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楊彩鳳副主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 ??泌尿系感染是指致病菌在尿液中生長繁殖，侵犯尿路粘膜或組織，從尿道、膀胱到腎臟都可以受到侵犯。泌尿系感染根據(jù)感染的部位可分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。????泌尿系感染可發(fā)生于兒童的任何年齡階段，嬰兒泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不健全，患泌尿系感染后往往表現(xiàn)不典型，易被誤診漏診，也很難區(qū)分上尿路感染或下尿路感染。??反復(fù)泌尿系感染可能導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。相比較年長兒而言，嬰兒腎臟瘢痕形成的風(fēng)險也會增加。臨床表現(xiàn)??年長兒會出現(xiàn)典型的尿頻、尿急和尿痛癥狀。??嬰兒泌尿系感染臨床表現(xiàn)多不典型，可以全身癥狀為主，年齡越小和排尿相關(guān)的癥狀越不明顯，甚至沒有臨床癥狀。以發(fā)熱及肉眼血尿起病的最多見，患兒精神較差、哭鬧不安，或伴隨食欲下降、嘔吐腹瀉等消化道癥狀。??細心的家長會發(fā)現(xiàn)嬰兒有排尿時哭鬧，排尿困難或中斷，尿液渾濁及有異味、尿道口紅腫及分泌物。診斷初步篩查：尿常規(guī)可見白細胞。尿培養(yǎng)：是目前診斷泌尿系感染的金標準，需在抗生素治療前留尿。??尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗及菌落計數(shù)檢查，可以提高診斷的正確率和治療的效果。菌落計數(shù)，無泌尿系感染癥狀者＞105cfu/mL，有癥狀者＞104cfu/mL。留取尿培養(yǎng)一定要注意：1.清潔中段尿留樣；2.注意無菌操作避免污染；3.尿培養(yǎng)陰性不能除外泌尿系感染診斷，因有一定的假陰性。影像學(xué)檢查：膀胱壁或腎盂毛躁增厚是特征性的泌尿系感染表現(xiàn)。對患泌尿系感染的1歲以下嬰兒，尤其應(yīng)注意做泌尿系超聲檢查，以除外泌尿系畸形可能，如重復(fù)腎、多囊腎、腎積水、腎結(jié)石、腎先天發(fā)育不良及膀胱輸尿管返流等解剖學(xué)異常。治療??抗生素的選擇要根據(jù)患兒的病情、年齡等來決定?；純耗挲g小，有發(fā)熱、感染中毒癥狀、脫水或口服藥物不耐受時，要考慮住院行抗生素靜脈治療。??下尿路感染：目前國內(nèi)有2種方案：口服抗生素治療7～14d（標準療程），口服抗生素2～4d（短療程）。2010年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組制定指南推薦短療程，但臨床醫(yī)師更傾向采用標準療程。??上尿路感染：多首先選擇靜脈應(yīng)用抗生素（第三代頭孢），國內(nèi)指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10～14d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應(yīng)用2～4d后改為口服，總療程10～14d。??靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟?？诜股兀哼x用頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀較多，對頭孢菌素耐藥或不耐受者可考慮應(yīng)用復(fù)方新諾明、呋喃妥因。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用建議??預(yù)防性應(yīng)用抗生素目前多主張用于有膀胱輸尿管反流，不全尿路梗阻或反復(fù)泌尿系感染的患者。反復(fù)泌尿系感染患兒國內(nèi)主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～6個月，合并膀胱輸尿管反流者建議預(yù)防性抗生素治療＞6個月。預(yù)防性抗生素的選擇首選呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶或復(fù)方新諾明，特殊情況下應(yīng)用頭孢類抗生素。??瑞典研究證實預(yù)防性用藥可有效預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生瘢痕。