心臟介入

上周有個冠心病的患者，在3年前放了心臟支架，3年過去了，最近又出現(xiàn)了胸悶不適，再次造影發(fā)現(xiàn)，他的支架里又出現(xiàn)了堵塞，支架以外的血管也有高度狹窄。臨床上有不少患者也是這樣，今天詳細帶您分析原因，并且告訴您解決的辦法。冠心病的朋友一定要收藏好。其實，支架植入后本身就有再狹窄的概率，尤其是植入的金屬裸支架，初期再狹窄達到10%以上。現(xiàn)在廣泛使用的藥物涂層金屬支架，效果會好一些，再狹窄的概率能控制在2%以內，超過一年后發(fā)生率明顯下降，所以，植入支架的人，要吃一年的阿司匹林加替格瑞洛或者氯吡格雷，雙抗血小板，防止血栓形成，就是基于這個道理。支架植入后再狹窄，除了和支架的材料、醫(yī)生的水平相關外，患者的原因更為重要，主要有以下幾個方面：一是沒有認真吃藥。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況，建議長期吃藥治療，其中包括剛才提到的抗血小板聚集藥，沒有禁忌癥的情況下，阿司匹林加氯吡格雷或者替格瑞洛至少吃一年，支架植入2個以上，病變復雜的患者，可能要延長雙抗的時間到一年半。然后再長期吃阿司匹林。如果胃不好，經常反酸腹脹，胃鏡提示有胃潰瘍、糜爛性胃炎等，可以吃換成氯吡格雷，對胃粘膜的刺激會小很多。除了抗血小板聚集之外，還要吃他汀類藥物，這是讓血管斑塊穩(wěn)定不破裂，減少血管炎癥反應，甚至能縮小血管斑塊。與阿司匹林聯(lián)合，能有效預防血栓的形成，防止血管再狹窄。二是沒有管理好“殘余風險”。冠心病之所以會發(fā)生和加重，年齡和遺傳是重要的因素，年齡越大，血管越老化，斑塊是血管衰老的表現(xiàn)之一。有的人很注意生活方式，但是就是容易出現(xiàn)血管狹窄，不排除他的基因不好的原因。父母有嚴重冠心病的人，子女也常常在年輕的時候就可能發(fā)病。心血管的其它危險因素越多，冠心病的風險就越高。對于已經放了心臟支架的人，一定要管理好殘余風險。包括：積極控制糖尿病，要把血糖控制在至少7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在6.5%以下。積極控制血脂的水平，對于心臟支架患者，屬于極高危人群，要求低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4mmol/L以下，膽固醇和甘油三酯都要達到理想水平。盡可能提升高密度脂蛋白膽固醇的水平在1.0mmol/L以上。具體解決方案，強效他汀類是首選，包括阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，如果不能達標，可以加膽固醇吸收抑制劑依折麥布，如果還不能達標，可以在醫(yī)生的指導下，聯(lián)合PCSK-9抑制劑，像依洛尤單抗、英克司蘭等。積極控制高血壓，對于冠心病人的高血壓，要把血壓控制在130/80mmHg以下，首選纈沙坦、替米沙坦等沙坦類、或者普利類，也可以首選沙庫巴曲纈沙坦鈉，既能降壓，也能改善心臟的功能，預防心衰的發(fā)生。對于心跳較快的冠心病患者，可以首選洛爾類降壓藥，尤其是鹽酸貝凡洛爾片，對心臟的保護作用更強，副作用更少。第三，沒有管理好生活方式。有的患者不能戒煙戒酒，這是造成斑塊進展的重要因素。吸煙損害了血管內皮，給低密度脂蛋白膽固醇有可乘之機，能夠更快地附著在破損的血管內皮上，形成血管斑塊。