外陰癌

腹股溝淋巴結(jié)清掃范圍包括：腹股溝淺組和深組淋巴結(jié)（CloquetLN，柯氏淋巴結(jié)）；切口選擇，目前多選擇腹股溝縱行切口和腹股溝橫梭形切口，清掃境界在camper筋膜內(nèi)淺部的潛在疏松間隙與scarpa筋膜（或肌肉淺筋膜）之間。一般循此間隙潛行分離，間隙以上為保留皮瓣多可保障血運和神經(jīng)，間隙下至scarpa肌肉淺筋膜之間，即為腹股溝淺組淋巴組織切除范圍。淺組淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)緣與外陰腫瘤皮下組織延續(xù)，外側(cè)至闊筋膜張肌筋膜，深層解剖至卵圓窩暴露大隱靜脈及其屬支（旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈和股外側(cè)靜脈）。深組淋巴結(jié)需解剖股三角（自內(nèi)向外—股神經(jīng)、股動脈、股靜脈），深組淋巴結(jié)又被稱為柯氏淋巴結(jié)，經(jīng)腹股溝管向盆腔髂組末端淋巴結(jié)引流，對于可疑的柯氏淋巴結(jié)術(shù)中需送快速病理，陽性需進一步清掃同側(cè)盆腔淋巴結(jié)（髂外、閉孔組）。規(guī)范的腹股溝淋巴結(jié)清掃外上區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)與外陰腫瘤切除延續(xù)，符合外陰癌淋巴轉(zhuǎn)移引流路徑，但目前采取的三切口常常忽略此區(qū)域淋巴結(jié)切除（橋部淋巴結(jié)）。

注：根據(jù)第八版AJCC癌癥分期（2017），T1a為病灶局限于外陰和/或會陰，病灶≤2cm，間質(zhì)浸潤≤1.0mm；T1b為病變局限于外陰和/或會陰，病灶>2cm，或無論病灶大小但間質(zhì)浸潤>1.0mm。

女性外陰腫瘤是指發(fā)生在女性陰部的腫瘤，有良性和惡性之分。良性腫瘤包括乳頭狀瘤、纖維瘤、脂肪瘤、汗腺瘤等；惡性腫瘤主要是外陰的鱗狀上皮癌。早期癥狀有持續(xù)的瘙癢，出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，可能還會有外陰部小的結(jié)節(jié)或乳頭狀腫塊，并伴有瘙癢感。有時外陰皮膚顏色也可能發(fā)生改變，例如變得蒼白、灰色、鮮紅，或者呈濕疹樣改變。在晚期，如果是外陰癌，可能出現(xiàn)陰唇部的硬塊、菜花樣贅生物，或伴有硬性潰瘍。如果發(fā)現(xiàn)這些癥狀，應(yīng)該及時告訴家長或老師，然后及時就醫(yī)檢查。醫(yī)生會進行詳細的檢查，可能包括觀察、詢問病史、進行切片檢查等。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生會給出詳細的治療方案。為了預防外陰腫瘤的發(fā)生，我們需要做到以下幾點：保持外陰干燥清潔，選擇透氣性好的內(nèi)褲，避免長時間穿緊身衣物，避免和感染者共用衛(wèi)生巾、浴巾等個人用品，保持良好的生活習慣，定期進行婦科體檢等。如果有懷疑或疑問，記得及時向家長、老師或醫(yī)生咨詢，他們會給你正確的答案和幫助。要照顧好自己的身體健康，遵守以上建議，以預防和及早發(fā)現(xiàn)外陰腫瘤，保證健康快樂地成長！

A.鱗癌：外陰癌最常見的類型是鱗狀細胞癌（86%）。鱗癌分為兩大類1.與HPV感染無關(guān)的角化型鱗癌（大于70%），常發(fā)生于高齡女性（平均76歲），有時發(fā)生于長期硬化性苔蘚病變的基礎(chǔ)上，其癌前病變?yōu)榉只蚔IN，分化型VIN進展為癌的危險性高。2.與高危型HPV感染相關(guān)的濕疣樣癌，基底樣鱗狀細胞癌（小于25%），主要是HPV16型感染。其癌前病變是鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL)，包括LSIL和HSIL，SIL進展為浸潤癌的概率?。?%），多見于年輕女性。大多數(shù)外陰鱗癌為外生型，少數(shù)呈潰瘍型，生長較慢。B.惡性黑色素瘤（5%）侵襲力強、預后差。C.外陰Paget病多見于老年女性大陰唇，病灶大，紅色，濕潤、邊界清楚。需要局部廣泛切除復發(fā)性外陰癌廣泛切除后，皮膚缺損大，需要大腿內(nèi)側(cè)皮膚的皮瓣移植恢復外陰形狀

2021年10月7日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）更新發(fā)布了《2022 NCCN外陰鱗癌臨床實踐指南（第1版）》，現(xiàn)對該指南進行簡要解讀。本指南只針對鱗癌，不包括其他病理類型如外陰黑色素瘤、腺癌等。 1?新版指南主要更新 本版指南在診斷和治療方面無重大更新，僅在相關(guān)內(nèi)容細節(jié)處作了些細微改動，如在治療后隨訪方面增加了“盆腔放療可能影響生殖道細胞學結(jié)果”的觀點，病理方面增加了確認人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染狀態(tài)的輔助檢測方法等。 2?