建議對高級別的反流、雙側(cè)反流和非大腸桿菌引起的初次感染者，應(yīng)考慮長期應(yīng)用預(yù)防性抗生素?！疚乙Q謝你，因我受造，奇妙可畏】人是上帝奇妙的創(chuàng)造，是精密而有效的機器，其復(fù)雜程度，遠遠超出你的想象細菌培養(yǎng)是一種用人工方法使細菌生長繁殖的技術(shù)。大多數(shù)細菌可用人工方法培養(yǎng)，即將其接種于培養(yǎng)基上，使其生長繁殖。未經(jīng)染色之細菌，由于其與周圍環(huán)境折光率差別甚小，故在顯微鏡下極難觀察。染色后細菌與環(huán)境形成鮮明對比，可以清楚地觀察到細菌的形態(tài)、排列及某些結(jié)構(gòu)特征，而用以分類鑒定。革蘭氏染色技術(shù)是細菌學(xué)中廣泛使用的一種鑒別染色法，1884年由丹麥醫(yī)師Gram創(chuàng)立。2022年05月04日
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黃文華主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 1、什么是尿路感染？ 尿路感染又稱為泌尿道感染，就是細菌、真菌等微生物在腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等尿液經(jīng)過的器官或是組織中繁殖，引起尿路的炎癥感染，導(dǎo)致發(fā)熱、紅腫等表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計表明，尿路感染患兒數(shù)量在門診中僅次于呼吸道感染。導(dǎo)致尿路感染的致病菌主要是格蘭陰性桿菌，最常見的是大腸埃希菌。 2、寶寶為什么會出現(xiàn)尿路感染（原因）？ 導(dǎo)致寶寶出現(xiàn)尿路感染最常見的原因是先天性的泌尿系統(tǒng)的畸形、尿道的梗阻，前者常見的有膀胱輸尿管反流、腎積水、重復(fù)腎等，后者常見的是尿路結(jié)石、包莖，護理不當也可導(dǎo)致尿路感染，比如外陰沒有及時清洗，在女寶寶中比較常見。 3、小兒尿路感染有哪些癥狀？ 寶寶的尿路感染缺乏特異性的表現(xiàn)，常被誤診為“感冒、發(fā)燒”，最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱，通常不伴有咳嗽、流涕，合并有呼吸道感染時也可有咳嗽咳痰、流涕等表現(xiàn)，還可有食欲差、哭吵不安、嘔吐等表現(xiàn)，大的寶寶可有尿頻、尿急、尿痛、小腹痛等表現(xiàn)。 4、尿路感染應(yīng)該如何治療？（日常護理+用藥） 尿路感染最主要的是治療病根，就是找到尿路感染的病因，解除病根，比如膀胱輸尿管反流等先天性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形，手術(shù)治療是根本。同時，抗生素抗感染治療是尿路感染必須手段，合理使用抗生素，防止腎損害，注意保持會陰區(qū)的干潔。 5、如何預(yù)防孩子尿路感染？男寶寶和女寶寶分別要注意哪些？ 尿路感染最常見的原因是先天性的泌尿系統(tǒng)的畸形、尿道的梗阻、護理不當，所以如果有先天性泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形的寶寶，必要時需要口服預(yù)防性抗生素，需要在醫(yī)生那里密切隨訪。男寶寶如果有嚴重的包莖、排尿不暢，需要及時治療，女寶寶外陰的清潔特別重要，有個細節(jié)要注意：給寶寶清洗屁股時，不要擦完屁股然后在沒有洗毛巾的情況下又擦洗外陰！這樣容易把屁股上的細菌帶到外陰處，引起感染。另外，寶寶多喝水對預(yù)防尿路感染有一定的幫助。 6、尿路感染常見疑問 寶寶尿路感染和上火有關(guān)系嗎？ 寶寶尿路感染和我們通常說的“上火”沒什么關(guān)系。 寶寶尿路感染能自愈嗎？ 輕微的尿路感染可以自愈，絕大部分有癥狀的尿路感染是不能自愈的，寶爸寶媽們要重視。 寶寶尿路感染反反復(fù)復(fù)有原因嗎？ 寶寶尿路感染反反復(fù)復(fù)很可能是有先天性的尿路結(jié)構(gòu)畸形。 本文是福建省兒童醫(yī)院（福建省婦幼保健院）小兒外科黃文華醫(yī)生根據(jù)十余年臨床經(jīng)驗及參考最新的專業(yè)書籍所寫的科普文章，盡可能通俗易懂，讓寶爸寶媽們能了解這個疾病，如果覺得有幫助，請幫我點贊一下哈。2021年11月07日1734
