新生兒低血糖癥

部分新生兒由于不能適應(yīng)宮外生活，對(duì)血糖不能進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，可發(fā)生暫時(shí)性或嚴(yán)重和（或）持續(xù)性低血糖。嚴(yán)重低血糖者可造成神經(jīng)系統(tǒng)急性及遠(yuǎn)期功能障礙。目前認(rèn)為血糖低于2.6mmol/L作為臨床需要處理的界限值。哪些新生兒容易低血糖母親有妊娠期糖尿??；產(chǎn)前24小時(shí)內(nèi)尤其是產(chǎn)時(shí)使用以下藥物：β受體阻滯劑、地塞米松、磺脲類降糖藥、抗抑郁藥、靜脈輸注大量葡萄糖；母親有代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病家族史；胎齡＜37周的早產(chǎn)兒；小于胎齡兒、大于胎齡兒；體重＞4000g或＜2500g；低體溫、喂養(yǎng)不足、產(chǎn)時(shí)缺氧、紅細(xì)胞增多癥、溶血性貧血等低血糖新生兒有什么臨床表現(xiàn)低血糖新生兒多為無(wú)癥狀性，臨床表現(xiàn)常為非特異性表現(xiàn)，依據(jù)低血糖的程度不同臨床表現(xiàn)也不同，主要包括以下表現(xiàn)：1.精神反應(yīng)不好，嗜睡、不易被喚醒，四肢松軟2.額頭或全身出汗3.臉色蒼白或發(fā)紫4.吃奶時(shí)吸吮無(wú)力或不愿吃奶5.呼吸暫停，哭聲微弱或尖叫6.發(fā)生驚厥新生兒發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)并且嚴(yán)重的低血糖可能會(huì)對(duì)大腦的神經(jīng)元細(xì)胞造成不可逆轉(zhuǎn)的損害,所以需要積極治療，如果新生兒出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)癥狀，都應(yīng)立即去醫(yī)院就診。低血糖高危兒的早期預(yù)防1.在產(chǎn)前及產(chǎn)程中孕媽媽最好吃一些含熱量較高的食物，既可以補(bǔ)充自己的體能，還可以輸送給寶寶更多的營(yíng)養(yǎng)成分。如果媽媽在懷孕之前或者懷孕過(guò)程中任何時(shí)間段發(fā)現(xiàn)血糖高，請(qǐng)及時(shí)到產(chǎn)科就診。2.對(duì)于可能發(fā)生低血糖高風(fēng)險(xiǎn)的寶寶，要盡早開(kāi)奶，新生兒在生后30分鐘即可開(kāi)奶，鼓勵(lì)母乳優(yōu)先。母乳不足時(shí)補(bǔ)充配方奶，生后第1天喂養(yǎng)間隔時(shí)間≤3小時(shí)。3.母親如有代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病家族史，需盡早篩查新生兒是否遺傳相關(guān)疾病。

早產(chǎn)寶寶低血糖常沒(méi)有明顯的表現(xiàn)，所以不容易發(fā)現(xiàn)。只有低血糖時(shí)間偏長(zhǎng)、降低程度重才會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)差、不吃奶、總睡覺(jué)、多汗蒼白、陣發(fā)性青紫、四肢震顫甚至抽搐等癥狀。所以需寶爸寶媽細(xì)心觀察，如果寶寶出現(xiàn)以下情況，例如吃奶間隔延長(zhǎng)、吃奶量減少、哭聲減低、睡覺(jué)偏多、出汗增加等，那要懷疑低血糖而立刻檢測(cè)血糖。如果寶媽有糖尿病、妊娠高血壓，早產(chǎn)寶寶有溶血病、窒息、感染、硬腫癥等疾病，再加上剖腹產(chǎn)母乳分泌延遲、開(kāi)始喂奶延遲，即使沒(méi)有上述表現(xiàn)，也應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。不論胎齡和日齡，血糖低于2.2mmol/L就可診斷低血糖癥，但建議低于2.6mmol/L就需要開(kāi)始糾正。

