視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

一、一般情況視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是兒童最常見的眶內(nèi)惡性腫瘤，屬神經(jīng)上皮源性腫瘤，可發(fā)在單眼或雙眼視網(wǎng)膜有核細(xì)胞層。該腫瘤的發(fā)生無種族、性別或左右眼差異。65%~80%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是單側(cè)的。患兒一般在出生后2-4個月到7歲被診斷出來。大多數(shù)在3歲以內(nèi)被診斷。二、遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特點視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征的認(rèn)識經(jīng)歷了一個很長的過程。1972年Knudson等提出了一個簡單的雙突變模型來解釋視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)生，在此后近30年，他的這一理論得到認(rèn)識和證實。該理論認(rèn)為家族性的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒先有胚胎細(xì)胞突變的基因，在一個隨機的體細(xì)胞突變事件后，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因(Rb基因)的雙等位基因均發(fā)生改變，從而導(dǎo)致家族性視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的發(fā)生;而散發(fā)的視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤患兒的雙等位基因的突變是兩個獨立的體細(xì)胞突變事件導(dǎo)致雙等位基因的突變所致。1986年Friend等克隆出抑癌基因RB1;隨后。對RB基因的功能進(jìn)行了廣泛的研究，Rb基因位于13q14，RB基因是抑癌基因，編碼一個928個氨基酸的核蛋白，RB蛋白的作用機制是轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，參與細(xì)胞周期調(diào)控，RB蛋白與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合形成復(fù)合物，下調(diào)許多促講細(xì)胞通過G1期基因的表達(dá)，如:c-mye，c-myb等，通過這個途徑，RB蛋白抑制細(xì)胞復(fù)制。當(dāng)RB蛋白磷酸化后，E2F離開pRB的結(jié)合部位，從而促進(jìn)細(xì)胞分化。如果RB基因缺失，細(xì)胞分化就失去控制力量，導(dǎo)致腫瘤形成。以前的兒童放射腫瘤學(xué)家接受的教育是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是常染色體顯性遺傳性疾病，約80%-90%的外顯率。現(xiàn)在證實這種說法是不正確的。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種常染色體隱性遺傳病，只有在兩個等位基因都發(fā)生突變(雙擊模型)時，腫瘤才會發(fā)生。事實上，在遺傳性的單個等位基因缺失時，另一個等位基因的突變是很常見的，這就是導(dǎo)致先前認(rèn)為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是顯性遺傳的原因。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤既可以從患病的雙親那里獲得遺傳性的，也可以是散發(fā)突變所致。盡管大多數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是散發(fā)病例，仍有約25%~40%是家族遺傳性的。遺傳性的通常是多灶性的或多累及雙眼，而且發(fā)病年齡通常比散發(fā)性的小。在所有新發(fā)病例中，大約10%有家族史，患兒大多是雙側(cè)眼受累;其余90%沒有家族史的患兒中，20%~30%是遺傳性的，常累及雙側(cè)眼，其余65%~80%累及單側(cè)眼如圖所示。三、診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤最常見的癥狀為斜視和白瞳癥(leukocoria)，白瞳癥俗稱貓眼癥，最常被發(fā)現(xiàn)的情況是在給兒童用閃光燈照相時。通常，采用閃光燈照相時，光線通過瞳孔和鞏膜后反射回光線在相片上呈現(xiàn)紅眼現(xiàn)象(現(xiàn)在的照相機都有防紅眼的功能。就是這個道理);而比較大的視網(wǎng)母細(xì)胞瘤，或者由于視網(wǎng)膜瘤造成視網(wǎng)膜脫離的情況下，反射回來的光線就會使照片上的瞳孔呈現(xiàn)白色，有這種情況的時候，應(yīng)該引起注意。