小兒甲狀腺功能亢進

哺乳期比較常用的抗甲亢藥物有兩種：PTU（丙基巰氧嘧啶）和MMI（甲巰咪唑、他巴唑）。 PTU對媽媽的肝臟的影響比較大。 PTU ＜450 mg/天, MMI ＜20 mg/天都是相對安全的，在哺乳后立即服用，并且等3-4小時再哺乳可以使對寶寶的影響降到最小。 ATA（美國甲狀腺協(xié)會）指出：媽媽服用抗甲亢藥物治療后，應在常規(guī)的兒科檢查時，進行適當?shù)纳L和發(fā)育監(jiān)測，但不推薦常規(guī)檢查兒童血清甲狀腺水平。只需要對懷疑甲狀腺水平異常的寶寶進行血清檢測。

兒童甲亢有哪些特點？童甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱兒童甲亢）是小兒內(nèi)分泌疾病最常見的疾病之一，僅次于肥胖和甲減，約占人群甲亢總病例5%左右。可發(fā)生于任何年齡的兒童，但以學齡期為多，嬰兒和新生兒甲亢很少見。兒童甲亢女孩明顯多于男孩，男女之比約為1∶6到1∶8。兒童甲亢有7大特點★1、兒童甲亢多有甲狀腺疾?。谞钕倌[、甲亢、甲減和慢性甲狀腺炎）家族史，發(fā)病可能有感染、情緒緊張等誘因?！?、甲亢患兒常常食欲亢進、消瘦、多汗、怕熱、低熱、乏力。由于甲狀腺激素有促進生長的作用，患兒身高多稍高于同齡兒童。兒童心臟代償能力較強，盡管檢查時發(fā)現(xiàn)心率快，每分鐘100次以上，但患兒多無心悸、氣短等心血管癥狀，心房纖顫和心力衰竭在兒童甲亢極少見。性發(fā)育緩慢，可有月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)和月經(jīng)量過少。兒童甲亢體檢時甲狀腺腫大比較明顯，多數(shù)為彌漫性腫大、質(zhì)地柔軟，甲狀腺結(jié)節(jié)少見?！?、兒童甲亢伴發(fā)肌肉病很少見，臨床上很少遇見伴發(fā)周期性麻痹的兒童甲亢。兒童甲亢并發(fā)彌漫性毒性甲狀腺腫眼病的比較多，多數(shù)為非浸潤性眼病，很少有嚴重的眼病。小兒極少見甲狀腺危象，但死亡率極高，誘因有感染、勞累、手術(shù)前準備不足、放射性甲狀腺炎、精神創(chuàng)傷等?！?、兒童甲亢多首選抗甲狀腺藥物治療，對抗甲狀腺藥物耐受性好，多應用甲巰咪唑或丙基硫氧嘧啶治療。兒童甲亢抗甲狀腺藥物治療很少出現(xiàn)藥物致粒細胞缺乏癥。兒童甲亢停藥后甲亢復發(fā)率很高，所以患兒抗甲狀腺藥物治療時間應比成年人要長，一般至少2到3年，個別病例堅持10年以上?！?、因為兒童在長身體時期，甲狀腺手術(shù)切除不容易掌握，過去外科醫(yī)生對保留兒童甲狀腺的多少掌握不好，擔心手術(shù)對兒童甲亢可能會引起永久性甲減，因而影響兒童的生長發(fā)育，所以兒童甲亢一般不主張手術(shù)治療。近年由于外科技術(shù)的提高，有經(jīng)驗的小兒外科醫(yī)生對甲亢兒童手術(shù)治療可以取得滿意的效果，手術(shù)也成為兒童甲亢治療的一種選擇?！?、隨著人們對同位素碘131治療甲亢的研究不斷深入，甲亢同位素碘131治療的適應癥也逐漸放寬，兒童甲亢也不再屬于同位素治療的禁忌癥了。對于藥物治療存在禁忌癥、反復發(fā)作的兒童甲亢，同位素治療也是可選治療方法之一?！?、大約有50%~66%的兒童甲亢服用藥物治療能使病情緩解，但需采用長療程。治療反應好，需要抗甲狀腺藥物量小、且甲狀腺體積顯著縮小者預后好，復發(fā)少。病程越長，療效越差，停藥后復發(fā)幾率也越大。