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 【病例診療經(jīng)過】 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/b0LqkUKqXxFIYkJ1EbeO8Q復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏 兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？兒童家長：醫(yī)生您好，孩子2歲了，發(fā)熱6天了，前邊已經(jīng)來看過2次，5天前查了血象，問題不大，醫(yī)生說可能是上呼吸道感染，開了個清熱藥，讓我們回家吃藥觀察。吃藥3天后，孩子仍發(fā)熱，也就是2天前，我們又復(fù)診1次，醫(yī)生聽聽胸部，說心肺沒問題，讓檢查各尿常規(guī)，我們沒接到尿，又化驗了血象，稍微有點高，醫(yī)生給孩子加用了阿奇霉素這個抗生素。今天吃抗生素2天了，還在發(fā)熱，感到一點也沒好轉(zhuǎn)，我們就又來復(fù)診了。兒科醫(yī)生：嗯，剛剛我又給孩子做了仔細的體格檢查。確實，孩子的精神狀況不太好，不是太開心愉快，但一般情況還可以。心肺聽診無異常，咽部也沒有扁桃體腫大化膿等明顯的感染病灶，確實應(yīng)該再查發(fā)熱的病因。孩子吃得還好嗎？有嘔吐和腹瀉嗎？小便和平常一樣嗎？排小便時他哭嗎？有沒有尿尿停停、排尿時不舒服的表現(xiàn)？兒童家長：沒有腹瀉，吃得沒有平常好了，有時候稍一吃多就想嘔吐，惡性干嘔多，吐出來的少。小便和平常差不多吧，這幾天發(fā)熱不舒服，大便、小便他都哭鬧，好像有哭著、尿著，有時候也會停停再尿。兒科醫(yī)生：泌尿道感染也是兒童常見的發(fā)熱原因，而且不像呼吸道、胃腸道感染時表現(xiàn)那么明顯，比如，呼吸道感染時會有明顯的鼻塞、流涕、咳嗽，胃腸道感染時會有明顯嘔吐和腹瀉，而兒童泌尿道感染時很多時候就是哭鬧、發(fā)熱、全身難受。我們大人泌尿道感染了，會明顯感到尿痛、尿急、尿頻，但小孩子很多時候沒有這樣的表現(xiàn)，或者有但孩子說不出來，只會哭鬧。所以，尿常規(guī)檢查還是要做的，這是診斷泌尿道感染的關(guān)鍵措施啊，另外，再復(fù)查個血常規(guī)。兒童家長：好的，我們今天來就準備好了要查尿，多來了2個大人陪護著，也讓孩子多喝了水，您開化驗單吧，我們幾個人盯著他的尿，我們?nèi)セ炇夷煤媚虮雍凸茏樱蛄笋R上接住裝好。兒科醫(yī)生：好，盡量留取中斷尿，就是剛尿那一股不取，中斷尿化驗得準確點。（1個小時后）兒童家長：終于化驗出來了，醫(yī)生您看，孩子的血象更高了，這尿化驗也不正常啊兒科醫(yī)生：是的，孩子的血象更高了，尿常規(guī)化驗白細胞+++、紅細胞++，可以考慮泌尿道感染了?，F(xiàn)在，需要馬上再給孩子做3件事情：①留取尿液做尿液細菌培養(yǎng)，進一步明確診斷；②因為孩子發(fā)熱已經(jīng)6天，血象也高，需要盡快靜脈輸注抗生素治療；③給孩子做個腹部泌尿道B超，看看有無發(fā)育異常、結(jié)石等問題。這第3件事明天做也可以，但也要盡快，兒童家長：好的，醫(yī)生，我們聽您的，真后悔前天沒有留取到尿做化驗啊。另外，您說，需要輸液用抗生素，那么，我們是住院治療？還是門診輸液治療？兒科醫(yī)生：目前，孩子一般情況還可以，而且現(xiàn)在門診輸液也方便，是住院、還是門診輸液治療，您可以依據(jù)您家里的情況，選擇您感到方便的。兒童家長：那么，我們就先門診輸液治療，同時做完您剛才說的檢查和培養(yǎng)。再多問一句，您說要輸注抗生素，那么，我們之前口服的抗生素阿奇霉素怎么好像沒效呢？兒科醫(yī)生：目前看來，是沒有獲得好的效果。我們用抗生素是依據(jù)感染部位和程度選擇種類和用藥方法的，因為兒童發(fā)熱最常見的感染部位是呼吸道，呼吸道感染中鏈球菌類和支原體類都較為常見，阿奇霉素對這2類微生物都有效。但是，泌尿道感染是以大腸桿菌等多見，阿奇霉素對桿菌類細菌無效。兒童家長：明白了，謝謝醫(yī)生?！静±饣蟆恳?、細菌侵入兒童泌尿道致病的途徑有哪些?細菌可以通過以下3個途徑，侵襲泌尿道引起感染：1.血源性感染：即經(jīng)血源途徑侵襲感染泌尿道，大多數(shù)先有全身感染的臨床表現(xiàn)，金黃色葡萄球菌是主要的致病菌。2.上行性感染：致病菌從尿道口上行并進入膀胱，引起膀胱炎，膀胱內(nèi)的致病菌再經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，這是泌尿道感染最主要的途徑。引起上行性感染的致病菌主要是大腸桿菌，其次是變形桿菌或其他腸桿菌。膀胱輸尿管反流常是細菌上行性感染的直接通道。3.淋巴感染和直接蔓延 結(jié)腸內(nèi)的細菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官和組織的感染也可直接蔓延。