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張旭戈副主任醫(yī)師 達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 最近，一些患者向我咨詢，說(shuō)咽癢，檢查發(fā)現(xiàn)咽部有乳頭狀瘤，在網(wǎng)上搜一搜，說(shuō)什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到緊張和不安，有的感覺(jué)像天塌下來(lái)一樣。 其實(shí)HPV感染與咽喉惡性腫瘤的發(fā)生有一定的相關(guān)性，但導(dǎo)致咽喉部惡性腫瘤的主要為高危型HPV(16和18型)，而咽喉部乳頭狀瘤是良性的，主要為低危型HPV（6和11型），因此癌變率是非常低的(1-2%)。 咽乳頭狀瘤的感染方式仍然不明。 有少許未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潛伏，在我們免疫力低下以及外來(lái)刺激( 如吸煙、咽喉反流等)的作用下，可能被激活，導(dǎo)致乳頭狀瘤的發(fā)生。目前口腔和咽喉部的HPV檢測(cè)還沒(méi)有在臨床上常規(guī)開(kāi)展，不如婦科HPV檢測(cè)的普遍。 治療以手術(shù)切除為主，單發(fā)者一般不會(huì)復(fù)發(fā)。2020年04月09日
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倪曉光主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 內(nèi)鏡科 最近，有許多患者向我咨詢，說(shuō)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)咽喉部有乳頭狀瘤，在網(wǎng)上一查，說(shuō)什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到緊張和不安，有的感覺(jué)像天塌下來(lái)一樣。提出來(lái)的問(wèn)題主要集中在以下幾個(gè)方面：（1）會(huì)不會(huì)癌變；（2）怎么得的；（3）會(huì)不會(huì)傳染；（4）如何治療；（5）會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)。 在門(mén)診我們能夠經(jīng)常見(jiàn)到咽喉部乳頭狀瘤的患者，如何科學(xué)的看待發(fā)生在咽喉部的乳頭狀瘤，我檢索了有關(guān)乳頭狀瘤的國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合上面大家常問(wèn)的問(wèn)題進(jìn)行了總結(jié)，希望能夠幫助到患者朋友們和我們的醫(yī)生同道。 一、乳頭狀瘤概述 人們對(duì)乳頭狀瘤感到恐懼，主要是由于這個(gè)病變的名稱有點(diǎn)“嚇人”： （1）乳頭狀：會(huì)不會(huì)演變成與甲狀腺乳頭狀癌、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌等相似的惡性腫瘤呢？其實(shí)是不會(huì)的，乳頭狀瘤與這些腫瘤沒(méi)有任何聯(lián)系，也完全不一樣； （2）瘤：一般老百姓看到“瘤”字，就以為是“腫瘤”或“癌癥”，其實(shí)“瘤”有良、惡性之分，一般良性腫瘤，稱作“瘤”，惡性腫瘤才稱為“癌”，這里的乳頭狀瘤是一個(gè)典型的良性腫瘤。 人們對(duì)乳頭狀瘤感到不安的另一個(gè)重要原因是乳頭狀瘤與人乳頭狀瘤病毒（human papillomavirus，HPV）之間有著密切的因果關(guān)系，即感染了HPV后導(dǎo)致乳頭狀瘤的出現(xiàn)。 人乳頭狀瘤病毒（HPV）是個(gè)什么“鬼”：HPV屬于DNA病毒，HPV感染表皮引起的增生性病變稱為“疣”，感染粘膜鱗狀上皮引起的增生性病變稱為“乳頭狀瘤”。目前已經(jīng)確定的HPV類型超過(guò)150種，依據(jù)不同型別HPV致癌危險(xiǎn)性高低分為高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV（致癌型）主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，低危型HPV（或未證實(shí)有危險(xiǎn)性的型別）包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、62、70、71、72、81和CP6108。