水中毒

（1）根據(jù)脫水程度的輕重，確定補(bǔ)液總量。（2）根據(jù)脫水性質(zhì)，有無酸中毒及低血鉀等，確定補(bǔ)液種類。（3）補(bǔ)液時(shí)，一般先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀的原則進(jìn)行。補(bǔ)液總量應(yīng)按規(guī)定速度補(bǔ)完（4） 補(bǔ)液應(yīng)包括3個(gè)組成部分：累積損失、繼續(xù)損失和生理需要量。（5）補(bǔ)液的關(guān)鍵在于第1天24小時(shí)，重度脫水、低血容量性休克和嚴(yán)重酸中毒，首先要擴(kuò)容糾酸，繼而繼續(xù)補(bǔ)充累積損失、異常及繼續(xù)生理丟失量。待血循環(huán)和腎功能恢復(fù)后，機(jī)體自身就能調(diào)節(jié)。糾正脫水過程中，注意補(bǔ)鉀。液體療法一：基礎(chǔ)問題：1. 張力的概念：這是個(gè)首先要明確的概念，許多人就是被這個(gè)問題給糊住的。張力指溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。從某種意義上說張力等同于滲透壓。更明確的說是：不能自由出入細(xì)胞膜的離子在溶液中維持滲透壓的能力。對(duì)于人體而言，鈉離子對(duì)維持體液滲透壓有舉足輕重的作用，所以臨床所說的張力，幾乎都是指鈉離子所維持的滲透壓。因此臨床都用10%的氯化鈉配比不同張力的溶液，以適應(yīng)不同的需要。5%糖水是等滲的，但是0張力的，生理鹽水，5%糖鹽水都是等滲等張液。5% S B 是高滲液，所以兒科常配成1.4%作為等張液使用。2. 張力的類型：為了適應(yīng)臨床不同需求，張力配制比較靈活，兒科醫(yī)生常會(huì)配制2：1溶液，等張液，1/2張、2/3張、1/3張、1/5張等含鈉量不同的溶液。3. 張力溶液的配制：教科書中都不具體論述，所以臨床配起來感覺無從下手?；鶎?shí)也是有規(guī)律可循的。臨床常用10%氯化鈉（10ml/支），5% SB(10ml/支)與5%或10%的糖水等配比不同張力溶液。 10%氯化鈉相當(dāng)于11倍的等張液 5% SB相當(dāng)于3.5倍的等張液 明白了這兩個(gè)倍數(shù)關(guān)系，那配比就簡(jiǎn)單多了，具體為何是如此倍數(shù)，說起來麻煩，不說也罷。2：1溶液：很簡(jiǎn)單，只要記住100+6+10這個(gè)公式就是了。這個(gè)公式代表的是：5% G S 100ml + 10%氯化鈉6ml +5% SB 10ml =2：1溶液，算起來就是：（6×11+10×3.5）÷116=1 ，根據(jù)這個(gè)公式，你可以靈活運(yùn)用，想配多少量的2：1溶液都可以。其他類型的配比，舉兩個(gè)例子就能說明問題了：現(xiàn)在想配500ml的1/2張溶液，可以用500÷20=25ml 10%氯化鈉，即5% G S 500ml +10%氯化鈉25ml=1/2張。如想配1.4% S B ，只要把你想要用的5% SB量稀釋三倍即可，如現(xiàn)在想給一患兒用5% SB 20ml 配成1.4%，那就是5% GS 60ml+5% SB 20ml =1.4%的等張液。臨床配比時(shí)要考慮機(jī)體自身的調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的能力，所以不必苛求精確。二：液體療法用于脫水要注意的問題 液體療法多用于脫水，兒科的特點(diǎn)就是小兒易脫水，所以從某種意義上說，液體療法就是針對(duì)脫水而言的。脫水分輕中重，有等滲，低滲，高滲之別。具體標(biāo)準(zhǔn)書中都有，這里只是明確實(shí)際中10個(gè)問題。1. 判斷脫水以及其程度是根據(jù)臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度。脫水性質(zhì)依靠的是血鈉。2. 兒科查看脫水：精神、囟門、眼眶、眼淚、口干程度、口腔津液、尿量、皮膚粘膜情況、呼吸心率。這些是重點(diǎn)對(duì)象。3. 不要把肥胖兒的脫水程度估計(jì)過輕，也不要把營養(yǎng)不良的病兒估計(jì)過重。4. 低滲脫水，血鈉＜120mmol/L，不論原因，均要迅速提高血鈉水平，常用3%氯化鈉，12ml/kg可提高血鈉10 mmol/L5. 高滲性脫水是沒有循環(huán)血量不足的情況出現(xiàn)的，對(duì)此的補(bǔ)液，不能急于求成而直接使用低滲溶液，這樣做反而會(huì)使細(xì)胞內(nèi)水腫。