分期 仍采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009外陰癌分期及美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版TNM分期，詳見本刊2020年12月36卷第12期。 3?初始治療 術(shù)前需進行全面的病史采集及體格檢查，推薦的輔助檢查包括血常規(guī)、病灶活檢、病理診斷、肝腎功能檢查，麻醉下膀胱鏡檢查及直腸鏡檢查。影像學檢查可用于判斷腫瘤浸潤范圍和制定治療方案。還可行子宮頸HPV、細胞學檢測及血清人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）檢測。另外，建議患者戒煙及提供必要的咨詢干預。 治療前可大致分為以下3種情況：（1）早期腫瘤：即T1期和小病灶的T2期（指腫瘤≤4cm，無侵犯尿道、陰道或肛門）。（2）局部晚期腫瘤：即大病灶的T2期（指腫瘤＞4cm或腫瘤侵犯尿道下1/3、陰道下1/3、肛門）和T3期（指腫瘤侵犯上2/3尿道、上2/3陰道、膀胱黏膜、直腸黏膜或固定于盆骨）。（3）晚期腫瘤：腫瘤轉(zhuǎn)移超出盆腔，即任何期別的T，任何期別的N和超出盆腔的M1期病變。 早期腫瘤以手術(shù)為主，局部晚期腫瘤手術(shù)結(jié)合放療，晚期、轉(zhuǎn)移腫瘤姑息、對癥及支持治療。 3.1???早期腫瘤（T1期和小病灶的T2期）??先行病灶活檢。 3.1.1???病變浸潤深度≤1mm??行單純部分外陰切除術(shù)（simple partial vulvectomy）。術(shù)后病理證實病灶浸潤深度≤1mm，隨訪。病灶浸潤深度＞1mm，需補充手術(shù)（見3.1.2）。 3.1.2???病灶浸潤深度＞1mm或T2期病變??根據(jù)病灶位置決定術(shù)式：（1）單側(cè)病變（病灶距外陰中線≥2cm），行根治性部分外陰切除術(shù)（radical partial vulvectomy）+單側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)評估（前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或單側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)）。（2）中線部位病變（前部或后部），行根治性部分外陰切除術(shù)+雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)評估（前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)或雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)），術(shù)后均根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)的病理結(jié)果決定輔助治療。 3.2???早期腫瘤手術(shù)后的輔助治療??需根據(jù)原發(fā)灶及淋巴結(jié)狀態(tài)而定。 對于原發(fā)灶而言，初始治療后的高危因素包括手術(shù)切緣陽性、淋巴脈管間隙浸潤、切緣鄰近腫瘤、腫瘤大小、浸潤深度、浸潤方式（跳躍性或彌漫性），其中外陰手術(shù)切緣陽性是術(shù)后復發(fā)的重要預測因素。若手術(shù)切緣陰性，術(shù)后可隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療；若手術(shù)切緣陽性，可考慮再次手術(shù)切除至切緣陰性，術(shù)后隨訪或根據(jù)有無其他高危因素行輔助外照射放療。外陰切緣陽性無法再次手術(shù)切除或再次手術(shù)切緣仍為陽性者，需輔助外照射放療。 對于淋巴結(jié)狀態(tài)而言，分為以下3種情況：（1）淋巴結(jié)陰性（前哨淋巴結(jié)或腹股溝/股淋巴結(jié)），術(shù)后可隨訪觀察。（2）前哨淋巴結(jié)陽性，需根據(jù)陽性淋巴結(jié)大小決定后續(xù)處理，如為單個直徑≤2mm的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行外照射放療±同期化療；如直徑超過2mm，可考慮先行系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)（優(yōu)先推薦），術(shù)后行外照射放療（對于≥2個淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)囊外擴散者，選擇放療為1級證據(jù)）±同期化療，也可直接行外照射放療±同期化療。（3）腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，建議外照射放療±同期化療（對于≥2個淋巴結(jié)陽性或淋巴結(jié)囊外擴散者，選擇放療為1級證據(jù)）。 3.3???局部晚期腫瘤（指大病灶的T2期和T3期，T3期即使切除周圍器官也無法切除病灶）??腹股溝淋巴結(jié)和外陰病灶分步處理。