宮頸癌是目前發(fā)現(xiàn)的與HPV關(guān)系最為密切的疾病，宮頸癌及其癌前病變主要是通過(guò)性行為感染高危型HPV（主要是HPV16和18型）所引起的，而低危型HPV主要引起良性病變，如生殖器疣（扁平濕疣和尖銳濕疣）和喉乳頭狀瘤[1]。 二、咽喉部的乳頭狀瘤會(huì)不會(huì)癌變？ HPV 感染與發(fā)生在咽喉部的惡性腫瘤的發(fā)生有一定的相關(guān)性，但導(dǎo)致咽喉部惡性腫瘤的主要為高危型HPV（主要是HPV16和18型），而誘發(fā)咽喉部良性乳頭狀瘤的主要為低危型HPV（HPV6和11型），因此癌變率是非常低的（1-2%）。但還是要區(qū)分對(duì)待乳頭狀瘤的以下幾個(gè)類型：（1）發(fā)病年齡：幼年型和成人型；（2）病變數(shù)量：多發(fā)型和單發(fā)型；（3）病變位置：口腔、咽部還是喉部。其中發(fā)生在喉部的多發(fā)型乳頭狀瘤，也稱為復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤?。╮ecurrent respiratory papillomatosis，RPP），盡管形態(tài)學(xué)上是一種良性疾病，但具有復(fù)發(fā)性及侵襲性，臨床治療十分棘手。RRP由兩種HPV類型（HPV 6和HPV11）引起[3]， 其中HPV-11型和年齡<3歲是RPP的主要危險(xiǎn)因素，往往病情嚴(yán)重，病變侵襲性強(qiáng)[5]。而發(fā)生在咽部的乳頭狀瘤以單發(fā)為主，HPV感染率為6%，明顯低于喉部[6]。 三、咽喉部的HPV怎么得的？ 兒童和成人的HPV感染方式不同： 1、兒童HPV的感染方式：母嬰傳播是兒童HPV感染的主要途徑之一[7]。 2、成人HPV感染的方式：仍然不明，可能是圍生期潛伏感染的HPV激活或經(jīng)口-生殖器途徑接觸獲得{9}。許多研究發(fā)現(xiàn)成人HPV感染率與男性有較多的性伴侶、艾滋病感染者、吸煙顯著者和高頻率的口交有密切聯(lián)系。另外有研究顯示：喉咽返流、單純皰疹病毒2型和成人發(fā)病的RRP之間可能也存在相關(guān)性[10,11]。 四、乳頭狀瘤會(huì)不會(huì)傳染？ 患者常會(huì)問(wèn)到，乳頭狀瘤會(huì)不會(huì)引起傳染，其實(shí)這里的傳染是指HPV的傳染。其實(shí)HPV在正常人體的口腔/口咽部就存在。通常情況下，大多數(shù)HPV在感染之后幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)消失，而無(wú)需進(jìn)行任何干預(yù)，機(jī)體通過(guò)自身免疫系統(tǒng)使病毒逐漸清除，尤其是低危型HPV更容易被機(jī)體清除。成人HPV通過(guò)主要性行為傳播，但不一定需要插入式性交，與生殖器皮膚接觸被普遍認(rèn)為是一種傳播模式。有少許未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潛伏，在人體免疫力低下以及外來(lái)刺激（如吸煙、咽喉反流等）的作用下，可能被激活，導(dǎo)致乳頭狀瘤的發(fā)生。目前口腔和咽喉部的HPV檢測(cè)還沒(méi)有在臨床上常規(guī)開(kāi)展，不如婦科HPV檢測(cè)的普遍。 五、咽喉部乳頭狀瘤如何治療？ 目前手術(shù)切除是首選的治療方法，其中CO2激光手術(shù)是喉乳頭狀瘤病最常選用的治療方法，手術(shù)完全清除HPV感染的黏膜是關(guān)鍵[13,14]。但由于RPP常表現(xiàn)為多部位發(fā)病，復(fù)發(fā)快，往往需要在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)手術(shù)，單純手術(shù)一種治療手段目前無(wú)法控制或根治該疾病。隨著對(duì)該病相關(guān)研究的深入，越來(lái)越多的人把目光移向除手術(shù)外的輔助治療，包括藥物治療（干擾素、西多福韋）、光動(dòng)力學(xué)療法、治療性或預(yù)防性疫苗和基因治療等，這些新的療法仍在探索實(shí)踐中[15]。 