正確的做法是仍給于等張的2：1溶液擴(kuò)容，而后再漸漸下降張力，使其過程有個(gè)梯度。6. 擴(kuò)容一定要及時(shí)足量。特別是伴有休克的小兒，擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵，第一步不成功，那補(bǔ)液方案全盤皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液、10—20ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)。擴(kuò)容就像搶救農(nóng)藥中毒一樣，力求快速阿托品化。那么達(dá)到擴(kuò)容化的指標(biāo)是什么呢？面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。這些就是指標(biāo)。對(duì)于一次擴(kuò)容不成功的，不要拘于20ml/kg的量，再次評(píng)估后再次擴(kuò)容，所有這一切都是為了一個(gè)目標(biāo)：擴(kuò)容成功。7. 補(bǔ)液計(jì)劃要制定。做到定量、定性、定速。一般情況下可以先制定計(jì)劃的前半部，就是擴(kuò)容和補(bǔ)充累積損失量。因?yàn)檫@前半部補(bǔ)充成功，后面的補(bǔ)鉀才能進(jìn)行。補(bǔ)液計(jì)劃不是定下來就不變的，隨時(shí)要根據(jù)病情發(fā)展情況進(jìn)行修改。累積損失量：輕度脫水 30—50ml/kg 中度 50--100ml/kg 重度 100-120 ml/kg，可以先給2/3的量。液體性質(zhì)：低滲脫水 2/3張---等張、等滲脫水 1/2----2/3張、高滲 1/3—1/5張。暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理。速度：在8—12小時(shí)內(nèi)給于，先快后慢，開始半小時(shí)20ml/kg.h，以后8--10 ml/kg.h。低滲脫水可稍快，高滲脫水要稍慢。8. 及時(shí)補(bǔ)充鉀和鈣。見尿補(bǔ)鉀誰也不能違反。不要忽視了補(bǔ)鈣，特別是原來就有缺鈣指征的小兒，在擴(kuò)容糾酸后，低鈣就會(huì)明顯表現(xiàn)出來，所以要早期補(bǔ)充，并不一定要見尿補(bǔ)鈣。9. 糾酸：脫水肯定伴有酸中毒。輕度脫水有輕度酸中毒，重度脫水就有重度酸中毒。糾酸的依據(jù)是血?dú)夥治?，所?% SB 的量，依據(jù)的是血?dú)夥治鲋械腂E值。計(jì)算方法：所需5%SB的ml數(shù)=（BE-3）×0.3×體重×1.7。然后配成1.4%，先給于半量，得查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z。沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給于5%SB 3—5 ml/kg。這種方法現(xiàn)已淘汰了，只是不得已而為之。在治療脫水時(shí)，血?dú)夥治龊涂焖傺娊赓|(zhì)分析，這兩項(xiàng)檢查是必須的，可惜的是基層幾乎沒有這兩項(xiàng)。10. 不要忽視口服補(bǔ)液的重要性。能口服就口服，口服補(bǔ)液是最安全的。液體類型常見的靜脈溶液 ①無張液：5%等滲，10%高滲的葡萄糖溶液---GS進(jìn)入體內(nèi)很快被氧化為CO2和H2O或變成糖原儲(chǔ)存體內(nèi)，不能起到維持滲透壓的作用，主要用于補(bǔ)充水分及供給熱量。②等張液：2/I液＝0．9％氯化鈉液：1．4％NaHC03(或1／6M乳酸鈉)③2／3張液（低滲脫水）：4：3：2液＝0．9％氯化鈉液：10％葡萄糖：1．4％NaHC03(或1／6M乳酸鈉)；l：1加堿液=0．9％氯化鈉液lOOml+1O％葡萄糖100m1+5％NaHCOa10ml；④1／2張液（等滲脫水）：2：3：1液二0．9％氯化鈉液：10％葡萄糖：l．4％NaHC03(或1／6M乳酸鈉)；⑤1／3張液（高滲脫水）：2份0．9％氯化鈉液：6份10％葡萄糖：1份1．4％NaHCO3；（6）高張液：為3％氯化鈉溶液（7）維持液：10％葡萄糖100ml+5％NaHC035m1+10％KCl2ml。 常用口服補(bǔ)液：（1）ORS：為2/3張液：氯化鈉 3.5g+碳酸氫鈉2.5g+氯化鉀1.5g+GS20g+水1000ml----適于急性腹瀉所致輕、中度脫水的累計(jì)損失量與繼續(xù)損失的口服補(bǔ)液。