先做影像學檢查：（1）影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，先行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。若術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)陽性，行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療。若淋巴結(jié)陰性，行外陰原發(fā)灶（±選擇性覆蓋腹股溝股淋巴結(jié)區(qū)）的外照射放療+同期化療。（2）如影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)（包括局限于盆腔的M1期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），可選擇：①不做腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮對增大的淋巴結(jié)進行細針穿刺活檢，確認轉(zhuǎn)移后行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療；②行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。若術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性，行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療。若淋巴結(jié)陰性，行外陰原發(fā)灶（±選擇性覆蓋腹股溝股淋巴結(jié)區(qū)）的外照射放療+同期化療。 3.4???無論原發(fā)腫瘤期別，無法切除淋巴結(jié)??先行影像學檢查以評估疾病擴散范圍，對腫大淋巴結(jié)可考慮行細針穿刺活檢，診斷明確后行外陰原發(fā)灶/腹股溝股區(qū)/盆腔的外照射放療+同期化療。 3.5???晚期腫瘤??轉(zhuǎn)移超出盆腔（任何期別T，任何期別N和超出盆腔的M1期病變）可考慮局部控制或姑息性外照射放療和（或）全身治療，或者采用最佳支持治療。 4?手術(shù)分期原則 （1）外陰癌采用的是AJCC及FIGO分期系統(tǒng)。（2）手術(shù)分期包括完整切除外陰原發(fā)灶（大體手術(shù)切緣距病灶至少1 cm），單側(cè)/雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍是上達腹股溝韌帶，內(nèi)近股三角，深達篩筋膜。（3）淋巴結(jié)狀態(tài)是決定患者生存期的最重要因素。（4）既往采用單切口連續(xù)整塊切除外陰腫瘤及雙側(cè)腹股溝淺/股深淋巴結(jié)，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率較高。（5）現(xiàn)行標準術(shù)式為外陰及腹股溝分開的三切口術(shù)式。（6）外陰原發(fā)腫瘤切除術(shù)式根據(jù)原發(fā)灶的大小及浸潤范圍而定，包括部分或全外陰切除術(shù)，切除深度可以是表淺的/僅切除皮膚、單純切除或根治性切除。（7）根治性外陰切除術(shù)的切除深度需達泌尿生殖隔，正中會陰筋膜或恥骨筋膜。（8）目前，并無比較以上術(shù)式手術(shù)效果的前瞻性臨床研究，已有的回顧性研究數(shù)據(jù)表明根治性部分外陰切除術(shù)與根治性全外陰切除術(shù)的復發(fā)率無異。（9）當外陰原發(fā)單一腫瘤直徑＜4cm，距離外陰中線≥2cm且腹股溝/股淋巴結(jié)臨床陰性時，可行同側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。（10）若外陰原發(fā)腫瘤距離外陰中線＜2cm或跨越中線部位，推薦行雙側(cè)腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。（11）ⅠA期患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不推薦行腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。（12）ⅠB～Ⅱ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＞8%，推薦行腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。（13）同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后病理陰性，對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜3%。（14）同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)后病理陽性者，對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可切除或行腹股溝區(qū)放療。