新生兒溶血

新生兒溶血癥，是由于媽媽和寶寶之間血型不合，引起母兒間產(chǎn)生抗原抗體反應，造成胎兒紅細胞被破壞，引起同族免疫性疾病。大家知道得比較多的是ABO血型系統(tǒng)的溶血癥，其實還有Rh系統(tǒng)的溶血癥。新生兒溶血癥可能發(fā)生的危害新生寶寶患溶血癥會出現(xiàn)各種癥狀，主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、貧血等，嚴重的會出現(xiàn)嗜睡、厭食，甚至發(fā)生膽紅素腦病或死亡。如果剛好是O型血的孕媽，你也不必過分擔心，ABO血型不合導致的溶血病的發(fā)生率很低。母嬰ABO血型不合的比例高達15%，但是絕大部分不會發(fā)生溶血，只有其中的4%（也即所有新生兒中的0.6%）會發(fā)生溶血。而且即使溶血發(fā)生了，寶寶出生后，通過藍光照射等兒科熟用的治療方法，可以幫助寶寶順利渡過難關。作為O型血的準孕媽，大家要注意什么？了解丈夫的血型，如果明確妻子為O型血，丈夫為A型或B型或AB型，夫妻雙方在備孕前需去醫(yī)院做產(chǎn)前檢查，進行相應的血型抗體效價檢測，醫(yī)生會根據(jù)結果指標給予相應治療，以降低抗體。如已懷孕，需定期產(chǎn)檢，按醫(yī)生建議在ABO溶血檢查時間檢測孕媽血型抗體效價情況，同樣若血型抗體效價升高，醫(yī)生會給予預防性綜合治療方案，以降低抗體保證母嬰安全。雖然血型無法選擇，但是希望大家正確看待新生兒溶血，作為孕媽，也不需要有任何心理負擔或思想壓力，定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，開開心心獲得一個健康可愛的寶寶。

在婚姻生活中間，可能年輕的一對夫婦能結合在一起，可能跟這個個性、性格、愛好，很多因素有關，大家可能比較在意這個緣分。但是實際上，對于輔助生殖技術領域的醫(yī)生來說，更在意的是這個夫妻雙方血型合不合適，特別是女性是o型血，男性是a型ab型和b型，胎兒的血型里面(我的微博：同濟醫(yī)院章漢旺)，可能會存在這種a型、ab和b型的情況?？赡軙斐赡柑サ娜苎?，導致胎兒的流產(chǎn)。 在臨床上經(jīng)常會遇到這樣的一些患者，由于反復的流產(chǎn)，到病房來，醫(yī)生除了常規(guī)的檢測以外，也會重視對懷孕母親的血型的檢測。如果母親是o型血，會查一下男方的，丈夫的血型。如果男方不是o型血的情況下，那么就要查一下母體到底有沒有抗男方的血型的抗體存在。如果僅僅是很低度的抗體，比如說一比六十四，一比一百二十八這種低度的范圍，醫(yī)生會建議患者重視這個問題，但是不需要太多的特殊的治療?？梢匀ミM行相應的，比如說優(yōu)生優(yōu)育門診，去進行咨詢。 在懷上孕以后，可以給相應一些中藥的治療。很多的這種ABO血型不合的患者，都能夠獲得一個正常的新生兒。當然也有可能在懷孕中間，會由于ABO血型不合，造成一個所謂的，新生兒溶血癥。這樣的話，一般出現(xiàn)以后，產(chǎn)科醫(yī)生會根據(jù)患者的這個病情程度，會進行相應的一些治療方案。比如說新生兒出生以后可以進行換血。特別是，還有另外一種血型不合，叫RH血型不合，RH血型不合，就是通常說的熊貓血。這種患者的溶血，或者說胎兒丟失的程度要比abo血型不合的程度更高。 大家也不用太擔心，出現(xiàn)這樣的狀況，到產(chǎn)科的專家門診去進行咨詢，他會給你制定一套比較詳細的方案。比如說生前、懷前、懷中和生后的這樣一個相應的治療方案，來解決這個問題。所以大家也不要太多擔心，好好享受你的愛情生活，也規(guī)劃你的未來的生育孩子的這樣一個計劃。