糖原是生后1小時(shí)內(nèi)新生兒主要能量來(lái)源，胎兒主要在胎齡32-36周以后儲(chǔ)備糖原，早產(chǎn)寶寶如提前1-2個(gè)月出生，糖原儲(chǔ)備就會(huì)明顯不足。早產(chǎn)寶寶吸吮力量偏弱，吃奶量偏少，加之更容易患病，需消耗較多的糖。早產(chǎn)寶媽患病率和剖宮產(chǎn)率偏高，母乳分泌少，開(kāi)奶較晚。以上因素是早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)低血糖的原因。

19年有這么一則新聞，在湖北有位嬰兒出生第2天就因超低血糖導(dǎo)致無(wú)力“吃奶”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院采用高糖持續(xù)靜脈輸注治療，但還是持續(xù)低血糖并且出現(xiàn)驚厥、呼吸暫停。轉(zhuǎn)至其他專科醫(yī)院治療，針對(duì)性的采用多種國(guó)內(nèi)外已知的藥物超量使用仍無(wú)法維持正常的生活，最終在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科診斷確認(rèn)了嬰兒是患有先天性高胰島素性低血糖血癥。先天性高胰島素性低血糖血癥(congenitalhyperinsulinemichypoglycemia，CHI)是一種罕見(jiàn)的遺傳性內(nèi)分泌疾病。胰島素分泌過(guò)量或不受血糖調(diào)控反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重的低血糖，是新生兒期、嬰兒早期常見(jiàn)的癥狀，需要及時(shí)治療，以避免神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。CHI發(fā)病率約為1/5萬(wàn)~1/3萬(wàn)，在近親婚配的群體中發(fā)生率較高，約為1/2500。01CHI病因CHI發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚。目前共報(bào)道12種致病基因可引起CHI：ABCC8、KCNJ11、GLUD1、GCK、HADH、SLC16A1、UCP2、HNF4A、HNF1A、HK1、PGM1和PMM2，其中，ABCC8和KCNJ11基因突變是最常見(jiàn)的，占CHI病因的40%~50%，這兩種基因失活突變，會(huì)導(dǎo)致KATP通道持續(xù)關(guān)閉，β細(xì)胞膜持續(xù)去極化，最終導(dǎo)致胰島素分泌失調(diào)。其他基因突變占CHI的5%-10%，其中最常見(jiàn)的是谷氨酸脫氫酶（GLUD1）基因突變，會(huì)導(dǎo)致氨酸脫氫酶活性增強(qiáng)，使由谷氨酸生成的α酮戊二酸增多，ATP/ADP增高，胰島素過(guò)度釋放，進(jìn)食蛋白質(zhì)后誘發(fā)的餐后低血糖是最常見(jiàn)的的臨床表現(xiàn)。其余致病原因不明確的約占50%。02CHI病癥CHI從出生至成年早期均可發(fā)病，不同時(shí)期發(fā)病的癥狀也不同，一般分為新生兒CHI與遲發(fā)性CHI。新生兒CHI新生兒起病是CHI最常見(jiàn)的，通常會(huì)出現(xiàn)巨大兒（出生體重≥4kg）、不耐受饑餓、攝食不良、以及低血糖的癥狀，低血糖發(fā)作時(shí)會(huì)表現(xiàn)出嗜睡、易怒、肌張力低下。還可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，危及生命，如呼吸暫停、昏迷、癲癇發(fā)作等。遲發(fā)性CHI遲發(fā)性CHI患者通常表現(xiàn)為低血糖反應(yīng)，如出汗、面色蒼白、心悸等癥狀。03CHI檢查診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)于CHI患者通常采用的實(shí)驗(yàn)室檢查有血糖測(cè)定和血胰島素測(cè)定。進(jìn)行血糖測(cè)定患者血糖低于2.8mmol/L，嚴(yán)重者低于1mmol/L。通過(guò)檢測(cè)患者的血胰島素水平，如果患者出現(xiàn)低血糖，血胰島素水平＞2μU/ml；伴有胰島β細(xì)胞瘤時(shí)，血清胰島素與C肽濃度均升高；當(dāng)出現(xiàn)反復(fù)低血糖伴有尿酮陰性時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行血胰島素含量測(cè)定以明確診斷。影像學(xué)檢查：使用影像技術(shù)的超聲檢查或者正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET）檢查也是比較常見(jiàn)的檢查方式。超聲檢查常規(guī)腹部影像學(xué)檢查胰腺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。F-左旋多巴-PET/SCAN顯像技術(shù)的應(yīng)用可用于鑒別彌漫性或局灶性病變，為術(shù)前確認(rèn)其胰腺組織學(xué)類型、選擇手術(shù)方式提供了有效的依據(jù)。遺傳學(xué)檢查：基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)致病基因突變可以明確診斷，還有助于對(duì)鉀離子通道相關(guān)基因突變、谷氨酸脫氫酶基因突變及葡萄糖激酶基因突變等類型進(jìn)行鑒別，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。病理學(xué)：CHI從組織病理學(xué)上可分為彌漫型和局灶型。在外科手術(shù)前鑒別彌漫型和局灶型具有重要意義。彌漫型表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡植嫉募?xì)胞核明顯增大的β細(xì)胞，局灶型表現(xiàn)為胰腺內(nèi)局灶性的結(jié)節(jié)或腺瘤樣增生肥大的β細(xì)胞。