壓力性尿失禁

一天下午，叫號(hào)后，一位中年女性患者小心翼翼、動(dòng)作幅度較小地走進(jìn)診室，滿面愁容地說(shuō)：“沈醫(yī)生，您快幫我看看吧，我現(xiàn)在都快抑郁了；我一笑、一咳嗽尿就流出來(lái)了，5年前就有了，之前不是很重，只是偶爾一點(diǎn)點(diǎn)，生活還不受什么影響。最近半年癥狀突然重了，以前我基本每天都會(huì)跳廣場(chǎng)舞，現(xiàn)在根本沒(méi)法跳舞，走路走快了都會(huì)漏尿，甚至坐著突然站起來(lái)尿也會(huì)出來(lái)，更別說(shuō)扭扭跳跳了，太尷尬了。在外院做了檢查上來(lái)就給說(shuō)要手術(shù)治療，我不想手術(shù)，大夫就開(kāi)了一些西藥，我吃了1個(gè)月沒(méi)有效果；大夫讓我做盆底肌訓(xùn)練，我做了一個(gè)月，效果也是不理想；大夫說(shuō)只剩下手術(shù)治療了，嚇的我趕緊跑了。聽(tīng)別人說(shuō)您采用中醫(yī)藥治療這方面疾病很不錯(cuò)，所以預(yù)約了您的號(hào)，想吃中藥解決?！甭?tīng)著患者痛苦地說(shuō)著自己的病狀特點(diǎn)，我心里想著：作為中醫(yī)藥國(guó)家隊(duì)的一員，不能辜負(fù)患者的信任啊，一定得盡力采用中醫(yī)藥治療方法緩解患者的漏尿狀態(tài)。因?yàn)橹邦愃频膯?wèn)題處理的很多且都療效確切，所以回復(fù)患者：“您的病是我們泌尿外科的常見(jiàn)疾病，叫壓力性尿失禁，我一定盡力緩解您的漏尿癥狀?！被颊呖次液苡行判谋惆残牧恕?在治療之前我們先來(lái)看看什么是女性壓力性尿失禁？壓力性尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）是指患者在用力時(shí)(如打噴嚏、大笑、咳嗽、抬重物等過(guò)程中)發(fā)生不自主漏尿，尿液通常點(diǎn)滴而出，隨著活動(dòng)或者行動(dòng)的停止，漏尿癥狀也隨之消失。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，中國(guó)成年女性該病的發(fā)病率為18.9%，而50-59歲年齡段該病的發(fā)病率高達(dá)28%。同時(shí)由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，很多女性對(duì)排尿異常羞于啟齒，導(dǎo)致該病的就診率低，患者通常就診時(shí)就已經(jīng)達(dá)到比較重的漏尿程度。導(dǎo)致女性壓力性尿失禁的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素有哪些？（1）年齡因素：一般認(rèn)為壓力性尿失禁發(fā)生率和嚴(yán)重程度均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，中國(guó)女性SUI患者高發(fā)年齡階段為50~59歲。（2）生育因素：初次生育年齡、分娩方式、胎兒的大小均與尿失禁相關(guān)。生育年齡過(guò)大者，發(fā)生尿失禁的可能性加大；陰道分娩比剖宮產(chǎn)分娩女性發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)更高；嬰兒出生體重大于4000g的母親發(fā)生壓力性尿失禁的可能性明顯升高；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速分娩的助產(chǎn)技術(shù)會(huì)增加尿失禁的患病可能。（3）盆腔臟器脫垂：壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂（如：子宮脫垂、脫肛等）緊密相關(guān)，兩者共存達(dá)80%。（4）肥胖：據(jù)文獻(xiàn)資料，肥胖女性發(fā)生壓力性尿失禁的概率顯著增高，體重減輕與壓力性尿失禁的改善和緩解相關(guān)，據(jù)有關(guān)報(bào)道，減肥手術(shù)后，壓力性尿失禁的發(fā)生率降低50%或更多。（5）其他可能因素：據(jù)研究報(bào)道，吸煙、過(guò)多攝入咖啡因、糖尿病、抑郁、高強(qiáng)度活動(dòng)等會(huì)誘發(fā)或加重女性壓力性尿失禁癥狀。?壓力性尿失禁程度分類？壓力性尿失禁根據(jù)臨床癥狀不同分為輕、中、重度。（1）輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)如咳嗽、打噴嚏時(shí)偶發(fā)尿失禁，不需佩戴尿墊。（2）中度：腹壓增加及站立時(shí)，有頻繁的尿失禁，需要佩戴尿墊生活。（3）重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)。那么目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療女性壓力性尿失禁的方法有哪些？（1）生活方式的干預(yù)：積極減肥、戒煙、忌酒、不飲用含咖啡因飲料、避免重體力勞動(dòng)、避免有可能增加腹壓的體育活動(dòng)。同時(shí)，對(duì)慢性咳嗽、便秘等原發(fā)疾病進(jìn)行積極的治療。（2）盆底肌鍛煉：此方法1948年由德國(guó)醫(yī)生ArnoldKegel提出，又稱凱格爾運(yùn)動(dòng)（Kegelexercise），該運(yùn)動(dòng)必須達(dá)到訓(xùn)練量才能有效?？蓞⒄找韵路椒▽?shí)施：持續(xù)收縮盆底?。ㄌ岣剡\(yùn)動(dòng)）2-6秒，松弛休息2-6秒，如此反復(fù)10-15次，每天訓(xùn)練3-8次，持續(xù)8周或更長(zhǎng)時(shí)間。此外盆底肌電刺激也是常用的方法，對(duì)于無(wú)法正確、有效進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練的患者能提供有效幫助。（3)?佩戴子宮托：子宮托能為尿道、陰道和膀胱頸提供不同程度的支撐，增加尿道的最大閉合壓，改善SUI的癥狀，是一種有效和可逆的選擇。使用起來(lái)較為繁瑣，且有異物感，對(duì)于中重度壓力性尿失禁療效一般。（4)?藥物治療：目前世界范圍內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的對(duì)治療SUI有效而無(wú)不良反應(yīng)的藥物。常用的有α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑、雌激素、抗焦慮藥物等，但是由于療效的局限和不良反應(yīng)問(wèn)題，臨床應(yīng)用受到很多限制。（5）手術(shù)治療：如果保守治療失敗，手術(shù)治療則是重要的治療方式，手術(shù)方式較多，包括陰道前壁修補(bǔ)術(shù)，尿道筋膜-恥骨后固定術(shù)、陰道側(cè)旁Cooper韌帶懸吊術(shù)、無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)、經(jīng)陰道恥骨上膀胱頸吊帶術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、注射填充劑術(shù)等方式。其中無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)是最常應(yīng)用的手術(shù)方式，也是目前公認(rèn)的一線治療方法。