小兒甲狀腺功能亢進(jìn)

2022年《中華內(nèi)分泌代謝雜志》，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會等多個學(xué)會聯(lián)合發(fā)表了《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》。非常全面的講解了甲亢相關(guān)診治，其中兒童青少年部分，摘取如下

2022年中華內(nèi)分泌代謝雜志發(fā)表了《中國甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因所致甲狀腺毒癥診治指南》，現(xiàn)摘取其中兒童甲亢部分內(nèi)容如下：1）兒童和青少年Ｇraves病患者，抗甲亢藥物治療后，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持藥物治療，建議改用放射碘治療或甲狀腺全切術(shù)治療，不建議更換其它抗甲亢藥物治療。2)兒童和青少年Ｇraves病患者，如果在１~２年的甲巰咪唑治療后仍未緩解、或接受長程甲亢藥物治療的青少年患者,需6-12個月評估病情情況，重新考量適合的治療方式。3)兒童和青少年應(yīng)避免使用生物制劑類的免疫調(diào)節(jié)劑4)兒童和青少年Graves病患者須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)使用甲巰咪唑使甲狀腺功能恢復(fù)正常，同時術(shù)前應(yīng)服用碘制劑5)兒童Graves病的手術(shù)方式選擇全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)術(shù)后須終身行優(yōu)甲樂替代治療6)對于5歲以上的兒童和青少年Graves病甲亢患者，放射碘治療是安全有效的治療方法；對抗甲亢藥物治療無效或有嚴(yán)重不良反應(yīng)以及有手術(shù)禁忌證或不宜手術(shù)的兒童和青少年Graves病患者，可應(yīng)用放射碘治療；但是５歲以內(nèi)的兒童Graves病患者應(yīng)避免應(yīng)用放射碘治療。

兒童甲亢Graves病如何診治？甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種以甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素[甲狀腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）]增加為特征的病理狀態(tài)。兒童甲亢病因以Graves?。℅D）最常見，臨床表現(xiàn)為甲狀腺大、Graves’眼病（GO）（眼眶組織增生、眼球突出及眼瞼攣縮）及全身多系統(tǒng)高代謝表現(xiàn)。GD病的發(fā)病機(jī)制及診斷GD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，考慮由遺傳因素決定的免疫易感性與環(huán)境因素（如吸煙、感染、應(yīng)激和腸道微生物群）相互作用所致。GD與其他自身免疫性疾病如1型糖尿病、乳糜瀉和白癜風(fēng)的發(fā)生有一定相關(guān)性，約15%的患者一級親屬患自身免疫性甲狀腺疾病，唐氏綜合征患兒出現(xiàn)GD更為常見。GD是以促甲狀腺素受體抗體（TSHRAb）作為激動因子，刺激甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致的甲亢、GO和脛前黏液水腫的一種自身免疫性疾病。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①高代謝癥狀（行為及注意力的改變、疲勞、焦慮、心悸、多汗、震顫、腹瀉、體重下降等）；②查體甲狀腺呈對稱性腫大；③彩色超聲顯示甲狀腺增大、血流量增加，可呈高回聲伴不均質(zhì)回聲；④血生化檢查示血清T4/游離T4（FT4）或T3/游離T3（FT3）升高、促甲狀腺素（TSH）降低、TSHRAb升高。此外，兒童GD可能伴有行為改變、學(xué)習(xí)成績下降、生長及骨骼成熟加速等。