-
2023年11月16日
71
0
0
-
2023年07月09日62
0
0
-
2023年05月11日213
0
0
-
2023年04月29日37
0
0
-
2023年02月16日22
0
1
-
王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學科 糖尿病足是糖尿病的一種非常嚴重的并發(fā)癥，糖尿病病人可以由于控制不好、病史比較長，可以出現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變，病人表現(xiàn)的四肢可以麻木，或者感覺遲鈍。另外，糖尿病也可以破壞血管，比如造成下肢的血管不通暢，甚至完全阻塞，局部的供血沒有營養(yǎng)跟不上，發(fā)展嚴重的患者，可能就需要截肢。糖尿病足神經(jīng)病變、血管病變，常見的診斷方法1.神經(jīng)病變型糖尿病足表現(xiàn)為局部溫暖、麻木、干燥、疼痛消失、動脈搏動存在，可導致神經(jīng)性潰瘍、神經(jīng)病變型水腫。而神經(jīng)缺血型則表現(xiàn)為皮溫降低，動脈搏動減弱甚至缺失、靜息痛、潰瘍、局灶性壞死壞疽。2.兩種類型的糖尿病足均易伴發(fā)感染，潰瘍往往成為細菌入侵的門戶，通常為多種微生物感染，并迅速向周邊組織蔓延，最終累及全身，感染引起的組織破壞是截肢的主要原因。3.診斷神經(jīng)病變型與神經(jīng)缺血型糖尿病足的關(guān)鍵就是動脈搏動的有無。因此，動脈搏動的檢查非常重要，而這一點恰恰最容易被忽略。只要能摸到脛后動脈或足背動脈搏動則證明缺血并不嚴重。若全部消失，表明血循環(huán)降低。測量壓力指數(shù)(踝收縮壓/肱收縮壓)有助于判斷。正常人其比值通常>1，缺血時則<1。因此，如果動脈搏動消失，并且壓力指數(shù)<1，則可證明其缺血;相反如果存在動脈搏動并且壓力指數(shù)>1，則可排除缺血。這對臨床決策有重要參考價值，因為這意味著大血管病變不是主要因素，故不需要做動脈造影。4.但是臨床上有5%～10%糖尿病患者由于存在非壓迫性外周血管病變而使得收縮壓升高，在有缺血病變存在時依然如此。因此，那些動脈搏動不能觸及而壓力指數(shù)又大于1的糖尿病足的診斷較為困難。有時，特別是足部水腫時檢查者未能觸及原本存在的動脈搏動，此時應該在多普勒超聲定位后重新體檢，若仍不能觸及，則可能是血管壁中層鈣化，應認為缺血存在。這種情況下多普勒超聲血液流速、波形的檢查和足拇趾壓力的測定有助于診斷。5.對于遠端阻塞性病變，多普勒檢查表現(xiàn)為波形異常，正常的快速收縮期搏動、舒張期流動消失，隨著病變的加速，波形從變?yōu)楸馄綕u至消失。6.拇趾收縮壓的測量需要一個專用的拇趾套和能夠測量拇趾血流的裝置，例如激光多普勒或體積描記器，拇趾壓力≤30mmHg表明嚴重缺血，預后不良。另外，測量足背經(jīng)皮氧分壓若<30mmHg也證明嚴重缺血。7.神經(jīng)病變的程度需借助于檢查對針刺和棉花的感覺以及震動覺(使用128cps的音叉)是否正常，檢查是否存在對稱性分布的襪套樣外周神經(jīng)病變，若膝和踝關(guān)節(jié)反射缺失也表明存在周圍神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變的檢查比較困難，可以根據(jù)有無皮膚干燥、皸裂、出汗異常等來判別。8.遠紅外血管成像：這項檢查需要打造影劑，可以判斷影像呈現(xiàn)速度，能夠清晰的看到血管顯影，判斷下肢血管的血運問題。有5-8年糖尿病病史的患者一定要注意，出現(xiàn)下肢麻木、疼痛、腫脹、間歇性跛行、皮膚顏色變深、感覺喪失、脈搏缺失等現(xiàn)象，已經(jīng)要及時就醫(yī)，同時避免傷口出現(xiàn)，出現(xiàn)傷口正確處理。2023年01月17日94
0
0
-
2022年09月14日102
0
0
-
潘宜新副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 功能神經(jīng)外科 糖尿病周圍神經(jīng)性病理疼痛的診斷及治療糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP)是指由糖尿病或糖尿病前期導致的周圍神經(jīng)病理性疼痛。它最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠端受累為主的對稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛。流行病學近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加，1980年全國14省市30萬人的流行病學資料顯示，糖尿病的患病率為0.67%,其中20歲以上人群的糖尿病患病率為1.0%。2007至2008年，全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調(diào)查，我國20歲以上成年人的糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期為15.5%。約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對稱性遠端周圍神經(jīng)病。糖尿病診斷后10年內(nèi)，常有明顯的臨床神經(jīng)病變，神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn)60%～90%的病人有不同程度的神經(jīng)病變，其中30%～40%的病人無癥狀。在糖尿病神經(jīng)病變中，糖尿病周圍神經(jīng)病變占50%。多個人群的流行病學研究顯示，國外DPNP的患病率為10%～26%，目前國內(nèi)尚無針對DPNP的流行病學調(diào)查，但值得注意的是相當部分的病人并不知曉或及時就醫(yī)。臨床表現(xiàn)（癥狀體征）癥狀以雙側(cè)對稱性肢體遠端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠端受累多見，后逐漸向近端發(fā)展至小腿和手部。常見的疼痛包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。