小樣兒

小于胎齡兒是導(dǎo)致我國兒童和青少年身材矮小的一個重要病因。約有10%的小于胎齡兒出生后未能充分追趕生長，最后導(dǎo)致成年期愛身材。所以，家長從出生起就要密切監(jiān)測小于胎齡兒的生長發(fā)育指標(biāo)，爭取能在追趕期達(dá)到同年齡同性別正常兒童的平均身高。如果發(fā)現(xiàn)孩子身高增長一直未追趕、生長速度還放緩的情況應(yīng)及時就診，請專業(yè)醫(yī)生制定對應(yīng)的治療方案，包括考慮應(yīng)用生長激素進(jìn)行治療。生長激素可以使患兒在兒童早期實現(xiàn)追趕性生長，在兒童期維持正常的生長。并最終達(dá)到正常成人的身高。目前，美國一般推薦2歲還沒追趕回來的小于胎齡兒就可以開始生長激素治療；在我國，目前建議超過4歲，且身高仍低于-2SD小于小于胎齡兒應(yīng)該接受生長激素的治療。一般來說，治療越早效果就越好。家長也要在配合治療的同時注意孩子的飲食、睡眠、運動，全方位關(guān)注孩子身高，別讓孩子輸在人生起跑線上。

足月小于胎齡兒，在我國又稱足月小樣兒，是指足月（在38周至42周之間）,但體重在2500g以下者。 足月小樣兒的皮膚極薄，干燥脫皮，胎毛少，胎脂多，頭發(fā)細(xì)而齊，梳后不亂，耳廓不緊貼顳部，軟骨發(fā)育少。耳身已形成，指、趾甲軟，多已超過指、趾端。乳腺有結(jié)節(jié)。整個足底均有紋。陰囊皺襞多，男孩睪丸已下降，女嬰大陰唇能遮蓋小陰唇。像個營養(yǎng)不良兒，但精神卻和正常新生兒相仿，醒時睜眼，吮奶有力，吃奶量多。 產(chǎn)生小樣兒的原因有： （1）孕婦要孕期患感染性疾病。如巨細(xì)胞包涵體病、風(fēng)疹等，從而導(dǎo)致宮內(nèi)感染，影響胎兒的生長發(fā)育。 （2）胎盤功能不全。胎盤血運減少或供氧不足，影響胎兒的生長，胎盤能分泌胎盤催乳激素（HPC），有促進(jìn)胎兒生長發(fā)育的功能，功能不足時分泌量也減少。 （3）母親妊娠毒血癥、高血壓、慢性心血管、腎臟疾病、嚴(yán)重貧血及營養(yǎng)不良等。 （4）胎兒本身的疾病。如某些先天畸形、雙胎、多胎等也影響胎兒的營養(yǎng)，這是胎兒生長發(fā)育遲緩的內(nèi)外因素。 小樣兒的護(hù)理原則和早產(chǎn)兒相仿，體溫低下時需保暖，但由于足月小樣兒生活能力較強(qiáng)，故保暖和喂養(yǎng)比早產(chǎn)兒容易。

真實案例有一種遺憾，叫落后6cm9歲女孩倪倪，身高128cm。倪倪的媽媽一直很煩惱，因為倪倪的身高和鄰居孩子比起來，偏矮太多，每年都落后6cm左右。 然而事實上，倪倪的爸爸身高170cm，媽媽身高158cm，雖然不高，但也并不比鄰居孩子的父母矮多少。 倪倪媽媽告訴醫(yī)生：因為我和孩子她爸的身高不算高，所以也沒想著孩子能長很高。但是，現(xiàn)在這個社會，女孩身高應(yīng)該有個160cm才說得過去。 醫(yī)生解讀倪倪身高之所以每年量下來總比鄰居孩子少6cm左右，主要原因就是因為在生長發(fā)育追趕期未能實現(xiàn)追趕式生長，落下了這一段的身高差距，要想孩子的身高達(dá)到父母期望的160cm，現(xiàn)在倪倪的身高應(yīng)該在134cm。 如果按現(xiàn)在的生長曲線，不進(jìn)行干預(yù)，不實現(xiàn)追趕式生長，是不可能長到160cm的。 身高管理·追趕式生長倪倪屬于未足月生產(chǎn)的早產(chǎn)兒，出生時體重和身長就落后，出生體重和身長小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這些出生就小的孩子，后天的發(fā)育常常出現(xiàn)“跟不上趟”的現(xiàn)象。一部分孩子會在1-2歲內(nèi)會完成“追趕式加速生長”，另一部分因為營養(yǎng)沒跟上等原因，就會始終在身高上落后于同齡孩子一段差距，最終影響成人終身高。 像這樣因為未足月出生導(dǎo)致從小身高就偏矮的孩子，完全可以通過身高管理來完成追趕式生長。前提是干預(yù)時間越早越好，先讓孩子身高追趕到正常的水平，再讓其自然生長，這樣才有可能達(dá)到父母的期望值。 科普知識出生小要早關(guān)注出生時體重、身長小于正常值的嬰兒在醫(yī)學(xué)上被稱為“小樣兒”。 一般是指出生體重低于同胎齡兒平均體重第10百分位數(shù)，或低于平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。 身長小于標(biāo)準(zhǔn)值的除未足月早產(chǎn)兒外還有足月宮內(nèi)發(fā)育遲緩的嬰兒。 這類孩子如果未能在1-2歲內(nèi)完成自然狀態(tài)下的追趕式生長，在未進(jìn)入青春期前通過干預(yù)治療完成身高的追趕生長效果是最好的。 