胎盤植入

作者：蔣偉、張華、漆洪波單位:重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胎盤植入性疾?。╬lacentaccretespecteum，PAS）是胎盤絨毛異常侵及部分或全部子宮肌層的一組疾病。?PAS是孕期子宮破裂、嚴重產(chǎn)后出血、產(chǎn)科緊急子宮切除乃至孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，因此PAS的早期診斷與管理對改善妊娠結(jié)局至關(guān)重要。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，預防性介入技術(shù)已成為減少PAS并發(fā)嚴重產(chǎn)后出血的一種治療方法，目前主要有兩種方式：預置動脈球囊阻斷術(shù)（prophylacticballoonocclusion,PBO）和子宮動脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization,UAE）。PBO為在分娩前預防性放置動脈球囊導管，胎兒娩出后迅速充盈球囊臨時阻斷血流，以利于后續(xù)剝離胎盤、縫扎止血或行子宮切除術(shù)，減少術(shù)中發(fā)生嚴重出血的幾率；根據(jù)阻斷部位不同又分為預防性腹主動脈、預防性髂總動脈及預防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷。?UAE為通過血管介入技術(shù)使用栓塞劑栓塞子宮動脈，大多預防性用于PAS中孕期引產(chǎn)，減少引產(chǎn)過程中的大出血。一、預置動脈球囊阻斷術(shù)應用于PAS的適應證（推薦級別Ｃ）用于剖宮產(chǎn)術(shù)中可能發(fā)生嚴重出血的PAS孕婦。國內(nèi)多采用超聲評分法，評分≥10分者，國外多采用超聲分期法，分期為PAS3級者，尤其可疑胎盤侵及宮頸、膀胱及盆腔側(cè)壁且伴有盆腹腔封閉粘連嚴重者。需在具備血管介入設備、操作熟練的介入科醫(yī)師及多學科團隊的醫(yī)療中心進行。超聲評分法：＜5分粘連型，≥5分胎盤植入，≥10分穿透性分期法：P0級：前置胎盤，無侵入肌層的超聲征象；或前置胎盤，有胎盤陷窩但無子宮—膀胱界面異常（胎盤后低回聲區(qū)消失或膀胱壁中斷）P1級：胎盤陷窩、胎盤后低回聲區(qū)消失或膀胱壁中斷，以上三項中至少存在兩項P2級：P1級基礎(chǔ)上存在子宮肌層—膀胱壁高度血管化P3級：P1級或P2級基礎(chǔ)上，出現(xiàn)子宮下段下部血管增多，可能延到宮旁區(qū)域二、腹主動脈與髂內(nèi)動脈球囊阻斷在PAS治療中的效果差異（推薦級別ⅢＢ）與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)相比，腹主動脈球囊阻斷術(shù)具有操作時間短、止血效果好、暴露輻射劑量小的優(yōu)勢，建議采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)。三、腹主動脈球囊阻斷術(shù)（推薦級別Ｃ）1、腹主動脈球囊阻斷術(shù)前準備建立多學科合作團隊（麻醉科、輸血科、放射科、ICU、血管外科）對可疑PAS孕婦進行術(shù)前風險評估，采用超聲或磁共振成像檢查，根據(jù)胎盤植入部位、范圍、程度、是否侵犯周圍器官，評估PAS嚴重程度，選擇適應證制定手術(shù)方案術(shù)前充分準備血制品，告知患者及家屬手術(shù)風險與腹主動脈球囊阻斷術(shù)的益處及可能發(fā)生的并發(fā)癥介入科醫(yī)生根據(jù)超聲或MRI檢查結(jié)果測量孕婦擬放置球囊導管處腹主動脈直徑，選擇大小適宜的球囊。2、腹主動脈球囊阻斷球囊大小?????術(shù)前盆腔超聲或MRI檢查測量腹主動脈直徑，選擇大小合適的球囊導管。