GD致甲亢的治療由于過多的甲狀腺激素對多器官系統(tǒng)的不良影響，GD患兒需要及時治療?？傮w原則為初始治療首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，當(dāng)治療失敗或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，應(yīng)考慮根治性治療[放射碘（RAI）或甲狀腺手術(shù)]，治療和隨訪應(yīng)根據(jù)患兒特征個體化。兒童GD的ATD治療硫酰胺類[卡比馬唑（CBZ）或其活性代謝產(chǎn)物甲巰咪唑（MMI）]作為甲狀腺過氧化物酶的優(yōu)先底物，在GD免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮有利作用，是治療兒童GD的一線藥物，目前CBZ在臨床上已較少使用。丙基硫氧嘧啶因有肝衰竭風(fēng)險，兒童不宜使用的。ATD的初始劑量取決于體重、癥狀體征及生化指標(biāo)的嚴(yán)重程度，一般為MMI0.15~0.5mg/kg，每日1次。ATD的治療方法ATD治療方法有劑量滴定（DT）法和阻斷替代（BR）法，最近的一項(xiàng)RCT研究顯示，DT和BR之間的治療效果沒有差異，但BR中的不良事件發(fā)生率更高。（1）DT法：根據(jù)甲亢嚴(yán)重程度給予不同初始劑量的ATD，待甲狀腺激素恢復(fù)正常后降低ATD劑量以預(yù)防甲狀腺功能減退。輕中度甲亢（如FT4≤35pmol/L或FT3≤12pmol/L）起始劑量為MMI0.15~0.3mg/kg，每日1次，重度甲亢MMI0.5mg/kg，每日1次。前3個月每月評估1次甲功，之后每2~3月評估1次，大多數(shù)患兒甲狀腺激素在4~6周內(nèi)恢復(fù)正常，然后根據(jù)甲功檢查，將劑量減少25%~50%（甲功正?；驕p退）或劑量不變（FT4或FT3仍高但TSH正常）或?qū)┝吭黾?5%（仍有嚴(yán)重甲亢）。4~6個月以內(nèi)調(diào)藥以甲狀腺激素水平（而非TSH）為指導(dǎo)，4~6個月以后，以甲狀腺激素水平和TSH為指導(dǎo)，治療目標(biāo)是甲狀腺激素在正常范圍，TSH在正常范圍的上限。如果ATD使用每日最低劑量（2.5~5mgMMI）且TSHRAb正常，但TSH高于正常范圍高限，表明患兒處于緩解期或甲狀腺功能減退，可以停用ATD。（2）BR法：初始劑量為0.3~0.5mg/kg，每日1次，MMI將阻斷大多數(shù)患兒內(nèi)源性甲狀腺激素的釋放，通常會導(dǎo)致甲狀腺功能減退。當(dāng)甲狀腺激素水平恢復(fù)正常范圍或甲狀腺功能減退前（TSH降低，但FT4及FT3減低或處于正常范圍下限），可根據(jù)年齡和體重給予左甲狀腺素（LT4）替代劑量。前3個月每月復(fù)查1次甲功，之后每2~3個月復(fù)查1次。如果治療3~4個月后甲狀腺激素水平仍高伴TSH降低，則將ATD劑量增加25%。如果嚴(yán)重甲亢或甲狀腺激素水平（尤其是FT3）不能預(yù)期下降，則可使用高劑量的ATD（MMI1.0mg/kg）。LT4替代治療后，在FT4指導(dǎo)下每4~6周調(diào)整1次LT4劑量，直到達(dá)到穩(wěn)定值。治療目標(biāo)是甲狀腺激素及TSH均在正常范圍內(nèi)。ATD的不良反應(yīng)10%~20%的GD患兒使用ATD后出現(xiàn)至少1種不良反應(yīng)，大多數(shù)發(fā)生在前3個月，年齡越小發(fā)生率越高。最常見的輕微不良反應(yīng)是皮膚反應(yīng)（瘙癢性皮疹和蕁麻疹，約占10%），其他還有惡心、嘔吐、發(fā)熱、咽喉痛、血管炎、關(guān)節(jié)痛、肌痛、白細(xì)胞輕度減少、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高等，通常為短暫性。如果患兒出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)（0.002%~0.003%）?，如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5×109/L（多發(fā)生在治療的第1個月內(nèi)）、皮疹起泡、轉(zhuǎn)氨酶水平升高至大于正常上限的3倍，應(yīng)停用ATD。