丙球，全稱為丙種球蛋白，也叫‘人免疫球蛋白’，它來源于人體血漿。主要成份為IgG，在臨床中應用廣泛。比如感染性疾病、新生兒溶血病、免疫性疾病等。 在治療疾病的同時，也會因為它是一種抗體成份，而對各種疫苗產(chǎn)生反應的。那么，接受過丙球治療的孩子，疫苗接種該注意什么呢？ 丙球主要是對活疫苗有影響，會降低其免疫效果。 活疫苗包括：卡介苗、麻疹、脊灰、水痘、黃熱病、腮腺炎疫苗、甲肝減毒活疫苗。 而卡介苗雖是減毒活疫苗，但其接種后誘導細胞免疫，基本不受丙球影響，常規(guī)劑量使用丙種球蛋白是可以接種的，而大劑量使用丙球后有可能會影響。 常規(guī)劑量是指總量不超過1g/kg，是相比于大劑量而言，總量超過2g/kg為沖擊量。 丙種球蛋白的半衰期為21天左右，常規(guī)劑量的丙種球蛋白，既非大劑量應用的情況下，在應用一個月后可以考慮接種以上活疫苗。 大劑量應用的情況下，最好是等5個半衰期后再接種活疫苗。也就是3個月左右。 乙肝疫苗是重組人工合成疫苗，不是活疫苗，接種乙肝疫苗，可以肌注乙肝免疫球蛋白，也可以使用普通丙種球蛋白。 破傷風類毒素，也不是活疫苗，丙種球蛋白對其也沒有影響。

新生兒溶血病是因為母親與小兒血型不合，母親體內存在與胎兒不配合的血型抗體（IgG類）引起的同種血型免疫性疾病。這種溶血病最多見的是ABO血型不合，其次為Rh血型不合，后者在我國比較少見。 ABO血型系統(tǒng)有4種血型，即A型、B型、O型和AB型。孩子的血型是由父母的血型決定的。ABO血型不合溶血病常見于母親是O型血，而所生孩子為A或B型血。 如果母親是AB型血，不管她所生的小兒是什么血型，都不會發(fā)生ABO血型不合溶血病。如果小兒為O型血，不論其親為何種血型，也都不會發(fā)生ABO血型不合溶血病。Rh型不合溶血病常見于母親是Rh陰性血型，而所生小兒為Rh陽性血型。 新生兒溶血病主要表現(xiàn)為皮膚發(fā)黃，出現(xiàn)的時間早，一般都在出生后36小時以內開始出現(xiàn)，皮膚發(fā)黃在短時間內迅速加深呈金黃色或桔黃色。Rh血型不合性溶血病黃染程度較ABO血型不合性溶血嚴重。如果黃染太重可以影響大腦功能，小兒出現(xiàn)抽搐，這時醫(yī)學上稱之為核黃疸，發(fā)生核黃疸的小兒死亡率很高，少部分雖能成活，卻會留下智力低下等后遺癥。 如果發(fā)現(xiàn)新生兒的皮膚在出生后2天內，尤其是在幾個小時內有發(fā)黃時，應立即去醫(yī)院檢查治療。 ABO血型不合性溶血病40~50%第1胎即可發(fā)病，而Rh血型不合性溶血病只能發(fā)生在第2胎以后出生的小兒，但是如果母親以前接受過輸血，第1胎出生的小兒也可得此新生兒溶血病。預防要從母親方面著手。如果母親以前已生過一個發(fā)生溶血病的孩子，再次懷孕時要到醫(yī)院去檢查，給母親服用中藥可以預防ABO血型不合性溶血病。

Abo溶血癥臨床癥狀輕重差異很大，總的來說Rh血型不合則癥狀重，abo血型不合者癥狀較輕，但也有重者。其臨床癥狀是由溶血所致，嚴重者因出生時已有重度貧血，可發(fā)生心力衰竭，全身水腫，甚至死胎。多數(shù)患兒則表現(xiàn)為： 1、黃疸，常于生后24小時內或第2天出現(xiàn)，并在48小時內迅速加重，黃疸出現(xiàn)越早，進展越快，病情越重。 2、貧血，輕者不易察覺，嚴重者可導致心力衰竭。 3、全身狀況，病情輕，進展慢者全身情況影響少；但病情重，進展快者則可有嗜睡、厭食等表現(xiàn)。 4、肝脾腫大，發(fā)生大量溶血時，造血組織代償增生，髓外造血活躍，肝脾腫大。 5、如果血膽紅素升高達到一定值，則有出現(xiàn)核黃疸的可能。