術(shù)中球囊阻斷效果的監(jiān)測以雙側(cè)足背動脈或股動脈搏動消失來判斷，也可監(jiān)測雙足趾末梢血氧飽和度，當血氧飽和度無法測出時提示腹主動脈完全阻斷。也有觀點認為球囊充盈只要減少腹主動脈90％以上血流即可，不需要完全阻斷，既可達到減少術(shù)中出血的目的，又能減少發(fā)生并發(fā)癥的風險。3、腹主動脈球囊阻斷球囊種類?????順應性球囊和非順應性球囊：順應性球囊材質(zhì)軟，壓力作用下容易變形，擴張后不易損傷血管內(nèi)膜或?qū)е卵芷屏?，相對更加安全；非順應性球囊材質(zhì)硬，不易變形，操作簡單方便，但因材質(zhì)硬，有損傷動脈內(nèi)壁及血栓形成的風險。4、腹主動脈球囊阻斷球囊放置位置?????腹主動脈球囊放置位置應在腎動脈起始段水平以下，位置過高會影響腎臟血供，損傷腎功能甚至導致腎臟功能衰竭。位置過低，可能會發(fā)生球囊移位進入髂動脈，有發(fā)生血管損傷或破裂的風險。5、腹主動脈球囊阻斷球囊放置場所?????在數(shù)字減影血管造影復合手術(shù)室進行，球囊放置后即可手術(shù)，減少患者搬動過程中球囊移位的風險。否則可在介入手術(shù)室完成置管，再將孕婦轉(zhuǎn)移至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，但要注意固定導管，標記球囊位置，在手術(shù)前再次確認導管位置是否正常，如果發(fā)生移位，在剖宮產(chǎn)前需要再次調(diào)整。6、球囊阻斷術(shù)阻斷時機、阻斷持續(xù)時間??????阻斷時機：切開子宮娩出胎兒后立即進行動脈球囊阻斷阻斷持續(xù)時間：建議“全負荷”（球囊充滿狀態(tài)）阻斷時間不超過30分鐘為宜，或每間隔10～15分鐘間斷釋放球囊1～2分鐘。7、腹主動脈球囊阻斷術(shù)后注意事項及血管監(jiān)測剖宮產(chǎn)術(shù)后盡早拔除球囊鞘管，監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動和雙下肢皮溫，24小時內(nèi)行雙下肢動靜脈超聲檢查（92％動脈血栓發(fā)生在分娩后24小時內(nèi)），24小時后結(jié)合靜脈血栓栓塞癥評分應用預防劑量低分子肝素預防血栓形成；剖宮產(chǎn)術(shù)后在使用低分子肝素之前應盡早啟動物理方法預防血栓形成。四、預防性子宮動脈栓塞術(shù)（推薦級別Ｃ）PAS中期妊娠引產(chǎn)前是否使用UAE應根據(jù)患者情況、醫(yī)療機構(gòu)處置水平個性化選擇，嚴重胎盤植入，即使給予預防性UAE，引產(chǎn)過程中仍有可能發(fā)生嚴重出血甚至子宮破裂者。五、腹主動脈球囊阻斷和子宮動脈栓塞相關(guān)并發(fā)癥（推薦級別Ｃ）1、過敏和血腫：局部麻醉藥、造影劑過敏，穿刺部位血腫。2、動脈血栓：動脈血栓是血管內(nèi)介入技術(shù)相對常見的并發(fā)癥，發(fā)生原因與血管內(nèi)膜損傷、介入導管或球囊表面血栓脫落、孕期高凝、術(shù)后制動、局部過度壓迫等因素相關(guān)，發(fā)生率為0.9％～15.8％。3、假性動脈瘤：醫(yī)源性假性動脈瘤發(fā)生在動脈壁損傷后，血液經(jīng)破裂口流至血管周圍軟組織，形成１個或多個搏動性血腫，存在自發(fā)性破裂、栓塞、局部組織壓迫風險。文獻報道介入手術(shù)相關(guān)發(fā)生率為0.05％～8％，PAS介入治療發(fā)生假性動脈瘤僅見個案報道。治療方法為外科治療，可選擇超聲引導下局部凝血酶注射、手術(shù)縫合、覆膜支架置入術(shù)等。4、下肢靜脈血栓：因股動脈穿刺后血管內(nèi)操作，局部壓迫，下肢制動，均增加靜脈血栓形成風險。5、腹主動脈球囊阻斷他并發(fā)癥較為罕見，目前多為個案報道，包括腹主動脈及髂動脈夾層、動脈破裂等。