鎖骨骨折

鎖骨骨折不一定必須做手術(shù)。鎖骨骨折需不需要手術(shù)主要看骨折端有沒有明顯的移位、骨折端是不是粉碎性的、看骨折端有沒有導(dǎo)致周圍的神經(jīng)血管損傷或者看骨折端有沒有戳破局部皮膚的風(fēng)險。急診中，鎖骨骨折占4-10%，多數(shù)主訴摔倒后肩部著地或直接暴力打擊造成的。2/3骨折發(fā)生在鎖骨中段，2%發(fā)生在胸骨端，余下發(fā)生在肩峰端。既往多使用保守治療，但考慮保守治療的并發(fā)癥和內(nèi)植物技術(shù)的進步，手術(shù)治療也逐步增多。但鎖骨骨折了，究竟需不需要手術(shù)，需要結(jié)合患者的年齡、骨折嚴重情況以及患者的期望值。鎖骨骨折如果發(fā)生在兒童，容易形成青枝骨折，一側(cè)皮質(zhì)仍然保持連接，但局部容易成角畸形，通過手法復(fù)位、鎖骨帶固定，鎖骨骨折會在6-8周完全愈合，而不需要采取手術(shù)治療。如果是成人的鎖骨骨折，通常為完全性斷裂，而且所有的骨折斷端會出現(xiàn)短縮、移位、成角畸形，保守治療通常無法使鎖骨骨折順利復(fù)位，一般需要采取手術(shù)治療。通過切開復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定，恢復(fù)骨折端的穩(wěn)定性，最終能夠保證鎖骨骨折順利愈合。這種情況手術(shù)治療，可以復(fù)位移位的骨折端，恢復(fù)鎖骨的完整性，促進骨折的愈合，不然骨折很容易導(dǎo)致畸形愈合，延遲愈合，甚至不愈合的情況。綜上所述，鎖骨骨折是否需要做手術(shù)，可以到創(chuàng)傷骨科門診就診，由專科醫(yī)生為患者進行詳細分析和解答，使患者清楚自身鎖骨骨折的類型、嚴重程度、適宜的治療方法，并盡快接受治療。

鎖骨骨折是臨床常見損傷，其中約80%為鎖骨中段骨折。鎖骨骨折治療方式和手術(shù)指征把握存在爭議。成人鎖骨骨折采用保守治療大多會遺留部分畸形。而切開復(fù)位內(nèi)固定，會留下較長疤痕，且易損傷皮神經(jīng)造成局部皮膚麻木，尤其是女性，影響美觀。傳統(tǒng)治療上往往采用非手術(shù)療法治療鎖骨骨折，例如橫“8”字繃帶等，但如果骨折斷端成角嚴重，錯位愈臺很容易出現(xiàn)鎖骨下血管、神經(jīng)壓迫及損傷，而對于嚴重的粉碎性骨折則往往會導(dǎo)致骨不連或者畸形愈合，預(yù)后較差。傳統(tǒng)的非手術(shù)療法效果較佳，但這些方法限制了肩關(guān)節(jié)的早期活動，且需要患者保持又腰挺胸體位，早期疼痛難以忍受，患者依從性較差，而且容易出現(xiàn)骨折不愈合、臂叢神經(jīng)受刺激、外形不滿意、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。鋼板內(nèi)固定方法可以使骨折端達到絕對穩(wěn)定，大大減輕患者疼痛，使患者術(shù)后可以早期活動，優(yōu)勢明顯。對于鎖骨骨折，鋼板內(nèi)固定種很好的治療手段。微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)（MIPO）、彈性髓內(nèi)釘?shù)认鄬ξ?chuàng)術(shù)式，可以在骨折復(fù)位、早期活動和美觀上有較好的平衡。

上一期我們介紹了鎖骨骨折的定義、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及手術(shù)指征。鎖骨骨折術(shù)后，很多人因為疼痛或擔(dān)心再次受傷，不敢運動；也有患者知道早期康復(fù)運動的重要性，但是不知如何運動才是安全有效的。研究表明，制動6小時，肌肉組織內(nèi)代謝下降，制動72小時后，肌肉量將減少14-17%，此外，制動還會引起氧含量下降，使肌肉疲勞加重。鎖骨骨折術(shù)后長時間制動將會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬，甚至可能導(dǎo)致整個上肢功能障礙。因此術(shù)后早期安全有效的康復(fù)鍛煉非常重要！康復(fù)目標(biāo)消腫鎮(zhèn)痛、保持肌肉容積、維持關(guān)節(jié)活動度、預(yù)防功能障礙01術(shù)后1天體位擺放：患者去枕仰臥于床上，肩胛區(qū)墊枕以使兩肩后伸，同時在患側(cè)胸壁側(cè)方墊枕，防止患側(cè)上肢下垂，保持上臂及肘部與胸部位于平行位（見下圖）。功能鍛煉：肩部制動，可行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉（每個動作重復(fù)10次/組，2~3組，每日兩次）。(1)手掌握拳、伸指、分指練習(xí)(2)腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸練習(xí)(3)前臂旋前、旋后練習(xí)(4)肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)02術(shù)后2-7天體位擺放：仰臥位(同第一天)；桌旁坐位，患肢前屈擺位（見下圖）。增加動作：每個動作重復(fù)10次/組，2-3組，每日兩次。疼痛緩解后進行小幅度鐘擺運動。03術(shù)后2-7天術(shù)后2周：每個動作重復(fù)10次/組，3~4組，每日兩次。(1)肩關(guān)節(jié)被動運動：前屈后伸、外展內(nèi)收。(2)肩關(guān)節(jié)助力運動：健側(cè)帶動患側(cè)、或體操棒輔助。(3)肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋主動運動：屈肘，上臂內(nèi)收并內(nèi)外旋運動。(4)肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練：前屈后伸、外展內(nèi)收、內(nèi)外旋等長收縮（每個動作保持10秒，放松重復(fù)10次/組，3~4組，每日兩次）。鎖骨骨折一般術(shù)后2周拆線，鎖骨骨折術(shù)后中后期需要對骨折愈合情況、肩與上肢功能進行康復(fù)評估，再根據(jù)康復(fù)評估結(jié)果制定個體化康復(fù)方案，建議至專業(yè)機構(gòu)進行診治。本期文字及圖片內(nèi)容參考上海市第六人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科官方微信平臺。作者：劉坤，錢艷娜。