該手術(shù)利用人造網(wǎng)帶置于尿道中段，類似于恥骨尿道韌帶的支撐機(jī)制，加強(qiáng)恥骨韌帶功能，增強(qiáng)尿道下陰道壁“吊床”作用。主要以經(jīng)恥骨后無(wú)張力尿道中段懸吊帶術(shù)（tensionfreevaginaltape，TVT）、經(jīng)閉孔尿道中段懸吊帶術(shù)（TVTobturator，TVT-O）和經(jīng)閉孔懸吊帶術(shù)（transobturatortape，TOT）3種術(shù)式為主。手術(shù)治療雖然療效顯著，但是由于它是有創(chuàng)傷的操作，同時(shí)可能發(fā)生排尿困難，吊帶侵蝕、出血、感染等并發(fā)癥，所以能夠應(yīng)用保守治療方式緩解癥狀時(shí)，保守治療仍然是首先選擇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的保守治療療效和方式有限，而中醫(yī)藥治療為該病治療的重要方法，應(yīng)該被重視和應(yīng)用。?那么女性壓力性尿失禁中醫(yī)藥怎么治療呢？中醫(yī)學(xué)雖并無(wú)壓力性尿失禁的病名，但古代先賢已經(jīng)將該病定義為遺溺范疇，因《素問(wèn)·咳論》中有云：“膀胱咳狀，咳而遺溺?！惫屎笫酪灿嗅t(yī)家將其形象的稱之為膀胱咳，即在咳嗽時(shí)出現(xiàn)尿失禁，因咳嗽時(shí)腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天稟賦不足、多產(chǎn)、產(chǎn)后氣虛、外傷、久病體虛、年老體弱是遺溺的主要病因，其病機(jī)多為脾氣虛衰，膀胱失約；或久病多產(chǎn)，耗傷腎氣，不能固攝膀胱。故該病以虛為要，雖病位在膀胱，因尿失禁的直接原因?yàn)榘螂组_(kāi)闔失司，但腎氣的固攝、脾氣的運(yùn)化和水谷精微物質(zhì)的濡養(yǎng)是膀胱功能正常的基礎(chǔ)。腎為先天，脾為后天，二者相互資生，在水液代謝的過(guò)程中亦相互協(xié)同。脾居中樞運(yùn)化水液，使全身津液隨脾胃之氣的升降而上騰下達(dá)。若先天腎氣虛損，后天脾之健運(yùn)無(wú)權(quán)，轉(zhuǎn)輸失職，津液失于布散，水濕內(nèi)聚，流于膀胱，令膀胱開(kāi)闔失約，則尿液不能受控出現(xiàn)失禁。水濕久聚，阻塞經(jīng)絡(luò)遂竅，郁而發(fā)熱，濕熱耗氣傷陰，日久累及腎陽(yáng)，固攝無(wú)力，則膀胱氣化無(wú)權(quán)，尿液失禁。臨床治療原則多以補(bǔ)腎健脾，收斂固澀為法進(jìn)行治療，且多有收效。咱們回到故事的開(kāi)頭。面對(duì)患者被病痛折磨的苦惱和對(duì)我極大的信任，根據(jù)以往的治療經(jīng)驗(yàn)，考慮到患者目前服用α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑效果不理想，同時(shí)患者懼怕手術(shù)治療，且輕中度壓力性尿失禁可以先不手術(shù)治療，可在藥物治療無(wú)效或?qū)Ο熜Р粷M意的基礎(chǔ)上再另尋他法。而中醫(yī)藥治療該病從古至今都發(fā)揮出較好的治療效果，因此采用中醫(yī)藥進(jìn)行治療。患者病程已經(jīng)5年有余，來(lái)就診時(shí)患者癥狀主要表現(xiàn)為：神疲氣短，倦怠乏力，納差便溏，腰膝酸軟，手足不溫，動(dòng)則尿出，舌淡、苔白，脈沉細(xì)弱。辨證實(shí)為脾腎兩虛之證。方以補(bǔ)中益氣湯、金匱腎氣丸、縮泉丸加減化裁。先給患者開(kāi)了草藥14劑，服用兩周，囑其飯后服用，并需濃煎，早晚飯后各喝100-150毫升即可?；颊吣玫教幏胶笠苫笳f(shuō)道：“這些中藥就可以嗎？就這幾副藥夠用嗎？我癥狀還是很?chē)?yán)重的啊”，我微笑著跟患者說(shuō)：“您放心，目前先用這些藥，看看藥后療效”，并交代患者一定注意保暖，不要貪食生冷，不要喝咖啡和茶，絕對(duì)忌酒，控制飲水量，每日飲水1500毫升即可。另囑繼續(xù)進(jìn)行盆底肌鍛煉，告知患者盆底肌訓(xùn)練是一個(gè)慢功夫，要堅(jiān)持。二診：2周之后，患者來(lái)復(fù)診了。她情緒高漲，訴咳嗽漏尿明顯好轉(zhuǎn)，改變體位時(shí)漏尿情況亦明顯改善，飲食增加，氣力較之前也足了很多，根據(jù)情況稍調(diào)整藥方，繼續(xù)服用28劑，并告知患者一定堅(jiān)持盆底肌訓(xùn)練，同時(shí)之前的生活注意事項(xiàng)要繼續(xù)注意，不能疾病剛有緩解就不注意了，同時(shí)要謹(jǐn)防感冒，防止咳嗽加重而使治療效果前功盡棄。三診：這次患者已是步態(tài)輕松、步幅較大地走進(jìn)診室，一坐下就高興地對(duì)我說(shuō)：“沈大夫，我的漏尿好多了！您看看我都不用小心翼翼的走路了，坐著站起來(lái)完全不漏尿了，只是偶爾憋尿多了，可能打噴嚏時(shí)還會(huì)有一丁點(diǎn)漏尿，氣短乏力腰酸、手腳涼癥狀也基本消失，我已經(jīng)開(kāi)始恢復(fù)跳廣場(chǎng)舞了，中藥的療效真的太好了！對(duì)了沈大夫，和我一起跳舞的一些人也有類似問(wèn)題，我可以帶她們來(lái)您也幫著看看嗎？還有如果老了實(shí)在不成需要手術(shù)，我聽(tīng)說(shuō)您的尿失禁手術(shù)做的也非常好，我能不能找您做？”我回答說(shuō)：“阿姨，當(dāng)然可以，您給我介紹患者是您對(duì)我的信任，謝謝您對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可。不過(guò)我還是要叮囑您，目前還要用藥?kù)柟?，同時(shí)不能劇烈運(yùn)動(dòng)，廣場(chǎng)舞先緩緩，不要憋尿，等徹底不怎么漏尿了咱們?cè)倩謴?fù)跳舞，好不好？西苑醫(yī)院泌尿外科治療壓力性尿失禁從藥物治療到手術(shù)治療已經(jīng)非常成熟且具有一定知名度，將來(lái)如果您需要手術(shù)，我一定給您做并且盡力做好，您就放心吧！”患者高興的答應(yīng)。于是我繼續(xù)微調(diào)中藥處方，每?jī)芍苷{(diào)整一次處方，堅(jiān)持治療3個(gè)月，患者已經(jīng)基本不再漏尿，對(duì)治療效果十分滿意，后堅(jiān)持隨訪6個(gè)月，患者訴癥狀基本好轉(zhuǎn)，目前未見(jiàn)復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)咳嗽時(shí)尿液漏尿情況。?結(jié)語(yǔ)做為一名中醫(yī)院泌尿科醫(yī)生，經(jīng)常接診各種尿失禁的患者，但需要仔細(xì)辨別不同類型的尿失禁，不同的尿失禁發(fā)生的原因不同，治療方法也會(huì)大相徑庭。女性壓力性尿失禁作為一種常見(jiàn)的尿失禁類型，中醫(yī)藥治療具有良好的治療效果，研究也證實(shí)中醫(yī)藥治療該病可以顯著提高患者控尿能力，改善膀胱頸的活動(dòng)度，改善尿道括約肌的功能，從而達(dá)到減少患者發(fā)生漏尿的治療效果。在此希望通過(guò)該病例，為廣大的壓力性尿失禁患者提一個(gè)醒，中醫(yī)藥治療該病對(duì)于緩解尿失禁漏尿等癥狀有著較好的治療效果，得了這樣的疾病不要沮喪更不能絕望，要早治療，可以來(lái)尋求中醫(yī)中藥治療，我們一定會(huì)盡所能幫助您減輕疾病苦痛，盡量使您恢復(fù)基本正常的排尿狀態(tài)。??