二、兒童急性泌尿道感染的診斷依據(jù)有哪些?1.臨床癥狀 不同年齡的兒童泌尿道感染，臨床表現(xiàn)存在著較大差異。1.1新生兒臨床癥狀極不典型，多以全身癥狀為主，常伴有細菌擴散導(dǎo)致全身感染的敗血癥，局部排尿刺激癥狀多不明顯，一部分患兒的血和尿培養(yǎng)出的致病菌是同樣的。常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫不升、黃疸、蒼白、吃奶差、嘔吐、腹瀉等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。1.2嬰幼兒臨床癥狀也不典型，常以發(fā)熱最突出，拒食、嘔吐、腹瀉等全身癥狀比較明顯。局部排尿刺激癥狀可不明顯，細心觀察可發(fā)現(xiàn)有排尿時哭鬧不安，尿布有臭味和頑固性尿布疹等。1.3年長兒可以出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁、肉眼血尿等局部尿道刺激癥狀，也可以出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛等全身癥狀，常伴有腰痛和腎區(qū)叩擊痛，肋脊角壓痛等。2.實驗室檢查2.1尿常規(guī)檢查及尿細胞計數(shù)：清潔中段尿離心沉渣中白細胞>10個／ HPF，即可懷疑為尿道感染。血尿也很常見。腎盂腎炎病人有中等蛋白尿、白細胞管型尿及晨尿的比重和滲透壓減低。 2.2尿培養(yǎng)細菌學(xué)檢查：尿細菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)是診斷尿道感染的主要依據(jù)。通常認為中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105／ml可確診。104～105／ml為可疑，<104／ml系污染。 2.3尿液直接涂片法找細菌：油鏡下如每個視野都能找到一個細菌，表明尿內(nèi)細菌數(shù)> 105／ml。三、兒童急性泌尿道感染如何治療?1.治療原則1.1明確診斷后盡早應(yīng)用抗生素控制感染癥狀，徹底根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防復(fù)發(fā)和再發(fā)。1.2鼓勵患兒多飲水以增加尿量，急性期臥床休息，注意外陰部的清潔衛(wèi)生，加強護理。1.3鼓勵多進食以保障營養(yǎng)，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，以增強機體的抵抗力，。1.4對癥支持治療以減輕患兒痛苦，對高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對尿道刺激癥狀明顯者，可口服碳酸氫鈉堿化尿液。2.抗菌藥物治療 兒童泌尿道感染確診后，精準合理、規(guī)范足療程應(yīng)用抗生素是治愈疾病、防治并發(fā)癥和后遺癥、維護兒童健康生長發(fā)育的關(guān)鍵措施，選用抗生素時，兒科醫(yī)生需要考慮下邊這些的原則和具體措施。2.1感染部位：若感染累及了上尿道，應(yīng)選擇血濃度高的藥物；若感染累局限在下尿道，應(yīng)選擇尿濃度高的藥物。兒童大多數(shù)難以區(qū)分上下尿道感染，應(yīng)選擇在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高濃度的藥物。2.2感染途徑：細菌由泌尿道外口侵入的上行性感染，首先是下尿道感染。如果先有發(fā)熱等明顯的全身感染癥狀，考慮血源性感染，首先是上尿道感染。2.3盡量選擇抗菌能力強、抗菌譜廣、腎毒性小的殺菌型抗生素。依據(jù)尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，結(jié)合臨床療效合理選用抗生素。2.4下泌尿道感染：目前臨床上，在進行尿細菌培養(yǎng)后，常用頭孢克肟、頭孢地尼分次口服，療程為7～10天。待尿細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物。2.5對上泌尿道感染或有尿道畸形病兒，在進行尿細菌培養(yǎng)后，首先選用靜脈輸注抗菌藥物，待病情好轉(zhuǎn)后再口服同類有效抗生素維持治療，療程為10～14天。目前臨床上常用靜脈輸注抗生素為頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉和頭孢曲松鈉等。待血液和尿細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再結(jié)合藥敏試驗結(jié)果和臨床療效調(diào)整選用抗菌藥物。