這種現(xiàn)象在眼科醫(yī)師給有家族史的兒童或常規(guī)篩查時，通過手持眼底鏡也可以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤長大到一定程度時，會導(dǎo)致視網(wǎng)膜剝離，眼底出血，視力下降，突眼，斜視等體征和相關(guān)癥狀。在體格檢查時，眼底鏡可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜上隆起的白色、黃白色或紅白色腫塊和扭曲的供血血管。腫瘤細(xì)胞還可以從大塊腫瘤上脫落下來種植到眼球的玻璃體內(nèi)。視網(wǎng)膜圖示和照片以及文字描述，在診斷和描述腫瘤是單發(fā)或是多灶性的以及他們的位置時是最常用的方式。眼部超聲對判斷腫瘤位置和大小是非常有用的。用超聲測定角膜到晶體后緣的距離，在照射野設(shè)計的時候非常有幫助。限部CT/MRI檢測(包括頭部)評價腫瘤是否有鈣化，腫瘤侵犯范圍，是否有顱內(nèi)受侵，是否合并有松果體腫瘤等。局限于眼眶的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤出現(xiàn)腦脊液陽性和骨髓陽性的概率很低，一般無必要行腦脊液和骨髓穿刺檢查。對于已經(jīng)有顱內(nèi)受侵，眶骨破壞，視神經(jīng)受侵等的局部晚期患者易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移;或者已有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的患者，行腦脊液和骨髓穿刺/骨掃描檢查，以確定是否有受累。四、大體形態(tài)評價視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有4種生長模式:內(nèi)生型，從視網(wǎng)向玻璃體生長，大腫瘤塊突入玻璃體內(nèi)。這種腫瘤脆性很高，通常從大腫塊上脫落的腫瘤細(xì)胞會在玻璃體內(nèi)形成衛(wèi)星病灶，通常稱之為玻璃體種植;也可以彌漫性受侵，有人稱為暴風(fēng)雪效應(yīng)。外生型，腫瘤起源于視網(wǎng)膜的外層，在脫落的視網(wǎng)膜下方向脈絡(luò)膜生長。被擠壓的腫瘤可能種植在視網(wǎng)膜的色素上皮并且破壞和長入脈絡(luò)膜層。彌漫斑塊型，與常見的大體形態(tài)類型不一樣。在視網(wǎng)膜上彌漫和隱匿生長，不形成可以檢查到的腫塊混合型、內(nèi)生和外生兩種情形同時出現(xiàn)。五、分期分期應(yīng)該滿足兩個要求，第一，反應(yīng)預(yù)后，這是所有分期系統(tǒng)應(yīng)該具備的;對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤而個非常重要的目標(biāo)是，如何能夠保留受累眼的視力，因此、第二要求是，反映保留視力的可能性。目前沒有統(tǒng)一的UICC/AJCCTNM分期。應(yīng)用最廣的是AlgernonReese和RobertEllsworth等提的分期，這種分期雖然在反應(yīng)預(yù)后方面不甚理想，但在決定是否能給予保守治療以保存視力方面很有幫助。除此之外，還有兩種分期系統(tǒng)試圖反應(yīng)預(yù)后及腫瘤侵犯范圍，其中，StJude兒童研究醫(yī)院(SJCRH)分類應(yīng)用稍微廣泛些。六、治療總的治療原則:爭取根治，保存視力。眼球摘除術(shù)只能用在已經(jīng)失明的患眼，或者其他治療手無法保存視力的時候。這一原則無論是對單眼受累還是雙眼受累的患兒來講都是應(yīng)該遵守的。早在1809年，JamesWardrop等提出了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的診斷并將眼球摘除術(shù)作為其標(biāo)準(zhǔn)治手段，到了1900年左右，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤對放射治療敏感的特性被發(fā)現(xiàn)，Stallard等人開始對放治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用進(jìn)行了開創(chuàng)性的探索，放射治療成為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的主手段。到了1990年，由于對放射治療所導(dǎo)致的并發(fā)癥尤其是第二原發(fā)癌的認(rèn)識，人們開始探索化療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用，誘導(dǎo)化療+局部治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療中取得了一定的進(jìn)展，但仍然不能作為單一治療手段。(一)眼球摘除術(shù)適應(yīng)證:①已失明的單側(cè)熱眼;②已失明的雙側(cè)患眼;③雙眼患病，一側(cè)眼失明，可以摘除失眼球;④單側(cè)或雙側(cè)患病，合并有青光眼及虹膜炎并且視力喪失;⑤局部復(fù)發(fā)腫瘤，且不能被保守手段保存視力者。(二)內(nèi)容物剜除術(shù)摘除眼球，眼外肌，眼瞼，視神經(jīng)和眶內(nèi)脂肪組織。適應(yīng)證:局部廣泛浸潤，腫瘤破壞眼球及用圍組織，通常在眶內(nèi)容物剜除術(shù)后給予放射治療和全身化療。