六、手術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？ 一般單發(fā)的咽喉部乳頭狀瘤，只要是手術(shù)切除干凈后，基本不會(huì)復(fù)發(fā)。但是對(duì)于多發(fā)的喉部乳頭狀瘤，雖經(jīng)精細(xì)的外科手術(shù)治療，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的位置主要包括切除腫瘤的原位置及原腫瘤周?chē)螒B(tài)正常的組織。原位復(fù)發(fā)可能與手術(shù)切除不夠徹底，有殘余的微病灶有關(guān)。鄰近正常組織復(fù)發(fā)，與鄰近咽喉部和呼吸道的正常黏膜組織也存在HPV感染有關(guān)[16]，這些潛伏的HPV感染的正常黏膜組織是病變復(fù)發(fā)的根源，但目前還不清楚是什么機(jī)理促進(jìn)病毒重新激活。 七、電子喉鏡下治療咽喉部乳頭狀瘤的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享 咽喉部乳頭狀瘤為一種起源于上皮組織的非浸潤(rùn)性良性腫瘤，不突破黏膜基底層。如果檢查發(fā)現(xiàn)了咽喉部的乳頭狀瘤，要看乳頭狀瘤生長(zhǎng)的具體位置，大小、累及范圍、單發(fā)還是多發(fā)，年齡、性別等因素綜合決定最后的治療方式。術(shù)后的定期及時(shí)復(fù)查非常重要，要求患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查1次，以后每3個(gè)月復(fù)查1次，有聲嘶或其他癥狀加重時(shí)隨時(shí)復(fù)診，病變復(fù)發(fā)者及時(shí)手術(shù)，可對(duì)病變?cè)缙谔幚?，減少損傷，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。 （1）單發(fā)乳頭狀瘤的治療 單發(fā)的乳頭狀瘤，多位于口咽部，這樣單發(fā)的乳頭狀瘤危害性非常小，我們對(duì)這樣的患者隨訪過(guò)2-3年，發(fā)現(xiàn)這樣的乳頭狀瘤如果不處理，基本上沒(méi)有發(fā)生任何變化。切除這樣單發(fā)的乳頭狀瘤使用電子喉鏡下圈套器的方法治療非常簡(jiǎn)單方便，門(mén)診局麻下就可以完成，不需要全麻住院手術(shù)。 （2）多發(fā)乳頭狀瘤的治療 對(duì)于喉部的多發(fā)乳頭狀瘤，術(shù)前檢查和評(píng)估非常重要，NBI內(nèi)鏡有助于檢出微小、淺表、隱匿的多發(fā)小乳頭狀瘤，術(shù)前將乳頭狀瘤存在的位置通過(guò)內(nèi)鏡準(zhǔn)確評(píng)估后，再行微創(chuàng)手術(shù)是減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵。電子喉鏡下通過(guò)黏膜剝脫加激光消融治療，具有簡(jiǎn)單方便、靈活準(zhǔn)確、損傷小的特點(diǎn)，可嘗試使用。參考文獻(xiàn)1.Grce M, Mravak-Stipeti M. 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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 成人的咽喉的乳頭狀瘤呢，經(jīng)常在臨床。 嗯，檢查中會(huì)偶然發(fā)現(xiàn)。 嗯，當(dāng)然，如果是發(fā)生在喉的話，聲帶上面的話就會(huì)有聲音嘶啞，這種癥狀。 嗯，一旦發(fā)生喉，呃，成人的咽和喉的乳頭狀瘤的時(shí)候，一般醫(yī)生會(huì)讓那個(gè)病人進(jìn)行手術(shù)治療，為什么呢，因?yàn)檫@個(gè)成人的。 惡乳頭狀瘤呢，會(huì)第一個(gè)呢，會(huì)反復(fù)發(fā)作。 發(fā)生第二個(gè)呢。 會(huì)作為一個(gè)癌前病變存在，所以一旦他在侯的上邊或者在咽不下咽，這個(gè)部位呢。 發(fā)現(xiàn)了他要及時(shí)治療，及時(shí)切除切除方法其實(shí)很簡(jiǎn)單，如果把腫瘤切除呢，把他跟進(jìn)。 給他呃，清理一下一般的話，恩不會(huì)復(fù)發(fā)。2019年09月19日2930