天冷了，很多女性朋友“漏尿”的現(xiàn)象加重，出門(mén)第一件事就是找?guī)⒉桓掖笮?、不敢咳嗽、稍微一?dòng)就會(huì)漏尿、整天都是提心吊膽，更嚴(yán)重的患者需要用尿墊。給他們的心理、職業(yè)、家庭等造成影響，使患有尿失禁的患者羞于見(jiàn)人，逐漸遠(yuǎn)離“朋友圈”。那么，天冷了“漏尿”加重怎么辦？如何科學(xué)治療？尿失禁能不能根治？10月17日上午10:00，西安交通大學(xué)第一附屬泌尿外科李旭東教授，在好大夫線上問(wèn)診直播平臺(tái)，為正在受尿失禁困擾的女性朋友們進(jìn)行病情解析、診療評(píng)估、給予詳細(xì)的治療建議。如果您有憋尿時(shí)下腹部腫脹或下墜感？活動(dòng)后陰道內(nèi)“腫物”脫出感？尿頻、尿急或排尿困難？尿頻、尿急、不能憋尿的癥狀？彎腰、提取重物時(shí)漏尿？站立、快走或運(yùn)動(dòng)時(shí)漏尿？均可報(bào)名參加時(shí)間：2022年10月17日上午10：00-11:00女性尿失禁線下門(mén)診評(píng)估預(yù)約每周周四、周五上午，如果您有漏尿現(xiàn)象，可預(yù)約門(mén)診評(píng)估。不斷完善優(yōu)化治療方案，造福女性尿失禁患者漏尿”這件事發(fā)生在成年人身上，這真的是讓人難以啟齒！很多女性朋友碰到“漏尿”這樣的問(wèn)題，多數(shù)將其當(dāng)做一個(gè)只有自己知道的“秘密”。其實(shí)，很多女性由于停經(jīng)、衰老、生育等原因，常會(huì)出現(xiàn)尿失禁等情況。有這樣一組數(shù)據(jù)：據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%的成年女性有過(guò)尿失禁的經(jīng)歷，5%-25%的成年女性至少每周有一次尿失禁發(fā)生，5%-15%的女性每天或大多數(shù)時(shí)候都有尿失禁發(fā)生，更糟糕的是尋求治療的患者不到40%，超過(guò)一半的患者朋友不知道尿失禁是病、還可以治療。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因跟國(guó)內(nèi)缺乏專門(mén)研究尿控方面的專家、缺少尿控專病專科、沒(méi)有尿失禁診療系統(tǒng)科普宣教有關(guān)。而西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院的泌尿外科，做為本院55個(gè)專業(yè)學(xué)科中唯一的國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科，也一直在不斷研究、完善最佳的治療方案。為了改變女性盆底功能障礙性疾病患者治療的現(xiàn)狀、助其恢復(fù)正常的生活、擺脫“社交癌”的折磨，西安交大一附院泌尿外科專家組從2003年致力于女性盆底疾病功能障礙疾病研究，在該領(lǐng)域經(jīng)過(guò)五年的學(xué)習(xí)與研究，科室開(kāi)展了神經(jīng)尿控及女性泌尿外科亞專業(yè)，在近20年的時(shí)間，專家組不斷完善壓力性尿失禁、盆底重建治療以及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，在大量臨床實(shí)踐中逐漸形成了自己獨(dú)有的技術(shù)特色，形成手術(shù)規(guī)范化及管理流程。特別是完成省內(nèi)首例TVT-EXACT術(shù)、TVT-ABBROVE術(shù)、TVT-AJUST等尿失禁手術(shù)；Apogee術(shù)、Perigee術(shù)等盆底重建術(shù)及膀胱鏡下膀胱壁肉毒素A注射術(shù)，對(duì)我院及陜西省女性尿控技術(shù)開(kāi)啟了新篇章。神經(jīng)尿控及女性泌尿外科專家組經(jīng)過(guò)不斷研究完善女性尿失禁、盆底器官脫垂、間質(zhì)性膀胱炎及神經(jīng)源性膀胱等疾病的手術(shù)治療，女性壓力性尿失禁通過(guò)TVT和TVT-O無(wú)張力尿道中段懸吊手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)膀胱頸后尿道的正常解剖位置，增加后尿道內(nèi)壓力，提高后尿道的括約作用，治療效果立竿見(jiàn)影，治愈率高達(dá)98~99%，我科完成了全省60%的手術(shù)量。同時(shí)盆底重建的微創(chuàng)手術(shù)保留完整盆底器官，造福了更多的女性朋友。為了解決頑固性下尿路排尿功能障礙及排便功能障礙患者的治療難題，開(kāi)展的骶神經(jīng)調(diào)控技術(shù)為不得已需要進(jìn)行大創(chuàng)傷、不可逆手術(shù)的患者提供了一個(gè)全新、微創(chuàng)、可逆的手術(shù)選擇。

壓力性尿失禁是指在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)，尿液自尿道口不自主漏出的現(xiàn)象?；颊叱Ｒ蚵┠蚝彤愇断萦趯擂蔚木置?，妨害其正常社交活動(dòng)，被稱為“社交癌”。全世界23%～45%的女性人群存在不同程度的尿失禁，其中約7%有明顯的臨床尿失禁癥狀。此病多見(jiàn)于中老年女性，年齡、妊娠、陰道分娩、胎次、肥胖、婦科手術(shù)等因素使壓力性尿失禁的患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。本病屬于中醫(yī)“小便不禁”、“遺溺”等范疇，多由腎氣不足、下元不固,膀胱失約所致。安軍明主任醫(yī)師從事針灸臨床與科研工作二十五年，在治療女性壓力性尿失禁方面經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將安軍明主任醫(yī)師治療此病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉，以供大家學(xué)習(xí)參考，如有不足之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。一、電針治療為主安軍明主任醫(yī)師針灸治療女性壓力性尿失禁時(shí)，穴?。悍绞项^針?lè)笱静俊⒎K下焦、會(huì)陽(yáng)、中髎、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。其中，中髎、會(huì)陽(yáng)均屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,中髎穴位于第三骶后孔,為第3骶神經(jīng)后支通過(guò)處,《普濟(jì)方》載:“穴中髎治……婦人淋瀝,不覺(jué)遺瀝、帶下……”。會(huì)陽(yáng)穴是陰部神經(jīng)根經(jīng)過(guò)的部位,對(duì)應(yīng)提肛肌部位,有理下焦、調(diào)二陰的作用；氣海、關(guān)元穴為任脈經(jīng)穴，具有補(bǔ)腎培元、益腎固納的功效；足三里穴具有健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血的作用；三陰交穴是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，為治療泌尿系統(tǒng)疾病的要穴，可調(diào)理肝、脾、腎的氣機(jī)，諸穴合用，共奏補(bǔ)氣固本培元之功。