(三)局部治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的局部治療有4種手段:冷凍治療，光凝固治療，激光熱療，放射性敷貼治療直到20世紀(jì)90年代，許多醫(yī)師認(rèn)為，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的局部治療只有在患者有條件密切隨診接受多次局部治療并且在必要時能夠接受外照射放療時才能采用。因為在雙眼受累的患兒中，平均有5個以上的小腫瘤病灶，而且這些病灶可以先后發(fā)生?？梢栽谑状纬晒χ委熛劝l(fā)病灶后數(shù)月之久出現(xiàn)。目前這一看法有很大變化，隨著全身化療的應(yīng)用，局部治療手段也應(yīng)用于多發(fā)病灶者(四)體外放射治療當(dāng)腫瘤是多灶性或者靠近黃斑或視神經(jīng)且患眼尚有視力時，上述局部治療手段就顯得不合適了眼球摘除術(shù)也不宜采用。在這種情況下，通常采用外照射或全身化療+局部治療手段。這種治療手段對大腫瘤合并有玻璃體種植也合適。1.體位固定和麻醉體位固定和麻醉對視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒來講非常重要，因為，大多數(shù)患兒的年齡小，難以在清醒狀態(tài)下配合治療。當(dāng)用熱塑膜固定時，應(yīng)該在眼球處開窗，以便觀察照射野是否正確。另外，氯胺酮麻醉可引起眼球水平震顫，如果晶體或角膜需要用擋塊遮擋，要求眼球保持穩(wěn)定時，不要采用氯胺酮麻醉。2、照射技術(shù)常規(guī)技術(shù)條件下的外照射方案。常規(guī)照射技術(shù)采用一前和一側(cè)野的照射放射，通過擋塊保護(hù)角膜和晶體，采用電子線與光子線合用，通過治療計劃調(diào)整劑量比，使照射野獲得較好的劑量分布?，F(xiàn)階段應(yīng)該盡量采用(調(diào)強)適形放射治療或質(zhì)子(重粒子)治療比較符合現(xiàn)代放射治療學(xué)的原則和技術(shù)水準(zhǔn)。Krengkli等針對不同部位的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，在質(zhì)子治療的條件下的射野設(shè)計,結(jié)果顯示采用三維適形的質(zhì)子照射技術(shù)，假定腫瘤在正后方，鼻側(cè)，顳側(cè)等不同部位，給予GT46GyE，CTV40GyE的劑量。調(diào)整眼球位置(正視前方，向內(nèi)看，向外看)、所設(shè)計的治療計劃均夠給予CTV，CTV比較均一的劑量，并且能夠很好地保護(hù)品體和眼眶骨的生長中心，從而避免發(fā)育畸形及放射誘導(dǎo)的第二原發(fā)腫瘤，眼球向內(nèi)看，給予前斜野照射時能夠更好地保護(hù)眶骨，只照射到一個骨生長中心。Lee等比較了三維適形，調(diào)強放射和質(zhì)子放射治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的劑量分布特點結(jié)果顯示質(zhì)子放射治療計劃獲得了最好的腫瘤靶區(qū)涵蓋和眼眶骨保護(hù)，大于5Gy照射的眶骨體積在質(zhì)子治療，三維適形，調(diào)強放射治療條件下分別為10%，25%，和69%;三維適形條件下采用單側(cè)野前斜野擋晶體，前斜野不擋晶體時，大于5Gy照射的眶骨體積分別為41%51%和65%。電子線照射野僅次于質(zhì)子照射技術(shù)。3.照射范圍多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該考組織受性情況下給予患眼整個視網(wǎng)膜原基和玻璃體一個均勻而且根治劑量的照射，因為亞臨床病灶有可能存在在未成熟的視網(wǎng)膜內(nèi)。有以下5點支持這一觀點:(1)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒的整個視網(wǎng)膜細(xì)胞均具有發(fā)生腫瘤的潛在可能性。(2)種瘤玻璃體種植時常發(fā)生。(3)現(xiàn)網(wǎng)胰母細(xì)胞瘤通常是多灶(中心)性的。(4)腫瘤可能沿視網(wǎng)膜下腔隙播散。(5)視網(wǎng)膜的發(fā)育分化進(jìn)程是從后向前，從上向下發(fā)展的。4.劑量文獻(xiàn)中報道的劑量分割模式，劑量水平以及劑量一效應(yīng)關(guān)系非常不一致。大多數(shù)作者為應(yīng)該采用常規(guī)分割模式，總劑量水平在40~45Gy左右，同時應(yīng)該參考不同年齡患兒正常組織的受劑量、尤其是在采用常規(guī)照射技術(shù)時候。近年來，由于化療的進(jìn)展和應(yīng)用，在化療誘導(dǎo)后的鞏固放療時，總劑量要相對降低，有文獻(xiàn)報道在這種情況下采用的總劑量26Gy。如果腫瘤對誘導(dǎo)化療無效，放射治療的劑量應(yīng)該在40~45Gy。(五)化療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療中的作用化療不能作為單一治療手段用在局限于眼球的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療。