特發(fā)性肺纖維化

最近門診來咨詢肺移植的肺纖維化病人很多，肺纖維化是什么病，究竟該如何治療？許多人都不是太清楚，但病人往往非要等到瀕死狀態(tài)才想到肺移植，這時病人一是等不到肺源移植，二是根本沒有辦法轉(zhuǎn)運到無錫移植，我給大家科普一下。特發(fā)性肺纖維化IPF是一種病因不明，慢性進行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差。胸部高分辨率CT(HRCT)晚期肺移植切除的病肺硬如石頭，沒有任何彈性IPF是一類慢性進行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個不是肺癌的肺癌，肺纖維化專家共識如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNDA0Mjc4OA==&mid=2652200205&idx=1&sn=2892989b4d29a36de897d7597179d29a&scene=2&srcid=0718p14W5QOD6Y4p5W46NiTK#wechat_redirect因為這病的兇險，所以在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時的進行肺移植評估以給病人排隊等待肺源的時間。具體評估時機：1.任何肺功能：有組織學或影像學證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預計值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預計值3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙4.需要吸氧，甚至只在運動時。5.對于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。具體肺移植時間：1.隨訪6個月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預示預后不佳，有時需要列入等待名單)2.隨訪6個月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個月，距離下降超過50米4.右心導管或二維心超證實的肺高壓5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。如果按照這國外的移植標準目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前病人考慮移植均是來的太晚，因為來的太晚瀕危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因為心衰、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。許多病人不早做準備，瀕危了只能包商務飛機轉(zhuǎn)運病人等不到供肺即將去世只能用ECMO維持生命病人在ECMO維持下進手術(shù)室肺移植因此必須忠告病人及家屬不要瀕危了惡液質(zhì)了才想到肺移植，你們親人的命運完全掌握在你們自己手里，尤其是肺移植、醫(yī)生只能是在某些方面幫病人一把，手術(shù)完美也不等于病人能活下來，術(shù)后康復關(guān)鍵還是要靠自己的全身狀況，術(shù)后一口痰咳不出，醫(yī)生百倍的努力都沒用，想移植的病人一定要早作準備，也希望呼吸科醫(yī)生科學宣傳肺移植、及時轉(zhuǎn)診推薦肺移植。有關(guān)肺纖維化肺移植的手術(shù)方式，主要是單肺移植、雙肺移植，一般年紀大的病人做單肺移植，手術(shù)損傷小恢復快；50歲以下盡量做雙肺移植。雙肺移植時兩個前胸切口2004年在我們中心完成的右單肺移植，病人目前健在。雙肺移植術(shù)前、術(shù)后CT按照國際心肺植學會的統(tǒng)計肺移植治療肺纖維化術(shù)后五年生存率在50%，10年生存率30%左右。雙肺移植的長期生存率較單肺移植高我們中心目前每年100多例肺移植，50%以上的病人是肺纖維化，術(shù)后病人最長生存己超過12年，目前生存良好。