針刺得氣后，電針刺激中髎與會(huì)陽(yáng)穴，用連續(xù)波，通過(guò)電針刺激，調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌、括約肌功能，使痙攣肌放松，松弛肌恢復(fù)正常，改善機(jī)體控尿能力。二、艾灸治療為輔艾灸是中醫(yī)常用的補(bǔ)腎氣、溫腎陽(yáng)之法，通過(guò)燃燒艾草產(chǎn)生艾熱作用于人體皮膚、穴位、經(jīng)絡(luò)、官竅等，其作用機(jī)理可概括為溫補(bǔ)、溫通，溫則通，通促補(bǔ)，補(bǔ)則溫，三者相互為用，補(bǔ)腎氣之虛，散膀胱之寒，通利膀胱之約，使小便蓄泄有時(shí)，以達(dá)到補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益腎固納的功效，從而改善壓力性尿失禁患者臨床癥狀，減少漏尿次數(shù)。安軍明主任醫(yī)師艾灸治療女性壓力性尿失禁時(shí)，選取氣海、腎俞穴，采用雀啄灸或回旋灸法尋找熱敏點(diǎn)，當(dāng)患者感受到灸熱向周?chē)鷶U(kuò)散或者向皮膚深層傳導(dǎo)時(shí)，即確定該熱敏點(diǎn)為熱敏化腧穴，并對(duì)其施以飽和灸量，以激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣運(yùn)行，使氣至病所，從而提高臨床療效。研究表明，艾灸氣海穴可以刺激陰部神經(jīng)及盆神經(jīng)等鄰近神經(jīng)組織，提高其興奮性，防止在非排尿狀態(tài)下沖動(dòng)傳入到膀胱神經(jīng)進(jìn)而引起神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而提高自身控尿能力。艾灸腎俞穴，可興奮腰骶神經(jīng)的相關(guān)分支，進(jìn)一步刺激骶髓排尿中樞，使膀胱逼尿肌及括約肌有效地收縮與舒展，改善盆底肌痙攣，提升膀胱的控尿能力。三、盆底肌訓(xùn)練與健康宣教不可或缺盆底肌訓(xùn)練，又稱Kegel運(yùn)動(dòng)，通過(guò)對(duì)以肛提肌為主的盆底肌進(jìn)行有意識(shí)、自主收縮，增加控尿能力，還可改善盆地血液循環(huán)，增強(qiáng)控尿功能。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦至少3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁患者的一線治療。盆底肌訓(xùn)練時(shí)，他會(huì)囑咐患者按照盆底肌訓(xùn)練光盤(pán)的要求，取站位、仰臥或坐位，鍛煉前排空膀胱。鍛煉時(shí)全身放松，做緩慢縮緊陰道、肛門(mén)的動(dòng)作，直至收縮不動(dòng)為止，配合呼吸保持5～10s,然后緩慢放松，再收縮、放松，重復(fù)上述動(dòng)作15min為1次，每日早、中、晚各鍛煉1次，每周三天，持之以恒，久久為功。與此同時(shí)，安軍明主任醫(yī)師還主動(dòng)利用微信公眾平臺(tái)、社區(qū)義診、健康科普等形式進(jìn)行女性壓力性尿失禁防治知識(shí)科普宣傳，提高了患者對(duì)于壓力性尿失禁的知曉率、就診率以及自主訓(xùn)練的規(guī)范性。相較于手術(shù)治療，針灸治療次均費(fèi)用不足百元，對(duì)于大多數(shù)輕、中度壓力性尿失禁及不能耐受手術(shù)的患者而言，是一種方便價(jià)廉、無(wú)創(chuàng)無(wú)痛、可自助治療、符合我國(guó)國(guó)情的、具有濃郁中醫(yī)特色的外治法，尤其是在醫(yī)療條件受限、醫(yī)療資源不足的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更具有推廣應(yīng)用價(jià)值，不但減輕了患者相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，而且節(jié)省了寶貴的醫(yī)保資金，取得了較好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。四、典型病案患者，女，59歲，退休職工，2022年7月31日就診?；颊卟蛔灾髂蛞毫鞒?0余年，尤其在大笑、咳嗽、打噴嚏時(shí)癥狀加重，伴腰部酸軟無(wú)力，易疲勞，睡眠差，形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：小便不禁，腎氣虧虛型西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁治則：補(bǔ)腎溫陽(yáng)、益腎固納針灸處方：方氏頭針?lè)笱静?、伏臟下焦，會(huì)陽(yáng)、中髎、腎俞、膀胱俞、氣海、關(guān)元、命門(mén)。操作方法：方氏頭針?lè)笱静?、伏臟下焦采用飛針直刺法進(jìn)針，施以輕捻、重壓、震顫行針手法。體針針刺得氣后，會(huì)陽(yáng)、中髎穴加用電針，連續(xù)波，以患者耐受為度。其余腧穴施以針刺補(bǔ)法，每周治療3次，4周為一療程。針灸治療期間配合艾灸和盆底肌訓(xùn)練。經(jīng)治一療程后，患者漏尿次數(shù)和漏尿量明顯減少。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科?雷歡稿件審核：針灸推拿康復(fù)科?安軍明

我們近期采用經(jīng)閉孔吊帶懸吊，為數(shù)位前列腺術(shù)后的中度男性壓力性尿失禁做了手術(shù)，術(shù)后效果非常好，特此介紹如下：自然情況下男性罕見(jiàn)發(fā)生壓力性尿失禁，男性壓力性尿失禁是由于各種原因造成的尿道括約肌損傷以及神經(jīng)源性括約肌功能減弱導(dǎo)致的。醫(yī)源性損傷原因：盆腔手術(shù)，包括良性前列腺切除術(shù)和前列腺癌根治術(shù)。?外傷損傷原因包括工傷，車(chē)禍等意外發(fā)生骨盆骨折導(dǎo)致尿道損傷、脊髓損傷等。前列腺術(shù)后尿失禁的原因包括：（1）尿道括約肌損傷的原因包括：前列腺術(shù)中對(duì)尿道外括約肌的直接損傷或?qū)ζ渖窠?jīng)支配的損傷均可引起尿道外括約肌功能的異常。如前列腺尖部尿道切除過(guò)長(zhǎng)，一般會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的壓力性尿失禁或完全性尿失禁。（2）膀胱因素：主要包括逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)以及膀胱出口梗阻。膀胱出口梗阻多與膀胱尿道吻合口狹窄有關(guān)，這種狹窄1、不僅造成逼尿肌功能異常；2、由于尿道的瘢痕化，尿道黏膜的閉合機(jī)制消失。