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2021年12月30日
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青海濤副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 消化內(nèi)科 這是本人今年做的第二例食管憩室間脊切開術(shù)。56歲女性，反復(fù)胸骨后不適、反酸1年余。術(shù)前胃鏡考慮食管中段憩室，反流性食管炎，入院后完善增強CT提示胸中段食管憩室，大小約10*4mm，患者要求處理食管憩室。于今日行插管麻醉下食管憩室間脊切開術(shù)，術(shù)中出血不多，視野滿意，手術(shù)耗時30分鐘，過程順利。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科青海濤延伸閱讀食管憩室根據(jù)其在食管中的位置分為:咽食管憩室(亦稱 Zenker 憩室)、中段食管憩室及下段食管憩室(亦稱膈上憩室)。食管憩室可以發(fā)生在各個年齡段的人中，但總體上最常見于成年人，Zenker憩室在老年人中最常見。Zenker 憩室的發(fā)生是由于口咽對于閉 合的上食管括約肌吞咽期間的壓力增加導(dǎo)致。該病雖然是少見的良性疾病，較大憩室患者通常會出現(xiàn)反流或吞咽困難的癥狀，需手術(shù)治療。咽憩室被認為是假憩室。它們通常發(fā)生在下咽部。食管中憩室通常是真正的憩室，通常是由縱隔炎癥引起的牽引引起的。膈上憩室發(fā)生于食管推進性收縮期間對閉合的下食管括約肌壓力增加所致。在許多患有中段食管憩室和膈上食管憩室的患者中，吞咽困難與潛在的動力障礙有關(guān):例如，賁門失弛緩癥可合并中段或膈上憩室。無癥狀或輕微癥狀的食管憩室則不需要治療。對于癥狀較重的中段及膈上食管憩室，傳統(tǒng)推薦行外科手術(shù)治療。近年來內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)(submucosal tunneling endoscopic septum division，STESD) 治療逐步運用于憩室的治療，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快的特點。2020年08月31日2296
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 咽食管憩室又稱Zenker憩室，位于咽和食管交界處。該處系咽下縮肌斜行，其下方有環(huán)咽肌橫行，兩者之間有一小的三角形區(qū)域，稱為Killian 三角，其間缺乏肌纖維，是解剖學(xué)上的一個薄弱區(qū)，通常認為咽食管憩室的形成是由于上食管括約肌功能障礙（包括肌痙攣、吞咽期間不松弛或過早收縮）導(dǎo)致的食團壓力增加，食管壁通過此相對薄弱區(qū)膨出造成。Kiliman缺陷區(qū)位于后中線兩側(cè)，左側(cè)較右側(cè)更薄弱，故咽食管憩室多發(fā)生于左側(cè)。2020年05月14日4375
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劉繼喜主任醫(yī)師 北京宜和醫(yī)院 內(nèi)科 食管發(fā)育過程中，咽與食管連接處的后方缺少肌纖維，形成解剖學(xué)上的薄弱區(qū)，即Killian三角。反復(fù)的食管上括約肌松弛和咽部收縮不協(xié)調(diào)，引起食管內(nèi)壓升高，造成食管壁局限性疝入縱隔，形成與食管腔相通的囊袋狀突起，稱為咽食管憩室。最早的描述見于1769年Ludlow的尸檢報告。1877年Zenker 與von Ziemssen系統(tǒng)總結(jié)了憩室的特點，故后來又稱為Zenker 憩室。按照憩室直徑大小可分為小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多見于70歲到80歲的老年男性，國外報道患病率約0.11%。我國近期的一項調(diào)查顯示，咽食管憩室占調(diào)查人數(shù)的0.12%，與國外相近。最常見的癥狀是吞咽困難、反食和口臭。中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科劉繼喜臨床癥狀與憩室大小及有無并發(fā)癥有關(guān)。小的憩室常無明顯癥狀，大部分在體檢時發(fā)現(xiàn)。起初由于認識不足和設(shè)備落后等因素，咽食管憩室漏診誤診的例子偶有發(fā)生。