腫瘤同側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)任何增大或可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，需行快速冰凍病理檢查確定是否轉(zhuǎn)移，以指導淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍及是否切除對側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。（15）新輔助放療+以鉑類為基礎(chǔ)的同步增敏化療可使局部晚期患者獲益。若同步放化療后病灶未達完全緩解，可對適合手術(shù)者切除殘余病灶。（16）對于無法切除的大塊腹股溝/股淋巴結(jié)病灶或外陰癌原發(fā)灶T3期的治療方法尚未明確，可考慮以下治療方案：①對大塊淋巴結(jié)病灶行減瘤術(shù)，術(shù)后對雙側(cè)腹股溝區(qū)及外陰原發(fā)灶行以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療；②對雙側(cè)腹股溝區(qū)及外陰原發(fā)灶單純行以鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。 5 腹股溝股區(qū)前哨淋巴結(jié)顯像的應(yīng)用原則 腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，20%～40%的患者存在切口并發(fā)癥，30%～70%的患者出現(xiàn)淋巴水腫。越來越多的證據(jù)表明，對部分外陰鱗癌患者而言，腹股溝股區(qū)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可代替系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)可在不遺漏淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的同時降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。前瞻性研究已在外陰鱗癌患者中證實了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的可行性、安全性、準確性及腹股溝區(qū)淋巴結(jié)低復發(fā)率。 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)適用于臨床和（或）影像學檢查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、直徑＜4 cm的單發(fā)外陰病灶患者。前哨淋巴結(jié)活檢應(yīng)由有豐富前哨淋巴結(jié)顯像操作經(jīng)驗的術(shù)者施行，可提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。使用放射性膠體及染料可提高前哨淋巴結(jié)檢出敏感度。最常用的放射性膠體是99mTc，通常在外陰切除術(shù)及淋巴結(jié)切除術(shù)前2～4h注射。術(shù)前的淋巴顯像有助于前哨淋巴結(jié)的定位。最常用的染料是1%的異硫藍，在腫瘤周圍的2、5、7及10點方向皮內(nèi)注入4mL染料。推薦在外陰病灶切除前行前哨淋巴結(jié)顯像，以免影響外陰原發(fā)灶與腹股溝淋巴結(jié)間的淋巴交通網(wǎng)絡(luò)。另外，異硫藍染料僅在外陰原發(fā)灶相關(guān)的第一組淋巴結(jié)中短暫顯示（如30～60min）。為了明確腹股溝淋巴結(jié)切除的位置及范圍，推薦淋巴結(jié)切除術(shù)前應(yīng)用伽馬探測儀在腹股溝/股淋巴結(jié)區(qū)探測注入的放射性膠體。若一側(cè)的前哨淋巴結(jié)無法檢出，則行該側(cè)的系統(tǒng)性腹股溝/股淋巴結(jié)切除術(shù)。若前哨淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)直徑＞2mm的轉(zhuǎn)移灶，推薦完成系統(tǒng)性腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)。若單側(cè)前哨淋巴結(jié)陽性，需手術(shù)評估對側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)和（或）輔助外照射放療。對前哨淋巴結(jié)行選擇性冰凍切片檢查，有助于術(shù)中判斷是否需行系統(tǒng)性單側(cè)/雙側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)。 6 放療原則 腫瘤靶向放療是針對已知或可疑腫瘤侵犯部位的放療。