最近門診來咨詢肺移植的肺纖維化病人很多，肺纖維化是什么病，究竟該如何治療？許多人都不是太清楚，但病人往往非要等到瀕死狀態(tài)才想到肺移植，這時病人一是等不到肺源移植，二是根本沒有辦法轉(zhuǎn)運到無錫移植，我給大家科普一下。特發(fā)性肺纖維化IPF是一種病因不明，慢性進行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，病變局限在肺臟，好發(fā)于中老年男性人群，主要表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，伴限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙，導致低氧血癥、甚至呼吸衰竭，預后差。胸部高分辨率CT(HRCT)晚期肺移植切除的病肺硬如石頭，沒有任何彈性IPF是一類慢性進行性加重的疾病，肺功能逐漸惡化，因呼吸衰竭或合并癥而死亡。IPF患者的自然病程呈現(xiàn)異質(zhì)性，大多數(shù)患者表現(xiàn)為緩慢漸進性病程，幾年內(nèi)病情穩(wěn)定。部分患者病情進展較為迅速，少部分患者經(jīng)歷一次或幾次急性加重，進展為呼吸衰竭或死亡，病人中位生存期2-3年，相比較肺癌來說，肺纖維化可以說是一個不是肺癌的肺癌，肺纖維化專家共識如下。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIzNDA0Mjc4OA==&mid=2652200205&idx=1&sn=2892989b4d29a36de897d7597179d29a&scene=2&srcid=0718p14W5QOD6Y4p5W46NiTK#wechat_redirect因為這病的兇險，所以在歐美國家發(fā)現(xiàn)肺纖維化要及時的進行肺移植評估以給病人排隊等待肺源的時間。具體評估時機：1.任何肺功能：有組織學或影像學證據(jù)的普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)或非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)2.肺功能不全：用力肺活量(FVC)＜80%預計值，肺一氧化碳彌散量(DLCo)＜40預計值3.存在任何肺疾病引起的呼吸困難或功能障礙4.需要吸氧，甚至只在運動時。5.對于炎癥性肺間質(zhì)病，經(jīng)過一段時間的藥物治療，呼吸困難、氧需求、肺功能無改善。具體肺移植時間：1.隨訪6個月，F(xiàn)VC下降超過10%(注意，如果下降超過5%，也預示預后不佳，有時需要列入等待名單)2.隨訪6個月，DLCo下降超過15% 3.六分鐘步行試驗，氧飽和度低于88%或者距離少于250米；或者隨訪6個月，距離下降超過50米4.右心導管或二維心超證實的肺高壓5.曾因呼吸功能下降，氣胸或急性加重而住院。如果按照這國外的移植標準目前我國將有數(shù)千的纖維化病人可考慮肺移植，可惜目前病人考慮移植均是來的太晚，因為來的太晚瀕危才考慮肺移植，病人體質(zhì)極度虛弱，術(shù)后往往因為心衰、或者無力咳嗽肺部感染等原因去世；或者太晚了許多病人等不到肺源就去世了。許多病人不早做準備，瀕危了只能包商務飛機轉(zhuǎn)運病人等不到供肺即將去世只能用ECMO維持生命病人在ECMO維持下進手術(shù)室肺移植因此必須忠告病人及家屬不要瀕危了惡液質(zhì)了才想到肺移植，你們親人的命運完全掌握在你們自己手里，尤其是肺移植、醫(yī)生只能是在某些方面幫病人一把，手術(shù)完美也不等于病人能活下來，術(shù)后康復關(guān)鍵還是要靠自己的全身狀況，術(shù)后一口痰咳不出，醫(yī)生百倍的努力都沒用，想移植的病人一定要早作準備，也希望呼吸科醫(yī)生科學宣傳肺移植、及時轉(zhuǎn)診推薦肺移植。有關(guān)肺纖維化肺移植的手術(shù)方式，主要是單肺移植、雙肺移植，一般年紀大的病人做單肺移植，手術(shù)損傷小恢復快；50歲以下盡量做雙肺移植。雙肺移植時兩個前胸切口2004年在我們中心完成的右單肺移植，病人目前健在。雙肺移植術(shù)前、術(shù)后CT按照國際心肺植學會的統(tǒng)計肺移植治療肺纖維化術(shù)后五年生存率在50%，10年生存率30%左右。雙肺移植的長期生存率較單肺移植高。我們中心目前每年100多例肺移植，50%以上的病人是肺纖維化，術(shù)后病人最長生存己超過12年，目前生存良好。