自發(fā)性疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發(fā)性疼痛包括痛覺過敏和痛覺超敏：痛覺過敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺超敏指正常情況下不會引起疼痛的刺激（如觸覺）導致出現(xiàn)疼痛。體檢示足趾震動覺和本體覺受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺受損；感覺性共濟失調(diào)，肌萎縮無力、肌肉顫動。C類纖維受累，部分表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛或痛覺超敏。大纖維受累可見較輕微的腳踩棉花感，走路時感覺地面異常，讀書時翻頁困難，不能觸摸分辨硬幣等。急性DPNP的臨床表現(xiàn)：多繼發(fā)于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現(xiàn)為重度疼痛，痛覺超敏明顯，影響日常活動。常伴有感覺異常、體重下降、重度抑郁，神經(jīng)系統(tǒng)體征不明顯。電生理檢查正?；蜉p微異常。急性DPNP較為少見，預后較好，有自限性，病程多小于6個月，1年內(nèi)?？赏耆徑狻Ｂ訢PNP的臨床表現(xiàn)：多見于糖尿病病程數(shù)年后，疼痛持續(xù)>6個月，夜間痛甚，包括自發(fā)性疼痛和刺激誘發(fā)性疼痛。慢性DPNP應用鎮(zhèn)痛劑效果較差，后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或鎮(zhèn)痛劑耐受，影響生活質(zhì)量。診斷1.有糖尿病或處于糖尿病前期通過檢測空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白明確。2.存在周圍神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)查體及神經(jīng)電生理檢查證實存在周圍神經(jīng)病變。3.診斷標準：周圍性神經(jīng)病理性疼痛診斷標準為：①疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍；②病史提示周圍感覺系統(tǒng)存在相關(guān)損害或疾??；③至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經(jīng)解剖范圍；④至少1項輔助檢查證實存在相關(guān)的損害或疾病?？隙ǖ纳窠?jīng)病理性疼痛:符合上述①~④項標準；很可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①、②、③或④項標準；可能的神經(jīng)病理性疼痛：符合上述第①和②項標準，但缺乏輔助檢查的證據(jù)。4.排除其他導致痛性周圍神經(jīng)病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等治療疼痛是DPNP常見的臨床癥狀，約見于50%左右的糖尿病和13%左右的糖耐量受損的病人，嚴重影響病人的正常生理和精神狀態(tài)，出現(xiàn)睡眠障礙、營養(yǎng)失調(diào)、運動受限、情感障礙，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。目前主要治療方法是藥物治療和非藥物治療。1、藥物治療：緩解糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物（度洛西汀等）、抗驚厥藥物（加巴噴丁、普瑞巴林、托吡酯等）、局部用藥（辣椒堿、利多卡因貼）、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。在選擇藥物治療時應遵循幾項原則：個體化用藥、聯(lián)合治療、充足的療程、有效的血糖管理等。2、非藥物治療：對于DPNP病人，非藥物治療常與藥物治療相結(jié)合，或作為藥物治療的補充。由于DPNP治療的個體差異較大，一些病人盡管接受大劑量藥物治療，但疼痛控制仍然不佳，或因為藥物帶來的不良反應，讓病人服藥的依從性下降；而此時非藥物治療便成為不錯的選擇。常用的非藥物治療有一下幾種：1)電刺激治療：包括脊髓電刺激治療(SCS)、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療(TENS)、調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激(FMENS)等。一項交叉試驗表明，對那些常規(guī)治療效果不佳的DPNP病人，脊髓電刺激能有效緩解疼痛。Thakral等分析了8項運用電刺激治療DPNP的研究，其中6項研究的結(jié)果顯示電刺激能有效緩解病人的疼痛，不少案例報道提示，脊髓電刺激對周圍神經(jīng)病變有較好的療效。。一些隨機試驗表明，TENS對于DPNP的病人有效，可以推薦使用。2)針灸治療：結(jié)合祖國醫(yī)學的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛的接受。一些非對照試驗也證實針灸對于DPNP有一定的治療效果。3)近紅外線治療：紅外線又分為近紅外線、短波紅外線、中波長紅外線；一項雙盲隨機對照試驗表明，近紅外線治療能恢復DPNP病人的感覺，緩解疼痛。4)低強度激光治療：使用低強度激光照射相關(guān)區(qū)域，可緩解DPNP病人的疼痛。2022年08月06日287
0
4
-
2022年07月25日276
0
0
-
2022年07月13日118
0
0
相關(guān)科普號
馬久紅醫(yī)生的科普號
馬久紅 副主任醫(yī)師
山西省人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
580粉絲30.8萬閱讀
王世杰醫(yī)生的科普號
王世杰 主任醫(yī)師
清華大學玉泉醫(yī)院
神經(jīng)外科
617粉絲7.7萬閱讀
許保磊醫(yī)生的科普號
許保磊 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
4375粉絲7099閱讀