腫瘤靶向外照射放療（external beam radiotherapy，EBRT）的照射區(qū)域是外陰和（或）腹股溝/股淋巴結(jié)、髂外及髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。后裝放療有時可用于治療原發(fā)病灶。需結(jié)合臨床檢查及影像學結(jié)果以確保足夠的腫瘤覆蓋區(qū)域及合適的淋巴結(jié)靶區(qū)。對于大塊腫瘤患者，靶區(qū)設(shè)計需保證覆蓋腫瘤周邊組織。少部分患者只需治療表淺外陰病灶，可使用淺層電子束照射。已報道的放療技術(shù)有很多種。近期1項國際性研究已發(fā)表了如何更好地規(guī)范放療適應(yīng)證及放療技術(shù)的建議。絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)程度不一的急性放療副反應(yīng)（如腹瀉、膀胱刺激征、疲乏、皮膚黏膜反應(yīng)），且可能隨著同期化療進一步加重癥狀。這些毒性反應(yīng)必須積極處理（如局部皮膚護理、用藥緩解癥狀），盡量避免中斷治療。急性反應(yīng)可在放療結(jié)束后數(shù)周逐漸緩解。術(shù)后輔助治療需盡快開始，最好在術(shù)后6～8周內(nèi)進行。 7 同期放化療后治療效果評估 7.1 原發(fā)灶及淋巴結(jié)區(qū)無殘余病灶 可考慮治療結(jié)束3個月后行瘤床的組織活檢以便病理學上確認完全緩解?；顧z結(jié)果陰性者定期隨訪；活檢結(jié)果陽性者再行手術(shù)切除，切除術(shù)后能達到切緣陰性者隨訪，切緣仍陽性者可考慮輔加手術(shù)（對某些中央型復發(fā)患者可考慮盆腔廓清術(shù)）、外照射放療和（或）全身系統(tǒng)治療或最佳支持治療。 7.2 原發(fā)灶和（或）淋巴結(jié)區(qū)有殘余病灶 可手術(shù)者再次手術(shù)切除。術(shù)后切緣陰性者隨訪，切緣陽性者可考慮再次手術(shù)（對某些中央型復發(fā)患者可考慮盆腔廓清術(shù)）、外照射放療和（或）全身系統(tǒng)治療或最佳支持治療；無法再次手術(shù)者，可考慮加外照射放療和（或）全身系統(tǒng)治療或最佳支持治療。 8 全身治療原則 同期放化療中化療藥物首選順鉑單藥，其他可選方案包括氟尿嘧啶（5-FU）+順鉑及5-FU+絲裂霉素C。 晚期、復發(fā)及轉(zhuǎn)移灶的化療方案首選順鉑單藥、卡鉑單藥、順鉑/紫杉醇、卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗，其他可選方案有紫杉醇單藥、順鉑/長春瑞濱、埃羅替尼（erlotinib）（2B級證據(jù)）、順鉑/吉西他濱（2B級證據(jù)）及卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗（2B級證據(jù)）。 以標志物為導向的二線全身治療方案無首選推薦方案，僅在某些情況下可用帕姆單抗：存在高腫瘤突變負荷、程序性細胞死亡配體1（programmed cell death-ligand 1，PD-L1）陽性或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定/錯配修復基因缺陷（microsatellite instability-high/deficient mismatch repair，MSI-H/dMMR）腫瘤。納武單抗：與HPV相關(guān)的晚期或復發(fā)/轉(zhuǎn)移性外陰癌。拉羅替尼或恩曲替尼：存在神經(jīng)營養(yǎng)性原肌球蛋白受體激酶基因融合陽性腫瘤（2B級證據(jù)）。 9 病理學評估原則 鱗癌的組織學分級無明確標準，病理學上判斷可存在主觀性。外陰上皮內(nèi)病變（vulva intraepithelial neoplasia，VIN）癌變?yōu)橥怅庽[癌的2條通路可分為HPV相關(guān)及獨立于HPV兩類。獨立于HPV的VIN和外陰鱗癌常見于慢性外陰炎性疾病，如硬化性苔蘚。HPV相關(guān)的鱗癌常發(fā)生于年輕女性，通常表現(xiàn)為多灶性，與經(jīng)典的VIN相關(guān)，可并發(fā)下生殖道其他部位的鱗狀上皮病變，免疫組化檢測顯示為在細胞核和細胞質(zhì)中彌漫性的塊樣p16強陽性染色和野生型p53（異源性染色模式）。 獨立于HPV的鱗癌常見于年長女性，為單一病灶，與分化型外陰上皮內(nèi)病變（dVIN）有關(guān)，免疫組化檢測可表現(xiàn)為突變型p53染色（廣泛的核強表達或完全表達缺失），p16染色常為陰性或局灶陽性。1項Meta分析結(jié)果顯示，相比非HPV相關(guān)性鱗癌，HPV相關(guān)性鱗癌的預后更好。HPV相關(guān)性分析有助于識別腫瘤的癌變通路，并可能提供相關(guān)的預后信息。 外陰鱗癌的病理學評估內(nèi)容包括以下幾個方面。 9.1 外陰 手術(shù)方式（部分/全/根治性外陰切除術(shù)）、腫瘤部位、腫瘤大小（包括最大徑線和兩條輔助徑線）、腫瘤灶數(shù)目、組織學類型、組織學分級、浸潤深度（mm，測量方法見圖1）、手術(shù)切緣狀態(tài)、淋巴脈管浸潤。 圖片 9.2 其他組織/器官受累 陰道、尿道、肛門、膀胱黏膜、直腸黏膜、盆骨及其他部位受累。 