其中彌漫型占CHI患者的40％～50％，可見(jiàn)致病12種基因的純合突變或復(fù)合雜合突變。局灶型約占50％，目前認(rèn)為其病因?yàn)檫z傳自父源性的ABCC8或KCNJ11基因突變、同時(shí)發(fā)生該區(qū)域的母源性等位基因丟失。CHI需與患糖尿病母親的新生兒或圍生期應(yīng)激導(dǎo)致的短暫性高胰島素血癥、外源性胰島素或磺酰脲類藥物、胰島素瘤、糖原累積癥和Beckwith-Wiedemann綜合征等相鑒別。04CHI治療方式包括對(duì)癥治療、藥物治療、手術(shù)治療、以及飲食調(diào)整，治療目標(biāo)是將血糖維持在3.5mmol/L以上。對(duì)癥治療病情初期，多數(shù)患者通過(guò)高速率葡萄糖持續(xù)輸注以維持血糖穩(wěn)定，必要時(shí)可加用胰高血糖素或生長(zhǎng)抑素類似物治療。目前治療先天性高胰島素性低血糖血癥的藥物主要有二氮嗪、生長(zhǎng)抑素類似物、胰高血糖素以及KATP通道的低分子校正劑等。外科治療手術(shù)可用于藥物治療依從性較差或無(wú)效的患者。由于手術(shù)容易造成胰腺分泌功能障礙，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。飲食調(diào)整保證各類營(yíng)養(yǎng)素均衡搭配，比例適當(dāng)。對(duì)于餐后高胰島素血癥性低血糖病例，必須在調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上實(shí)施藥物治療。05治療藥物1、二氮嗪：為首選用藥，起始劑量5～20mg/（kg·d），分3次使用，漸減至血達(dá)標(biāo)的最低劑量，常與氫氯噻嗪[0.25～2.50mg/（kg·d）]配合使用。二氮嗪治療的有效標(biāo)準(zhǔn)為正常飲食患者過(guò)夜后或停止靜脈補(bǔ)液至少5天后，仍能維持空腹和餐后血糖＞3.0mmol/L。二氮嗪的不良反應(yīng)包括多毛、水鈉潴留、低血壓等；氫氯噻嗪則具有減少二氮嗪引起的水鈉潴留作用。2、生長(zhǎng)抑素類似物：奧曲肽可與生長(zhǎng)抑素受體結(jié)合，從而抑制胰腺內(nèi)、外分泌功能，故可用于治療CHI。但由于易快速耐藥，長(zhǎng)期應(yīng)用受限制；一般劑量為5～25μg/（kg·d），多用于二氮嗪治療無(wú)效的患者。有效標(biāo)準(zhǔn)與二氮嗪相同。嚴(yán)重不良反應(yīng)包括肝炎、壞死性小腸結(jié)腸炎和長(zhǎng)QT綜合征；常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括嘔吐、腹瀉、膽石癥等。此外，長(zhǎng)效的生長(zhǎng)抑素類似物如蘭瑞肽等也已應(yīng)用于CHI的治療，并取得了一定效果。3、胰高血糖素：胰高血糖素具有促進(jìn)肝糖原分解作用，可有效拮抗胰島素作用而升高血糖。但胰高血糖素作用時(shí)間短、需每日多次皮下注射，且藥物極易形成結(jié)晶，存在皮膚壞死性紅斑風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法長(zhǎng)期應(yīng)用；目前多用作低血糖時(shí)的短期用藥，常用劑量為1～20μg/（kg·h）。4、KATP通道的低分子校正劑：磺脲類藥物及卡馬西平等可誘導(dǎo)KATP通道在β細(xì)胞膜上的表達(dá)，可用來(lái)治療因ATP敏感K離子通道數(shù)量減少而引起的CHI。相關(guān)診療機(jī)構(gòu)?首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科吳迪主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士碩士、研究生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組委員等從事兒科臨床工作25年，對(duì)兒科內(nèi)分泌疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)矮小癥、性早熟、兒童糖尿病、低血糖、腎上腺疾病、性發(fā)育異常、Silver-Russell綜合征等疾病的診治。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌與遺傳代謝科羅飛宏主任醫(yī)師、副教授、博士生導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)博士、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒科內(nèi)分泌遺傳代謝病學(xué)組副組長(zhǎng)等主要從事兒科內(nèi)分泌遺傳代謝性疾病的臨床診治和發(fā)病機(jī)制研究，對(duì)兒童糖尿病、矮小癥、性早熟和有機(jī)酸血癥等內(nèi)分泌遺傳代謝疾病的診斷和處理有較系統(tǒng)的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)一些新型方法如干細(xì)胞移植等有一定的經(jīng)驗(yàn)積累。先天性高胰島素性低血糖血癥是一種遺傳性疾病，是由于基因突變，使患者持續(xù)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血糖癥狀，需要及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。對(duì)于出現(xiàn)患者的家族，一定要做好相關(guān)的遺傳咨詢，生育之前最好產(chǎn)前基因篩查，這樣才能夠減少患上先天性高胰島素性低血糖血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