近年來隨著檢查水平的提高，從最初的誤將食管憩室診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，到現(xiàn)在甲狀腺超聲發(fā)展成診斷憩室的重要手段，大大提高了無癥狀咽食管憩室的發(fā)現(xiàn)率。近1年來就有數(shù)位患者在行甲狀腺超聲檢查時發(fā)現(xiàn)Zenker 憩室來到我的門診就診。較大的憩室，初期表現(xiàn)為咽部或胸骨后異物感，引流不暢時可出現(xiàn)反食，患者可以嘔出數(shù)小時前或隔日的食物殘渣，并有口臭；夜間反流可以引起嗆咳、誤吸等，嚴重的引起吸入性支氣管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困難和聲音嘶啞。憩室反復(fù)刺激可以出現(xiàn)并發(fā)癥，包括炎癥、潰瘍、出血、穿孔，甚至癌變。咽食管憩室的診斷包括：1.消化道造影:典型憩室邊緣光整，呈圓形膨出。2.內(nèi)鏡檢查：直視觀察憩室大小、形態(tài)、部位及開口情況，可以觀察到食管黏膜伸入憩室。根據(jù)需要取活檢以鑒別炎癥、潰瘍及有無癌變。內(nèi)鏡檢查有引起憩室穿孔的風(fēng)險，要慎重或需要經(jīng)驗豐富者來操作。3.超聲檢查: 發(fā)病部分相對固定，常位于左側(cè)甲狀腺后方，周邊環(huán)狀低回聲帶(食管壁樣回聲)，內(nèi)部呈不均質(zhì)回聲，可見點片狀氣體樣強回聲，加壓掃查可顯示與食管壁相連，部分患者飲水后憩室的大小及內(nèi)部回聲可發(fā)生動態(tài)變化。對于無癥狀或輕微癥狀的患者建議觀察或?qū)ΠY治療。飲食清淡，少食多餐，細嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以對癥給予藥物處理。 對于發(fā)生嚴重憩室炎癥、潰瘍穿孔、出血、瘺管形成、癌變等應(yīng)采取手術(shù)治療。目前主要的手術(shù)方式為憩室切除。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的成熟，如采用憩室鏡內(nèi)鏡治療，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，治療效果與外科手術(shù)相似，已經(jīng)成了咽食管憩室治療的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃鏡插入時如果患者反應(yīng)劇烈，進鏡時往往視野不理想，特別是早期的纖維胃鏡硬度大，初學(xué)者可能會誤將內(nèi)鏡頭端插入憩室，發(fā)生穿孔。吳鐵鏞教授經(jīng)常提醒內(nèi)鏡醫(yī)生進鏡時要格外謹慎，到現(xiàn)在記憶猶新。幸運的是，現(xiàn)在的電子胃鏡柔軟度高，視野清楚，發(fā)生食管穿孔的例子極為罕見。參考文獻：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.劉海珍,郁春紅,師明莉等.超聲對咽食管憩室的診斷價值。中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建強,曹憲偉等.咽食管憩室的高頻超聲圖像特征分析.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,張蕊,趙威等.華北地區(qū)食管憩室:124349例胃鏡檢查患者5年趨勢分析. 臨床薈萃,2019,34(12):1066-1070.2020年05月03日3495
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鐘蕓詩主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 內(nèi)鏡中心 一日三餐，一個人日常生活中再普通不過的事，但對于來自浙江的趙奶奶（化姓）卻成了自己的一塊“心病”。而隨之帶來的焦慮、恐懼更是對老人的一種精神打擊，輾轉(zhuǎn)全國各地，包括北京、上海、廣州各大醫(yī)院，都沒有好的辦法，最后趙奶奶來到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，找到了中心副主任鐘蕓詩教授，沒想到住院一周時間，問題就解決了，那究竟是咋回事呢？ “嘔吐”使進餐變得不簡單 4年前70多歲的趙奶奶（化姓）得了一種怪病，吃飯時吃著吃著就咽不下去了，有時候反流，有時候嘔吐，甚至還有幾次嗆到了氣管里。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過CT、鋇餐、胃鏡等一系列檢查，醫(yī)生診斷：食管憩室，建議如果保守治療效果不好，則需要開刀手術(shù)治療。趙奶奶害怕手術(shù)，只有每頓飯慢慢地一點一點吃下去，經(jīng)常一頓飯下來得1個多小時，并且從來不敢吃固體食物。 