IPF的治療是以疾病為中心的綜合治療，包括了藥物治療、非藥物治療、合并癥治療、姑息治療以及疾病的監(jiān)測。本文分另對上述治療手段逐一介紹。 藥物治療上目前認為有效的藥物非常少，基層醫(yī)生們常用的激素以及免疫抑制劑雖然對于部分患者可能有效，但可能是由于IPF患者組織病理學類型的異質(zhì)性有關(guān)，例如部分病理為非特異性間質(zhì)性肺炎或者機化性肺炎伴UIP的患者可能對激素治療敏感，但是對于大部分單純UIP的病例是無效的，并且長期使用的不良反應很多，因此在2011年的指南中列為強烈不推薦的藥物。 目前指南中有兩個藥可以考慮使用：（1）N-乙酰半胱氨酸（NAC)，（2）吡非尼酮療法。首先介紹吡非尼酮，它的機制是能夠調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子和腫瘤壞死因子的活性，抑制成纖維細胞增殖和膠原纖維合成，減少細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生，抑制血小板衍化生長因子的促有絲分裂活性，具有抗炎、抗氧化和抗纖維化的作用。吡非尼酮并不能逆轉(zhuǎn)IPF肺纖維化的程度，但它能穩(wěn)定患者的肺功能，能夠減少肺活量的的下降速率，提高患者的活動耐量，延長疾病進展時間。該藥可以口服，胃腸道和光過敏等副作用少，早在2008年被已被日本批準用于IPF治療，目前在國內(nèi)某些大城市也可以購買，唯一的遺憾是目前還沒有納入醫(yī)保。 氧化應激/抗氧化失衡參與肺泡上皮細胞損傷，激活的炎癥細胞積聚在下呼吸道并釋放大量的活性氧產(chǎn)物，可導致肺實質(zhì)損傷和間質(zhì)纖維化。NAC是谷胱甘肽合成的前體,可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為谷胱甘肽，而谷胱甘肽是一種調(diào)節(jié)因子，作為抗氧化劑發(fā)揮作用，但在IPF患者肺泡上皮細胞表面GSH缺乏。多項臨床試驗表明高劑量的NAC有助于改善患者的肺功能指數(shù)、影像學磨玻璃影的吸收以及IPF標志物KL-6水平下降。 IPF非藥物治療包括氧療、肺康復治療和肺移植。氧療是指通過提高吸入氣體的氧含量以達到治療或者預防低氧血癥所引起的臨床癥狀。但由于擔心長期氧療可能出現(xiàn)氧化應激，因此目前限定長程氧療的指證只有：（1）不吸氧狀態(tài)下，氧分壓低于55mmHg或者氧飽和度低于88%；（2）特殊臨床狀態(tài)下（肺心病、充血性心力衰竭或者有血細胞比容大于56的紅細胞增多癥）氧分壓處于56~59mmHg。肺康復治療建議對于IPF患者盡早進行，能夠增加潮氣量和氧飽和度、增加肌肉的疲勞抵抗力。當然目前認為唯一能夠改善IPF生存預后的治療手段只有肺移植，據(jù)統(tǒng)計，IPF肺移植后5年生存率50%~56%，由于IPF在病程中存在不可知的急性加重的情況發(fā)生，因此建議IPF患者盡早到能夠進行肺移植手術(shù)的醫(yī)院進行登記，若有供源盡可能行肺移植術(shù)。而且目前我國無錫市第一醫(yī)院的肺移植手術(shù)量已進入全球第三位，技術(shù)已很成熟。 至于IPF還有可能出現(xiàn)一些相關(guān)并發(fā)癥，如肺動脈高壓、肺癌、胃食管返流癥等合并癥以及急性加重等并發(fā)癥的治療，敬請下期分解。

特發(fā)性肺纖維化是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎最為常見的一種疾病，目前隨著高分辨CT的越來越廣泛的應用，診斷的病例數(shù)量越來越高。但是在基層醫(yī)院還是有不少醫(yī)生對于IPF并不是真正了解，特別是對于存在肺間質(zhì)改變的病例常常統(tǒng)稱為肺纖維化，同樣對于IPF的治療也存在誤區(qū)，那么接下來幾個專題要專門介紹IPF的診斷和治療的話題。IPF是一種隨著年齡增長發(fā)病率相應增長的間質(zhì)性肺病，根據(jù)美國2008年的統(tǒng)計，本病基本出現(xiàn)在45歲以上年齡的患者，以百萬人口中死于本病的例數(shù)計算，45~54歲有18個IPF患者，55~64歲之間有71例，65~74歲之間有306例，75~84歲之間有827例，而85歲以上則達到了1380例。據(jù)估計美國每年死于IPF的患者達到了1.6萬例，如果按同樣比例在我國每年有近7萬患者死于IPF，所以這個病需要引起我們的重視。IPF的病因還不是很清楚，但是流行病學發(fā)現(xiàn)環(huán)境和職業(yè)接觸可能起到重要作用，IPF在目前仍吸煙和既往吸煙患者是較為常見，吸煙的嚴重程度與IPF的發(fā)病率直接相關(guān)。其他危險的職業(yè)因素還包括重金屬和木材粉塵以及有機溶劑接觸史，有一項薈萃分析還報告牲畜和礦山石材接觸也可能與IPF有關(guān)。另一項不被重視的危險因素是因為胃食管反流疾病導致的慢性吸入，最早發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象是從硬皮病常常會合并肺纖維化，而硬皮病存在食管運動障礙。不過不少病人胃食管反流的癥狀并不明顯，容易忽略。IPF患者的常見臨床表現(xiàn)有活動后呼吸困難和干咳，由于疾病早期的呼吸困難通常很隱匿，所以常不被重視，但是這種呼吸又是進行性加重的。所以當有高危因素的患者出現(xiàn)活動耐力下降時要及早進行相關(guān)檢查。IPF的體格檢查中最突出的一點是呼吸音聽診時有一種在兩肺底吸氣相的清脆的羅音，稱之為“Velcro"羅音。另一個要引起重視的體征是杵狀指，大約有50%的IPF患者會有杵狀指，這可能與患者長期缺氧有關(guān)。休息狀態(tài)下的氧飽和度可以是正常的，介進行六分鐘步行試驗中可以發(fā)現(xiàn)氧飽和度的下降。IPF晚期還會出現(xiàn)紫紺、肺動脈高壓、肺心病等表現(xiàn)。本病的化驗室檢查缺乏特異性，因此在這里不做進一步展開，但需要提到的是有部分患者血癌胚抗原會增高，一定要密切隨訪，因為IPF合并肺癌的機率較高。本文系沈凌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