絕大多數(shù)情況下不需要。給有黃疸的孩子喝葡萄糖水沒(méi)有加速黃疸消退的作用。喝葡萄糖水甚至?xí)?dǎo)致孩子蛋白質(zhì)攝入不足，因?yàn)樘撬畬?dǎo)致的飽腹感會(huì)影響孩子對(duì)母乳的需求。即使出生后有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的孩子也不建議喝糖水。因?yàn)樘欠值难杆傥湛蓪?dǎo)致孩子血糖短暫升高，血糖的升高可致胰島素分泌增多，可一旦給孩子中斷提供糖分，孩子體內(nèi)偏高的胰島素水平就可能導(dǎo)致低血糖發(fā)生。所以不要為了預(yù)防低血糖發(fā)生而給孩子喂糖水。

血糖篩查計(jì)劃取決于臨床情況，具體如下： ●只要發(fā)生符合低血糖的癥狀，就應(yīng)測(cè)定血糖濃度。 ●對(duì)于有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，應(yīng)在出生后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次喂養(yǎng)，然后進(jìn)行血糖篩查。如果首次喂養(yǎng)延遲，推薦在出生后90-120分鐘內(nèi)測(cè)定血糖濃度。嬰兒在出生后24-48小時(shí)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)，每3-6小時(shí)測(cè)1次喂食前血糖濃度，因?yàn)樵S多有風(fēng)險(xiǎn)新生兒在這一時(shí)期會(huì)首次出現(xiàn)明確的低血糖。 ●對(duì)于接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的嬰兒，以及從胃腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嬰兒，還應(yīng)該進(jìn)行至少一周1次的血糖濃度監(jiān)測(cè)。

●糾正有癥狀患兒的血糖水平 ●預(yù)防有風(fēng)險(xiǎn)患兒發(fā)生癥狀性低血糖 ●避免不必要地治療生理性低血糖嬰兒，這種低血糖發(fā)生于過(guò)渡至宮外生活期間，不需干預(yù)便可自行緩解 ●識(shí)別有潛在嚴(yán)重低血糖疾病的新生兒