男性壓力性尿失禁的分度：輕度：一般活動(dòng)及夜間無(wú)尿失禁，腹壓增加時(shí)偶發(fā)尿失禁，每日使用尿墊≤2片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)＜150g）；中度：腹壓增加及起立活動(dòng)時(shí)，有頻繁的尿失禁，每日使用尿墊3-5片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)150-400g）；重度：起立活動(dòng)或臥位體位變化時(shí)即有尿失禁，嚴(yán)重地影響患者的生活及社交活動(dòng)，每日使用尿墊＞5片。（24小時(shí)尿墊試驗(yàn)＞400g）。對(duì)于輕中度壓力性尿失禁我們一般采用經(jīng)女性盆底吊帶改進(jìn)男性吊帶懸吊術(shù)，就可以取得非常滿意的療效。重度壓力性尿失禁我們需要采用人工尿道括約肌手術(shù)治療。前列腺術(shù)后尿失禁的診斷流程：前列腺術(shù)后尿失禁的診斷應(yīng)當(dāng)遵循“兩個(gè)階段”的原則。第一階段的初始評(píng)估應(yīng)包括常規(guī)的病史收集、體格檢查、殘余尿超聲檢查、尿常規(guī)以及尿失禁問(wèn)卷和尿墊試驗(yàn)等。第一階段的保守治療就應(yīng)當(dāng)開(kāi)始（生活方式改變、盆底鍛煉、生物反饋、電刺激）。若經(jīng)過(guò)了8-12周的治療而無(wú)效，則行進(jìn)一步的?？圃u(píng)估，此時(shí)應(yīng)包括膀胱尿道鏡檢查以及尿動(dòng)力學(xué)檢查。男性吊帶手術(shù)的適應(yīng)癥包括：1、除外膀胱頸梗阻，無(wú)明顯尿道狹窄和逼尿肌無(wú)力；2、術(shù)前膀胱鏡檢查尿道括約肌有部分自主收縮；3、有能力術(shù)后自家導(dǎo)尿；4、24小時(shí)漏尿量＜400g,越小越適合；5、無(wú)泌尿道感染及無(wú)凝血異常。吊帶術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后第2天拔出尿管，尿流率+殘余尿，若殘余尿＞200ml,建議12-14F尿管引流3-5天后再次拔出。少數(shù)病人需要最長(zhǎng)6周的自家導(dǎo)尿處理。術(shù)后六周內(nèi)防止負(fù)重，劇烈運(yùn)動(dòng)，下蹲，便秘等問(wèn)題。術(shù)后并發(fā)癥：尿路感染，切口感染，尿失禁復(fù)發(fā)，排尿困難有可能發(fā)生。住院治療費(fèi)用26000-30000左右即可出院，住院時(shí)間7-10天。目前北京博愛(ài)醫(yī)院泌尿科能完成國(guó)內(nèi)外絕大多數(shù)尿控領(lǐng)域治療，并且是國(guó)內(nèi)重要的尿控中心之一，我們?cè)谀行?，女性壓力性尿失禁層面，能夠完成各種吊帶懸吊術(shù)，人工尿道括約肌植入術(shù)，肉毒素注射或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)治療急迫性尿失禁，我們?cè)敢鈶{借良好的設(shè)備，充足的臨床經(jīng)驗(yàn)，為國(guó)內(nèi)外廣大尿失禁患者解決病痛

(一)概述當(dāng)非手術(shù)治療或藥物治療壓力性尿失禁效果不滿意時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。常見(jiàn)的手術(shù)類型主要是經(jīng)陰道入路術(shù)式包括尿道中段吊帶術(shù)、膀胱頸吊帶術(shù)、尿道填充劑注射術(shù)等。既往曾經(jīng)廣泛使用的經(jīng)腹部入路術(shù)式(其代表為Burch手術(shù))雖然手術(shù)療效穩(wěn)定，并發(fā)癥不多，但因創(chuàng)傷較大，目前運(yùn)用越來(lái)越少。對(duì)于那些希望得到更快速和明確的治療、愿意接受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的女性來(lái)說(shuō)，尿道中段吊帶術(shù)比保守療法成功率更高。壓力性尿失禁手術(shù)治療的主要適應(yīng)證包括：(1)非手術(shù)治療效果不佳或不能堅(jiān)持，不能耐受，預(yù)期效果不佳的患者。(2)中重度壓力性尿失禁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。(3)生活質(zhì)量要求較高的患者。(4)伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者，同時(shí)存在壓力性尿失禁時(shí)。行手術(shù)治療前應(yīng)注意：(1)告知患者：壓力性尿失禁本身只影響患者的生活質(zhì)量，并無(wú)生命危險(xiǎn)(2)征詢患者及其家屬的意愿，告訴患者，決定是否手術(shù)的關(guān)鍵因素是癥狀引起的困擾程度。在充分溝通的基礎(chǔ)上做出是否手術(shù)的選擇。(3)注意評(píng)估膀胱尿道功能，必要時(shí)應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查。(4)根據(jù)患者的具體情況選擇術(shù)式，要老慮手術(shù)的療效、并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用，并盡量選擇創(chuàng)傷小的術(shù)式。(5)盡量考慮到尿失禁的分類及分型，并作針對(duì)性治療。(6)應(yīng)囑咐患者術(shù)后堅(jiān)持盆底訓(xùn)練和保持體形的重要性。(二)手術(shù)類型1.尿道中段吊帶術(shù)DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理論這一假說(shuō)，認(rèn)為腹壓增加時(shí)，伴隨腹壓增加引起的尿道中段閉合壓上升，是控尿的主要機(jī)制之一。據(jù)此，Ulmsten(1996)等應(yīng)用中段尿道吊帶術(shù)治療壓力性尿失禁，為壓力性尿失禁的治療帶來(lái)了全新的革命性改變。尿道中段吊帶術(shù)按吊帶最終放置的位置可將此類手術(shù)分為恥骨后尿道中段吊帶術(shù)(如TVT)、經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)(如TVT-O)和單切口尿道中段品帶術(shù)(如MiniArc，也稱為迷你吊帶)。(1)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)：TVT作為此類術(shù)式中的第一種術(shù)式在1996年進(jìn)行首次報(bào)道，自此壓力性尿失禁手術(shù)治療真正進(jìn)入微創(chuàng)階段。此后出現(xiàn)了很多類似的吊帶手術(shù)(吊帶的材質(zhì)和設(shè)計(jì)不同，或穿刺方向不同)，穿刺方向可分為down-up(通過(guò)陰道切口插人2個(gè)套管針并穿過(guò)恥骨后空間，從腹壁離開(kāi)，如TVT)和up-down術(shù)式(通過(guò)腹部切口插人2個(gè)套管針并穿過(guò)恥骨后空間，通過(guò)陰道切口離開(kāi)，如SPARC)。