因此，對于冠心病的朋友，要想血管穩(wěn)定，強烈呼吁您一定要戒煙！不運動也是造成血管堵塞的重要誘因。有效的運動鍛煉能夠改善血管的彈性，降低血壓和心跳，有利于斑塊的穩(wěn)定。大家有一個誤區(qū)，看到自己的手機上每天有1萬步就認為運動量夠了，其實這是不正確的。咱們工作、做家務等，這些低水平的運動只會增加人的疲勞感，對心臟起不到鍛煉效果。我們強調的是中等強度的有氧運動，要求運動的時候，自己的心跳在（220-年齡），然后取60%-80%的心跳水平，如果您50歲，那么，最大計算出來的心跳在102-136次之間，每天持續(xù)半小時以上，才能達到比較理想的運動效果。但是要注意，一定要在醫(yī)生的指導下進行，運動時注意感受，出現(xiàn)胸悶胸痛、頭暈暈厥等，必須終止運動去就醫(yī)。當然，劇烈的運動也不可取，因為血管已經有了斑塊，并且不夠穩(wěn)定，在劇烈的運動時，血流對血管壁的強烈沖擊，可能會造成不穩(wěn)定斑塊的撕裂，造成急性血栓形成。因此，冠心病不穩(wěn)定期間，反復發(fā)作心絞痛，是不適合高強度運動的。第四，沒有認真復查。心臟支架的患者，要定期按照醫(yī)生的要求進行復診，包括病情的變化，各項檢查指標的情況，有無藥物的副作用。對控制不好的指標，要及時進行調整，只有這樣才能保持冠心病的長期穩(wěn)定。總之，心臟支架放了之后并不是把病治好了，其實只是治療的開始。就像一條高速公路，修的再漂亮，如果沒有后期的養(yǎng)護，出現(xiàn)堵塞是遲早的事，您說是嗎？#心臟支架植入后,還需要吃藥嗎?##心臟支架后最怕什么?#

植入心臟血管里的支架是不能取出來的，這是因為支架植入后經過一段時間，支架與血管內膜就生長在一起了，如果要把支架取出來，就會連帶著把血管內膜撕下來，造成血管損傷甚至破裂。如果真的一定要把支架取出來，這個只有通過開胸手術，把血管切開并取出支架。但是即便這樣，也會造成血管的損傷，沒有內膜的血管會塌陷，很難再放置支架或者搭橋，這么做是非常得不償失的，因此，現(xiàn)在支架植入后便永久不再取出了。雖然支架不能夠被取出來，但是卻可能被吸收，目前已經發(fā)明出了可降解支架。由于支架選用了可降解材料，既起到了支撐血管的作用，心臟里又沒有金屬殘留，這應該是比較理想的狀態(tài)。但是由于材料及技術等方面的原因，可降解支架目前還存在諸多不足之處。我認為，可降解支架一定是支架發(fā)展的方向，在可預見的未來，它必將造福人類。

隨著互聯(lián)網魚龍混雜的科普宣傳，很多人對于心臟支架心存疑慮。臨床上確實遇到不少患者對心臟支架有很強烈的抵觸情緒，哪怕血管堵死了也堅決不放支架！還有人說國外心臟支架已經淘汰，關于心臟支架的那些事，有5個問題您要搞清楚。首先，心臟支架在國外不是淘汰的技術。3億美國人，每年心臟支架的植入量超過100萬例，而我國這么龐大的人口基數(shù)，也只有100萬人接受支架治療。心臟支架是緊急情況下的救命技術，它能夠有效解決冠脈血管的高度狹窄和堵塞，讓急性心梗的死亡率從以前的30%下降到4%左右。說明心臟支架是急性心?；颊叩木让夹g。隨著冠心病患者的逐年增多，急性心梗的發(fā)生率也越來越多，因此，心臟支架在目前的醫(yī)療條件下并沒有被淘汰。其次，支架植入有效提高患者的生存時間和生活質量。有人認為，只要放了支架人就“廢了”，甚至認為是判了有期徒刑。不少人因此產生了焦慮，發(fā)展成心理疾病。