主要用于化療加局部治療;或者誘導(dǎo)化療后，如果有效。降低鞏固放療的放射治療劑量，以減輕放射治療對視區(qū)膜，視神經(jīng)，骨骼發(fā)育的影響。常用的化療方案為卡鉑+Vp16+長春新堿的方案。(六)晚期損傷和效應(yīng)主要包括第二原發(fā)腫瘤，白內(nèi)障，眼眶發(fā)育不良、面部發(fā)育畸形等。1.第二(非視器)原發(fā)腫瘤遺傳性視網(wǎng)母細(xì)胞瘤死于第二原瘤的概比非遺傳性的很多。相對危險度3.8。在長期存活的遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒中，第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生隨時間長而增加，平均潛伏期為15年。治療后10年、發(fā)生率為10%;治療后20年，發(fā)生率20%;治療30年，發(fā)生率25%;治療后50年，發(fā)生率為51%。照射野內(nèi)最常見的第二原發(fā)腫瘤是骨肉瘤，纖維肉瘤和其他梭形細(xì)胞肉瘤。照射野以外最常見的第二原發(fā)腫瘤為骨肉瘤，軟組織肉瘤，黑色素瘤，甲狀腺癌等。2.白內(nèi)障采用射治療導(dǎo)致內(nèi)障的發(fā)生率比較高，文獻(xiàn)報道在26%~85%之間。白內(nèi)障可以通過手術(shù)摘除并且能糾正視力。3.眼眶和面骨發(fā)育畸形由于受到放射治療時，患兒處在生長發(fā)育過程中，眶骨和顱面骨的生長和發(fā)育受到影響，以致出現(xiàn)畸形如眼裂小，馬鞍鼻等。4、視野缺損在長期存活的患者中，會出現(xiàn)各種各樣的視野缺損，這與腫瘤的位置，大小。治療方式有關(guān)。5.淚腺萎縮和角膜炎由于淚腺受到照射，許多患兒的淚腺分泌減少，導(dǎo)致眼干，進(jìn)而容易發(fā)生角膜炎。由于眼干而發(fā)生角膜炎的概率文獻(xiàn)報道從10%~28%不等。七，預(yù)后Schlienger等報道了111例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的療效，總的5、10、20和30年生存率分別為75%、70%、63%和55%。Abramson等報道了63例Reese-EllsworthVb期患者，首次治療為外照射的患者情況，49.2%的患者腫瘤控制，41.3%腫瘤復(fù)發(fā)，12.7%出現(xiàn)新腫瘤，52.4%有視覺并發(fā)癥1年和10年視力保存率分別為81.4%和53.4%。容易出現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的危險因素:視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成功的范例，診斷水平的提高(得益于間接眼底鏡，眼球超聲和眼部CT/MRI等技術(shù)的應(yīng)用)，以及早期發(fā)現(xiàn)，早期治療使得遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生率下降到10%左右。從臨床特征來看，葡萄膜，眼眶和視神經(jīng)受侵是預(yù)示遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的最重要的因素，雙使以及診斷延誤也是重要因素。Kopelman等分析了361例接受眼球摘除術(shù)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的情況，結(jié)果顯示如表。遺傳學(xué)研究提示遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤容易發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移。

小孩放假了，家長跟孩子相處的時間多了，除了關(guān)心學(xué)習(xí)成績以外，家長要多關(guān)注一下小孩的身體，一旦出現(xiàn)這些狀況，要警惕惡性腫瘤的可能。持續(xù)低燒：出現(xiàn)不明原因的發(fā)燒持續(xù)兩周以上還不好，特別是經(jīng)抗感染治療無效的，要警惕白血病或淋巴瘤的可能。淋巴結(jié)腫大：脖子、腋窩或者耳朵后有很多腫大的淋巴結(jié)，而且越來越大，摸起來比較硬，要警惕白血病、淋巴瘤或者淋巴轉(zhuǎn)移瘤的可能。貧血和出血：有不明原因的面色蒼白或牙齦出血、皮膚有出血點或瘀斑，要警惕白血病的可能。消瘦、體重下降、夜間多汗：消瘦、體重下降、夜間多汗，要警惕淋巴瘤的可能。無痛性腫塊：在前胸、后背、腰部、四肢、眼眶摸到腫塊，但不痛，要警惕橫紋肌肉瘤、尤文氏肉瘤或其他軟組織腫瘤的可能。四肢腫痛：四肢出現(xiàn)腫塊，伴較長期的持續(xù)性或間歇性的疼痛，要警惕骨肉瘤或者骨的尤文氏肉瘤的可能。腹部腫塊：腹部摸到腫塊，如果伴有血尿，要警惕腎母細(xì)胞瘤的可能。如果伴有發(fā)燒、肢體痛，要警惕神經(jīng)母細(xì)胞瘤的可能。頭痛、嘔吐、走路不穩(wěn)：頭痛、嘔吐，走路不穩(wěn)，要警惕腦瘤的可能。眼睛反光：在黑暗中眼睛反光，像貓眼，要警惕視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的可能。腹脹、大小便困難：腹脹、大小便困難，要警惕腹盆腔的淋巴瘤、肉瘤、生殖細(xì)胞瘤的可能。因此，家長要多關(guān)愛孩子，出現(xiàn)這些癥狀要及時去醫(yī)院就診。兒童腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早治療，效果非常好。