ATD治療后的緩解率和復(fù)發(fā)率ATD治療后的緩解率與多種因素相關(guān)，女性、年齡較大、甲狀腺輕度腫大、甲狀腺功能輕度異常、TSHRAb水平低、ATD治療持續(xù)時間長的患兒緩解率高。TSHRAb滴度較高，可以預(yù)測低緩解率及高復(fù)發(fā)率。復(fù)發(fā)通常發(fā)生在停藥12個月以內(nèi)，而且可能出現(xiàn)自身免疫性甲狀腺功能減退，因此，停藥后仍需隨訪。停藥第1年每3~4個月復(fù)查1次甲狀腺功能，第2年每6個月檢查1次，以后每年檢查1次，建議至少監(jiān)測甲狀腺功能10年。兒童GD根治性治療當(dāng)大劑量ATD[MMI≥1mg/（kg·d）]治療但仍有甲狀腺毒性，或出現(xiàn)ATD治療的嚴(yán)重AE，依從性差或延長ATD治療未緩解時，可選擇根治性治療（RAI或手術(shù)治療）。RAIRAI會破壞甲狀腺細(xì)胞DNA，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和組織壞死，達(dá)到甲狀腺完全消融，可以最大限度地降低復(fù)發(fā)和甲狀腺癌的風(fēng)險?？诜AI劑量可以采用200~800MBq的固定劑量，劑量通常與功能性消融率呈正相關(guān)，但最好采用個體化方案。RAI前，應(yīng)停用ATD3~7天，RAI后數(shù)周到數(shù)月實(shí)現(xiàn)甲狀腺功能減退，需終身LT4替代治療。RAI的不良反應(yīng)極為罕見，治療后第1周可能出現(xiàn)甲狀腺輕度壓痛。RAI禁忌證為妊娠（即RAI后6個月內(nèi)懷孕）、母乳喂養(yǎng)年齡＜5歲和活動性GO。相對禁忌證為年齡5~10歲、非活動性GO和嚴(yán)重甲狀腺腫。甲狀腺切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)通過切除所有活動亢進(jìn)的甲狀腺組織，去除過量甲狀腺激素的來源，立即治愈甲亢癥，術(shù)后應(yīng)盡快給予LT4終身替代治療。甲狀腺全切除術(shù)優(yōu)于甲狀腺次全切除術(shù)，可以降低甲亢復(fù)發(fā)的風(fēng)險，且兩者并發(fā)癥無差異。對于10歲以下、有甲狀腺腫大的梗阻癥狀或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及有RAI治療（相對）禁忌證的患兒，甲狀腺全切除術(shù)是首選的根治性治療方案。GD患兒在手術(shù)前應(yīng)達(dá)到生化甲狀腺功能正常，以降低麻醉和甲狀腺危象的風(fēng)險。ATD治療應(yīng)持續(xù)至手術(shù)當(dāng)天。當(dāng)ATD治療無法使甲功正常時，可在術(shù)前1~2周內(nèi)口服碘劑，使FT3正?；?。患者在手術(shù)前應(yīng)補(bǔ)充維生素D以降低術(shù)后一過性低鈣血癥的風(fēng)險。手術(shù)并發(fā)癥，包括一過性低鈣血癥（22.2%）、永久性甲狀旁腺功能減退伴低鈣血癥（2.5%）和喉返神經(jīng)損傷（暫時性5.4%，永久性0.4%），術(shù)后發(fā)生感染、出血和瘢痕較罕見。來源MediEndo周訊

橋本氏甲狀腺炎患者該如何科學(xué)備孕？橋本甲狀腺炎是女性常見的內(nèi)分泌疾病，甲狀腺功能與女性妊娠情況息息相關(guān)，下面為大家解析橋本甲狀腺炎女性患者如何科學(xué)備孕。1、什么是橋本甲狀腺炎？???橋本甲狀腺炎又名慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、橋本氏病等，1912年由橋本策（HakaruHashimoto）醫(yī)生首次將患者有甲狀腺腫和甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤描述為“淋巴瘤性甲狀腺腫”，橋本甲狀腺炎（Hashimoto'sThyroiditis，HT）因此而得名。????橋本氏甲狀腺炎可分為三個階段，分別為甲狀腺毒癥期、穩(wěn)定期、甲減期。