其實，心臟支架的發(fā)明是醫(yī)學的巨大進步，早在1977年，瑞士的一名醫(yī)生為38歲的心絞痛患者實施了第一例球囊擴張術，1986年，法國的一位醫(yī)生成功植入了第一枚心臟支架。我們知道，當冠狀動脈血管狹窄超過50%以上時，就有可能出現(xiàn)心絞痛的發(fā)作，如果斑塊不穩(wěn)定，隨時都會造成血管的堵塞，形成急性心肌梗死，這時如果能夠緊急打開血管，把狹窄堵塞的地方用支架撐起來，讓血流再通，就會挽救缺血的心肌，減少心肌梗死的范圍。所以，對于急性心肌梗死的患者，心臟支架的介入治療是最佳方式，沒有之一。第三，支架植入要有嚴格的適應癥。支架曾經被少數(shù)醫(yī)生濫用，確實會給患者帶來一定的負面影響。我是這么認為的，如果是急性心梗，那是絕對的適應癥，不需要考慮浪費時間。因為急性心梗的搶救是分秒必爭，“時間就是心肌，時間就是生命”。對于高度狹窄的血管是不是都必須放支架，也不能一概而論。這要看血管斑塊的性質是否穩(wěn)定。對于穩(wěn)定的斑塊，即使狹窄90%以上，也不會引起血管的突然堵塞，但支架植入能夠改善患者的心絞痛癥狀，提高生活質量。對于不穩(wěn)定的斑塊，隨時都會破裂，造成血管的堵塞，因此，治療的關鍵支架只是治標，藥物治療讓斑塊穩(wěn)定才是治本。第四，支架植入后還需要養(yǎng)護。有的人支架治療后過一段時間又堵塞了，甚至有人再發(fā)心肌梗死而死亡，于是懷疑支架的效果。其實，心臟支架治療只是機械性的物理治療，就像疏通下水道，血管通暢了，但是造成狹窄的原因沒有去除，比如低密度脂蛋白膽固醇沒有控制在1.4mmol/L以下，經常吸煙，高血壓糖尿病沒有控制穩(wěn)定等，這些都是造成血管斑塊進展的風險因素，必須按照醫(yī)生的要求控制好。另外，針對血栓形成的原理，支架植入一年內，要按照醫(yī)生的要求吃阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或者替格瑞洛“雙抗”血小板聚集治療，然后需要長期服阿司匹林單抗血小板。他汀類藥物需要按照要求長期服用，能夠穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，防止斑塊破裂形成血栓，但要注意副作用，如果低密度脂蛋白膽固醇不能達標，需要聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布，必要時選擇降脂針劑注射治療。第五，支架不能解決所有問題。支架只能解決狹窄最嚴重的一段血管，如果血管只有一段狹窄，治療效果可能會很好，但如果整個血管都有硬化，像串珠樣狹窄，有輕有重，支架只能放在狹窄最重的地方，隨著時間的推移，原來較輕的病變還會再加重，出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這就是為什么有人還會復發(fā)的原因。因此支架的治療要一分為二看待，最關鍵的還是要積極控制飲食，改善生活方式，戒煙戒酒，適當運動，鏟除形成血管斑塊的土壤，配合藥物治療，才能從根本上控制斑塊的進展，防止急性心梗等事件的發(fā)生。#心臟支架后最怕什么?#