9.3 淋巴結(jié)（如手術(shù)切除） 前哨淋巴結(jié)需進行超分期以檢測是否有少量轉(zhuǎn)移灶；淋巴結(jié)數(shù)目，包括：≥5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、≤5mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、孤立的腫瘤細胞團（≤0.2mm）。 9.4 復發(fā)、進展或轉(zhuǎn)移 復發(fā)、進展或轉(zhuǎn)移的患者可行MMR/MSI、PD-L1和（或）NTRK基因融合檢測?？煽紤]通過1種經(jīng)驗證的和（或）經(jīng)FDA批準認證的方法進行腫瘤組織的腫瘤突變負荷（TMB）檢測。建議通過p16免疫組化或RNA原位雜交或DNA的輔助檢測來確定HPV狀態(tài)。 10 影像學檢查項目選擇原則 10.1 初始評估 行胸部X線檢查，若結(jié)果異常行胸部CT平掃。建議盆腔MRI檢查輔助制定手術(shù)及放療方案。T2期、大塊病灶或懷疑轉(zhuǎn)移者推薦行全身正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像（positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。出現(xiàn)癥狀或臨床懷疑轉(zhuǎn)移者可考慮行其他影像學檢查。 10.2 隨訪監(jiān)測 懷疑復發(fā)或轉(zhuǎn)移者可行胸部/腹部/盆腔CT檢查或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查。初始根治性治療后，可行PET-CT檢查以評估治療效果，再根據(jù)癥狀等臨床表現(xiàn)選擇其他影像學檢查。 10.3 確診復發(fā) 如果隨訪期間從未行全身PET-CT檢查，推薦行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT檢查，盆腔MRI檢查有助于制定治療方案。 11 隨訪 治療后前2年每3～6個月隨訪1次，第3～5年每6～12個月隨訪1次，以后每年隨訪1次。建議行子宮頸/陰道細胞學篩查（可包括HPV檢測）以早期發(fā)現(xiàn)下生殖道上皮內(nèi)病變，接受盆腔放療患者的細胞學結(jié)果準確性可能受影響。若癥狀或臨床檢查懷疑復發(fā)，需行影像學檢查及實驗室檢查（血常規(guī)、血尿素氮、肌酐）。 需進行健康宣教，內(nèi)容包括可能的復發(fā)癥狀、外陰營養(yǎng)不良表現(xiàn)、定期自檢、生活方式、肥胖、運動、戒煙、營養(yǎng)咨詢、性健康、陰道擴張器及陰道潤滑劑使用、治療后可能導致的長期及晚期并發(fā)癥等。 12 復發(fā)的治療 臨床懷疑復發(fā)，需行影像學檢查了解轉(zhuǎn)移灶情況，建議病理活檢以確診遠處轉(zhuǎn)移。復發(fā)分局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，治療可分為以下2種情況。 12.1 局限于外陰的臨床復發(fā)（淋巴結(jié)陰性） （1）無放療史者，可選擇：①根治性部分或全外陰切除病灶±單側(cè)/雙側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)（既往未切除淋巴結(jié)者），若術(shù)后切緣、淋巴結(jié)影像學、病理和臨床檢查均陰性，可隨訪觀察或外照射放療；若切緣陽性，但淋巴結(jié)影像學、病理及臨床檢查均陰性，可再次手術(shù)切除，或外照射放療±后裝放療±同期化療（支持同期化療的證據(jù)等級為2B級）；若切緣陰性，淋巴結(jié)陽性，術(shù)后行外照射放療±同期化療；若切緣及淋巴結(jié)均陽性，術(shù)后行外照射放療±后裝放療±同期化療±再次手術(shù)切除；②外照射放療±后裝放療±同期化療，治療后病變完全緩解者定期隨訪。仍殘留明顯的外陰病灶者再次手術(shù)切除，術(shù)后定期復查。（2）有放療史者，行根治性部分或全外陰切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪。 12.2 淋巴結(jié)復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移 （1）孤立的淋巴結(jié)或盆腔復發(fā)：既往未接受外照射放療者可切除陽性淋巴結(jié)，術(shù)后輔助外照射放療±同期化療。既往有放療史者，合適的病例可考慮手術(shù)切除，術(shù)后化療；或直接化療或選擇最佳支持治療。（2）多發(fā)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移或既往曾接受盆腔放療：全身化療和（或）外照射放療，或最佳支持治療。 13 婦科疾病幸存者指導原則 13.1 生理影響 婦科惡性腫瘤經(jīng)典治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療，這些治療可導致急性、短期和長期毒性反應(yīng)。 