①甲狀腺毒癥期：于甲狀腺的破壞，導(dǎo)致大量甲狀腺素釋放入血。在這個階段患者可以表現(xiàn)出怕熱、心悸、手抖、體重下降等典型的甲亢癥狀。需要注意的是，在甲狀腺毒癥期需要鑒別患者是由于甲狀腺功能亢進(jìn)還是甲狀腺炎破壞所導(dǎo)致的一過性甲狀腺功能增高，這兩者情況的不同也直接決定了后續(xù)治療的差異。②甲減期：隨著炎癥對于甲狀腺組織的破壞，后續(xù)患者可以逐漸發(fā)展出現(xiàn)甲減，常出現(xiàn)怕冷、嗜睡、便秘、體重增加等。③穩(wěn)定期：除了甲狀腺毒癥期和甲減期的患者外，大部分的橋本甲狀腺炎患者在穩(wěn)定期，無明顯不適癥狀，而僅僅存在甲狀腺自身抗體的升高。此外一部分的橋本甲狀腺炎還會導(dǎo)致甲狀腺彌漫性腫大，如果甲狀腺明顯腫大可壓迫氣管、食管，導(dǎo)致呼吸不暢，吞咽困難等。????因此，對于橋本甲狀腺炎的治療是根據(jù)患者的甲功而有所差異。建議橋本甲狀腺炎患者定期監(jiān)測甲狀腺功能，一般建議每半年到一年檢查一次甲狀腺功能，如果出現(xiàn)怕冷、乏力等甲減癥狀則需要提前到醫(yī)院復(fù)查甲狀腺功能。如果通過檢查明確出現(xiàn)了甲減，則必須長期服用甲減藥物左甲狀腺素鈉。2、為什么我的抗體一直是升高的？???橋本甲狀腺炎是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由于環(huán)境因素（如碘攝入過多、應(yīng)激狀態(tài)、放射暴露等）誘發(fā)的甲狀腺自身免疫性炎癥。由于自身免疫紊亂的原因，橋本甲狀腺炎患者血液中可以檢測到高水平的甲狀腺自身抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）等。????橋本甲狀腺炎抗體的產(chǎn)生機(jī)制是十分復(fù)雜的，簡言之是由于某種原因?qū)е录谞钕偌?xì)胞的破壞，同時在由于體內(nèi)的抗原抗體反應(yīng)，最終誘發(fā)TGAb和TPOAb產(chǎn)生。幾乎所有橋本甲狀腺炎患者都有上述兩種抗體的產(chǎn)生，甚至其他甲狀腺疾病或一部分正常人群也可能有上述抗體的升高。然而抗體的產(chǎn)生以及水平變化并不能反映出橋本甲狀腺炎的疾病活動程度，同樣抗體的升高并不代表橋本甲狀腺炎未被控制。3、備孕期間我要注意甲功的什么變化？????如果患有橋本甲狀腺炎的女性患者有備孕計(jì)劃，在備孕期間建議患者定期監(jiān)測甲狀腺功能和抗體的水平。如果患者仍處于甲亢期，如果存在明顯甲亢癥狀，在妊娠期間風(fēng)險較大，建議患者積極治療，待甲功自行恢復(fù)或藥物治療后甲功恢復(fù)正常后再行考慮備孕。????對于已經(jīng)存在甲減的橋本甲狀腺炎患者，由于妊娠時期甲減對于寶寶神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有一定不利影響，因此需要在備孕前把促甲狀腺激素（TSH）控制在2.5mIU/L以下再開始備孕，通過應(yīng)用甲狀腺素藥物后待甲功穩(wěn)定達(dá)標(biāo)后再行備孕。4、在懷孕期間有什么注意事項(xiàng)？????部分患者誤認(rèn)為橋本甲狀腺炎出現(xiàn)甲減就需要補(bǔ)碘。其實(shí)，如果攝入的碘量特別大，會加重甲狀腺免疫紊亂從而加重橋本甲狀腺炎，促進(jìn)甲減的出現(xiàn)，因此建議橋本甲狀腺炎患者避免高碘飲食。另一方面，女性橋本甲狀腺炎患者在懷孕和產(chǎn)后哺乳時非但不應(yīng)該低碘飲食，相反還需要適當(dāng)補(bǔ)碘，因?yàn)閷殝屝枰獢z取額外的碘來供寶寶發(fā)育所需。????對于橋本甲狀腺炎患者而言，在妊娠期間由于甲狀腺功能也會動態(tài)變化，因此建議應(yīng)該每月監(jiān)測甲功變化，根據(jù)每個月甲功五項(xiàng)的結(jié)果調(diào)整后續(xù)治療。???如果處于甲狀腺毒癥期，且甲亢癥狀較為嚴(yán)重，可以在專業(yè)臨床醫(yī)師指導(dǎo)下通過應(yīng)用丙硫氧嘧啶是患者甲狀腺功能處于正常范圍并改善患者甲亢癥狀；如果患者處于甲減期，由于妊娠時可以服用優(yōu)甲樂來維持甲狀腺功能的正常。???