特發(fā)性肺纖維化（IPF） 的早期可產(chǎn)生特異性免疫反應，下呼吸道的炎癥反應是肺最早可檢查到的損害，間質(zhì)和肺泡內(nèi)的淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞等炎癥細胞集聚、增多；激活狀態(tài)的T淋巴細胞又可表達IL-2受體和分泌INF-γ等細胞因子，既可抑制成纖維細胞的增殖，又可增強膠原合成；同時，T淋巴細胞輔助B淋巴細胞產(chǎn)生過多的 免疫復合物，沉積在肺間質(zhì)。總之，肺間質(zhì)的慢性炎癥、免疫復合物的沉積、成纖維細胞和膠原蛋白增生最終導致肺組織破壞，被纖維組織所代替。因此，特發(fā)性肺纖維化與自身免疫有很大關(guān)聯(lián)。

對于IPF，至今尚無肯定有效的藥物治療。2011指南將大多數(shù)治療措施改為不同強度的推薦意見推薦：長期氧療、肺移植、肺康復訓練（適用于多數(shù)IPF患者，但少數(shù)患者并不適用）?大多數(shù)急性加重的IPF患者，應使用皮質(zhì)激素，但少數(shù)患者不適用。無癥狀的食道反流，大多數(shù)應該治療，少數(shù)可不予治療。不推薦：糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿、環(huán)孢素A、糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑、干擾素（IFN）-γ1b、波生坦、依那西普。糖皮質(zhì)激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、單用N-乙酰半胱氨酸、抗凝藥物、吡非尼酮、機械通氣（上述措施少數(shù)患者可嘗試使用）大多數(shù)IPF患者合并的肺高壓不應治療，少數(shù)人可治療。

間質(zhì)性肺疾病是指肺泡壁和肺血管周圍間質(zhì)發(fā)生炎癥浸潤和纖維修復的疾病。由于病變發(fā)生在23級支氣管以下，即肺臟的周邊，因而呈彌漫分布。間質(zhì)性肺疾病在肺臟疾病中占有重要的地位，病種繁多，病因復雜。多種病因均可導致間質(zhì)性肺疾病，如全身性疾病、感染、藥物、職業(yè)因素、環(huán)境因素等。病因不明者稱為特發(fā)性。特發(fā)性肺纖維化是病因不明的間質(zhì)性肺炎中最常見的一種。近年來由于高分辨率CT的應用和病理學的進展，對該病的診斷水平進一步提高。特發(fā)性肺纖維化多見于中老年患者，起病隱匿?；颊叱ＴV說活動后呼吸困難，上樓或步行爬坡時感覺氣促，并逐漸加重。同時伴有干咳。還可能出現(xiàn)口唇、指甲青紫，手指末端變形呈鼓棰狀。許多患者未能及時診斷，是由于與慢性支氣管炎混淆。慢性支氣管炎發(fā)作往往有季節(jié)性，冬春時受涼后發(fā)作，天氣轉(zhuǎn)暖后病情趨于穩(wěn)定?？人蕴狄狠^多。而特發(fā)性肺纖維化癥狀逐漸加重，期間并無明顯的緩解期。如果中老年患者發(fā)現(xiàn)上述情況，應及時到綜合醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診。我院呼吸內(nèi)科有擅長肺間質(zhì)病的專業(yè)醫(yī)生應診?；颊叩介T診就診時，拍胸片是常規(guī)的檢查手段，醫(yī)生常常根據(jù)病史、體征和胸片的表現(xiàn)做出初步診斷。胸片能夠顯示特發(fā)性肺纖維化患者的疾病分布特點和嚴重程度。如果要進一步判斷病變的性質(zhì)則需要做胸部高分辨率CT，它比普通CT能夠更清晰地顯示肺臟細微的結(jié)構(gòu)，是診斷特發(fā)性肺纖維化的重要依據(jù)之一。此外，血氣分析、肺功能、纖維支氣管鏡以及一些實驗室檢查也必不可少。由于間質(zhì)性肺疾病診斷較為復雜，如有條件最好住院檢查。一旦擬診為間質(zhì)性肺疾病，患者還應仔細回憶可能引起該病的原因，包括以往患慢性疾病的情況、吸煙史、服藥的情況，工作中接觸粉塵和有毒有害的物質(zhì)，寵物飼養(yǎng)，長期居住的環(huán)境因素以及家族史等，逐一排查，才能明確特發(fā)性肺纖維化的診斷。