各類吊帶術(shù)之間的比較顯示治愈率無(wú)明顯區(qū)別，短期療效均在90%以上。2008年Nilsson等首次進(jìn)行了TVT手術(shù)超過(guò)10年的長(zhǎng)期療效報(bào)道，療效仍持續(xù)超過(guò)90%。這類手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)在于療效穩(wěn)定、損傷小、并發(fā)癥少。目前。TVT術(shù)式已在全世界范圍內(nèi)成為手術(shù)治療SUI最常用的術(shù)式。盡管此類手術(shù)并發(fā)癥并不常見(jiàn)，但有時(shí)可出現(xiàn)以下的術(shù)中和術(shù)后問(wèn)題。1)膀胱穿孔：易發(fā)生在初學(xué)者或以往施行過(guò)手術(shù)的患者。術(shù)中反復(fù)膀胱鏡檢查是必不可少的步驟。如果術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)重新穿刺安裝，并保留導(dǎo)尿管1~3天；如術(shù)后發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)取出吊帶，留置導(dǎo)尿管1周，待二期再安置吊帶。2)出血：出血及恥骨后血腫并不罕見(jiàn)，多因穿刺過(guò)于靠近恥骨后或存在瘢痕組織。當(dāng)出現(xiàn)恥骨后間隙出血時(shí)，可將膀胱充盈2小時(shí)，同時(shí)在下腹部加壓，陰道內(nèi)填塞子宮紗條，嚴(yán)密觀察，多能自行吸收。3)排尿困難：多因懸吊過(guò)緊所致。另有部分患者可能與術(shù)前膀胱逼尿肌收縮力受損/膀胱出口梗阻有關(guān)。此類患者進(jìn)一步行尿動(dòng)力學(xué)檢查有所幫助。對(duì)術(shù)后早期出現(xiàn)的排尿困難，可做間歇性導(dǎo)尿。1%~2.8%患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留而需切斷吊帶，可在局部麻醉下經(jīng)陰道松解或切斷吊帶，術(shù)后排尿困難多立刻消失，而吊帶所產(chǎn)生的粘連對(duì)壓力性尿失禁仍有治療效果。4)尿道損傷；如果手術(shù)中意外損傷尿道，醫(yī)師不應(yīng)放置網(wǎng)狀吊帶。5)其他并發(fā)癥；包括對(duì)置入吊帶的異物反應(yīng)或切口延遲愈合、吊帶侵蝕人尿道或陰道、腸穿孔和感染等，最嚴(yán)重的是髂血管損傷。(2)經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)：為減少經(jīng)恥骨后穿刺途徑所帶來(lái)的膀胱穿孔、甚至腸道或髂血管損傷的并發(fā)癥，2001年Delorme首先報(bào)道了out-in的經(jīng)閉孔途徑，即TOT術(shù)式，即套管針從雙側(cè)腹股溝切口進(jìn)入，通過(guò)陰道中間切口離開(kāi)。2003年deLeval報(bào)道了的in-out的經(jīng)閉孔途徑，即TVT-O術(shù)式，即套管針從中間陰道切口進(jìn)入，通過(guò)雙側(cè)腹股溝切口離開(kāi)。此類術(shù)式的近期有效率為84%~90%，對(duì)首次接受經(jīng)閉孔路徑的單純女性壓力性尿失禁患者，與經(jīng)恥骨后路徑的療效相當(dāng)。經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)盡管基本排除了損傷膀胱或髂血管的可能性，但有可能增加陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)[]少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥主要有吊帶陰道侵蝕和閉孔血腫、膿腫形成等。近年來(lái)為降低TOT手術(shù)陰道分離面較大，吊帶容易移位的問(wèn)題，推出了改進(jìn)版的TVT-ABBREVO，獲得了初步的肯定結(jié)果?？偟膩?lái)講，經(jīng)閉孔和恥骨后似乎具有相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?。?duì)包括超過(guò)8600名女性在內(nèi)的55項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析顯示兩種吊帶類型的1年主觀和客觀治愈率相似，經(jīng)閉孔組治愈率為62%~98%，經(jīng)恥骨后為71%~97%。對(duì)包括超過(guò)15855名患者在內(nèi)的28項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行的第二次系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)恥骨后吊帶的主觀和客觀治愈率高于接受經(jīng)閉孔吊帶的患者。(3)單切口尿道中段吊帶術(shù)：為進(jìn)一步降低并發(fā)癥，2006年開(kāi)始出現(xiàn)了單切口的尿道中段吊帶術(shù)(如MiniArc，也稱為迷你吊帶)。與經(jīng)恥骨后和經(jīng)閉孔不同，該術(shù)式吊帶長(zhǎng)度較短(約8cm而不是40cm)；僅需要陰道前壁中段處一個(gè)切口，而不需要腹部切口。單切口尿道中段吊帶術(shù)有兩種不同的術(shù)式，基于它們的解剖路徑和它們所附著的部位：U形(U)附著泌尿生殖隔膜的結(jié)締組織和吊床(H)附著在閉孔內(nèi)肌。但因其療效明顯低于經(jīng)恥骨后尿道中段吊帶術(shù)，傳統(tǒng)的單切口吊帶術(shù)已逐漸退出市場(chǎng)。近年來(lái)，在原有單切口吊帶的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，增加了可固定的錨栓，有望改善傳統(tǒng)單切口吊帶療效不穩(wěn)定的缺點(diǎn)。并且在吊帶一側(cè)設(shè)計(jì)了可對(duì)吊帶松緊度進(jìn)行調(diào)節(jié)的裝置，與TVT-O等吊帶相比，理論上可使吊帶的松緊度調(diào)整至更合適的程度。但文獻(xiàn)顯示：可調(diào)節(jié)的單切口經(jīng)閉孔尿道中段吊帶術(shù)1年的短期療效與TVT-O的比較并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)(84%vs.85.5%)，對(duì)其遠(yuǎn)期療效也尚缺乏臨床觀察。對(duì)15個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，比較單個(gè)切口與全長(zhǎng)中段尿道吊帶術(shù)治療效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)閉孔和經(jīng)恥骨后的客觀治命和主觀治愈明顯更好。鑒于現(xiàn)有證據(jù)，對(duì)于計(jì)劃中段尿道吊帶手術(shù)的女性患者，我們推薦使用全長(zhǎng)而不是迷你吊帶。2.