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李洵主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 耳鼻喉科 臨床中，每天都會(huì)遇到咽喉異物感的患者，因咽喉堵悶不適而頻繁清嗓，想把梗阻于咽喉部的異物或者痰濁清理出去。但無(wú)論多用力，都無(wú)濟(jì)于事。每天吭咯清嗓，同事反感，家人煩惱，自己痛苦。這類患者，對(duì)待自己的癥狀，往往出現(xiàn)2個(gè)極端：1.懷疑自己得了腫瘤，不停地到處做各種檢查：纖維喉鏡，咽喉部核磁，頸椎CT，頸部B超，胸片，胃鏡……雖然各項(xiàng)檢查結(jié)果都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，仍然不放心，甚至引起焦慮，吃不下睡不香。2.認(rèn)為自己是梅核氣，不予重視，不去就診，自行購(gòu)買(mǎi)逍遙丸、舒肝丸等藥物服用。這兩種做法哪個(gè)對(duì)呢？答案是，都不可取。首先我們需要明確的是，咽喉異物感不是一個(gè)疾病，只是一個(gè)癥狀，很多疾病都能出現(xiàn)這個(gè)癥狀。當(dāng)你出現(xiàn)咽喉異物感時(shí)，應(yīng)該明確診斷，以免貽誤病情。正確的做法是，感覺(jué)咽喉不適時(shí)，盡快到耳鼻喉科就診，在醫(yī)生的幫助下，有針對(duì)性的選擇必要的檢查方法，明確病因病位病性，再確定相應(yīng)的治療方案。什么疾病能引起咽喉異物感呢？常見(jiàn)的有慢性咽喉炎，慢性扁桃體炎，咽喉良性或惡性腫瘤，食道或胃部疾病，甲狀腺結(jié)節(jié)，頸椎病 梅核氣等。咽喉不適，異物感，清嗓……醫(yī)生首先會(huì)常規(guī)檢查咽部。如果咽部黏膜充血、肥厚、淋巴濾泡增生，則可以診斷為慢性咽炎。如果扁桃體充血、有瘢痕、或隱窩口有膿栓，則為慢性扁桃體炎。之后，醫(yī)生還會(huì)做間接喉鏡或纖維喉鏡檢查，能全方位、清楚地看到咽喉部的情況，可以除外咽喉部的腫瘤或者囊腫。如果伴有進(jìn)食時(shí)吞咽困難、反酸、噯氣等癥狀，則需考慮做胃鏡，除外食道憩室、食道炎、肌肉痙攣、反流性食道炎等疾病。消化道疾病引起咽喉異物感或慢性咽炎，通過(guò)健脾升清、和降胃氣后咽部癥狀多可明顯減輕或消失。當(dāng)然，機(jī)體很復(fù)雜，甲狀腺結(jié)節(jié)、莖突綜合征、頸椎病等多種疾病都可能引起咽喉異物感，應(yīng)該遵醫(yī)囑，聽(tīng)從醫(yī)生意見(jiàn)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，如甲狀腺B超、頸部正側(cè)位片、頸椎核磁等，尋找病因，明確診斷。咽喉異物感的患者，做上述檢查是十分必要的。我曾接診過(guò)一喉癌術(shù)后患者，4個(gè)月前因咽喉部異物感，就診內(nèi)科，未做任何檢查，按慢性咽炎和梅核氣治療3個(gè)月無(wú)效，轉(zhuǎn)而求治耳鼻喉科，經(jīng)纖維喉鏡和病理檢查才確診為喉癌。醫(yī)生需要結(jié)合患者癥狀、體征和檢查，明確診斷后才能確定正確的治療方案。慢性咽炎、慢性扁桃體炎者，服用湯藥療效較好。需要注意的是，慢性咽炎和慢性扁桃體炎并不一定是“上火”或者陰虛，還可能是脾胃虛弱、肝郁氣滯、瘀血阻絡(luò)、陽(yáng)虛寒凝……，所以不能簡(jiǎn)單地清熱解毒。治療不當(dāng)，雪上加霜。建議到醫(yī)院請(qǐng)醫(yī)生根據(jù)癥狀、舌脈辨證論治。咽喉部發(fā)現(xiàn)腫瘤者，則需考慮手術(shù)或者放化療。莖突綜合征比較嚴(yán)重者也可以考慮手術(shù)。如果是消化道疾病、甲狀腺結(jié)節(jié)、頸椎病引起的咽喉異物感，建議分別就診消化科、內(nèi)分泌科或外科、骨科或針灸科、推拿科。經(jīng)過(guò)各種檢查，排除了以上疾病，才可以診斷為梅核氣。梅核氣屬于神經(jīng)官能癥，多與情志不遂，氣機(jī)紊亂有關(guān)。我曾診治一女性患者，48歲，因咽喉異物感2個(gè)月，由鄰居陪同前來(lái)就診。纖維喉鏡檢查過(guò)程中，患者淚流滿面訴說(shuō)其家中所遭變故，明確告知癥狀與情志刺激有關(guān)。喉鏡檢查未見(jiàn)異常，中藥治以疏肝解郁，化痰利咽，輔以疏導(dǎo)情緒得以痊愈。