【為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒知識和技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣！由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科徐靈敏主任醫(yī)師撰寫，上?？萍冀逃霭嫔缇庉嫵霭媪丝破請D書《兒科常見病解惑》，全書詳述如何為兒童的生長發(fā)育保駕護航、如何防治兒童常見病，內(nèi)容科學(xué)規(guī)范、通俗易懂，被評選為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書。喜歡讀書的家長朋友，輸入書名或作者名化10多元即可以在網(wǎng)上購得】2020年07月16日3851
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勞偉華主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 小兒泌尿外科 孩子有腎積水，懷疑有尿路感染時，如何處理？判斷：首先，發(fā)燒時務(wù)必和兒科醫(yī)生說明，除了排除有無呼吸道感染，也要查一個小便，排除有無尿路感染。廣東省婦幼保健院小兒泌尿外科勞偉華 小小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時哭鬧不安，或者尿液斷斷續(xù)續(xù)。 大小孩：小便不清，渾濁，有分泌物，味道大，小便時疼痛，費力或不肯拉尿。 都可以接小便去檢查。檢查： 1、網(wǎng)購試紙，在家初步簡單篩查。 2、試紙?zhí)崾靖腥?，或者懷疑感染不放心，可帶孩子去醫(yī)院查驗，或者在家接小便去醫(yī)院檢查（網(wǎng)購小兒集尿袋，尿液一般 1-2小時有效，注意避免污染） 處理：1、感染輕，無發(fā)熱，可口服藥物，多喝水，必要時查尿培養(yǎng)。 2、感染重，無發(fā)熱或低熱，可查尿培養(yǎng)，口服藥物，多喝水，必要時打點滴。 3、感染重，發(fā)高熱，可查尿培養(yǎng)，打點滴。 4、尿培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏用藥。痊愈標準：尿路感染，用藥后查尿常規(guī)正常，停藥；停藥一周后再次復(fù)查尿常規(guī)，無異常，方能說這次感染徹底搞好了。 尿培養(yǎng)有問題的，則需復(fù)查尿培養(yǎng)也無異常作為附加標準。具體事宜以醫(yī)生意見為準。2020年06月05日4959
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樊忠民主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-江蘇 兒科 泌尿道感染是指病原體直接侵入尿路引起的炎癥，分為上、下尿路感染，是兒童常見的感染性疾病，如臨床難以準確定位，可統(tǒng)稱為尿路感染。 在不同的年齡段可有不同的臨床表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為無癥狀性菌尿，也可以是典型的尿頻、尿急、尿痛，新生兒和嬰幼兒還可能出現(xiàn)發(fā)熱、納差、腹瀉等全身癥狀。 病因 泌尿道感染的致病原絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌，最常見為大腸桿菌，約占60%-80%； 其它：副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌亦可引起感染。 支原體、衣原體、真菌及病毒亦可引起泌尿道感染，但不常見。 病理生理 1、感染途徑 （1）上行感染：是泌尿道感染的主要途徑，致病菌從尿道口沿尿路進入膀胱，引起膀胱炎，再經(jīng)輸尿管上行至腎臟，導(dǎo)致腎盂腎炎。膀胱輸尿管反流（Vesicoureteric reflux, VUR）使致病菌直接沿尿路上行造成感染； （2）血行感染：多發(fā)生于新生兒及小嬰兒，致病菌主要為金黃色葡萄球菌； （3）周圍淋巴組織播散和直接蔓延：腸腔內(nèi)、盆腔內(nèi)感染可能通過淋巴管感染腎臟，腎周組織器官感染亦可直接蔓延影響到腎臟。 2、易感因素： 致病菌的毒力、泌尿道防御功能缺陷及解剖異常、膀胱輸尿管反流、小兒排便尿布污染等決定了易感性。 