兒童甲亢如果規(guī)范藥物治療有效，則繼續(xù)藥物長期維持治療；而對于難治性、反復發(fā)作性甲狀腺功能亢進，應考慮手術(shù)或放射碘治療。 兒童甲亢最常見的原因是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?，國內(nèi)外目前兒童Graves病可用的一線藥物主要是他巴唑，國外有卡比馬唑可作為替代藥物。同時可根據(jù)患兒心動過速、肢體震顫的不同程度加用普萘洛爾等β受體阻斷劑。國外建議用藥后4-6周復查甲狀腺功能變化，每2-3月復查1次。根據(jù)臨床觀察，兒童Graves病用藥2月左右多數(shù)進入緩解狀態(tài)，少部分出現(xiàn)甲減，因此可適當縮短檢查間隔，以便更好確保用藥安全。多年來對于獲得Graves病最大緩解可能性需要的治療時間和緩解需要采取的措施，還沒有一個明確、可靠的預測指標，研究指出，每增加2年治療時間治療緩解率增加25%，停藥后36%-47%的患者復發(fā)。兒童甲亢的最合理療程目前還沒有共識，通常采用3-5年的療程，如經(jīng)過18到24月的規(guī)范藥物治療效果不佳，或難以承受藥物的毒副作用，或無法規(guī)則服藥，可考慮手術(shù)或放射碘治療。

兒童甲狀腺功能亢進癥在臨床中并不少見，但是很多發(fā)現(xiàn)和就診的并不及時，經(jīng)常碰到孩子甲亢癥狀出現(xiàn)可能持續(xù)大半年甚至一年以上，直到脖子粗或突眼很明顯了家長才覺得不正常，帶孩子就診。 下面主要介紹一下如果早期識別兒童甲亢。 首先表現(xiàn)為異常興奮，交感神經(jīng)興奮性增高可有多汗、怕熱、低熱、食欲增加、大便稀且次數(shù)增多、活動耐力下降、易于疲乏、心率加快、脾氣急躁，嚴重病例可出現(xiàn)心悸、心律失常、心房顫動，手抖等。 因此，如果老師反映孩子課堂上注意力不集中，坐不住，成績急劇倒退，脾氣急和同學吵架打架，在家發(fā)現(xiàn)孩子閑不住，上躥下跳等時需要注意孩子是不是甲亢了。 經(jīng)常有家長覺得我家孩子以前是乖孩子，而這些變化后使得家長異常焦慮，覺得孩子不乖，不聽話了，實際上不的，甲狀腺激素過度分泌導致交感神經(jīng)過度興奮，已經(jīng)超過了正常孩子的自控能力；經(jīng)過治療，他們還是會變成以前的成績優(yōu)秀的好孩子，乖孩子。 其次就是身體上看的到的一些變化，如脖子粗，突眼等。 大部分患兒都有程度不一的脖子粗，也就是甲狀腺腫大，明顯腫大的一眼能看出來，不明顯的只有專業(yè)的醫(yī)生才能看出來或摸出來；一旦能看出來甲狀腺腫大的，就需要注意甲狀腺功能有問題了。 還有就是突眼，是甲亢特有表現(xiàn)，由于眼球突出常做凝視狀眨眼減少，其他還包括眼裂增寬眼瞼水腫、結(jié)膜水腫、角膜充血等；嚴重突眼可能導致眨眼和睡覺時眼瞼不能完全閉合，這樣會造成眼角膜損傷，后期甲亢控制了眼球突出也可能很恢復正常。 再次還會有其他一些表現(xiàn)，如青春期孩子性發(fā)育緩慢，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)及月經(jīng)過少等。特別小的嬰幼兒哭鬧，煩躁，吃的多但體重身高不長等等。 總結(jié)，如果發(fā)現(xiàn)孩子異?？簥^，脖子粗，突眼需要注意甲亢了，盡快帶孩子去做甲狀腺功能檢查。