心臟手術后食欲下降很常見，可能是由于多種因素導致的，主要有：手術后不適感：心臟手術是一項重大手術，病人在手術后可能感到疼痛、嘔吐或惡心等不適感，這可能影響食欲。藥物影響：手術后病人可能需要服用藥物來控制疼痛、預防感染等，部分藥物可能會影響胃口或味覺。情緒和心理壓力：手術后的病人可能面臨心理壓力和焦慮，這可能會導致食欲下降。生理機制：心臟手術可能會影響身體的代謝和消化系統(tǒng)，導致食欲減退。營養(yǎng)不良：病人手術后可能需要遵循特殊的飲食指導，有時候由于營養(yǎng)攝入不足也會導致食欲下降。心臟手術后，增進食欲是一個重要的問題，需要考慮到病人的個人情況和醫(yī)生的建議。以下是一些常見的方法和建議：少食多餐：將每天的進餐次數(shù)增加，但每次進食量減少，可以減少胃部負擔，增加食欲。選擇高營養(yǎng)密度的食物：例如堅果、肉類、蛋類、蔬菜，要保證攝入富含蛋白質的食物，這可以確保即使食量不大，得到的營養(yǎng)依然充足。增強食物的味道：使用香料和調味品可以使食物更具吸引力，但要注意使用低鹽的調味料，以符合心臟健康飲食的要求。保持水分：適量飲水很重要，但要避免大量喝水以免造成循環(huán)負荷過多影響心臟功能。適當?shù)倪\動：長期臥床影響胃腸道功能恢復，適當?shù)幕顒恿靠梢栽鰪娛秤?，鼓勵在醫(yī)生的指導下進行下床活動。心理健康：焦慮和抑郁也可能影響食欲，與醫(yī)護人員溝通，獲取情感上的支持，可能有助于改善食欲。

支架和心臟藥物球囊是治療冠心病的兩種重要手段，好多患者都有這樣的疑惑：支架和藥物球囊，哪個更好呢？該怎么進行選擇呢？今天我們就來聊聊兩者的區(qū)別。1，支撐作用支架治療是在使用預擴球囊進行擴張后，將冠狀動脈支架植入到冠脈病變處，支架如同一把小小的傘，撐起狹窄的血管，使血管恢復通暢，支架是長久存在于體內的。而藥物球囊則是在普通擴張球囊涂上抗增殖藥物，然后將球囊輸送至冠脈狹窄處，以一定的壓力釋放球囊上的藥物至血管內皮，抑制血管內膜增生，從而擴張血管、改善心肌供血。藥物球囊在釋放藥物后會被立即撤出血管，不會存留體內，像是為患者植入了“隱形的支架”。2，術后藥物使用植入支架后，絕大多數(shù)患者需要聯(lián)合使用兩種抗血小板藥物治療1年左右，之后再改用單藥抗血小板治療。而使用藥物球囊后，雙抗治療的時間可以縮短至3-6個月。這對于需要立即手術，不能耐受雙抗或有消化系統(tǒng)疾病的患者來說是一個更好的選擇。3，使用范圍支架治療的適用范圍更廣，冠脈狹窄病變程度嚴重，急性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛等，均可以用支架治療。而藥物球囊的適應癥相對較小，主要治療支架內再狹窄，小血管病變等。藥物球囊主要用于支架再狹窄和小血管病變，最近幾年也有越來越多用藥物球囊治療冠脈原發(fā)病變的報道。?總的來說，支架和藥物球囊各有優(yōu)缺點，選擇哪種方法取決于患者的具體病情和醫(yī)生的判斷。

在中華醫(yī)學會24次全國心血管年會上，復旦大學附屬中山醫(yī)院葛均波院士對未來10年心血管介入診療的新進展做了展望。首先，葛院士提出了泛血管理念革新。在以前的治療理念里，總是存在著頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的做法。其實，人的血管是一個整體，不論是心血管、腦血管、外周血管等，都屬于血管，隨著年齡的增加，各種心血管危險因素的存在，會逐漸出現(xiàn)動脈粥樣硬化，在這個共同的病理特征下，發(fā)生在心、腦、腎、外周等不同部位，就出現(xiàn)相應的損害。廣義的泛血管還指小血管、微血管、靜脈以及腫瘤、糖尿病和免疫等。