手術(shù)治療范圍可以很廣，從而導致粘連形成，后者可引起疼痛及小腸梗阻，還有泌尿系及胃腸道并發(fā)癥（如失禁或腹瀉），盆底功能障礙（表現(xiàn)為對泌尿系、腸道及性生活的影響）及淋巴水腫。盡管常用化療方案可導致神經(jīng)毒性、心臟毒性、繼發(fā)血液系統(tǒng)腫瘤及認知障礙的風險顯著，但具體化療藥物的副反應(yīng)各不相同。長期雌激素缺乏可導致如潮熱、陰道干澀及骨質(zhì)丟失癥狀。放療可導致長期并發(fā)癥（如纖維化、外陰陰道萎縮），且可能使患者易發(fā)生皮下組織和（或）靠近照射野的底層器官繼發(fā)癌癥。免疫治療的應(yīng)用正在興起，且目前為止，這些治療方案的長期影響尚未明確。 13.2 心理影響 癌癥后心理影響可能是心理上（如抑郁，焦慮，對復發(fā)及身體形象改變的恐懼），經(jīng)濟上（如重返工作崗位、保險問題）和人際上（如人際關(guān)系、性及親密度）的影響。 13.3 臨床方法 所有婦科惡性腫瘤幸存者需定期接受針對管理慢性疾病的普通醫(yī)療護理，包括監(jiān)測心血管疾病風險因素、推薦的疫苗接種及鼓勵選擇健康的生活方式。為了評估婦科惡性腫瘤的遲發(fā)性和長期影響，臨床醫(yī)師應(yīng)全面記錄患者的病史，進行徹底的體格檢查及提供任何必要的影像學和（或）實驗室檢查。所有患者，無論是否處于性活躍期，都應(yīng)該詢問是否存在包括外陰陰道干澀的生殖泌尿系癥狀。推薦患者于相應(yīng)領(lǐng)域?qū)＜揖驮\咨詢（如理療、盆底治療、性治療、心理治療）。由于絕大多數(shù)婦科惡性腫瘤的治療都會導致性功能障礙、早絕經(jīng)及不孕，我們需特別關(guān)注因此造成的醫(yī)療和社會心理影響。推薦放療后使用陰道擴張器和潤滑劑。對于絕經(jīng)前患者，需考慮使用激素替代治療。與參與幸存者護理的所有臨床醫(yī)生（包括初級護理臨床醫(yī)生）進行溝通和協(xié)調(diào)至關(guān)重要。建議為癌癥幸存者提供治療總結(jié)和隨訪建議。 14 討論 外陰癌因為病例少，很難開展前瞻性臨床試驗，回顧性分析文獻也少見，每次NCCN更新內(nèi)容均較少，2022版也不例外。關(guān)于外陰癌診治方面的相關(guān)問題，本刊以前刊登的指南解讀都從不同側(cè)面進行了討論，讀者可參閱最近幾年本刊發(fā)表的相關(guān)文章。 綜上所述，早期外陰鱗癌主要采用手術(shù)治療，三切口和外陰病灶個體化切除是主流。局部晚期外陰癌在NCCN指南中推薦采用放療為主的治療方案。晚期、轉(zhuǎn)移、復發(fā)患者則采用全身治療，化療和免疫治療方案可借鑒子宮頸鱗癌的治療方案。

外陰癌是美國第4大最常見的婦科惡性腫瘤，排在子宮癌、卵巢癌及宮頸癌之后，每年約新增6000例外陰癌病例，1000例死于外陰癌。最常見的外陰癌組織學類型是鱗狀細胞癌，其比例大于等于75%。其他組織學類型包括黑素瘤、基底細胞癌、前庭大腺腺癌、肉瘤、Paget病。人乳頭瘤病毒感染與大部分外陰鱗狀細胞癌有關(guān)，此外，外陰硬化性苔蘚與外陰癌的風險增加有關(guān)。外陰癌女性常表現(xiàn)為外陰病變，可由患者或臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。外陰惡性腫瘤所有組織學類型的癥狀和體征相似。很多患者在確診時沒有癥狀，但一些患者表現(xiàn)為外陰瘙癢或出血。1、外陰病變：多數(shù)患者表現(xiàn)為大陰唇存在單病灶外陰斑塊、潰瘍或腫塊（肉樣、結(jié)節(jié)狀或疣狀）；小陰唇、會陰、陰蒂和陰阜較少受累。10%的病例存在廣泛病變，無法確定真正的原發(fā)灶。5%的病例存在多灶性病變；因此應(yīng)對外陰和肛周的全部皮膚表面及宮頸和陰道進行評估。在高達22%的外陰惡性腫瘤患者中，同時存在第二惡性腫瘤，最常為宮頸瘤。2、外陰瘙癢：瘙癢是很多外陰病變的常見主訴；當存在基礎(chǔ)性外陰皮膚病（例如硬化性苔蘚或扁平苔蘚）時尤其常見。3、其他表現(xiàn)：某些患者可出現(xiàn)外陰出血或疼痛。不太常見的癥狀包括排尿困難、排便困難、直腸出血、腹股溝淋巴結(jié)腫大或下肢水腫；此類癥狀提示病情處于晚期。外陰癌是根據(jù)外陰活檢做出的組織學診斷。不應(yīng)僅根據(jù)肉眼可見的表現(xiàn)或陰道鏡表現(xiàn)做出診斷。診斷性評估旨在檢出外陰病變，并確定是否需進行活檢。外陰癌的診斷性評估包括：外陰癌的危險因素史或癥狀史，以及可影響治療的因素。完整的婦科檢查，需注意視診并觸診外陰及腹股溝，以發(fā)現(xiàn)有無病變、顏色改變、腫塊或潰瘍。對肉眼可見且疑似外陰癌的病變進行活檢。其表現(xiàn)可能各異，病變可能單發(fā)或多發(fā)。通常，鱗狀細胞癌病變呈堅硬、白色、紅色或皮膚色的丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊?？赡艽嬖诓煌潭鹊拿訝€或潰瘍。其表面容易破潰。必要時使用陰道鏡檢查外陰，以發(fā)現(xiàn)肉眼檢查未識別的亞臨床病變。