最近遇到了很多家長對孩子的甲功很擔心，似乎有異常，但醫(yī)生卻并不給予治療。這是為什么呢？原因是我們多數(shù)醫(yī)院的甲功正常范圍是成人范圍，而并非是根據(jù)孩子發(fā)育的年齡特異范圍。通常，孩子越小，由于生長發(fā)育需要，對甲狀腺激素的需求就越高，T4、T3水平就越高，TSH水平也要略高于成年人，但具體的參考范圍需要每個地區(qū)每家醫(yī)院自己去測定，但絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有這樣的正常范圍，因此，家長們就會看到各種偏離正常向上的箭頭。今天我們就從生長發(fā)育特點來談談新生兒、嬰幼兒、兒童和青少年的甲功改變。（一）新生兒甲功異常：我們先來看看新生兒的甲功，孩子從母親的肚子里剛來到世界，對他們來說是一個巨大的應激，他們需要從熟悉到陌生，重新適應周圍環(huán)境，因此，大腦中樞分泌的促甲狀腺激素（TSH，這個激素是我們大腦控制外周甲狀腺分泌甲狀腺激素的關(guān)鍵，也是我們新生兒足跟篩查的指標）迅速升高，帶動甲狀腺分泌的甲狀腺激素T4和FT4的上升，24小時開始回落，一周內(nèi)緩慢下降，但輕微持續(xù)高于成人。如果是早產(chǎn)兒，TSH與T4、T3變化跟足月兒類似，但由于其甲狀腺不成熟，所以幅度會小得多。新生兒的甲功篩查，通常是在出生24小時到4天內(nèi)（就是要等到TSH回落），若TSH水平仍高，那么為陽性，醫(yī)院就會把孩子召回來用更靈敏的方法重新檢測TSH、T4水平。若這個時候TSH水平高于40，T4水平降低，那么孩子就會被確診為先天性甲狀腺功能減退，醫(yī)院會第一時間啟動治療。最常見是這樣一種情況，篩查陽性，但復查后也并未在正常范圍內(nèi)，也就是TSH偏高，T4正常。這時候醫(yī)院會讓孩子2-4周后復查，只要TSH在9以內(nèi)，且T4和FT4正常，就不需要治療，也不需要再復查（除非后期出現(xiàn)生長發(fā)育遲滯），通常這屬于一過性的中樞成熟延遲所致。即使是TSH和FT4異常而用藥的兒童，也有可能是暫時性甲減，需要進一步排查。（二）兒童及青少年甲功偏離正常范圍：下圖是國外兒科做的不同年齡范圍甲功的正常參考范圍，注意：我們的甲功范圍不能參考國外指標！家長們只需要了解兒童青少年發(fā)育對于甲狀腺激素需求的規(guī)律，年齡越小，對TSH、T4、T3的需求就越高，輕微高于成年人正常范圍均為正常。但是如果T4、T3水平低了則需要警惕！ 但如果偏離太多，也需要考慮甲功異常，請參考我的科普文章：五分鐘，教你快速讀懂甲狀腺檢驗報告單。上述知識供參考，無論何時，如果孩子查了甲功，都需要內(nèi)分泌醫(yī)生進行進一步解讀！參考文獻：威廉姆斯內(nèi)分泌學 10thPediatric Edocrinology 4th中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病指南（第2版）