癥狀加重，輾轉(zhuǎn)求醫(yī) 3個多月前趙奶奶進食后嘔吐癥狀越來越重，流質(zhì)食物也吃不下，體重明顯下降，已經(jīng)瘦了20多斤，路也走不動了，再次住進醫(yī)院，醫(yī)生檢查后告訴趙奶奶：您目前食管憩室的情況比較嚴重，憩室比較大，得手術(shù)治療。趙奶奶聽到得開刀手術(shù)，死活不肯治療了。醫(yī)生告訴趙奶奶：您不想開刀手術(shù)的話，也可以內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，但我們醫(yī)院做不了。輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，趙奶奶及家人經(jīng)過多方打聽，找到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩教授。 教授分析病情，化解難題 鐘蕓詩教授介紹：食管憩室就是食管上長了個“口袋”（食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋），患者吃飯的時候，吃進去的部分食物會掉進“口袋”里，裝滿食物的憩室像個大口袋，把正常的食管腔緊緊地擠到一邊，造成食物不能從食管進入到胃里，越積越多的食物從食管反流上來，導(dǎo)致嘔吐。 中小食管憩室多無癥狀，可以不需要特殊治療。但是，仍有小部分的食管憩室患者，尤其是大憩室患者常合并食管動力障礙臨床上會出現(xiàn)燒心、反流、吞咽困難、胸痛、嘔吐等癥狀，嚴重的影響了患者的生活質(zhì)量。如果不及時治療，可能會引起肺部并發(fā)癥，食物淤積造成食管炎癥和潰瘍，更嚴重的是增加癌變發(fā)生率。 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療食管憩室逐步得到患者們的認可。通過內(nèi)鏡在食管粘膜下打一“隧道”，在“隧道”內(nèi)切開食管憩室間嵴，隨著食道憩室嵴的切斷，憩室消失了，食物不會再停留這個空間，原本食物會漏進去的“口袋”便消失了，從而解決了患者們進食困難的問題。 內(nèi)鏡微創(chuàng)“小手術(shù)”，解決進食“大問題” 趙奶奶聽了鐘教授的病情解釋后，懇請鐘教授盡快手術(shù)。鐘教授當(dāng)天就安排趙奶奶住院檢查，行術(shù)前評估，次日就給趙奶奶完成了內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)：隧道內(nèi)鏡下食管憩室嵴切開術(shù)。鐘教授運用內(nèi)鏡電刀在食管憩室上方建立“隧道”入口，打通“隧道”，在“隧道”內(nèi)暴露出憩室嵴，最后應(yīng)用內(nèi)鏡刀切開憩室嵴肌肉，在食管腔觀察憩室嵴消失，金屬夾關(guān)閉“隧道”入口。手術(shù)順利，整個手術(shù)過程僅僅用時30分鐘。術(shù)后復(fù)查造影，造影劑流出食管順暢，不再潴留于食管憩室。趙奶奶術(shù)后經(jīng)過禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持等治療，1天后進食流質(zhì)飲食無明顯不適，未再嘔吐。術(shù)后逐步增加飲食，趙奶奶也未再嘔吐，并且體重逐步增加，精神越來越好。就這樣，困擾了趙奶奶好多年的嘔吐，竟然這么快就治好了。 據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩教授介紹，目前中心已成功治愈類似患者近10例，使原來巨創(chuàng)的胸外科手術(shù)，轉(zhuǎn)變成無創(chuàng)的內(nèi)鏡手術(shù)。 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心是世界著名的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療機構(gòu)，年完成各類復(fù)雜內(nèi)鏡手術(shù)5000余例，2019年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心因為在食管內(nèi)鏡治療上的巨大成績，獲得了國家科技進步二等獎。 健康小貼士 1.什么是食管憩室？ 食管憩室就是在某些疾病或者由于先天畸形等原因，使食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相同的囊袋。這種囊袋稱為食管憩室。按發(fā)病機制食管憩室可分為內(nèi)壓性和牽引性憩室兩類。按部位分為咽食管憩室、食管中段憩室和膈上憩室。咽食管憩室和膈上憩室多為內(nèi)壓性憩室，與食管功能紊亂有關(guān)，食管中段憩室多為牽引性憩室，常為炎癥后瘢痕牽拉食管而形成。 