低血糖似乎離大家都較遠(yuǎn)，所以很多家長(zhǎng)的腦海里沒(méi)有這個(gè)概念，甚至一些非內(nèi)分泌科?？拼蠓蛟谠\療中也常常不會(huì)第一時(shí)間考慮低血糖的可能，所以在我們收治的各種原因的低血糖患兒中，很多都是反復(fù)發(fā)病，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最后才發(fā)現(xiàn)低血糖的。 正常空腹血糖一般在3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）。 什么叫低血糖呢？新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；24小時(shí)后血糖＜2.2-2.8mmol/L（40-50mg/dl），不需考慮出生體重及孕齡；大嬰兒及年長(zhǎng)兒血糖＜2.8mmol/L（50mg/dl）就定義為低血糖?？紤]到每個(gè)人的個(gè)體差異，對(duì)血糖的耐受不一樣，如果血糖在2.8-3.9mmol/L（50-70mg/dl）之間，但有低血糖的相關(guān)表現(xiàn)，提高血糖濃度相關(guān)表現(xiàn)可緩解，也考慮低血糖。 低血糖的臨床表現(xiàn)因病因不同而復(fù)雜多樣，有輕有重；急性嚴(yán)重的低血糖可表現(xiàn)為抽搐、昏迷；年長(zhǎng)兒可伴有精神緊張，煩躁不安，面色蒼白、心慌、手抖、大汗、惡心、嘔吐、腹痛等不適。 新生兒及嬰幼兒除抽搐外表現(xiàn)常不典型，不易被發(fā)現(xiàn)，如反應(yīng)弱、拒奶、肌張力低、體溫低等。長(zhǎng)期慢性低血糖發(fā)作可造成腦功能障礙，表現(xiàn)為頭痛、智力障礙、乏力、表情淡漠、抑郁、注意力不集中、智能低下、性格行為改變等。不管是急性還是慢性低血糖，低血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞供能不足而造成腦損害都是永久性的、不可逆的。 什么時(shí)候需要警惕低血糖呢，首先看年齡，兒童自身血糖的調(diào)節(jié)及耐受能力隨年齡的增長(zhǎng)而增強(qiáng)，所以新生兒及小嬰幼兒如果有上述表現(xiàn)時(shí)需要更加警惕，特別需要注意由于先天性高胰島素血癥等病理性因素所導(dǎo)致的持續(xù)性、頑固性、難以糾正的嚴(yán)重的低血糖，其致殘率及后遺癥很高。其次注意發(fā)病時(shí)間，很多低血糖發(fā)生在晨起空腹，或是伴隨于發(fā)熱、惡心、嘔吐、納差之后，這個(gè)時(shí)候若有相關(guān)表現(xiàn)需特別注意監(jiān)測(cè)血糖。再有就是特定人群，對(duì)于兒童糖尿病病人，1型糖尿病注射胰島素之后，2型糖尿病或特殊類型糖尿病患兒口服降糖藥物之后，需要注意和警惕低血糖的發(fā)生。 低血糖既然如此可怕，遇到低血糖我們應(yīng)該怎么做呢？當(dāng)懷疑低血糖時(shí)，如果有條件測(cè)血糖我們需要第一時(shí)間測(cè)血糖，確定是否有低血糖，對(duì)于表現(xiàn)較輕的兒童可以口服糖水、糖塊或是含糖量較高的飲料盡快提高血糖濃度；注射胰島素或口服降糖藥物的糖尿病兒童當(dāng)出現(xiàn)低血糖時(shí)應(yīng)先停止胰島素注射或藥物，進(jìn)食食物維持血糖；對(duì)于以抽搐起病的患兒就需要及時(shí)就診，首先需要止驚，靜脈補(bǔ)充葡萄糖，沒(méi)有輸液條件的在抽搐緩解后可先少量分次口服糖水，同時(shí)需要注意再次抽搐所帶來(lái)的嗆咳及誤吸，避免二次傷害。 低血糖的病因復(fù)雜，嚴(yán)重的低血糖所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷嚴(yán)重而不可逆，一旦發(fā)現(xiàn)低血糖，無(wú)論表現(xiàn)輕重，都建議及時(shí)就診，讓內(nèi)分泌科?？拼蠓騺?lái)幫助進(jìn)一步明確病因。

糖媽媽生的寶寶在出生后有什么特別處理？ 由于糖媽媽的新生兒易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖會(huì)對(duì)孩子造成不可逆的腦損傷。新生兒出生后，我們會(huì)對(duì)新生兒的血糖進(jìn)行檢測(cè)，并在第一時(shí)間給新生兒喂葡萄糖和奶。因此，建議糖尿病的孕婦住院后準(zhǔn)備好葡萄糖和配方奶。喂糖奶后，如新生兒血糖仍然過(guò)低，需要轉(zhuǎn)兒科治療，給與靜脈輸注葡萄糖。