簡言之，無論在妊娠前患者甲功處于哪個階段，在妊娠期間都要注意密切復(fù)查監(jiān)測甲功變化情況，以便能根據(jù)甲功變化及時調(diào)整藥量，保證妊娠期間安全。妊娠期間需要密切隨訪甲狀腺功能變化情況???需要注意的是，橋本甲狀腺炎患者在懷孕后還是需要定期復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整甲減藥物劑量以維持TSH在孕期目標(biāo)范圍內(nèi)，避免甲減的出現(xiàn)，減少對寶寶和懷孕的影響。5、寶寶出生以后還需要擔(dān)心哪些問題？①?橋本甲狀腺炎有家族易感傾向，并不一定會直接遺傳給孩子有流行病學(xué)研究表明，橋本甲狀腺炎具有遺傳性和家族聚集傾向，表現(xiàn)為甲狀腺自身抗體的家族聚集，但是目前而言橋本甲狀腺炎的基因和遺傳類型尚不完全清楚，如果母親有較高水平甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，孩子有更高遺傳易感性，但是發(fā)病主要還是和環(huán)境因素有關(guān)。因此不小心得了橋本甲狀腺炎，不必?fù)?dān)心孩子也會一定患病。②?橋本甲狀腺炎會影響孩子的智力發(fā)育嗎？其實(shí)橋本甲狀腺炎本身并不會影響胎兒的智力發(fā)育，但是由于橋本甲狀腺炎是導(dǎo)致甲狀腺功能低下的最常見原因。然而妊娠期不論甲減還是亞臨床甲減，由于胎兒缺乏母體供應(yīng)補(bǔ)充的甲狀腺素，可能對胎兒發(fā)育有不良影響。妊娠期母體甲狀腺素不足可使胎兒發(fā)生胎窘、胎兒生長遲緩、低體質(zhì)量兒、胎兒畸形、圍產(chǎn)期病死率升高等，并可影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，使后代智力水平低下。因此懷孕期間一定定期檢查甲狀腺功能，及時調(diào)整藥物劑量，保障胎兒甲狀腺素供給。③?寶寶出生后要注意監(jiān)測甲功變化情況由于母親體內(nèi)存在高滴度的甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)，在妊娠過程中可能對于胎兒也有一定影響，因此也推薦寶寶出生后注意監(jiān)測甲功變化情況。我國衛(wèi)健委要求新生兒應(yīng)在出生后72小時~7天以內(nèi)進(jìn)行甲低篩查。當(dāng)然，如果媽媽存在橋本甲狀腺炎病史時，還需要在出生10-14天進(jìn)行甲功全項(xiàng)的篩查，如果存在異常也需要積極兒科就診指導(dǎo)后續(xù)的藥物治療?？偨Y(jié)???規(guī)律監(jiān)測甲功，注意飲食并放松心情，橋本甲狀腺炎媽媽可以孕育一個健康的寶寶。

孩子的甲狀腺也有可能出現(xiàn)問題，需要空腹查血甲狀腺功能，簡稱甲功。您拿到手的報(bào)告單可能是甲功3項(xiàng)、甲功5項(xiàng)、甲功7項(xiàng)，各項(xiàng)結(jié)果高高低低，令人眼花繚亂，怎么解讀呢？首先您要知道，所有的甲功報(bào)告都會有這一項(xiàng)：促甲狀腺激素，TSH。促甲狀腺激素是由垂體這一腦組織產(chǎn)生的，它作用到甲狀腺，產(chǎn)生T4（甲狀腺素）、T3（甲狀腺三碘原氨酸）。T4、T3都是甲狀腺激素，它們和蛋白結(jié)合，存在血循環(huán)中。不和蛋白結(jié)合的甲狀腺激素叫游離T3（FT3）、游離T4（FT4）?；?yàn)單上的甲狀腺素、甲狀腺三碘原氨酸、游離甲狀腺素、游離甲狀腺三碘原氨酸，T3、T4、FT3、FT4，這些指的都是甲狀腺激素。簡單來說，甲狀腺激素水平低，就是甲狀腺功能減退，簡稱甲減。甲狀腺激素水平升高，就是甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢。甲狀腺激素會抑制垂體產(chǎn)生促甲狀腺激素，所以，一張甲功異常的化驗(yàn)單，促甲狀腺激素和甲狀腺激素的變化通常是相反的。甲亢的孩子、促甲狀腺激素水平低，而甲減的孩子、促甲狀腺激素水平高。當(dāng)然也有些特殊情況存在。甲狀腺和孩子的生長發(fā)育相關(guān)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，一定要看專業(yè)的兒科內(nèi)分泌醫(yī)生。