3、腎疤痕形成： 尿路梗阻、尿路畸形、膀胱輸尿管反流等易造成反復(fù)尿路感染，導(dǎo)致腎臟疤痕形成、萎縮、引起反流性腎病，出現(xiàn)蛋白尿、高血壓，如不及時治療，最終發(fā)展慢性腎功能衰竭。 臨床表現(xiàn) 1、急性尿路感染：病程6個月，遷延不愈，輕者可無明顯癥狀，嚴重者可出現(xiàn)腎功能損害。反復(fù)發(fā)作者可表現(xiàn)為間歇發(fā)熱、乏力、腰酸，有時可有膿尿、細菌尿，可有貧血、生長發(fā)育遲緩、蛋白尿、高血壓、腎功能不全。 3、無癥狀性菌尿：無臨床癥狀體征，僅化驗時發(fā)現(xiàn)菌尿。 輔助檢查 1、尿常規(guī)：離心尿沉渣白細胞>5個/HP，即可懷疑尿路感染，常伴有鏡下血尿，有時可見蛋白尿、白細胞管型等。亞硝酸鹽陽性、白細胞酯酶陽性也要考慮是否存在尿路感染。 2、尿培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，易污染，準確率低。恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)，有創(chuàng)傷性，但是診斷尿路感染的金標準，B超引導(dǎo)下穿刺會提高成功率。尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>100000/ml可確診，10000-100000/ml可疑，100000/ml ； 2、離心尿沉渣白細胞>10個/HP，或有尿路感染癥狀。 具備1、2條即可診斷。 3、離心尿革蘭氏染色涂片細菌> 1個/油鏡視野，伴有尿路感染癥狀，亦可診斷。 4、恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)出細菌可確診。 鑒別診斷 1、腎小球腎炎： 有時伴有尿頻尿急，但有蛋白尿及管型尿，可有眼瞼浮腫、高血壓。尿培養(yǎng)陰性。 2、腎結(jié)核：常有尿頻、尿急、尿痛表現(xiàn)，如波及膀胱可出現(xiàn)血尿，但有結(jié)核中毒癥狀、低熱、PPD陽性，尿培養(yǎng)出結(jié)核桿菌等。 3、高鈣尿癥：可有尿頻尿急，但尿Ca/Cr比值>0.2，24小時尿鈣>4mg/Kg，尿培養(yǎng)陰性。 4、白天尿頻綜合癥：又稱神經(jīng)性尿頻，白天尿頻尿急，夜間無癥狀，尿檢多呈陰性，亦可有少量紅細胞、白細胞，尿培養(yǎng)陰性，多在2-3個月內(nèi)自行緩解。 尿路感染的治療 治療原則：積極控制感染、防止復(fù)發(fā)，糾正先天畸形及后天尿道結(jié)構(gòu)異常，防止腎疤痕形成，保護腎功能。 一、一般護理及支持療法 急性期臥床休息，多飲水，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡、換衣服。發(fā)熱對癥處理，補充足夠營養(yǎng)、維生素等。 二、抗生素治療 1、急性下尿路感染：首選口服抗生素治療，抗生素治療前做尿培養(yǎng)，待結(jié)果報告后根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素?？诜股乜蛇x用青霉素類如阿莫西林-克拉維酸鉀，或二代、三代頭孢，如頭孢克洛、頭孢克肟等，必要時也可選用復(fù)方新諾明、呋喃妥因，注意藥物副作用。兒童不宜使用喹諾酮類藥物。經(jīng)合理抗生素治療后多能迅速恢復(fù)，但半數(shù)易反復(fù)或再感染，需每月隨訪1次，共3次。 2、急性上尿路感染：新生兒或嬰兒使用敏感抗生素靜滴治療，可選用青霉素類或三代頭孢，最好是聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的抗生素，療程10-14天。1歲以上小兒可先靜滴敏感抗生素2-4天后，改口服抗生素治療，總療程7-14天。 3、尿路感染復(fù)發(fā) ：宜選用兩種敏感抗生素聯(lián)合治療，療程7-14天，然后小劑量藥物維持，防止復(fù)發(fā)。反復(fù)發(fā)作者，每3-6個月復(fù)查1次，持續(xù)2年或更長。 4、慢性尿路感染靜脈應(yīng)用敏感抗生素治療10-14天，或先靜脈用藥2-4天，繼而口服抗生素，總療程10-14天，如患兒一般情況好，可口服抗生素治療10-14天，然后用治療劑量的1/3-1/4，每晚睡前頓服，服用3-6個月，反復(fù)發(fā)作患者服用1-2年。 5、無癥狀性菌尿：一般無需治療，如果合并反流性腎病、尿路梗阻、尿路畸形等，須按上述藥物治療10-14天，然后小劑量藥物維持，直至反流、畸形等治療后。 三、積極矯治尿路畸形、解除尿路梗阻（外科治療） 四、膀胱輸尿管反流（VUR）的治療 1、內(nèi)科治療： Ⅰ級、Ⅱ級，治療尿路感染，且需長期預(yù)防用藥，選用敏感抗生素，如阿莫西林-克拉維酸鉀或頭孢克洛、頭孢克肟等，用治療劑量的1/3，每晚睡前頓服。 Ⅲ級，治療同時要加強隨訪，每3-6個月隨訪DMSA，每6個月隨訪MCU。定期隨訪包括身高、體重、生長發(fā)育評估、血壓、腎臟B超、尿微量白蛋白、腎功能，出現(xiàn)尿微量白蛋白升高，可加用ACEI類藥物治療。 2、外科治療：Ⅳ級、Ⅴ級反流應(yīng)在預(yù)防性用藥后手術(shù)治療，手術(shù)治療后內(nèi)科長期隨訪。2019年05月30日7007