人的身高增長是有時限的臨床醫(yī)學(xué)表明： 一般情況下，人的骨骺在14、15歲的時候就會閉合，一旦骨骺閉合，無論任何方法，都不可能再長高。 當(dāng)然，也有極少數(shù)的孩子到初中畢業(yè)，還沒有閉合，還能長高，那確實屬于“晚長，晚發(fā)育”。 但這樣的例子極為個別，99%的孩子一般初中畢業(yè)肯定是不能再長高了。 父母個子高的孩子個子不一定高，父母個子矮的孩子更要提前進(jìn)行身高預(yù)測和管理，以期突破遺傳身高。 進(jìn)入青春期后身高干預(yù)效果差因為在青春期前，孩子的骨骺線處于完全打開的狀態(tài)下，身高增長空間大，通過干預(yù)使人體生長激素分泌增多，可以很好的實現(xiàn)四肢長骨的追趕式生長。 一旦進(jìn)入青春期，隨著性激素的分泌，一方面促進(jìn)身高的增長，一方面也加速骨骺線的閉合，一旦孩子骨骺線閉合，身高增長再無可能。

什么是小于胎齡兒？小于胎齡兒是指出生體重低于同胎齡體重的第10百分位數(shù)的寶寶。對于大多數(shù)足月兒來說：出生體重不足2500g，或者身長不足48cm，都屬于小于胎齡兒的范疇，英文簡稱SGA。根據(jù)這個定義，大約有2.3%的人類嬰兒出生時為SGA。造成SGA的原因，涉及到母親孕期情況（例如：煙酒、妊娠高血壓、營養(yǎng)不良、慢性疾病狀態(tài)以及營養(yǎng)攝入受限）、胎盤發(fā)育情況、胎兒本身（多胎妊娠、感染、出生缺陷、染色體或基因異常）等。由于SGA不僅僅影響身高，也是成人期慢性疾?。ü谛牟?、高血壓、糖尿病等）的促進(jìn)因素之一。因此積極的孕期保健，預(yù)防SGA的發(fā)生對寶寶今后的健康而言至關(guān)重要。SGA出生后會有哪些影響呢？約有10%的SGA患兒出生后未能充分追趕生長，最后導(dǎo)致成年期矮身材。此外，低出生體重導(dǎo)致的其生長受損可引起認(rèn)知發(fā)育落后。SGA兒童期心理測試與課業(yè)成績低于適于胎齡兒，青春期學(xué)習(xí)困難發(fā)生率高于適于胎齡兒，影響持續(xù)到成年期，甚至影響職業(yè)選擇。小于胎齡兒患兒成年后出現(xiàn)代謝問題的風(fēng)險亦較高?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在小于胎齡兒人群中，其成年后超重或肥胖、糖脂代謝異常的概率明顯升高，而且與出生體重正常者相比，這部分人群罹患高血壓等疾病的比例亦明顯升高。SGA如何監(jiān)測生長？帶孩子定期去兒保門診或社區(qū)衛(wèi)生中心體檢，監(jiān)測生長指標(biāo)，包括體重和身高。值得注意的是，相比關(guān)注一次測量的絕對值，在一定時期內(nèi)的生長趨勢更為重要。3個月到半年所測定的數(shù)值可以通過手機(jī)APP描繪成生長曲線，并和正常足月兒或者早產(chǎn)兒的曲線進(jìn)行比對。如果沒有出現(xiàn)明顯的追趕生長，或者生長突然持續(xù)減緩，那應(yīng)該盡早去兒?？萍皟和瘍?nèi)分泌科就診，分析原因，制定干預(yù)方法。除了生長受限外，有一些表現(xiàn)要格外注意，可能提示孩子有潛在疾病，例如：喂養(yǎng)很困難、其他發(fā)育里程碑指標(biāo)（抬頭、翻身、坐、站、走、開口咿呀說話的月齡）落后于正常孩子、有特殊的面容體態(tài)（下頜小、人中長、發(fā)際線低，五官、四肢不對稱）、反復(fù)感染或者聽力篩查出現(xiàn)問題等等。合理喂養(yǎng)可以促進(jìn)SGA正常生長對于已經(jīng)出生的SGA來說，如何在生長上“發(fā)力”很重要。否則生長受限，可能不僅僅影響身高，對孩子今后的健康也會產(chǎn)生不利影響。那么，該怎么做呢？首先，父母不用特別焦慮和擔(dān)心，盡管孩子是SGA，也不意味著寶寶今后健康有問題。而父母焦慮的情緒卻會給生長中的寶寶帶來其他的問題。其次，積極應(yīng)對。通過定期體檢，兒保醫(yī)生給出合理的營養(yǎng)和喂養(yǎng)建議，能夠使絕大部分寶寶追趕至正常身高。對于胃口特別小、喂養(yǎng)困難的孩子，可以使用專用配方乳來進(jìn)行熱量的補(bǔ)充。最后，2歲后仍然沒有追趕上的孩子，建議去兒童身高管理門診或者兒童內(nèi)分泌門診進(jìn)一步就診，進(jìn)行長期的監(jiān)測，來決定是否使用生長激素進(jìn)行治療。SGA越早管理，終身高受益越大小于胎齡兒未出現(xiàn)明顯追趕生長的兒童、2歲后身高還未達(dá)標(biāo)的兒童、其他原因的身高矮小兒童，均需要盡快就醫(yī)。