首先我們要了解一下兒童眼眶發(fā)育的特點，1歲之前眼眶發(fā)育最快，5歲前眼眶發(fā)育較快，5歲以后發(fā)育逐漸緩慢。對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB）患兒更為特殊，因為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)病年齡一般在5歲以下，因此腫瘤對于眼球及眼眶發(fā)育影響較大。由于腫瘤及治療的影響，孩子可能出現(xiàn)眼球發(fā)育緩慢、停止發(fā)育甚至萎縮的情況，繼而眼眶發(fā)育、面部發(fā)育都會受到影響，因此如果出現(xiàn)以上幾種情況，必須及時進(jìn)行指導(dǎo)及干預(yù)。措施包括：1.選擇合適的治療方案，如果選擇保眼治療，應(yīng)充分考慮到后期眼眶發(fā)育的因素。2.如果沒有保眼可能，及時進(jìn)行眼球摘除及佩戴合適的義眼片，有些情況眼摘時可以同時植入眼座（臺）。3.如果保眼成功，應(yīng)定期隨診，一旦發(fā)現(xiàn)眼球發(fā)育遲緩或者萎縮的情況，給予對應(yīng)的治療方案。

當(dāng)我們看到一個可愛的寶寶，一定會被TA明亮、清澈的眼神吸引。漢語中也有很多形容眼眸美好的詞匯，比如水靈靈，亮晶晶，明眸善睞。然而，寶寶出生后發(fā)現(xiàn)眼睛發(fā)白發(fā)亮，真的都是好事嗎？ 在正常情況下，光線依次通過角膜、晶狀體、玻璃體這些屈光介質(zhì)到達(dá)視網(wǎng)膜，形成圖像。這個過程中，一部分光線被視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜吸收，此時瞳孔無反光，呈現(xiàn)黑色；在較強光線的例如閃光燈照射下，光線吸收程度有限，瞳孔則呈現(xiàn)橙紅色反光。 那么什么是白瞳癥呢？顧名思義，當(dāng)光線照射瞳孔，瞳孔區(qū)呈現(xiàn)黃色、黃白色或粉白色的反光即稱為白瞳癥。白瞳癥的原理主要為兩點：其一為眼部缺乏吸收光線的色素，例如脈絡(luò)膜缺失、白化病等；其二則是更為廣泛、多發(fā)的因素，即瞳孔至視網(wǎng)膜之間有白色物阻隔而形成白色反光，在發(fā)生晶狀體渾濁、前房或玻璃體炎癥滲出、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)腫瘤等情況下都可能存在白瞳癥表現(xiàn)。小兒眼病中引起白瞳癥的病種非常多，以下將對幾種較為常見的病變進(jìn)行簡要的介紹。 先天性白內(nèi)障 先天性白內(nèi)障是出生時即出現(xiàn)的晶狀體混濁，由胚胎期晶狀體的發(fā)育異常導(dǎo)致。每年全球新生兒中約有30萬先白患兒，我國的發(fā)病率約為萬分之五，是目前發(fā)生率最高的、可治療的兒童致盲性眼病。先白的病因非常復(fù)雜，與遺傳和環(huán)境因素均有關(guān)系。可為家族性，也可散發(fā)。其中約30%的先天性白內(nèi)障為遺傳因素所致，多為常染色體顯性遺傳。散發(fā)病例則與患兒母親孕期服用藥物，代謝異常，接受大劑量放射線照射或胎兒在宮內(nèi)風(fēng)疹病毒感染有關(guān)。 先白患兒晶狀體混濁形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為核型白內(nèi)障（上排左）、點狀白內(nèi)障（上排中）、板層型白內(nèi)障（上排右、下排左）、縫性白內(nèi)障（下排中、右）或全白型白內(nèi)障等。白瞳癥的程度與晶狀體形態(tài)有關(guān)，晶體混濁越致密，白瞳癥越嚴(yán)重，患兒可能還會出現(xiàn)不追光、斜視、畏光或眼球震顫等癥狀。 手術(shù)是治療先白的主要途徑，手術(shù)時機的選擇與晶狀體混濁的形態(tài)和致密程度有關(guān)。對于未累及視軸區(qū)或病變較輕、視功能影響較小的患者，建議定期隨訪，必要時使用藥物擴瞳治療，減少晶狀體混濁部位對視網(wǎng)膜的遮擋。對于病變程度較重、遮擋視軸區(qū)的患兒則建議盡早手術(shù)，摘除混濁的晶狀體。并根據(jù)患兒病情選擇同期或二期植入人工晶狀體。需要強調(diào)的是，手術(shù)成功只能說治療成功了一半。對早期摘除白內(nèi)障的患兒，需及時驗配角膜接觸鏡或框架眼鏡；在孩子成長過程中也需要進(jìn)行長期的隨訪，定期屈光矯正，及時行斜弱視治療。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 (retinoblastoma, RB) 　　視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤簡稱RB，是兒童最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，占小兒腫瘤的3%。其實際發(fā)病率約占活產(chǎn)兒的兩萬分之一。RB可單眼（2/3）或雙眼（1/3）發(fā)病，常發(fā)生于1-2歲的嬰兒。約10%的患兒有家族史，目前研究認(rèn)為與Rb1基因突變有關(guān)。 　　