梅核氣患者，在自我調(diào)節(jié)情志的基礎(chǔ)上，服用湯藥，或者用中藥代茶飲，多可較快痊愈。代茶飲常選用口感較好、具有疏肝理氣作用的花葉類藥物。綠萼梅花3g，青皮6g。疏肝理氣利咽，用于咽喉異物感，兩脅脹痛。薄荷3g，玫瑰花3g。玫瑰花具有理氣活血作用，故適用于咽部黏膜暗紅肥厚者。綠萼梅花3g，陳皮6g。陳皮具有健脾理氣化痰作用，用于肝郁氣滯、腹脹納呆、咳吐白痰者。因?yàn)槔須馑幍乃幮云?，口干者可以加石?0g，或者玉竹10g，防止耗傷津液。代茶飲力量較弱，若飲用2~4周后癥狀無(wú)緩解，建議服用湯藥?？傊?，當(dāng)你出現(xiàn)咽喉異物感時(shí)，既不要過(guò)度緊張，恐癌恐瘤，也不能置之不理，貽誤病情。應(yīng)盡快檢查，明確診斷，正確治療。本文系李洵醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月20日183508
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葛俊恒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 神經(jīng)鞘瘤又稱施萬(wàn)細(xì)胞瘤(schwannoma) ,是源于施萬(wàn)細(xì)胞的腫瘤。喉神經(jīng)鞘瘤臨床上較為罕見(jiàn)。New和Holinger分別在722例和1 197例喉良性腫瘤中僅發(fā)現(xiàn)1例喉神經(jīng)鞘瘤。該瘤可發(fā)生于各年齡組，但以中年發(fā)病率高，平均40歲，女性約2倍于男性。關(guān)于其來(lái)源，多認(rèn)為來(lái)源于喉上神經(jīng)內(nèi)支或喉上神經(jīng)支。肉眼觀腫瘤有完整包膜，質(zhì)實(shí)，旱圓形或結(jié)節(jié)狀，常壓迫鄰近組織，與其發(fā)生的神經(jīng)粘連在一起。切面為灰自或灰黃色略透明，切面可見(jiàn)旋渦狀結(jié)構(gòu)，有時(shí)還有出血和囊性變。鏡下，腫瘤有二種組織形態(tài)。一型為束狀型(Antoni A)，細(xì)胞細(xì)長(zhǎng)，梭形，境界不清，核長(zhǎng)圓形，互相緊密平行排列呈柵欄狀或不完全的旋渦狀。另一型為網(wǎng)狀型(Antoni B)，細(xì)胞稀少，排列成稀疏的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞間有較多的液體，常有小囊腔形成。以上兩型結(jié)構(gòu)往往同時(shí)存在于同一腫瘤中，其間有過(guò)渡形式，但多數(shù)以其中一型為主。喉神經(jīng)鞘瘤小時(shí)無(wú)癥狀，隨著腫瘤的增大，可出現(xiàn)類似“慢性咽喉炎”之癥狀，如咽部異物感、咽痛、聲音嘶啞甚至吞咽及呼吸困難。喉鏡檢查可見(jiàn)腫瘤呈圓形、橢圓形或梭形，表面光滑、質(zhì)韌、色淡紅，粘膜覆蓋完整。腫瘤多位于杓會(huì)厭襞后方或突入梨狀窩，向內(nèi)可遮蔽假聲帶、聲帶而使聲門(mén)裂變窄，向外可突出于頜下，向后可與喉咽后壁接觸。腫物壓迫迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。確診需依據(jù)病理檢查，術(shù)前確診較難。手術(shù)切除是治療本病的根木方法。喉部較局限的腫瘤一般按照喉部常規(guī)手術(shù)進(jìn)行，以支撐喉鏡下創(chuàng)傷小，視野清，操作簡(jiǎn)便，切除徹底為首選。對(duì)鄰近或累及喉咽部者，取頸側(cè)切開(kāi)為好，可避免損傷喉部，腫物有包膜，一般交易分離，術(shù)中出血不多。在分離瘤周或切腫瘤時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)起源神經(jīng)，保留神經(jīng)失敗時(shí)，盡可能修復(fù)缺損神經(jīng)，也可嘗試吻合或神經(jīng)移植等補(bǔ)救方法。另外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)中要保證喉腔粘膜的完整，防止創(chuàng)而肉芽組織增生，避免發(fā)生喉狹窄。2009年10月31日4346
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