新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有報道ABO溶血病占新生兒溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占0．1％。ABO血型不合中約1／5發(fā)病，RhD血型不合者約1／20發(fā)病。 1、ABO溶血病 母親不具有的胎兒顯性紅細胞A或B血型抗原(由父親遺傳)通過胎盤進入母體(分娩時)，刺激母體產(chǎn)生相應抗體，當再次懷孕(其胎兒ABO血型與上一胎相同)，不完全抗體(1gG)進入胎兒血循環(huán)，與紅細胞相應抗原結合，形成致敏紅細胞，被單核—吞噬細胞系統(tǒng)破壞引起溶血。由于自然界存在A或B血型物質如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風及白喉類毒素等，O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效價較高，因此懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。 2、Rh溶血病 Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未測出只是推測)，其抗原性強弱依次為D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh。母親Rh陽性(有D抗原)，也可缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 由于自然界無Rh血型物質，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎。首次妊娠末期或胎盤剝離時，Rh陽性的胎兒血(>0．5～lml)進入Rh陰性母血中，約經(jīng)過8～9周產(chǎn)生IgM抗體(初發(fā)免疫反應)，此抗體不能通過胎盤，以后雖可產(chǎn)生少量IgC；抗體，但胎兒已經(jīng)娩出，如母親妊娠(胎兒Rh血型與上一胎相同)，若孕期有少量胎兒血(0．05～0．1m1)進入母血循環(huán)，則幾天內便產(chǎn)生大量IgG抗體(次發(fā)免疫反應)，該抗體通過胎盤引起胎兒紅細胞溶血。 當Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血或有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，因其懷孕前已被致敏，故第—胎可發(fā)病。極少數(shù)Rh陰性母親雖未接觸過Rh陽性血，其第一胎發(fā)病可能是由于Rh陰性孕母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病(外祖母學說)。 [病理生理] AB0溶血主要引起黃疸。Rh溶血造成胎兒重度貧血，甚至心力衰竭。重度貧血、低蛋白和心力衰竭可導致全身水腫(胎兒水腫)。貧血時，髓外造血增強，可出現(xiàn)肝脾腫大。胎兒血中的膽紅素經(jīng)胎盤人母親肝臟進行代謝，故娩出時黃疸往往不明顯。出生后，由于新生兒膽紅素的能力較差，因而出現(xiàn)黃疸。血清未結合膽紅素過高可透過血腦屏障，使基底核等處的神經(jīng)細胞黃染，發(fā)生膽紅素腦病(bilirubinencephalopathy)。 [臨床表現(xiàn)] ABO溶血病不發(fā)生在母親AB型或嬰兒O型，主要發(fā)生在母親O型而胎兒A型或B型；第—胎可發(fā)?。籪臨床表現(xiàn)較輕。Rh溶血病一般發(fā)生在第二胎；第一次懷孕前已致敏者其第一時發(fā)?。慌R床表現(xiàn)較重，嚴重者甚至死胎。 1．黃疸 多數(shù)ABO溶血病的黃疽在生后第2～3天出現(xiàn)，而Rh溶血病一般在24小時內 出現(xiàn)并迅速加重。血清膽紅素以未結合型為主，如溶血嚴重可造成膽汁淤積，結合膽紅素升 2，貧血 程度不一。重癥Rh溶血生后即可有嚴重貧血或伴心力衰竭。部分患兒因其抗體持續(xù)存在，貧血可持續(xù)至生后3—6周。 3．肝脾大 Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少發(fā)生。 [并發(fā)癥] 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4-7天出狀，臨床上分為4期。 1．警告期 表現(xiàn)為嗜睡、反應低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等， 偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12--24小時。 2．痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱(多于抽搐同時發(fā)生)。輕者僅有雙眼凝視，重者 出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時。 3．恢復期 吃奶及反應好轉，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復，此期約持續(xù)2周。 4．后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調的動作。②眼球運動障礙：眼球向上轉動障礙，形成落日眼。③聽覺障礙：耳聾，對高頻音失聽。④牙釉質發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。 治療方法 1．光照療法(phototherapy) 簡稱光療，是降低血清未結合膽紅素簡單而有效的方法。 (1)原理：未結合膽紅素在光的作用下，轉變成水溶性異構體，經(jīng)膽汁和尿液排出。波長425-475nm的藍光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。光療主要作用于皮膚淺層組織，因此皮膚黃疸消退并不表明血清未結合膽紅素正常。 (2)設備：主要有光療箱、光療燈和光療毯等。光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為1000px和500px；藍光燈管使用300小時其能量減少20％，900小時減少35％，2000小時減少45％；光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露，持續(xù)照射時間以不超過3天為宜。 (3)指征：①一般患兒血清總膽紅素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生兒溶血病患兒，生后血清總膽紅素>85umol (5mg／d1)。此外，也有學者主張對ELBW生后即進行預防性光療。 2．藥物治療 ①白蛋白：輸血漿每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，以增加其與未結合膽紅素的聯(lián)結，減少膽紅素腦病的發(fā)生。②糾正代謝性酸中毒：應用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結合膽紅素與白蛋白聯(lián)結。③肝酶誘導劑：常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可剎米每日100mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結合膽紅素能力。④靜脈用免疫球蛋白：用法為lg／kg，于6-8小時內靜脈滴人，早期應用臨床效果較好，可抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞。 3．換血療法(exchangetransfusion) (1)作用：換出部分血中游離抗體和致敏紅細胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止 發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 (2)指征：大部分Rh溶血病和個別嚴重ABO溶血病有下列任一指征者即應換血：①產(chǎn) 前已明確診斷，出生時臍血總膽紅素>68umol／L(4mg／d1)，血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時內膽紅素每小時上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③總膽紅素已達到342umol／L (20mg/dl)者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴重者，應適當放寬指征。