小于胎齡兒（SGA）：又稱宮內(nèi)生長遲緩或小樣兒，是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒，其出生體重多低于2500克。出生后保?。? 小于胎齡兒（SGA）的孩子應(yīng)該比正常新生兒得到更加精心的照顧。SGA的主要保健期為1~2歲，同時也應(yīng)該進(jìn)行長期的健康監(jiān)測。如果寶寶出生后狀態(tài)不佳，應(yīng)該積極進(jìn)行治療，例如在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行積極的保暖、呼吸、營養(yǎng)等治療；狀態(tài)足夠好的寶寶，在家里應(yīng)以母乳喂養(yǎng)為主，并叮囑媽媽多食果蔬、肉蛋類的食物。萬一媽媽的母乳不足以供寶寶食用，可以用配方奶填補(bǔ)母乳不足。添加輔食的時間和正常寶寶相同，添加輔食的順序也基本相同。SGA在喂養(yǎng)階段的目標(biāo)是：保持追趕，避免過度?？偨Y(jié)SGA出生后保健的重點：1歲內(nèi)，促進(jìn)追趕生長，最大限度的發(fā)揮其生長潛能，但也要關(guān)注體重過度增長的問題；2歲內(nèi)，生長發(fā)育檢測至關(guān)重要，避免過度生長，影響孩子遠(yuǎn)期的代謝功能，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性。SGA對孩子的影響： 小于胎齡兒（SGA）在寶寶出生前和出生后有可能發(fā)生很多并發(fā)癥，還會造成很多遠(yuǎn)期的影響。SGA寶寶出生前后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等，有些甚至能導(dǎo)致死亡。 出生后，SGA寶寶由于長時間在媽媽的子宮內(nèi)，未能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會受到影響，甚至不能進(jìn)入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育，甚至智力發(fā)育也有可能落后于健康的寶寶。 近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA的孩子成年后很有可能由于多種原因，出現(xiàn)胰島素抵抗，相當(dāng)于胰島素的作用變?nèi)鯊亩鴮?dǎo)致SGA的孩子成年后出現(xiàn)代謝綜合征和2型糖尿病的風(fēng)險增加，代謝綜合征的特點是肚子上脂肪堆積、糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損、高血壓、血脂異常等多種代謝性疾病同時出現(xiàn)，而它們共同的基礎(chǔ)恰恰就是胰島素抵抗。代謝綜合征的特點是發(fā)病率高，且一旦發(fā)病難以逆轉(zhuǎn)，給個人、家庭和社會造成巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外的多項研究表明SGA是成年代謝綜合征的高危人群，疾病的發(fā)生率較正常出生的寶寶高出7~10倍。小于胎齡兒的治療時機(jī)： 孩子個子矮已成為了當(dāng)今家長極為關(guān)注的問題。但是盡管如此，兒童身材矮小的就醫(yī)、診斷和治療普遍太遲，經(jīng)常有超過25歲的矮小癥患者前來就醫(yī)，他們的骨骼早已經(jīng)閉合，想達(dá)到成人的平均身高已不可能。因此，矮小癥的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療非常重要。 身材矮小癥，開始正確治療的年齡越小，效果越好?？墒悄茏龅皆诤⒆有r候就開始治療的患者很少，多數(shù)患者在青春期后才因為上學(xué)、分配工作、參軍、婚姻等遇到挫折才來要求診治，此時治療也為時過晚。 小于胎齡兒的追趕生長主要發(fā)生在1歲之前，在2歲前接近完成。若在3~4歲還沒有追趕到正常水平，往往會導(dǎo)致成年最終身高的落后。因此當(dāng)小于胎齡兒的孩子在3~4歲后仍屬于矮小水平時，應(yīng)盡早到正規(guī)醫(yī)院就診并檢查，及早進(jìn)一步干預(yù)實現(xiàn)追趕生長。小于胎齡的治療： 大家都知道，引起兒童矮小癥的病因多種多樣，比如甲狀腺功能低下、某些遺傳疾病、營養(yǎng)不足、家族性矮小、精神壓力等。由于各種原因引起孩子出現(xiàn)矮小的機(jī)制不同，相應(yīng)的治療方案也是不一樣的。在此基礎(chǔ)上，還要研究個體化治療，因人而異，同病不同治就是這樣一個道理。 小于胎齡兒大多是因為在孩子媽媽的子宮內(nèi)，沒有得到足夠的營養(yǎng)或生長受限，因此針對小于胎齡兒的孩子，首先要充分補(bǔ)充營養(yǎng)。如果在充分補(bǔ)充營養(yǎng)的情況下，孩子仍沒有表現(xiàn)出明顯的生長加速或正常的生長發(fā)育趨勢，則要注意是否同時存在生長激素缺乏、遺傳疾病或其他疾病?？傮w而言，小于胎齡兒導(dǎo)致的矮小與其他原因?qū)е碌陌≈委煼矫孢€是有所差異，因此就診正規(guī)醫(yī)院，個體化治療才是正確的方式。千萬不要陷入誤區(qū)，貽誤兒童病情。