甲亢是甲狀腺功能亢進癥得縮寫，一般患友會有很多的臨床表現(xiàn)，主要為高代謝表現(xiàn)，包括多飲多食，多汗，心慌，腹瀉，睡眠差等。引發(fā)甲亢的主要原因就是人體內(nèi)的碘含量過高，但部分屬于免疫反應所致。因此甲亢患者在飲食方面要格外的注意，否則病情就會進行性加重。孩子得了甲亢，父母非常擔心，總在詢問怎么吃？有沒有禁忌。下面我們就來說一下甲亢吃什么：第一：富含淀粉食物。甲亢患者宜吃含淀粉的食物，如面食、饅頭、大米、土豆、南瓜等；以供給足夠的熱量，糾正過度的消耗。多吃富含高蛋白的食物，如牛肉、雞肉、瘦豬肉、魚、牛奶等；出現(xiàn)低鉀，手足顫抖時，可多吃蘋果。另外，花生、紫蘇、白芥子都有抑制甲狀腺素合成的作用。第二：富含維生素食物。甲亢因高代謝，缺乏多種維生素，所以需要在飲食中保證供給充足，多吃富含維生素（A、B、C、D）的蔬菜、水果、堅果（花生、瓜子、松子、杏仁等），動物內(nèi)臟、蛋黃、奶制品、胡蘿卜、豆類食品。必要時，在醫(yī)生指導下，補充復合維生素B。第三：高鈣食品，甲亢易致骨質(zhì)疏松（部分患兒骨齡會提前）,在飲食中注意多吃高鈣食品，如牛奶、豆制品等，不建議喝骨頭湯。病情嚴重者，可以服用鈣制劑、魚肝油、維生素D制劑等。第四：深綠色蔬菜?？梢赃x擇性平、涼、寒而味甘的西瓜、蘿卜、南瓜、苦瓜、絲瓜、黃瓜、冬瓜、地瓜、西紅柿、茄子、青菜、白菜、金針菜。但部分蔬菜可加重甲狀腺腫需注意，如卷心菜、橄欖、大頭菜、核桃、卷心菜、木薯等。第五：低碘鹽或無碘。嚴重者禁碘鹽。如紫菜、海帶、海魚、海蝦等。

不少家長會有這樣的疑惑：為什么孩子平時吃的挺多，非但沒有長胖，反而變瘦了？內(nèi)分泌專科醫(yī)生提醒您，當孩子出現(xiàn)吃的多、消瘦、精神不振時，需警惕兒童甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）。能引起兒童甲狀腺功能亢進的常見病因除了彌漫性毒性甲狀腺腫外，其他病因有慢性淋巴性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、碘過多誘發(fā)甲亢等。大多數(shù)患兒在青春期發(fā)病，<5歲者較少見。兒童甲亢臨床過程個體差異很大，一般癥狀逐漸加重，癥狀開始到確診時間一般在6～12個月。常見的表現(xiàn)如下：甲狀腺腫大頸部甲狀腺腫大是兒童甲亢的典型癥狀之一，常呈彌漫性腫大，質(zhì)地柔軟表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽動作上、下移動。腫大程度因人而異 精神方面的癥狀小兒甲亢患者通常情緒不穩(wěn)定，好生氣，而且注意力不能集中，學習效率下降，會出現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)，焦慮，失眠，猜疑等表現(xiàn)；身體癥狀由于身體的基礎代謝率加快，患兒會有食欲增加但身體消瘦的現(xiàn)象，而且容易流汗、怕熱、大便次數(shù)增多、失眠、全身疲勞無力等；大齡兒童常感到心悸、嚴重病例可出現(xiàn)心律失常，心房顫動。兩手常有細微而迅速的震顫?？捎星啻浩谛园l(fā)育緩慢，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)及月經(jīng)過少等。眼部病變眼征是甲亢特有表現(xiàn)，包括眼球向外突出，眼裂閉合不嚴密等，由于眼球突出常做凝視狀不常瞬目（眨眼睛）。醫(yī)生提醒：甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，到醫(yī)院內(nèi)分泌專科進行甲狀腺功能檢查即可診斷。