2.食管憩室有什么癥狀？ 中小食管憩室多無癥狀，部分較大憩室患者常會出現(xiàn)燒心、反流、吞咽困難、胸痛、咳嗽、嘔吐等癥狀。憩室較大或憩室內(nèi)有炎癥時，可有不同程度的胸痛及吞咽困難，憩室有出血時，可有嘔血及黑便。平臥或夜間憩室內(nèi)容物反流至口內(nèi)，為憩室特征性癥狀。 3.食管憩室怎么發(fā)現(xiàn)？ 通?？梢酝ㄟ^食管造影X線、胸部CT及內(nèi)鏡檢查等進行診斷。 4. 食管憩室有什么危害？ 部分合并較大的憩室的患者會出現(xiàn)不適癥狀：進食困難、反流、咳嗽、胸痛、嘔吐等，嚴重時會合并感染、出血、穿孔、癌變等，甚至還會累及身體其他系統(tǒng)，如合并肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病。 5.食管憩室怎么治療？ 沒有癥狀的中小食管憩室，一般不需要治療，可定期進行隨訪。如果部分憩室患者出現(xiàn)臨床不適癥狀，保守治療效果不好，可以考慮手術(shù)治療，或者內(nèi)鏡微創(chuàng)等治療。 專家溫馨提示： 食管巨大憩室為少見疾病，發(fā)病率較低，傳統(tǒng)治療方法為胸外科手術(shù)治療，隨著近年來消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，隧道內(nèi)鏡下食管憩室嵴切開術(shù)作為內(nèi)鏡下治療食管憩室的新技術(shù)，是一種安全、有效的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療方法，適用于不同部位的憩室。病人無需開胸手術(shù)，全部手術(shù)過程均在無痛狀態(tài)下通過胃鏡進行操作，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、患者第二天即可進食，解除了患者的痛苦，改善了其生活質(zhì)量，而且恢復(fù)快、療效可靠，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)治療的優(yōu)越性。 專家介紹 鐘蕓詩教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，主任醫(yī)師，博導(dǎo)。上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會委員，上海市抗癌協(xié)會消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會秘書長，擅長各類消化道疾病的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。專家門診時間：周一下午，周四上午。2020年03月26日3205
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李志剛主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 食管壁異常膨出于食管壁正常范圍之外就稱為食管憩室，可位于食管各個水平。但以頸段和食管中段最為常見。食管憩室主要分為兩類，一類是真性憩室，即憩室壁和食管壁結(jié)構(gòu)一致，都包括粘膜層、粘膜下層、肌層，成因以往認為和食管壁外的炎癥牽拉有關(guān)，如淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)核等，所以又稱牽拉性憩室（traction）；另外一種是假性憩室，即憩室壁由簡單的粘膜層和粘膜下層構(gòu)成，缺乏肌層結(jié)構(gòu)，原因肯定，主要源于憩室以下食管壁張力夠，上游食管在高壓下食管粘膜向外膨出，并突破肌層，在食管壁外形成囊袋，所有又稱為膨出性憩室（pulsion）。假性憩室絕大多數(shù)位于頸部，成因、臨床表現(xiàn)、和治療方式都已經(jīng)非常明確。真性憩室則有更多的不確定性，并且有個別病例會導(dǎo)致嚴重的氣管食管瘺。合并食管瘺的食管憩室多位于食管中段，憩室大小不一，但瘺口多位于憩室最深的部位，或者說是“洞底”。為何出現(xiàn)食管瘺并穿入周圍的氣道或肺組織，尚不明確。因為食管憩室的發(fā)生發(fā)展需要經(jīng)歷一個非常久的過程，因此很難早期發(fā)現(xiàn)，更難于長期跟蹤其變化。在我們的觀察的合并食管瘺的憩室中，憩室和瘺管周圍并沒有見到非常明顯的淋巴結(jié)炎痕跡。因此，我們推斷也有一種可能是憩室內(nèi)炎癥或損傷后對周圍支氣管肺組織產(chǎn)生腐蝕，并繼而出現(xiàn)食管支氣管瘺。在我們觀察到的食管瘺中，氣道一側(cè)多瘺口多位于右側(cè)的中間支氣管或者左下葉支氣管，但前者要明顯多于后者。