RB的病程分為四個階段。第一階段為眼內(nèi)生長期，由于患兒小無法表述視力障礙，家長早期不宜發(fā)現(xiàn)，常至瘤體隆起突破玻璃體腔，形成瞳孔區(qū)反光的白瞳癥時才發(fā)現(xiàn)，同時可伴有斜視、視力下降的表現(xiàn)。第二階段是青光眼期，隨著瘤體生長患兒眼壓升高，會出現(xiàn)“牛眼”，并伴有眼痛、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。第三階段和第四階段為眼外期和全身轉(zhuǎn)移期，此時腫瘤已出現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)移，近處轉(zhuǎn)移至眼眶和顱內(nèi)，遠(yuǎn)處隨著血液和淋巴轉(zhuǎn)移至全身。到達(dá)4期一般少見，但患兒多在1.5年內(nèi)死亡。B超和磁共振檢查有助于明確診斷。 RB的治療經(jīng)過多年發(fā)展，目前已較為成熟，在發(fā)達(dá)國家患兒的五年生存率已超過90%。國內(nèi)由于普遍就診較晚，既往主要治療方案為眼球摘除。隨著靜脈化療、玻璃體腔化療和眼動脈介入化療和外照射放療等多種保眼方法的逐步開展和完善，以及眼底篩查和基層醫(yī)生宣教工作的不斷推廣，我國患兒的生存率和保眼率有了極大的提高。 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴張癥（Coats?。?Coats病的主要病理改變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管的異常擴張，血管內(nèi)皮屏障功能喪失，致使血漿中的物質(zhì)尤其是脂質(zhì)、膽固醇等大量滲出并聚集于視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下，最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離，也是導(dǎo)致患兒呈現(xiàn)白瞳甚至黃瞳的原因。Coats病多為單眼發(fā)生，好發(fā)于10歲以下男孩，多無明確家族史。其發(fā)生也較為隱匿，呈進(jìn)行性發(fā)展，患兒就診時常已出現(xiàn)顯著的視力減退、白瞳癥或廢用性外斜等。熒光血管造影檢查（FFA）有助于Coats病的確診。早期病變表現(xiàn)為眼底赤道部與鋸齒緣間有擴張的毛細(xì)血管，血管呈節(jié)段性增粗或粗細(xì)不勻，并以燈泡樣血管最為典型，即局部血管瘤樣擴張。異常血管可分散分布，但常聚集成簇狀，以顳側(cè)與上方最多，后極部極少；嚴(yán)重時4個象限均可發(fā)生。 Coats病是一種相對難治的疾病，總的治療原則是以最小的創(chuàng)傷，保留視力，保住眼球。早期Coats病主要以激光治療為主，旨在使病變區(qū)異常血管閉塞、滲出減少；而晚期發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離者則需行玻璃體切除手術(shù)，但風(fēng)險較大。所幸的是，我院趙培泉主任在多年的臨床探索中創(chuàng)新和改良了多種手術(shù)方式，如兩切口眼內(nèi)激光、24G留置針鞏膜外放液等，這些方法極大的提高激光治療的成功率，減少治療次數(shù)，也為嚴(yán)重的晚期病例提供了相對安全有效的治療方案。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 （Retinopathy of prematurity, ROP） ROP最早描述于20世紀(jì)40年代，高濃度氧氣的支持提高了早產(chǎn)兒的存活率，卻導(dǎo)致一些孩子失明。ROP特定發(fā)生于低胎齡、低出生體重兒，有明確的吸氧史，主要病理過程為視網(wǎng)膜缺血至發(fā)育遲緩，代償性導(dǎo)致血管發(fā)育異常、血管增生，繼續(xù)進(jìn)展則會導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離。隨著危重早產(chǎn)兒成活率的不斷提高，目前ROP是嬰幼兒致盲的首要原因：早產(chǎn)兒中的發(fā)生率高達(dá)為13.7%；在我國，每年出生的130萬早產(chǎn)兒中約有18萬發(fā)生ROP。ROP早期隱蔽，發(fā)展快，至白瞳癥的發(fā)生已是晚期的視網(wǎng)膜增殖甚至脫離。 對已確診ROP的患兒，早期使用激光治療、眼內(nèi)抗新生血管藥物注射和晚期的手術(shù)治療——不同時期的ROP患者均有比較明確的治療方案。但治療越晚，視功能恢復(fù)情況越差。因此，防患于未然則尤為重要。 2014年更新的《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南(2014)》建議： 出生體重＜2000g，或出生孕周＜32周的早產(chǎn)兒和低體重兒需行眼底病變篩查，隨診直至周邊視網(wǎng)膜血管化； 對患有嚴(yán)重疾病或有明確較長時間吸氧史、兒科醫(yī)師認(rèn)為比較高危的患者，可適當(dāng)擴大篩查范圍。首次檢查應(yīng)在產(chǎn)后4～6周或矯正胎齡31-32周進(jìn)行。規(guī)范氧療、規(guī)范篩查、早期治療，可以有效的預(yù)防ROP進(jìn)展，預(yù)防致盲。 