當泛血管遇到高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、感染、遺傳、肥胖、免疫因素等這些危險因素，就會出現(xiàn)相應的病變。因此，作為人的整體，就需要關注泛血管問題。把所有與血管有關的疾病，看做一個整體來預防和治療。就要從動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展的過程加以阻止，預防血管疾病的發(fā)生。比如從年輕時開始，當人他血管還處于富有彈性、比較健康的時候起，到逐漸出現(xiàn)脂質條紋的出現(xiàn)、纖維斑塊的形成、動脈粥樣硬化斑塊的出現(xiàn)、直到斑塊破裂、裂隙或者血栓形成。這一系列的演變過程，都和心血管危險因素息息相關。要做好綜合的評估。第二，重視殘余風險控制。有的患者雖然也在按照醫(yī)生的要求吃藥，但就是效果不好，心臟支架治療后，沒過多久就又堵塞了。啥原因呢？有人說是“斑塊體質”，就像有的人是“結石體質”一樣。其實，有深層次的原因沒有控制好。就是您所接受的治療，沒有達到醫(yī)生的要求。不論是藥物沒有吃到位，或者是藥物選擇不當，還是生活方式控制不佳等，總之，沒有達標，存在殘余的風險。目前所知道的有2個殘余風險。一個是殘余膽固醇風險，也就是低密度脂蛋白膽固醇沒有控制到1.8mmol/L以下。另一個就是殘余炎癥風險，化驗檢查的超敏C反應蛋白大于等于2mg/L。對于第一個膽固醇殘余風險，要求低密度脂蛋白膽固醇控制的越低越好。如果不能達標，可以聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布，或者使用“血脂疫苗”的PCSK-9抑制劑來進一步降低風險。對于殘余炎癥的風險，可通過積極控制炎癥反應，選擇強效他汀類藥物、嚴格控制吸煙等減少血管內皮的炎癥反應來實現(xiàn)。第三，冠脈介入治療進入“無植入時代”。這是冠脈介入治療的第四次革命。主要得益于2個技術的發(fā)展：完全可降解藥物支架（BRS）和藥物涂層球囊（DCB）。雖然在過去的研究中，完全可降解藥物支架還有許多需要改進的地方，但可以代表未來的趨勢。目前首例完全可降解藥物支架隨訪5年，發(fā)現(xiàn)其支架已經完全降解，患者的預后良好。當然存在的問題也會逐漸得到改進：主要包括支架的支撐力、支架的通過性、支架的可視性、支架的斷裂、病變的使用范圍等。藥物涂層球囊的應用也越來越成熟。不良反應的發(fā)生率越來越低。第四、冠脈介入治療進入精準化時代。既往支架的植入主要根據(jù)血管狹窄的影像學資料，是以單純血管狹窄的程度來決定是否植入支架，但隨著冠脈內功能學技術的興起和發(fā)展，冠脈介入領域正在邁向精準化時代。通過血管內超聲技術，血流儲備分數(shù)FFR等技術的發(fā)展，能夠幫助臨床醫(yī)生更加精準地明確哪些病變需要干預。

最近一個過時的視頻再次在網絡流傳開來，把一段輸尿管碎石的視頻，別有用心地貼上心臟的標簽，說是以后的心臟支架手術將逐漸停止了，更高級的斑塊旋磨術將代替心臟支架。這種類似的謠言經常出現(xiàn)，讓普通老百姓搞不清真?zhèn)?，甚至耽誤了治療時機。其實，心臟的支架治療已經是現(xiàn)代醫(yī)學解決冠心病問題的主要手段之一。有人說在國外早就不放支架了，根據(jù)2018年的數(shù)據(jù)顯示，我國每百萬人中有600余例患者接受支架等介入治療，而日本達到2000例，美國更是接近3000例。所以，根本不存在國外已經淘汰支架的說法。