母兒血型不合當胎兒血型不同于母體時，胎兒紅細胞進入母體血液循環(huán)后，可誘導母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)后，結合胎兒紅細胞，使胎兒紅細胞被破壞，導致胎兒新生兒溶血性疾病(HDF)。引起母兒血型不合溶血病的血型以ABO血型最為常見，約占85.3%。 ABO血型不合溶血病約有95%以上見于母體為O型，胎兒為A或B型者，尤其見于胎兒為A型者。母兒ABO血型不合者只有5%有臨床癥狀，即使溶血也不嚴重。ABO血型不合溶血病對孕婦多無影響，但可以引起孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)和新生兒溶血病，嚴重者可引起新生兒核黃疸或死亡，幸存者也常遺留智力障礙、聽力障礙或運動功能不全等后遺癥。故早期診斷、早期治療尤為重要。 ABO抗體檢測最新研究表明，由于抗體效價與病情嚴重程度相關性不大，不建議孕婦常規(guī)篩查。對于有多次胎停史或者流產(chǎn)史的高?；颊撸捎?0周開始檢測，ABO抗體效價＜1：512者，不建議藥物治療，不需動態(tài)監(jiān)測ABO抗體效價的變化，只進行產(chǎn)科常規(guī)B超監(jiān)測?？贵w效價≥1∶512，新生兒患溶血病的風險明顯升高，應根據(jù)胎兒宮內情況決定終止妊娠時間，對未發(fā)現(xiàn)有宮內貧血的胎兒，產(chǎn)科無需特殊處理。 治療1 西醫(yī)治療：孕婦以吸氧，補充維生素C、維生素E為主，必要時丙種球蛋白、血漿置換或宮內輸血等治療。新生兒采取光照療法、藥物治療及換血治療等。 2 中醫(yī)治療：主要有茵陳蒿湯、梔黃湯、清熱養(yǎng)陰湯、茵陳黃口服液、茵梔黃口服液等藥物治療。主要有效藥物組成有茵陳、黃芩、大黃、梔子等中藥。孕婦常用茵梔黃顆粒，每天2次，每次1包，連用20天。 預防女方是O型血而男方為非O型血的，應盡量避免第一胎做人工流產(chǎn)。妊娠次數(shù)越多，母體產(chǎn)生的抗體就越多，對胎兒的影響亦隨之加重。分娩時做好新生兒搶救工作，測定新生兒血型，注意新生兒血清膽紅素水平。 參考文獻： 1 Wang M，et al. Pediatr Blood Cancer，2005，45（6）：861-862． 2 賈丹，等，中國免疫學雜志，2019，35：2302-2306。 3 常青，等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學雜志，2012，15（11）：648-650。 4 范玲，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：475-477。

許多時候家屬發(fā)現(xiàn)新生兒溶血均較晚，甚至一個月以后，尤其在農(nóng)村地區(qū)更普遍。大家對嬰兒黃疸不陌生，但不知道黃疸其實就是溶血的最主要的表現(xiàn)形式。臨床表現(xiàn)新生兒出生 24小時內出現(xiàn)黃疽， 并進行性加重， 重者有明顯高膽紅素血癥， 可于2~5天引起膽紅素腦?。ê它S疽）。 早期低熱、 厭食、 肌張力減低、 呼吸暫停、 四肢舞動、 吸吮反射減弱、 擁抱反射消失； 重則高熱、 高聲尖叫、 呼吸困難、 心動過速、 肌肉痙攣、 驚厥或角弓反張。 肝脾腫大程度不 ，有胎兒水腫者明顯腫大。 貧血于出生后漸重， 重者可心臟擴大或心力衰竭。 可有淤點或淤斑， 甚至肺出血或顱內出血。 貧血、 黃疽和肝脾大為 常見臨床表現(xiàn)。間言之新生兒溶血的臨床表現(xiàn)：黃疸出現(xiàn)早（許多兒童出生時或者出生第一天就出現(xiàn)）黃疸嚴重胎兒水腫表現(xiàn)反常：低熱、厭食，吃奶無力。心跳明顯加快（有時就像報著一只小兔子或者小貓時感覺的心臟跳動任何懷疑均應到當?shù)蒯t(yī)院就診。中國的傳統(tǒng)就是月子里不出門，沒關系，可以讓家庭醫(yī)生攜帶便攜式的黃疸儀器測量，幾秒鐘就可搞定。