宮內(nèi)生長遲緩和小于胎齡 醫(yī)學(xué)入門 7月11日 宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)與小于胎齡(SGA)兒并非同義詞。IUGR是指由于胎兒、母親或胎盤等各種不利因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長模式偏離或低于其生長預(yù)期,即偏離了其遺傳潛能。其發(fā)生率為所有妊娠的5%~8%,而在低出生體重兒中占38%~80%。IUGR 常導(dǎo)致嬰兒出生體重SGA ,但也可能不是SGA。SGA兒是指新生兒出生體重小于同胎齡兒平均出生體重的第10百分位或2SD,有早產(chǎn)、足月、過期產(chǎn)小于胎齡兒之分。其原因可能是病理因素,如IUGR所致;也可能是非病理性,如性別種族、胎次差異等,因此,雖小于胎齡,但健康。從整體上來看,SCA和IUGR嬰兒圍生期死亡率及遠(yuǎn)期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒。 病因 宮內(nèi)生長遲緩或SGA常由母親、胎兒、胎盤等因素所致。 1.母親因素 ①孕母年齡過大或過小，身材矮小。 ②孕母經(jīng)濟(jì)狀況、文化背景差,營養(yǎng)不良(尤其發(fā)生在孕晚期時對出生體重影響最明顯)、嚴(yán)重貧血、微量元素缺乏等,是發(fā)展中國家常見的IUCR原因。③缺氧或血供障礙:如原發(fā)性高血壓或妊娠期高血壓疾病。血管性疾病、晚期糖尿病，慢性肺.腎疾患,居住在海拔較高處等,均可因子宮、胎盤血流減少而影響胎兒生長。研究發(fā)現(xiàn),IUGR程度與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度和發(fā)病時間相關(guān)。妊娠期高血壓疾病發(fā)生在孕早期IUER程度最嚴(yán)重,且其中50%的嬰兒出生時體重SGA。 ④孕母抽煙:在發(fā)達(dá)國家常作為單一的最重要的致IUGR因素;其他的有吸毒、應(yīng)用對胎兒有損傷的藥物、接觸放射線等。 2.胎兒因素 ①慢性宮內(nèi)感染(如TORCH感染)是導(dǎo)致IUGR的重要原因,尤其當(dāng)感染發(fā)生在孕早期，正值胎兒器官形成期,可引起細(xì)胞破壞或數(shù)目減少; ②雙胎或多胎; ③染色體畸變及染色體疾病,如唐氏綜合征、貓叫綜合征等; ④遺傳代謝病; ⑤性別胎次不同:女嬰第一胎平均出生體重通常低于男嬰和以后幾胎;另外,種族或人種不同，出生體重也有差異。 3.胎盤因素 胎兒通過胎盤從母體攝取營養(yǎng)。胎兒近足月時,其體重與胎盤重量、絨毛膜面積呈正相關(guān)。胎盤營養(yǎng)轉(zhuǎn)運能力取決于胎盤大小、形態(tài)學(xué)、血流及轉(zhuǎn)運物質(zhì)(尤其是關(guān)鍵營養(yǎng)素)是否豐富。母親子宮異常(解剖異常、子宮肌瘤),胎盤功能不全,如小胎盤、胎盤絨毛廣泛損傷或胎盤血管異常、胎盤梗死、慢性胎盤早剝,將影響胎盤的轉(zhuǎn)運功能。胎兒對于胎盤營養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和吸收也受到其本身基因的調(diào)控。此外，臍帶附著異常.雙血管臍帶等也均影響胎兒生長。 4.內(nèi)分泌因素 任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長遲緩,如胰島素樣生長因子( IGF).尤其是IGF-1 (主要調(diào)節(jié)孕后期胎兒及新生兒生后早期的生長)、IGF-2(主要調(diào)節(jié)胚胎的生長)、胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白(IGFBP)(尤其是ICFBP-3)以及營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖)胰島素-胰島素樣生長因子代謝軸等,均是調(diào)節(jié)胎兒生長的中心環(huán)節(jié)。 臨床分型 根據(jù)重量指數(shù)(ponderal index) [出生體重(g)x 100/出生身長(cm) ]和身長頭圍之比,分為勻稱型和非勻稱型。 1.勻稱型 患兒出生時頭圍、身長、體重成比例下降,體型勻稱。其重量指數(shù)>2.00(胎齡≤37周),或>2.20(胎齡>37周);身長與頭圍比>1.36。