一、術(shù)后0-2周(1)手掌握拳、伸指、分指練習(xí)，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。(2)握拳腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸練習(xí)，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天。(3)上臂緊貼胸壁，前臂旋前、旋后練習(xí)，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天(4)上臂緊貼胸壁固定好，肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，末端時維持3~5S，12~15個/組，3~5組/天⑸術(shù)后第1天，站位時，三角巾懸吊患肢于胸前，在疼痛能忍受的范圍，身體向患側(cè)側(cè)屈，做肩前后擺動；身體向患側(cè)側(cè)屈并略向前傾，做肩內(nèi)外擺動。⑹術(shù)后2天起可進行彎腰、懸垂上肢、健側(cè)手托患側(cè)前臂做順時針或逆時針劃圈的鐘擺練習(xí)。術(shù)后2-8治療措施1、繼續(xù)第一階段的練習(xí)，在可耐受的情況下增大活動范圍2、解除懸吊制動（在手術(shù)醫(yī)生的指導(dǎo)下）3、無痛肩關(guān)節(jié)被動活動范圍練習(xí)①肩關(guān)節(jié)外旋角度練習(xí)：坐位，雙手握體操棒，雙肘夾緊，肘關(guān)節(jié)彎曲到90°，用健側(cè)手帶動患側(cè)手增加外旋角度，用健側(cè)手向患側(cè)手推過去，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。②肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度練習(xí)：坐位，將體操棒放在身后，患側(cè)手握著下方，健側(cè)手握著上方，用健側(cè)手帶動患側(cè)手往上移動，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。③肩關(guān)節(jié)外展角度練習(xí)：坐位，患側(cè)靠近床面，將患手放在床上，健側(cè)手扶著患側(cè)肩膀避免過度聳肩，身體側(cè)移，手在床面滑動增加外展角度，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。④肩關(guān)節(jié)前屈角度練習(xí)：坐位，面向床面，將患手放在床上，同時手肘伸直，身體前屈往下壓，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。術(shù)后第8~12周治療措施1、柔韌性練習(xí)，水平內(nèi)收（后側(cè)關(guān)節(jié)囊牽伸）：仰臥位，患側(cè)肩前屈、屈肘，用健側(cè)手壓患側(cè)手肘，直到有明顯牽拉感，避免引起過度疼痛，在末端維持25秒，一天4組。2、肩胛骨控制訓(xùn)練：雙手撐在床上，手肘伸直，身體向下移動，體重輕微撐在床面，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，每組20次，一天4組。3、體操棒肩上舉活動度練習(xí)：站立位，雙手握體操棒，健側(cè)手推動患側(cè)手上抬，直到有輕微緊繃感，避免引起過度疼痛，在末端維持5秒，每組20次，一天4組。4、肘屈90°，自然位下的等長收縮練習(xí)：患者站立位屈肘90°，讓受損側(cè)手推墻面（外旋），維持20秒，每天8-10次。術(shù)后第四階段．后期肌力強化（第12～18周）治療措施1、肩帶肌及肩袖肌肉組織的等張肌力練習(xí)①肩外展訓(xùn)練：右手伸直中立位，大拇指向上，握住彈力帶，無痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢還原至身體側(cè)面且手臂不觸碰身體10-20次/組，3組每天。②側(cè)臥位肩外旋訓(xùn)練：側(cè)臥于床面，調(diào)整枕頭高度，訓(xùn)練手在上方，上臂貼近體側(cè)「墊一個毛巾」，肘關(guān)節(jié)屈90°，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從肚子的位置慢慢向身體后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身體，10-20次/組，3組每天。③仰臥位肩內(nèi)旋訓(xùn)練：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微墊高，手握啞鈴，在無痛的前提下，保持肩胛骨微微后縮下沉，手臂從頭部向胸前做肩內(nèi)旋，然后慢慢收回，10-20次/組，3組每天。2、強化肩胛穩(wěn)定性練習(xí)：雙手撐在治療球上，手肘伸直，身體傾斜，體重輕微撐在球上，過程中肩胛骨保持穩(wěn)定，不要將背塌下去，維持20秒，一天4組。

（1）術(shù)后第2日起可行握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂內(nèi)外旋等主動練習(xí)，幅度盡量大，逐漸增加用力程度。（2）骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸運動及被動或助力的肩外展、旋轉(zhuǎn)運動等。（3）骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂內(nèi)外旋轉(zhuǎn)；仰臥位，頭與雙肘支撐做挺胸練習(xí)。（4）骨折愈合解除外固定后，應(yīng)開展全面練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)：站立位上肢向患側(cè)屈，做肩前后的擺動?；贾吓e爬肩梯，抗阻牽拉肩、肘屈伸練習(xí)。參考視頻：