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張玉玲主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 兒內(nèi)科 泌尿系感染（UTI）是兒科常見的感染性疾病之一，反復(fù)泌尿系感染可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和腎瘢痕，引起高血壓和慢性腎功能衰竭。2014年歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）/歐洲小兒泌尿外科協(xié)會兒科指南委員會制定了兒童泌尿系感染的指南。本文結(jié)合該指南對目前我國臨床醫(yī)生治療兒童泌尿系感染應(yīng)該注意的一些問題進行討論。 泌尿系感染的分類 由于與治療方案有關(guān)，首先復(fù)習(xí)一下臨床分類。與我國傳統(tǒng)急慢性泌尿系感染、上下尿路感染分類不同，歐洲指南泌尿系感染有4個分類系統(tǒng)：分別是根據(jù)感染部位 分為上尿路感染（腎盂腎炎）和下尿路感染（膀胱炎）；根據(jù)發(fā)病次數(shù)分為初次感染和復(fù)發(fā)感染；根據(jù)癥狀分為無癥狀性菌尿（ABU）和癥狀性泌尿系感染；根據(jù) 復(fù)雜因素分為非復(fù)雜性泌尿系感染和復(fù)雜性泌尿系感染。因此我們在詢問病史時，需要考慮發(fā)病部位、次數(shù)、癥狀和復(fù)雜因素，以制定治療方案。 診斷中存在的問題 尿培養(yǎng)陽性目前是診斷泌尿系感染的金標準。門診工作中多數(shù)非腎科醫(yī)師及部分腎科醫(yī)師因患兒留尿困難或?qū)δ蚺囵B(yǎng)的意義認識不夠，常常依據(jù)臨床表現(xiàn)和尿常規(guī)可 見白細胞即診斷泌尿系感染，而未行尿培養(yǎng)，或先予抗生素治療后才完成尿培養(yǎng)檢查，使培養(yǎng)陽性率非常低。部分基層單位僅進行尿培養(yǎng)和藥物敏感試驗而沒有菌落 計數(shù)，易造成誤診。歐洲指南中泌尿系感染診斷條件之一是清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)，無泌尿系感染癥狀者＞10*5 cfu/mL，有癥狀者＞10*4 cfu/mL，因此尿培養(yǎng)一定要有菌落計數(shù)。診斷泌尿系感染開始治療前應(yīng)完善尿常規(guī)和尿培養(yǎng)、藥物敏感試驗及菌落計數(shù)檢查，以提高診斷的正確率，并對耐藥 菌株的抗生素應(yīng)用提供客觀依據(jù)。 泌尿系感染的治療 無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿是否需要治療目前國內(nèi)尚無一致意見。有報道腎病綜合征患兒合并無癥狀性菌尿時影響激素療效，建議抗生素治療。但歐洲指南建議無癥狀性菌尿不伴有白細胞尿，若無泌尿系感染引起的并發(fā)癥或準備行手術(shù)治療，應(yīng)該避免抗生素治療，不建議為了治療篩查無癥狀性菌尿。 下尿路感染 下尿路感染的治療目前國內(nèi)有2種方案：口服抗生素治療7—14 d（標準療程），口服抗生素2—4 d（短療程）。2010年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組制定指南推薦短療程，但臨床醫(yī)師更傾向采用標準療程。而歐洲指南推薦＞3月齡非復(fù)雜性膀胱炎患兒口 服抗生素至少3—4 d。 上尿路感染 臨床醫(yī)生多首先選擇靜脈應(yīng)用抗生素（第三代頭孢），但療程仍存在爭議。國內(nèi)指南推薦＜3月齡患兒全程靜脈抗生素治療10——14 d；＞3月齡兒童靜脈抗生素應(yīng)用2——4 d后改為口服，總療程10——14 d。但在實際工作中，由于門診輸液靜脈通路建立問題、住院患兒平均住院日等因素的影響，＜3月齡患兒很少能堅持全程靜脈抗生素治療。 歐洲指南建議0—6月齡腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用3—7 d且體溫正常2 d后口服抗生素，療程10—14 d。