常由于染色體異常、遺傳性疾病、先天性感染等因素影響了細(xì)胞增殖.阻礙了胎兒生長所致.損傷發(fā)生在孕早期。 2.非勻稱型 其重量指數(shù)0.65(65%)且有癥狀者,應(yīng)部分換血; ②周圍靜脈血Hct 0.60 (60% )-0.70(70% )但無癥狀者,應(yīng)每4~6小時監(jiān)測Hct,同時輸入液體或盡早喂奶; ③周圍靜脈血Hct>0.70(70% )但無癥狀者是否換血尚存爭議。換血量計算方法如下: 預(yù)期血細(xì)胞比容以0.55-0.60(55%-60%)為宜,換出血量代以補(bǔ)充生理鹽水。 預(yù)后 1.長期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時間持續(xù)時間、嚴(yán)重程度及出生后營養(yǎng)狀況和環(huán)境有關(guān)。其圍生期死亡率明顯高于適于胎齡兒，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個首要因素。 2.大部分小于胎齡兒出生后體重增長呈追趕趨勢,隨后身長也出現(xiàn)快速增長階段.生后第2年末達(dá)到正常水平,體格、智力發(fā)育正常。 3.約8%出生體重或身長小于第3個百分位者出現(xiàn)終身生長落后。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴(yán)重宮內(nèi)生長遲緩者可能會出現(xiàn)終身生長、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力低下,運動功能障礙,甚至腦性癱瘓等。 4.成年后胰島素抵抗性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等發(fā)病率高。 預(yù)防 1.加強(qiáng)孕婦保健,避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長的因素。 2.加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù),及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長遲緩,并對孕母進(jìn)行治療。 3.如有宮內(nèi)窘迫,應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。

生長激素使用前需思考的問題鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 兒科內(nèi)分泌遺傳代謝專業(yè) 洪慶榮鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院性早熟、矮身材暨生長發(fā)育專病專家門診每周三下午、每周六全天請通過“云康復(fù)”微信公眾號等途徑預(yù)約就診請注意我院官網(wǎng)發(fā)布的可能停診信息，請注意法定假日停診，以便及早安排注意：此版本為 20210307修訂版，既往版本廢止本文暫不討論生長激素使用的技術(shù)問題（如保存、劑量、注射方法、復(fù)查項目等），只討論使用前需思考的大原則，供家長參考。1 生長激素的適應(yīng)癥說明書的適應(yīng)癥為 ：（原發(fā)性）生長激素缺乏癥或重度燒傷。2013 版 中華醫(yī)學(xué)會《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：目前可用rhGH治療的導(dǎo)致身材矮小的疾病：生長激素缺乏癥(growth hormone deficiency，GHD)、慢性腎功能不全腎移植前(chronic renal insufficiency pretransplantation)、Turner 綜合征(Turner syndrome)、Prader—Willi綜合征(Prader—Willi syndrome)、小于胎齡兒(small for gestational age)、特發(fā)性矮身材(idiopathic short stature，ISS)、短腸綜合征、SHOX基因缺失、Noonan綜合征(Noonan syndrome)等。另外：對特發(fā)性中樞性性早熟 或 中樞性 快速進(jìn)展青春期 的孩子，GnRHa治療過程中出現(xiàn)生長緩慢的，臨床醫(yī)師可能會根據(jù)孩子的具體情況，必要時會提出 加用生長激素治療的建議。2 生長激素的禁忌癥說明書的禁忌癥為 ：骨骺已完全閉合；嚴(yán)重全身性感染危重病人在急性休克期內(nèi)；有腫瘤進(jìn)展癥狀的患者。