家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變 （Familial exudative vitreoretinopathy, FEVR） FEVR是一類視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常性疾病，主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜發(fā)育不全導(dǎo)致周邊部視網(wǎng)膜無血管灌注，血管走行異常和滲出。FEVR在兒童致盲性眼病中約占13-16%，具有典型的家族遺傳性。目前已發(fā)現(xiàn)KIF11等多個突變基因，涉及常染色體顯性、常染色體隱性、X連鎖遺傳等多種遺傳方式。FEVR多為雙眼發(fā)病，臨床表型差異很大。輕者可無明顯癥狀而漏診，中重者則多有視網(wǎng)膜新生血管生成，出現(xiàn)視網(wǎng)膜皺襞、黃斑異位、視網(wǎng)膜脫離甚至瞳孔膜閉眼前節(jié)消失，此時多已出現(xiàn)白瞳癥，喪失視功能。在同一突變家系中，子代與親代臨床表型可能相差甚遠(yuǎn)；對于同一個體而言, 雙眼病變程度也多不相同，可能一只眼表現(xiàn)為完全性視網(wǎng)膜脫離, 而另一只眼無明顯臨床癥狀。 FFA在早期FEVR患者的臨床應(yīng)用中有確診價值，有陽性FEVR家族史、同時基因檢測陽性者則可明確診斷。與ROP的治療原則相似，F(xiàn)EVR早期出現(xiàn)滲出、新生血管時采用激光光凝治療能有效控制病情的進(jìn)展；對已發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、瞳孔膜閉、繼發(fā)性青光眼等晚期病變的患兒則需行玻璃體手術(shù)治療。 “FEVR就在身邊，F(xiàn)EVR伴隨一生”。由于其顯著的家族遺傳性，對無癥狀家庭成員的篩查是早期發(fā)現(xiàn)FEVR的重要途徑；同時FEVR是一種終身性疾病，治療后亦可趨于活動，因此強調(diào)長期、終身復(fù)查，預(yù)防FEVR的發(fā)生發(fā)展，仍然任重而道遠(yuǎn)。 白瞳癥的鑒別對于一名眼科醫(yī)生而言，無論是學(xué)生階段的考試，還是在臨床工作中的診斷都是非常重要的內(nèi)容。除上述疾病外，犬弓蛔蟲病、永存胚胎血管（PFV或PHPV）、色素失禁癥、葡萄膜炎等也均可能出現(xiàn)白瞳癥表現(xiàn)。 留給寶爸寶媽的，首先是對小兒眼病的高發(fā)性和復(fù)雜多樣性有一個大致概念，同時對以上多種相關(guān)因素，例如早產(chǎn)低體重、家族史、對側(cè)眼情況等等引起充分的警惕，從而重視新生兒眼病篩查，做到“防患于未然”；而當(dāng)發(fā)現(xiàn)白瞳癥時，則能有意識的及時就醫(yī)，盡快明確診斷并予以有效治療做到“及時止損”，控制病情的繼續(xù)發(fā)展。 新華醫(yī)院成立于1958年，在國內(nèi)眼科界和兒科界享有較高的學(xué)術(shù)地位。眼科學(xué)科帶頭人趙培泉教授是目前國內(nèi)小兒及成人視網(wǎng)膜疾病的資深專家，為國際早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分類委員會（ICROP）委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會眼科學(xué)專委會小兒視網(wǎng)膜學(xué)組組長，是國內(nèi)極少數(shù)開展小兒玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的專家之一。在國內(nèi)率先開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查和診治工作，創(chuàng)建了中國第一個早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查培訓(xùn)中心。新華醫(yī)院眼科近年來初步建成了小兒視網(wǎng)膜疾病的基因診斷平臺，目前是國內(nèi)小兒視網(wǎng)膜疾病診治的集散中心。趙培泉教授帶領(lǐng)的團隊進(jìn)行的中國小兒視網(wǎng)膜疾病診療規(guī)范的興起與推廣的項目獲得了近五年（2009-2013）中國眼科十大研究進(jìn)展之一的榮譽。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是一種可以徹底治愈的腫瘤，病程的較長一段時間內(nèi)，腫瘤都限制在眼球以內(nèi)。只要積極治療，哪怕是視神經(jīng)已經(jīng)有了輕微的侵犯，只要摘除眼球，多數(shù)患者都可以性命無憂。在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒99%可以保住生命，96%的患兒至少可以保住一只眼睛，90%的患兒至少可以保留一只眼睛的視力。對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療，目前的治療理念是。強調(diào)在保證生命安全的情況下，盡量保留眼球、甚至保留視力。