膀胱頸吊帶術(shù)膀胱頸吊帶也稱為近端尿道吊帶，吊帶臂固定于恥骨或Cooper韌帶；當(dāng)?shù)鯉П酃潭ǖ礁怪奔〗钅r(shí)，被稱為陰道吊帶。膀胱頸吊帶放置在近端尿道和膀胱頸水平的尿道下方。該過(guò)程通常使用陰道和腹部切口進(jìn)行。這些吊帶可以由生物材料(包括患者自己的組織)或合成網(wǎng)狀物制成。3.尿道填充劑注射術(shù)尿道填充劑注射術(shù)(injectionofurethralbulkingagents)是治療壓力性尿失禁的最微創(chuàng)的外科術(shù)式，在內(nèi)鏡直視下，將填充物注射于尿道內(nèi)口黏膜下，使尿道腔變窄、拉長(zhǎng)以提高尿道阻力，延長(zhǎng)功能性尿道長(zhǎng)度，增加尿道內(nèi)口的閉合，達(dá)到控尿的目的。與前述治療方法不同，填充物注射治療不是通過(guò)改變膀胱尿道角度和位置，而主要通過(guò)增加尿道封閉能力產(chǎn)生治療作用。其最佳適應(yīng)證是單純因ISD所導(dǎo)致的壓力性尿失禁患者。尿道填充劑注射術(shù)通常適用于無(wú)法忍受或希望推遲手術(shù)的女性。此外，該術(shù)式也可用于一些尿失禁術(shù)后復(fù)發(fā)或難治性尿失禁的患者。常用注射材料有硅膠粒(Macroplastique)、聚四氟乙烯(TefionTM)和碳包裹的鋯珠(Durasphere)等，其他可用注射材料有魚(yú)肝油酸鈉，戊二醛交連的牛膠原(ContigenTM)自體脂肪或軟骨、透明質(zhì)酸!聚糖酐和肌源性干細(xì)胞等。優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，并可多次重復(fù)進(jìn)行。不足之處：①療效有限，近期療效30%~50%遠(yuǎn)期療效差。雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，注射自體脂肪療效與安慰劑之間的差異沒(méi)有顯著性；②有一定并發(fā)癥，如短期排空障礙、感染、尿潴留、血尿、個(gè)別材料可能過(guò)敏和顆粒的遷移等，嚴(yán)重并發(fā)癥為尿道陰道瘺。因此，尿道旁填充物注射術(shù)可選擇性用于膀胱頸部移動(dòng)度較小的I型和Ⅲ型壓力性尿失禁患者，尤其是伴有嚴(yán)重合并癥不能耐受麻醉和開(kāi)放手術(shù)者。

壓力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)是影響女性生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為尿液在打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主漏出。中國(guó)成年女性SUI的患病率為18.9%，在50~59歲年齡段SUI患病率最高，為28.0%。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化教育等因素，加之女性對(duì)排尿異常羞于啟齒，導(dǎo)致女性壓力性尿失禁就診率低，長(zhǎng)期以來(lái)不為醫(yī)患雙方所重視。隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速增長(zhǎng)及人民生活水平的迅速提高，越來(lái)越多的患者尋求治療以改善癥狀、提高生活質(zhì)量，SUI所帶來(lái)的諸多健康和社會(huì)問(wèn)題正逐漸受到重視，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，有必要對(duì)我國(guó)壓力性尿失禁的診治進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)。尿失禁是泌尿外科常見(jiàn)病和高發(fā)病，一直受到國(guó)際尿控學(xué)會(huì)和各國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)的重視。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)(InternationalContinenceSociety，ICS)先后于1998年、2002年和2004年召開(kāi)了尿失禁咨詢委員會(huì)(InternationalConsultationonIncontinence，ICI)，最后一屆會(huì)議于2004年6月26~29日召開(kāi)，2005年正式出版診治指南。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)(AmericanUrologicalAssociation，AUA)于1997年發(fā)布了尿失禁診治指南。2017年，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)與尿流動(dòng)力學(xué)、女性盆底醫(yī)學(xué)和泌尿生殖道重建學(xué)會(huì)重新收集和評(píng)價(jià)了壓力性尿失禁治療最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共同制定了女性壓力性尿失禁的手術(shù)治療循證指南。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EuropeanAssociationofUrology，EAU)于2006年發(fā)布了尿失禁診治指南，并于2017年更新了指南。加拿大、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家也都發(fā)布了指南，針對(duì)各自國(guó)家尿失禁的患病及診治情況做出了規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)于2007年發(fā)布了SUI指南，并與2014年更新了SUI指南。我國(guó)排尿功能障礙性疾病的診治和研究工作起步較晚，進(jìn)步很快。由于各醫(yī)療單位對(duì)該病認(rèn)識(shí)程度不一，使得壓力性尿失禁的就診率低，且誤診誤治時(shí)有發(fā)生。該類疾病臨床癥狀雖較為簡(jiǎn)單，但診斷和鑒別診斷仍有一定難度。近年來(lái)，該類疾病治療方法進(jìn)展較快，很多新技術(shù)、新藥物不斷出現(xiàn)，如何正確診斷該類患者，確定疾病嚴(yán)重程度，選擇何種治療方案，對(duì)療效和侵入性治療方法如何取得平衡，仍應(yīng)引起我們的重視。(一)定義壓力性尿失禁(SUI)指打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)尿液不自主自尿道外口漏出。癥狀是咳嗽、打噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增加時(shí)不自主漏尿。體征是打噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)觀測(cè)到尿液不自主地同步從尿道漏出。