2013 版 中華醫(yī)學(xué)會生長《激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：嚴(yán)重肥胖、未控制的糖尿病、未控制的嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停、活動性腫瘤、活動性精神病禁用。另外的禁忌癥：Down 綜合征、Bloom 綜合征、Fanconi貧血，神經(jīng)纖維瘤病、著色性干皮病。有腫瘤（尤其是消化道腫瘤）家族史、糖尿病家族史、乙肝和丙肝、蛋白類食物/藥物過敏史者，混合性性腺發(fā)育不良（染色體核型為46XO/46XY者等）慎用生長激素。骨齡趨于閉合者，生長空間有限，慎用生長激素。3 生長激素的可能副作用：2013 版 中華醫(yī)學(xué)會《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：生長激素治療總體不良反應(yīng)的發(fā)生率低于3％，目前報道生長激素治療的相關(guān)不良反應(yīng)有良性顱高壓、糖代謝的影響、甲狀腺功能低下、股骨頭滑脫、脊柱側(cè)彎、誘發(fā)腫瘤的可能性、色素痣、手腳變大等。注射局部紅腫及皮疹并不常見，中耳炎、胰腺炎、男性乳腺發(fā)育等亦有少數(shù)報道。4 生長激素會誘發(fā)腫瘤嗎？2013 版 中華醫(yī)學(xué)會《生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議》提到：目前來源于國外幾大數(shù)據(jù)庫的治療資料顯示生長激素治療不會增加無腫瘤患者新發(fā)惡性腫瘤(如白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或顱外惡性腫瘤等)的發(fā)生風(fēng)險。對腫瘤已治愈者，目前的數(shù)據(jù)未能表明生長激素治療會增加腫瘤的再發(fā)風(fēng)險。生長激素治療也不影響腦腫瘤、顱咽管瘤、白血病的復(fù)發(fā)。首次腫瘤為白血病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤者，生長激素治療發(fā)生繼發(fā)腫瘤的風(fēng)險增加。但隨著隨訪時間的延長，因使用生長激素使繼發(fā)腫瘤發(fā)生風(fēng)險增加的程度越來越小，對此尚有必要進(jìn)行繼續(xù)監(jiān)測。 已有資料顯示生長激素治療患者中，腫瘤新發(fā)、復(fù)發(fā)和繼發(fā)的發(fā)生率在器質(zhì)性生長激素缺乏癥(OGHD)較高，其次是慢性腎功能不全、Turner綜合征。絕大多數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)在最初2年內(nèi)，所以不提倡顱部腫瘤在放療后2年內(nèi)進(jìn)行生長激素治療，且在給予生長激素治療前以及治療過程中應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測腫瘤進(jìn)展或復(fù)發(fā)跡象。5 生長激素會加快骨齡進(jìn)展嗎？目前國內(nèi)相關(guān)外文獻(xiàn)資料均未有提及 生長激素治療會加快骨齡。6 感冒發(fā)熱時需停止生長激素注射嗎？建議停藥，待體溫正常3-5天可再次用藥。7 如何防止副作用的發(fā)生？第一： 明確適應(yīng)癥；第二：排除禁忌癥；第三：治療中密切監(jiān)測。8 生長激素能夠報銷嗎？生長激素治療價格不菲，國家基本醫(yī)療保險目錄 報銷范圍明確規(guī)定 “限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”。在不同的省市均有自己的藥品報銷目錄范圍，可參閱。特別說明：目前執(zhí)行的我市藥品目錄報銷范圍 也明確規(guī)定“限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥”，故所謂 特發(fā)性矮小、顱內(nèi)腫瘤術(shù)后、性早熟聯(lián)用等 非原發(fā)性生長激素缺乏癥，不在報銷范圍。9 使用生長激素治療前需考慮哪些問題？建議考慮：第一，適應(yīng)癥明確嗎？禁忌癥排除了嗎？減少可能副作用的措施采取了嗎？第二：思考家庭的核心關(guān)切是什么，孩子矮身材能夠接受嗎？孩子偏矮（不是矮小癥）能夠接受嗎？合理使用下可能的副作用萬一出現(xiàn)能夠接受的程度如何？第三：經(jīng)濟(jì)上能夠承受嗎？第四：家庭成員（父母與祖父母）意見一致嗎？畢竟，孩子不僅僅是兒子/女兒，還是（外）孫子/(外）孫女。10 個人觀點如下生長激素治療目的 在于提供增加成年期最終身高的可能性。