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤越早期發(fā)現(xiàn)，治療效果越好。嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤多數(shù)屬于早期，療效較好。由于該腫瘤相對比較罕見，大多數(shù)患兒家長都沒有聽說過這種病，早期癥狀難以發(fā)現(xiàn)或者經(jīng)常不被注意。從發(fā)現(xiàn)到確診，有的已經(jīng)是疾病的晚期，容易錯過保留視力的黃金治療時機。對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，無法像對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變一樣，通過對新生兒進(jìn)行眼底篩查，一勞永逸地解決RB病人早期發(fā)現(xiàn)與早期治療的問題。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療是綜合性治治療，包括化療、激光、冷凍、局部敷貼等治療都是治療RB的有效方法。介入治療是一種局部化療，療效更高，副作用更小。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的關(guān)鍵藥物馬法蘭（美法侖），重新進(jìn)入了中國市場。更提高了介入治療的效果。對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，要防止濫用影像學(xué)檢查，確診后，盡量避免使用X射線檢查，尤其是CT檢查。以免誘發(fā)第二腫瘤。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma，RB)是兒童最常見的原發(fā)性眼內(nèi)惡性腫瘤，起源 于原始視網(wǎng)膜干細(xì)胞或視錐前體細(xì)胞。常見于 3 歲以下兒童，具有家族遺傳傾向，可致盲、 致殘、致死。隨著經(jīng)濟發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療已從傳統(tǒng)眼球摘除加外放療， 發(fā)展到在保命的前提下，化療聯(lián)合局部治療為核心的保眼治療，并在保眼的同時最大限度保 留視力。 RB 患兒能不能保眼?這是很多家長最關(guān)心的問題。眼內(nèi)早期 RB 患兒經(jīng)治療后不僅可 以保住眼球，大部分患兒甚至可保留視力。所以 RB 患兒是否能保眼很大程度上取決于患兒 腫瘤分期。眼內(nèi)晚期 RB 患兒，存在腫瘤全身轉(zhuǎn)移和顱內(nèi)蔓延的風(fēng)險，導(dǎo)致患兒死亡。盡早 眼球摘除可以避免轉(zhuǎn)移的發(fā)生，最大限度保住患兒生命。但隨著治療技術(shù)發(fā)展，眼內(nèi)晚期 RB 患兒可以通過化療、激光、冷凍等一系列綜合治療，部分患兒可保住眼球，部分患兒恢復(fù)有 用視力。因此對于眼內(nèi)晚期患兒如何在保住生命基礎(chǔ)上最大限度保住眼球是目前關(guān)注的熱點 問題。 2019 年上海九院范先群教授等制定“中國單側(cè)眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療專家共識”， 該共識指出對于 A 期、B 期早期 RB 患兒，以及 C 期中期的 RB 患兒，通過眼部局部治療或 者聯(lián)合化療可保眼球保視力。對于眼內(nèi)晚期 D 期 RB 患兒，應(yīng)積極進(jìn)行保眼治療。對于 E 期，無高危因素患兒，仍然可考慮保眼治療。 (上海九院 范佳燕醫(yī)生)

北京兒童醫(yī)院眼科自2009年于國內(nèi)較早開展了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的綜合治療系統(tǒng)。每年接診全國各地的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒近500余人次，積累了大量的臨床經(jīng)驗。近幾年，本人再次引入了國際上最先進(jìn)的經(jīng)眼動脈灌注化療手段，在臨床上取得了良好的治療效果，很多晚期的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患兒不僅保住了眼球，而且還保住了一定有用的視力。針對目前臨床上比較難治的腫瘤玻璃體種植（其是導(dǎo)致保眼失敗的主要原因），我們開展了國際上最有效的治療手段：玻璃體化療藥注射。此種手術(shù)操作方法對于醫(yī)生的手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗要求比較高，不正當(dāng)?shù)奶幚砗苋菀讓?dǎo)致腫瘤的眼外轉(zhuǎn)移。自從我們開展了這些新的針對此種惡性兒童眼腫瘤的治療方法后，整體眼球保存率達(dá)到了90%以上，而且50％以上孩子保住了有用的視力，而且無一例患兒出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 治療前（全視網(wǎng)膜脫離） 治療后（視網(wǎng)膜復(fù)位，視神經(jīng)可見） 治療前（視網(wǎng)膜大部分脫離） 治療后（視網(wǎng)膜復(fù)位，視神經(jīng)可見）