尿流動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí)，在逼尿肌無(wú)收縮的情況下伴隨著腹壓增高出現(xiàn)不自主的漏尿。(二)流行病學(xué)特點(diǎn)尿失禁患者中女性比男性更加常見(jiàn)。有關(guān)女性尿失禁的流行病學(xué)研究很多，不同研究結(jié)果顯示該病患病率差異較大，考慮與研究人群、測(cè)量周期和用于評(píng)估嚴(yán)重性的方法等有關(guān)。女性人群中23%~45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明顯的尿失禁癥狀，其中約50%為壓力性尿失禁，其次為混合性尿失禁和急迫性尿失禁。研究報(bào)道我國(guó)女性SUI的患病率為18.9%，在50~59歲年齡段SUI患病率最高，為28.0%。尿失禁的危險(xiǎn)因素：(1)年齡：尿失禁的發(fā)生率和嚴(yán)重程度均隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，中國(guó)女性SUI患者高發(fā)年齡段為50~59歲。在對(duì)女性非孕婦的大型調(diào)查中，有研究報(bào)道35歲以下的成年女性中有3%患有尿失禁55~64歲的這一比例升至7%，60歲以上的這一比例升至38%。老年人壓力性尿失禁的發(fā)生率趨緩，可能與其生活方式改變有關(guān)，如日?；顒?dòng)減少等。然而，控制其他合并癥的研究表明，年齡本身可能不是尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，(2)生育：初次生育年齡、分娩方式、胎兒的大小及妊娠期間尿失禁的發(fā)生率均與產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生有顯著相關(guān)性，產(chǎn)次增加與尿失禁的發(fā)生呈正相關(guān)；初次生育年齡在20~34歲的女性，其尿失禁的發(fā)生與生育的相關(guān)度高于其他年齡段；生育年齡過(guò)大者，尿失禁的發(fā)生可能性較大；經(jīng)陰道分娩的女性比剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)更高；行剖宮產(chǎn)的女性比未生育的女性發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)性要大；使用助產(chǎn)鉗、吸胎器和縮宮素等加速產(chǎn)程的助產(chǎn)技術(shù)同樣有增加尿失禁的可能性；出生嬰兒體重大于4000g的母親發(fā)生壓力性尿失禁的可能性明顯升高。(3)盆腔臟器脫垂：盆腔臟器脫垂(pelvicorganprolapse，POP)和壓力性尿失禁嚴(yán)重影響中老年婦女的健康和生活質(zhì)量。壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂緊密相關(guān)，兩者常伴隨存在。盆腔臟器脫垂和壓力性尿失禁共存于高達(dá)80%的盆底功能障礙女性。盆腔臟器脫垂患者盆底支持組織平滑肌纖維變細(xì)、排列紊亂、結(jié)締組織纖維化和肌纖維萎縮可能與壓力性尿失禁的發(fā)生有關(guān)。(4)肥胖：肥胖女性發(fā)生SUI的概率顯著增高，體重減輕與SUI的改善和緩解相關(guān)。幾項(xiàng)觀察性報(bào)道稱，在減肥手術(shù)后，SUI的發(fā)生率降低了50%或更多。(5)家族史：遺傳因素與壓力性尿失禁有較明確的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁婦女的女兒和姐妹的尿失禁風(fēng)險(xiǎn)均有所增加。壓力性尿失禁患者患病率與其直系親屬患病率顯著相關(guān)。(6)種族：不同種族婦女尿失禁的發(fā)生率有不同的報(bào)道。一些研究報(bào)道指出，非西班牙裔白種女性的患病率高于非裔美國(guó)女性29.30。白種女性尿失禁的患病率高于黑種人。其他研究沒(méi)有報(bào)道種族/民族群體之間的差異叫(7)其他：吸煙也會(huì)增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。其他可能的危險(xiǎn)因素包括攝入咖啡因、糖尿病、卒中、抑郁、大便失禁、泌尿生殖系統(tǒng)綜合征(更年期/陰道萎縮)、激素替代療法、泌尿生殖系統(tǒng)手術(shù)(如子宮切除術(shù))和放療。壓力性尿失禁與參與高強(qiáng)度活動(dòng)有關(guān)，包括跳躍和跑步。(三)病因和病理生理女性括約肌功能障礙的病理生理主要從兩個(gè)角度分類，從解剖角度為尿道過(guò)度移動(dòng)，從功能角度為尿道固有括約肌功能缺陷(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)。尿道過(guò)度移動(dòng)主要與妊娠、經(jīng)陰道分娩、盆腔手術(shù)及慢性腹壓增加(如慢性便秘)有關(guān)。ISD主要與既往尿道或尿道周?chē)中g(shù)、神經(jīng)損傷(如陰部神經(jīng))、盆腔放射治療有關(guān)。1.尿道過(guò)度移動(dòng)尿道過(guò)度移動(dòng)被認(rèn)為是由于盆底肌肉組織和陰道結(jié)締組織對(duì)尿道和膀胱頸的支持不足造成的。這導(dǎo)致尿道和膀胱頸部失去完全關(guān)閉陰道前壁的能力。隨著腹內(nèi)壓力的增加(如咳嗽或打噴嚏)尿道的肌肉管不能閉合，導(dǎo)致尿失禁(如踩到沙灘上的軟管)。尿道支持不足可能與結(jié)締組織和(或)肌肉力量的喪失有關(guān)，原因可能是由于慢性壓力(即高強(qiáng)度活動(dòng)、慢性咳嗽、慢性便秘或肥胖)或分娩造成的創(chuàng)傷，特別是陰道分娩。分娩可直接對(duì)盆腔肌肉造成損傷，也可損傷神經(jīng)導(dǎo)致盆腔肌肉功能障礙。治療尿道過(guò)度移動(dòng)所致尿失禁的目的是為尿道提供支撐。2.尿道固有括約肌功能缺陷(ISD)1980年由McGuire等提出，ISD是指尿道固有括約肌的功能缺陷，而不論其解剖位置是否正常。其原因是尿道固有黏膜和肌張力的喪失，而尿道固有黏膜和肌張力的功能是使尿道關(guān)閉。一般來(lái)說(shuō)，ISD是由神經(jīng)肌肉損傷引起的，可以在接受過(guò)多次盆腔或大、小便失禁手術(shù)的婦女中看到。另外，盆腔放射治療可以導(dǎo)致尿道的精確封閉功能損害和局部神經(jīng)損傷。ISD可發(fā)生在尿道充盈或不充盈的情況下，即使在腹壓輕度增加的情況下，也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的尿漏。目前理論認(rèn)為，所有的括約肌性尿失禁患者均有某種程度的ISD。包括尿道平滑肌、尿道橫紋肌、尿道周?chē)鷻M紋肌功能退變及受損，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降。治療的目的是通過(guò)陰道雌激素改善尿道血流量，通過(guò)盆腔肌肉運(yùn)動(dòng)或手術(shù)增加尿道的控尿能力。ISD的治療具有挑戰(zhàn)性，手術(shù)結(jié)果也較差。