栓溶解和再血管化等內(nèi)科積極治療，左心室室壁瘤的發(fā)生率明顯下降。【病因】心肌梗塞后，梗塞區(qū)域的心肌缺乏及時(shí)有效的側(cè)支循環(huán)建立。【病理】真性室壁瘤：梗塞區(qū)無收縮力的心室壁被纖維瘢痕組織所替代，向外膨出，同時(shí)伴有心室腔膨出。瘤壁內(nèi)含有部分心肌細(xì)胞。假性室壁瘤：心肌梗塞區(qū)內(nèi)小穿孔被其周圍心包粘連、包裹所形成。瘤壁內(nèi)不含心肌細(xì)胞。是左心室壁破裂的一種類型。有破裂傾向，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)?！静±砩怼啃呐K收縮時(shí)，左心室壓力升高，部分左心室腔內(nèi)血液注入擴(kuò)大的瘤囊內(nèi)，使左心室排血量減少。心臟舒張時(shí)，左心室壓力下降，室壁瘤囊縮小，部分瘤囊內(nèi)血液回流入左心室腔，增加了左心室前負(fù)荷。左心室容積增大，舒張末期壓力升高，大，心臟左緣局部膨出或邊緣異常。透視：心臟搏動(dòng)減弱、左心室反向搏動(dòng)。超聲心動(dòng)圖：敏感性及特異性高，可明確診斷。顯示室壁運(yùn)動(dòng)減低、節(jié)段性矛盾運(yùn)動(dòng)。了解瘤體位置、大小、瘤囊內(nèi)有無附壁血栓、室間隔穿孔及二尖瓣關(guān)閉不全?！据o助檢查】ECG：前壁病理性Q波、ST段持續(xù)抬高。V1-3ST≥0.3mV或V4-6ST≥0.1mV具有診斷意義。心肌核素掃描：顯示室壁瘤范圍及室壁收縮功能。左心室造影：明確診斷。顯示：室壁瘤的部位、大小和瘤壁內(nèi)有無附壁血栓；左心室射血分?jǐn)?shù)；未受影響的左心室壁收縮力；有否并存二尖瓣關(guān)閉不全及室間隔穿孔。冠脈造影：顯示冠狀動(dòng)脈梗阻病變?！驹\斷】有冠心病、心肌梗塞病史。心絞痛、呼吸困難、心悸、暈厥、垂死感等癥狀。心尖搏動(dòng)減弱，心界擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖、左心室造影等檢查了解室壁瘤位置、大小、瘤囊內(nèi)有無附壁血栓、室間隔穿孔及二尖瓣關(guān)閉不全等?！局委煛勘Ｊ刂委煟簾o癥狀的室壁瘤患者。手術(shù)治療：手術(shù)目的：切除纖維瘢痕化的瘤壁，清除附壁血栓，恢復(fù)擴(kuò)大的心室腔，以其改善心功能，改善心肌供血。手術(shù)指征：頑固性心力衰竭、難治性惡性室性心律失常、心絞痛、瘤體進(jìn)行性增大及反復(fù)發(fā)生體循環(huán)栓塞者。假性室壁瘤有破裂傾向，應(yīng)及時(shí)手術(shù)修補(bǔ)。手術(shù)禁忌：室壁瘤范圍超過左心室壁50%，切除后心室腔過小。巨大室壁瘤，未受影響的心室壁收縮力普遍低下，術(shù)后心功能不能改善者。手術(shù)時(shí)機(jī)：如病情允許，在心肌梗塞后3個(gè)月再手術(shù)為宜。此時(shí)梗塞的心肌已纖維化，切口縫合牢固。手術(shù)方法：室壁瘤切除術(shù)（適用于前側(cè)壁、心尖部室壁瘤）。左心室腔補(bǔ)片成形術(shù)（適用于前側(cè)壁巨大室壁瘤者）。折疊成形術(shù)（適用于心尖部較小、瘤壁內(nèi)無附壁血栓者）。圓形補(bǔ)片成形術(shù)（適用于下壁或后壁室壁瘤）。