外陰癌的分期依據(jù)是將美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的分期系統(tǒng)中的臨床分期和手術(shù)分期系統(tǒng)相聯(lián)合。腫瘤大小和浸潤深度主要通過體格檢查和外陰活檢來確定，而淋巴結(jié)需通過體格檢查、影像學檢查和淋巴結(jié)切除清掃或前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）來評估。如可行，應(yīng)通過局部根治性切除術(shù)來切除原發(fā)外陰病灶。而對于較大、中心性或多中心病灶，可能需要進行改良的根治性外陰切除術(shù)。僅切除受累組織且切緣充分可有助于保留外陰的解剖結(jié)構(gòu)，并且利于創(chuàng)傷愈合。淋巴結(jié)的評估或處理主要取決于體格檢查時是否發(fā)現(xiàn)臨床可觸及的腹股溝淋巴結(jié)。對于ⅠA期外陰癌患者，只需切除原發(fā)病灶而不進行淋巴結(jié)切除清掃。對于未觸及腹股溝淋巴結(jié)的患者，進行完全腹股溝淋巴結(jié)切除清掃。一些經(jīng)過篩選的ⅠB期或Ⅱ期患者適合進行SLNB。對于可觸及腹股溝淋巴結(jié)的患者，不進行完全淋巴結(jié)切除清掃，而一般是對腹股溝淋巴結(jié)進行減瘤手術(shù)。對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險較低的ⅠB至Ⅱ期外陰SCC患者（病灶<2cm、單側(cè)、無可觸及淋巴結(jié)），建議進行單側(cè)（同側(cè)）淋巴結(jié)切除清掃或SLNB，而非雙側(cè)淋巴結(jié)切除清掃。關(guān)于進行SLNB的選擇標準，目前需要更多有關(guān)腫瘤大小上限值和腹股溝復發(fā)風險的數(shù)據(jù)。許多醫(yī)療結(jié)構(gòu)也會對腫瘤直徑<4cm的患者進行SLNB。對于最終病理分析發(fā)現(xiàn)腫瘤位于或鄰近手術(shù)切緣（≤8mm）的患者，建議再次切除以保證完全切除，而非采取觀察。若患者不愿意或不能再次手術(shù)，有限數(shù)據(jù)表明可采用放療作為替代，尤其是進一步手術(shù)可能損害鄰近中線結(jié)構(gòu)（陰蒂、陰道和肛門）的功能時?；熀头暖熆捎米魍怅幇┑妮o助治療及手術(shù)無法切除腫瘤時的初始治療。

1.蛋白質(zhì) 是構(gòu)成人體組織最重要的營養(yǎng)元素，高蛋白飲食有益于腫瘤患者。日常最好來源是 魚、家禽、雞蛋、低脂乳制品。 2.脂肪(俗稱油) 脂肪的補充應(yīng)多選用不飽和脂肪，包括單不飽和脂肪和多不飽和脂肪。單不飽和脂肪主要存在于 橄欖油、花生油植物油 中；多不飽和脂肪主要存在于 亞麻籽油、玉米油、紅花油、花油、和深海魚油 中。 3.碳水化合物(糖類) 糖類是人體能量的重要來源，很多腫瘤患者完全禁止食用糖類食物，這是不明智的做法。我們可以有意識地 減少精制糖的攝入，增加蛋白質(zhì)、脂肪的比例，選擇性地提供能量來源。 4.微量營養(yǎng)素 微量營養(yǎng)素（包括維生素和礦物質(zhì)）是人體維持機體的正常運作所必須的。維生素A、維生素C、維生素E、鋅和硒為抗氧化營養(yǎng)素，它們具有一定程度提高機體免疫力、抗氧化的作用，微量營養(yǎng)素主要來源于新鮮的蔬菜和水果中。 每日推薦的食物攝入 1.谷薯類(干重) 250-400克 包括米飯、饅頭、面條及土豆、紅薯等。對于消化功能正常的患者，每餐建議包括1/3-1/2的粗雜糧，如 小米、黑米、薏米、高粱、燕麥、養(yǎng)麥、紅小豆、綠豆、蕓豆 等。 常吃薯類，如 紫薯、紅薯土豆、山藥、芋頭 ，每周5次，每次50-100克。 2.非淀粉類蔬菜300-500克；水果200-400克 每日推薦攝入各種新鮮蔬菜300-500克，深色蔬菜約占一半，如：菠菜、蘆筍、西蘭花、油菜、萵筍葉、西紅柿、胡蘿卜、茄子、紫甘藍、香菇等。 各種新鮮應(yīng)季水果每天200-400克，相當于1-2個蘋果、1-2個橙子、2-4個獼猴桃、6-12個大草莓，水果于餐后2小時或者兩餐間吃較好。 3.魚蝦75-100克及肉禽類50-75克 肉類首選 魚蝦類，禽肉 優(yōu)于畜肉。減少燒烤、高溫油炸、紅肉及加工肉制品的攝入。 4.雞蛋25-50克，大豆類及堅果30-50克，奶類及制品300克 雞蛋建議吃 水煮蛋、雞蛋羹或荷包蛋，注意應(yīng)減少雞蛋的烹調(diào)時間，蛋黃剛剛凝固的雞蛋最好消化。 與40克大豆營養(yǎng)價值相當?shù)亩怪破罚ū倍垢?20克、豆腐絲65克、豆腐干80克、豆腐腦或豆?jié){800克。 5.油25-30克( 30-45毫升) ,鹽6克 烹調(diào)油注意多樣化，如用 橄欖油、茶籽油、菜籽油、亞麻油、核桃油 等部分代替常吃的大豆油、花生油、玉米油。

傳統(tǒng)的外陰癌手術(shù)，一般會引起會陰切口愈合不良如下圖： 需要長時間住院換藥，對患者身心影響很大，甚至沒有戰(zhàn)勝病魔的信心！ 在不影響治療效果的同時，我們進行了手術(shù)改良，如下圖： 改良后外陰癌患者，90%以上達到一期愈合！大大增加了患者戰(zhàn)勝病魔的信心，減少了患者經(jīng)濟壓力！