療程較長，費用較高，故 如果家長對患兒的身高無要求或存在潛在的家庭經(jīng)濟(jì)問題或以合理使用下發(fā)生副作用的可能性為最大核心關(guān)切，不建議家長選擇該項治療。鑒于“天地間沒有兩片完全相同的樹葉”，任何關(guān)于疾病的線上建議僅供家長參考，不能替代執(zhí)業(yè)醫(yī)師的面對面診斷。建議家長提交咨詢問題后即刻到正規(guī)醫(yī)院就診、咨詢及治療。致謝：感謝我的小病人與家長，在診治的過程中，你們的信任與眼神，家長的認(rèn)真與提問，促進(jìn)了我的思考及查找文獻(xiàn)證實。本文原始版本為【20170614】版，根據(jù)你們的問題本主題 將持續(xù)思考與更新。既往版本：【20170614】版；【20170616 】版；【20170813】版此為最新版本：20210307版，請以本最新修訂版本為準(zhǔn)

春芽杯科普大賽獲獎作品展播：瞧那“小樣兒（許可，潘慧）這里講的“小樣兒”可不是罵人的口頭語，而是筆者門診的“?？汀敝?，足月小樣兒也叫小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）。它是指出生體重低于同胎齡、同性別、同種族平均體重的第10百分位數(shù)，或低于同胎齡平均體重的2個標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。目前我們比較常用的，也是大家比較好理解的概念是妊娠37~42周出生的足月小樣兒，其出生體重多低于2500克。這些孩子在嬰兒期可表現(xiàn)為較瘦小，伴皮膚松弛、易脫屑，以及肌肉質(zhì)量和皮下脂肪組織的減少。面部呈典型的萎縮或“干癟”外觀，臍帶往往較細(xì)。可存在胎糞污染。長大些后可表現(xiàn)為矮小，生長遲緩，有些孩子還可伴有面貌畸形表現(xiàn)，如低耳位、眼球突出、三角臉、小下頜、腭弓高等。此外還可有乳頭突出，腹脹，膽汁淤積，肝纖維化，并有感染傾向。哪些媽媽們更容易生出小于胎齡兒寶寶？年齡：大于35歲的產(chǎn)婦為高危產(chǎn)婦，孩子與母親面臨多種風(fēng)險，其中就包括了SGA的發(fā)生。國內(nèi)外權(quán)威調(diào)查明確報道，孕母年齡大于35歲是SGA的獨立危險因素，其分娩SGA的可能性較小于35歲的孕婦要高很多，年齡大于40歲的孕婦其生育“小”孩子的風(fēng)險更會成倍的增高。此外，還有一些研究證明，母親年齡小于18歲，其孩子的體重也會偏小。因此，對于高齡媽媽及早育媽媽來講，孕期更需要定期產(chǎn)檢，關(guān)注胎兒預(yù)測出生體重相關(guān)指標(biāo)，如頂骨徑(BPD)、腹圍(AC)、大腿骨長度(FL)。孕次：初產(chǎn)婦往往比經(jīng)產(chǎn)婦更易發(fā)生SGA。早在2000年左右，相關(guān)研究就報道了初產(chǎn)婦分娩SGA的幾率更高，其具體發(fā)生機(jī)制尚未明確。上海市的一項大型研究曾明確（1999-2008年）新生兒出生體重情況及其影響因素，發(fā)現(xiàn)出生體重隨著孕次的增加而增加。體重指數(shù)：有研究表明女性孕前體重影響妊娠結(jié)局，不管是消瘦組還是肥胖組妊娠晚期胎兒死亡以及早期新生兒死亡均較正常體重組高，母親身材矮?。˙MI<20），以及母親出生時也為SGA孩子，其子女發(fā)生SGA的風(fēng)險升高4.7倍。而肥胖或體重過低都會影響內(nèi)分泌腺體功能，影響精子和卵子的發(fā)育、成熟，降低生殖能力。因此，肥胖或體重過低都不利于妊娠。還有很多相關(guān)影響因素，如目前教育狀況、母親經(jīng)濟(jì)情況等對于SGA的發(fā)生率的影響都有明確的研究報道。文化程度低的母親更容易生育低出生體重兒，可能因為文化程度低的孕婦獲得孕期保健與營養(yǎng)相關(guān)知識的機(jī)會少，或者對知識的理解能力、對醫(yī)療保健資源利用的程度相對較差所致。母親的社會經(jīng)濟(jì)地位低下如職業(yè)為農(nóng)民的母親，其低出生體重兒發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他職業(yè)的母親，可能與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，孕期和圍產(chǎn)期保健工作開展得不如城市廣泛，在孕期即使出現(xiàn)了妊高征或是早產(chǎn)征兆也不能及時治療和干預(yù)等原因有關(guān)。小于胎齡兒有什么危害？小于胎齡兒們不僅有 “遠(yuǎn)慮”，也有“近憂”。他們在娘胎里就可能受到影響，按發(fā)生率高低依次為：吸入性肺炎、顱內(nèi)出血、低血糖癥、新生兒窒息、呼吸暫停、高膽紅素血癥、電解質(zhì)紊亂、喂養(yǎng)困難、低體溫等。