由于食管內(nèi)的食物或胃反流物會經(jīng)瘺管進入肺組織，因此多有反復(fù)發(fā)作的誤吸性肺炎，嚴重者會造成瘺管下游肺組織毀損。當(dāng)食管氣道瘺是源于食管憩室時，我們應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，因為食管和氣道間一旦形成光滑的瘺管，自行愈合的可能性是非常小的。為了避免和減輕誤吸對呼吸系統(tǒng)的損害，盡早手術(shù)是有利的。手術(shù)的方式一般是游離出食管氣道間的瘺管，在遠離氣道一側(cè)切斷瘺管，如果憩室很大可以適當(dāng)?shù)亩嗲谐徊糠质彻鼙?，然后分別修復(fù)氣管和食管缺口。特別注意的是修補完成后需要在中間墊上一塊自體的肌肉組織，避免復(fù)發(fā)?？傊?，當(dāng)您或您的家人診斷出食管憩室時，需要及時到醫(yī)院就診，并獲得醫(yī)生的指導(dǎo)。如果發(fā)生反復(fù)的肺炎，要考慮到氣管食管瘺的可能。本文系李志剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月23日7583
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莊聰文副主任醫(yī)師 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院 心胸外科 定義：食管壁局限性向外突出，形成與食管腔相通的具有完整覆蓋上皮的盲袋，多為后天性，先天性憩室罕見。 分類：按發(fā)生部位及機制分三類：（1） 咽食管憩室：發(fā)生于咽食管交界處，也稱Zenker憩室，其發(fā)生與咽食管肌運動失調(diào)，環(huán)咽肌失馳緩引起食管腔內(nèi)壓力增高，以及該局部肌肉解剖結(jié)構(gòu)上的薄弱有關(guān)。 （2） 食管中段憩室：多位于氣管分界水平之中段食管，常因縱隔食管周圍組織慢性炎癥粘連及瘢痕組織的收縮牽引所致，多為肺門或縱隔淋巴結(jié)核性炎癥所引起。 （3） 膈上憩室：多發(fā)生在膈上5-10cm食管右側(cè)，其形成可能與食管下段有功能性或機械性梗阻而使食管腔內(nèi)壓力增加，使食管粘膜經(jīng)食管肌層薄弱區(qū)突出有關(guān)。 假性憩室——咽食管憩室及膈上憩室。其突出盲袋，僅為食管粘膜而非食管全層，也稱膨出型憩室。 真性憩室——食管中段憩室。其突出的盲袋，包含食管壁全層。 臨床癥狀：與憩室部位、內(nèi)口大小、有無食物存留或炎癥、并發(fā)癥等有關(guān)，若內(nèi)容物返流可有呼吸道癥狀。 （1） 咽食管憩室：緩慢進行性吞咽困難，擠壓頸部或吞咽時可聽到響聲，返流物常為剛咽下的食物并不伴苦酸味。 （2） 食管中段憩室：因內(nèi)口較大，利于引流，少有食物存留，故不易產(chǎn)生癥狀，偶有吞咽困難或咽下困難，偶并發(fā)局部膿腫或瘺管時可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 （3） 膈上憩室：癥狀輕微，偶有消化不良或吞咽困難。 診斷方法：食管造影，食管鏡以及食管功能檢查。 治療：較小的無癥狀的憩室可不需手術(shù)治療。癥狀輕微的可行內(nèi)科保守治療。癥狀明顯的較大憩室，應(yīng)手術(shù)治療。 手術(shù)方法：方法包括憩室內(nèi)翻縫合或食管憩室局部切除，有合并賁門失馳緩及膈癥等應(yīng)相應(yīng)處理。手術(shù)入路根據(jù)不同類型憩室的位置進行選擇，頸段食管憩室可行頸部小切口切除，胸段食管憩室行胸腔鏡手術(shù)切除治療已成為目前國際上較為流行的手術(shù)方式。2010年12月13日4652
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食管憩室相關(guān)科普號
黃郁林醫(yī)生的科普號
黃郁林 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院
耳鼻喉科
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莊聰文醫(yī)生的科普號
莊聰文 副主任醫(yī)師
中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院
心胸外科
33粉絲12.8萬閱讀
姜軍梅醫(yī)生的科普號
姜軍梅 主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
消化內(nèi)科
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