新生兒腸外應(yīng)用7—14 d，總療程14—21 d。＞6月齡非復(fù)雜性腎盂腎炎，頭孢菌素治療7—10 d。復(fù)雜性腎盂腎炎選用頭孢他啶和氨芐西林或氨基糖苷類聯(lián)合氨芐西林腸外應(yīng)用7 d后口服，療程10—14 d。 由于氨基糖苷類抗生素的腎毒性和耳毒性，目前國內(nèi)兒科很少應(yīng)用，除非混合感染，國內(nèi)很少聯(lián)合應(yīng)用抗生素，多數(shù)經(jīng)驗性選擇一種第三代頭孢菌素抗感染，之后根據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗調(diào)整抗生素的應(yīng)用。 根據(jù)歐洲指南建議，針對＜6月齡腎盂腎炎和復(fù)雜性腎盂腎炎可首選頭孢他啶和氨芐西林聯(lián)合抗感染。 抗生素種類的選擇 目前，我國應(yīng)用的靜脈用第三代頭孢多為拉氧頭孢、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟。歐洲指南推薦靜脈用藥包括頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林、阿莫 西林克拉維酸鉀、哌拉西林、妥布霉素、慶大霉素和環(huán)丙沙星。國內(nèi)口服抗生素應(yīng)用與歐洲指南用藥大致相同：選用頭孢呋辛、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、阿莫西林、 阿莫西林克拉維酸鉀較多，對頭孢菌素耐藥或不耐受者才考慮應(yīng)用復(fù)方新諾明、呋喃妥因，但妥布霉素很少應(yīng)用。 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用建議 反復(fù)泌尿系感染患兒國內(nèi)主張應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素3——6個月，合并膀胱輸尿管反流（VUR）者建議預(yù)防性抗生素治療＞6個月。但現(xiàn)在有些研究質(zhì)疑預(yù)防性 抗生素治療的有效性。瑞典研究證實預(yù)防性用藥可有效預(yù)防Ⅲ級和Ⅳ級反流女嬰的新生瘢痕。建議對高級別的反流、雙側(cè)VUR和非大腸桿菌引起的初次感染者，應(yīng) 考慮長期應(yīng)用預(yù)防性抗生素。預(yù)防性抗生素的選擇國內(nèi)指南與歐洲指南相同，均建議首選呋喃妥因、甲氧芐胺嘧啶或復(fù)方新諾明，特殊情況下應(yīng)用頭孢類抗生素。但 國內(nèi)多數(shù)醫(yī)生首選頭孢類抗生素，今后應(yīng)注意預(yù)防性抗生素首選呋喃妥因和復(fù)方新諾明。若Ⅰ級和Ⅱ級反流患兒沒有反復(fù)泌尿系感染，不建議應(yīng)用預(yù)防性抗生素。國 內(nèi)未見蔓越莓汁預(yù)防泌尿系感染的報道。 雖然已認識到膀胱和腸道功能障礙、男孩包莖與泌尿系感染的相關(guān)性，但國內(nèi)未受到足夠認識。今后的工作中，泌尿系感染兒童應(yīng)排除膀胱和腸道功能障礙、男孩的包莖，建議早期治療。 綜上所述，泌尿系感染是兒科常見病，合理治療多數(shù)可達到臨床治愈，堅持長期正規(guī)治療和隨訪，可防止腎臟瘢痕形成，有效保護腎功能。 本文系張玉玲醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月15日10205
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楊華彬主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)療中心 腎內(nèi)科 （1）一般處理 急性期需臥床休息，鼓勵患兒多飲水以增加排尿量，女童還應(yīng)注意外陰部的清潔衛(wèi)生。鼓勵患兒進食，供給足夠的熱卡、豐富的蛋白質(zhì)和維生素，處理便秘。對高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀。對尿路刺激癥狀明顯者，可用山莨菪堿等抗膽堿能藥物或口服碳酸氫鈉堿化尿液。 （2）根據(jù)不同部位及藥敏選擇敏感的抗生素，應(yīng)遵循兒科用藥的特點。最好能在應(yīng)用抗菌藥物之前留取尿標本送細菌學(xué)檢查。若沒有藥敏試驗結(jié)果，對上尿路感染或急性腎盂腎炎推薦使用二代以上頭孢菌素及其增效穩(wěn)定劑、氨芐青霉素/棒酸、阿莫西林/克拉維酸鉀等。2014年04月09日4701
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