有些甚至能導(dǎo)致SGA兒童的死亡。出生之后，SGA患兒由于長時間在宮內(nèi)不能得到良好的生長環(huán)境，其身高和體重的增長可能會受到影響，甚至是不能進(jìn)入正常的生長軌道。不僅是體格發(fā)育、甚至是智能發(fā)育也有可能落后于足月健康的新生兒。近幾年的研究還發(fā)現(xiàn)，SGA患兒成年后很有可能通過多種因素導(dǎo)致胰島素抵抗，從而使得SGA是發(fā)生2型糖尿病和成年代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、的高危人群。有國內(nèi)外學(xué)者的研究表明，小于胎齡兒(SGA) 發(fā)生MS的風(fēng)險是適于胎齡兒的7一10倍。小于胎齡兒防大于治母親作為胎兒生命孕育之源，無疑是預(yù)防SGA發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？墒怯行┳鳛闇?zhǔn)媽媽的女性，在懷孕時，依然追求保持未孕時的身材，過分的控制了自己的飲食，不能全面健康的攝取各種營養(yǎng)物質(zhì)，只為了能夠保持良好的身材。殊不知這樣可能害了肚子里的寶寶。作為母親，不僅要適齡婚育，還要在孕期維持增重，至少要在9kg以上，保證BMI要盡量在18.5以上。不僅如此，孕期的生活習(xí)慣也與腹中胎兒的生長發(fā)育息息相關(guān)。孕母要適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，保證有規(guī)律的生活作息，糾正不良生活習(xí)慣，必須戒煙、戒酒，減少咖啡的飲用量。有些準(zhǔn)媽媽可能會比較大意，感冒或者一些看似很小的疾病，自己找了些藥服用，并沒有尋求醫(yī)生的幫助，這也是懷孕期間的大忌。孕婦們要盡量避免感染性疾病、妊娠期并發(fā)癥如臍帶異常、胎膜早破的發(fā)生，一旦發(fā)生，也不可隨便用藥，若有需要必須遵從醫(yī)囑。更重要的是，高危因素的孕婦，比如患有糖尿病的孕母、妊高癥的孕母等，一定不要漏過每次產(chǎn)檢，更不要忽略每一個細(xì)節(jié)，要做重點監(jiān)測并及時進(jìn)行糾正疾病，控制疾病的進(jìn)展。因為這些高危疾病的進(jìn)展很有可能對腹中胎兒的生長發(fā)育造成嚴(yán)重的打擊。只有嚴(yán)密監(jiān)測，及時就診，不麻痹大意，才能從準(zhǔn)媽媽們自己做起，為寶寶的健康保駕護(hù)航。

小于胎齡兒并不少見，國外報道小于胎齡兒發(fā)生率在4.5%~10%。我國每年出生約2000萬新生兒，如按照7.0%的發(fā)生率計算，每年將有21萬小于胎齡兒可能發(fā)展成為矮小患兒。由此可見，每年有那么多的兒童，由于矮小影響了他們的生命質(zhì)量，也給成千上萬的家庭帶來了精神負(fù)擔(dān)。那么我們應(yīng)該如何促進(jìn)孩子的加速生長，追趕上正常同齡孩子，防止他們以后矮小和智力低下呢？(1) 加強(qiáng)營養(yǎng)和護(hù)理 小兒出生后，年齡愈小身高增長愈快。正常嬰兒在生后頭6個月能增長18~19公分，第一個月張6~7公分。小于胎齡兒是由于宮內(nèi)營養(yǎng)不良所致的瘦小，出生后如果營養(yǎng)充足，會比正常嬰兒長的更快，此種現(xiàn)象稱為“追趕生長”現(xiàn)象。這種追趕生長在頭2年里是否充分，與孩子以后的各自是否矮小有密切的關(guān)系。如果此時間未能趕上正常水平，則至成年時身材較矮。出生后營養(yǎng)對大腦的生長也非常重要。在嬰兒時期，加強(qiáng)喂養(yǎng)和護(hù)理，對于預(yù)防矮小和智力低下也尤其重要。小于胎齡兒吃奶量相對要多一些，只要孩子的腸胃能接受，應(yīng)盡量多吃奶，每千克體重要獲得的熱量比正常小兒多1/5~1/3.只有吃得多才能長得快，彌補(bǔ)胎兒期的營養(yǎng)不足。母乳是最理想的食品，容易消化吸收，且有天然的免疫力作用，使嬰兒少生病。(2) 鋅的供應(yīng) 小于胎齡兒血鋅的含量明顯低于正常，補(bǔ)鋅有利于提高小兒的食欲，促進(jìn)小兒的生長。叢出生6個月，每天補(bǔ)鋅3毫克。如果用0.2%的硫酸鋅，每天需6毫克（分2~3次口服）(3) 嬰兒按摩和體操 有利于促進(jìn)營養(yǎng)的吸收和利用，使體重增長加快。父母給嬰兒按摩，通過增加皮膚接觸加強(qiáng)親子交流，有利于嬰兒的智力發(fā)育。(4) 早期教育 從新生兒開始給予豐富的刺激，如視、聽和皮膚接觸等刺激，進(jìn)行只能訓(xùn)練，以促進(jìn)大腦發(fā)育，預(yù)防智力低下。本文系潘慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。