支架治療其實是解決血管狹窄最有效的辦法，就像家中的下水道，如果下水很慢，說明水管出現(xiàn)了似堵非堵的情況，如果不解決，早晚有一天會堵死，對于心臟來說，一旦血管堵死，就會引起部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)急性心肌梗死，少數(shù)人會出現(xiàn)猝死的發(fā)生。隨著醫(yī)學的進步，解決血管狹窄的方法有至少5種：1、球囊擴張。這是介入治療技術的最初選擇。但是球囊把狹窄的血管擴張后，如果不放支架在里面撐起來，用不了多久，狹窄的血管就會縮回去，又出現(xiàn)狹窄，因此，單純的球囊擴張已經停用。2、支架植入。這就是現(xiàn)在應用廣泛的技術，在狹窄的血管內放一個合適的支架，把狹窄的血管撐起來，讓管腔變得和正常一樣。心臟支架植入過程3、斑塊旋磨。如果遇到非常堅硬的鈣化斑塊，這時支架也很難放進去，可以用打磨鉆頭把鈣化的斑塊打磨掉，但這時還需要放支架支撐。4、可吸收降解支架。這是支架的未來趨勢，就是將這種支架放進去，過半年左右支架慢慢被吸收溶解掉，讓血管內沒有任何殘留。但這種支架目前還多數(shù)在臨床試驗階段，由于材料的特殊性，并不適合所有的血管狹窄。當然，隨著科學的發(fā)展，當技術成熟時，這種選擇可能是未來的趨勢。5、藥物球囊。我們開始講單純的球囊擴張后血管還會再回縮，出現(xiàn)狹窄，現(xiàn)在在球囊上面涂一層特殊的藥物，這種藥物能夠抑制血管內皮的增生，防止血管內皮增生回縮造成狹窄，所以，藥物球囊的應用也能解決一部分血管狹窄的問題，但是，它有嚴格的適應癥，并不適用于所有血管?？偟膩砜?，心臟支架治療至少在近幾年內，仍然是解決血管狹窄的最佳選擇。除非醫(yī)學快速進步，研發(fā)出更高級的治療措施取代心臟支架。具體哪些情況需要植入心臟支架呢？醫(yī)學上把冠心病分為兩大類，一類是穩(wěn)定型的冠心病，另一類屬于急性冠脈綜合征。這兩種情況都是由于血管內斑塊造成的，但治療的原則完全不同。對于穩(wěn)定型的冠心病，說明血管的斑塊比較穩(wěn)定，雖然有可能造成血管堵塞達到70%以上，但是一般不會引起斑塊突然破裂，形成血栓堵塞血管，因此，這種治療，可以根據(jù)患者的情況，首先選擇藥物保守治療。穩(wěn)定型心絞痛的特征，基本上和勞累有關，比如每次爬3樓或者步行幾百米就會胸痛，一旦停止運動很快就會好轉。疼痛的性質比較固定，這種情況就屬于穩(wěn)定型。對于急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定型的心絞痛和急性心肌梗死。說明血管斑塊不穩(wěn)定，出現(xiàn)破裂，甚至造成了血管的堵塞。這種情況，需要緊急干預治療。對于血管狹窄超過70%，反復有心絞痛癥狀的，還有突發(fā)急性心肌梗死的患者，這時心臟支架植入，對患者來說獲益最大。有人說植入支架后會減少壽命，過些時間支架會堵塞廢掉，這些都是錯誤的觀念，支架是讓血管供血更好，改善心臟功能，讓人活得更加有質量。人的血管會逐漸出現(xiàn)老化，支架植入后，其它部位的血管同樣還會再出現(xiàn)狹窄甚至堵塞，這和原來的支架沒有關系，還可以再放支架治療。有人說支架放了以后，需要吃一輩子藥。其實，對于冠心病來說，只要血管有斑塊造成狹窄，都需要在醫(yī)生的指導下終身服用他汀類和阿司匹林等預防斑塊發(fā)展、穩(wěn)定斑塊不破裂、預防血栓等治療，這和放支架沒有關系。