6、子宮動脈栓塞其他并發(fā)癥相對常見的輕微并發(fā)癥，包括短暫發(fā)熱、輕度白細胞增多、腰腹痛、臀部及足部或大腿輕度短暫麻木等；罕見并發(fā)癥為子宮嚴重感染、膿毒癥，誤栓導致子宮壞死、宮頸壞死、陰唇或陰道壞死、膀胱壞死、臀部壞死、部分小腸壞死等；遠期并發(fā)癥為月經(jīng)量減少、再次妊娠胎兒生長受限、再發(fā)胎盤植入、卵巢功能減退以及繼發(fā)性閉經(jīng)等。六、輻射對母兒的影響（推薦級別ⅢＢ）球囊阻斷對母兒均有小劑量輻射暴露風險，但當輻射劑量≤50ｍGy時并不增加胎兒致畸風險。有研究對腹主動脈和髂內(nèi)動脈球囊阻斷在胎盤植入的應用進行了分析與比較，其中腹主動脈組輻射暴露時間（5.05±1.51）s，胎兒輻射劑量（3.79±1.61）ｍＧｙ，而髂內(nèi)動脈組輻射暴露時間（11.85±2.56）s，胎兒輻射劑量（6.63±2.06）ｍＧｙ，輻射劑量均在安全范圍內(nèi)。預防性介入與已經(jīng)發(fā)生大量出血時的緊急介入不同，緊急介入治療指征明確，是以控制出血、挽救生命為目的，而預防性介入治療需要評估嚴重出血的幾率，臨床上很難準確評估，因此需嚴格把握指征，遵循操作規(guī)范，避免為患者帶來不必要的醫(yī)源性損傷和風險。

患者問：主任，保胎期間用這么多保胎藥物，會使胎盤牢固，生產(chǎn)的時候胎盤不容易自然脫落下來嗎？之前聽說很多保胎的患者都是手取胎盤的。 醫(yī)生答：當然不會。胎盤的絨毛就像植物的根，起著固定和傳遞營養(yǎng)的作用。當營養(yǎng)物質(zhì)充足時，淺淺的根就可以滿足要求，而當營養(yǎng)物質(zhì)匱乏時，根就不得不扎得過深過長以尋找營養(yǎng)。今天就給大家講解一下胎盤植入與粘連的主要原因。 胎盤粘連是屬于懷孕期間胎盤附著異常的一種，是指胎盤絨毛僅僅穿入了子宮壁表層；胎盤植入是指胎盤組織不同程度的侵入子宮肌層；因為復發(fā)性流產(chǎn)保胎的患者一般存在多次的流產(chǎn)或者引產(chǎn)史，胎盤植入和粘連的可能性更大。那么導致胎盤植入、粘連的原因都包括什么呢？常見的原因如下： 1.多次人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜損傷、炎癥、感染等問題： 多次人工流產(chǎn)、刮宮、引產(chǎn)、盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔感染等病史，可造成子宮內(nèi)膜的損傷后馬上妊娠，受精卵著床在這個有缺失的部位。妊娠后，隨著胎盤的發(fā)育，可從內(nèi)膜的損傷處不斷向深層侵入子宮肌層，造成胎盤粘連與植入。 2.前置胎盤： 正常的胎盤是附著于子宮底或者子宮體的，發(fā)生前置胎盤時，胎盤附著在子宮下段，因妊娠期子宮下段被拉長，子宮肌層薄，胎盤絨毛容易侵及或穿透此處肌層，發(fā)生胎盤粘連、植入等。 3.子宮手術(shù)史： 既往有剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤摘除術(shù)、胎盤植入病史等手術(shù)史的女性，宮體存在瘢痕，妊娠后胎盤易在瘢痕處植入，子宮蛻膜層發(fā)育不良也會導致胎盤粘連，出現(xiàn)胎盤粘連、植入的情況。 總 結(jié) 通常胎盤粘連不會在懷孕期間的自然發(fā)育過程中發(fā)現(xiàn)，多在胎兒娩出后，胎盤還未娩出后才會發(fā)現(xiàn)粘連，胎盤粘連是分娩過程中比較常見的一種情況，可影響胎盤的正常剝離，導致產(chǎn)后出血；彩超是判斷胎盤植入最常用的方法，必要時需行核磁共振確診。想要預防胎盤粘連，最好是應該避免多次的流產(chǎn)手術(shù)及宮腔操作。 一些患者認為用了保胎藥物使胎盤生長牢固了，所以在分娩過程中不容易剝離，其實并非如此，保胎期間用藥與胎盤粘連、植入沒有任何關(guān)系。所以大家不要道聽途說，要相信科學，不信謠不傳謠。在付媽媽的保駕護航下一路好孕。 參考文獻： 1.婦產(chǎn)科學 第9版 2.《中華實用醫(yī)藥雜志》