胰頭癌

一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對壺腹癌實施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細(xì)的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認(rèn)為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時沒有手術(shù)分級制度的限制，且有上一輩專家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)三大技術(shù)平臺的融合互補，凝聚了無數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周圍癌患者提供了更多的選擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開始時，醫(yī)生首先通過開腹、腹腔鏡或機器人穿刺通道進入腹腔，對腹腔內(nèi)的狀況進行詳細(xì)探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時行病理檢查。隨后，醫(yī)生會仔細(xì)游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進行包括遠(yuǎn)端胃組織、遠(yuǎn)端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個吻合。這些步驟需要精細(xì)操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達(dá)到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠(yuǎn)高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進行全面的檢查和評估，并進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴(yán)密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)?？偟膩碚f，胰十二指腸切除術(shù)是一項高度專業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作。對于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識，積極配合醫(yī)生的治療和護理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達(dá)到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因為胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時間早，在切除原發(fā)灶的同時截斷其轉(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無法達(dá)到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實現(xiàn)胰頭癌及壺腹周圍癌的根治性切除。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周圍，較大淋巴管沿著動脈走行并注入位于胰腺周圍淋巴結(jié)。來自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門旁、胰頭上方、膽總管周圍、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動脈周圍、肝總管周圍、腹腔干周圍以及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。第16組淋巴結(jié)被認(rèn)為是第三站淋巴結(jié)，為主動脈旁淋巴結(jié)群，分為4個亞組：（1）16a1組，膈肌的主動脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動脈上緣至髂總動脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細(xì)胞通過淋巴途徑進行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（第9組）、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（第12a組）、門靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周圍淋巴結(jié)（第14p、14d組）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周圍癌的根治性術(shù)式，能達(dá)到R0切除者則適合該手術(shù)；能達(dá)到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周圍癌早期，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴(yán)重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴(yán)重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴(yán)重疼痛，胰腺管無明顯擴張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失??；胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周圍淋巴結(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開腹手術(shù)適應(yīng)證，實踐中應(yīng)符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達(dá)到R0切除、影響手術(shù)順利實施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動脈超過180度，腫瘤侵犯腹腔干超過180度，腫瘤侵犯腸系膜上動脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動脈嚴(yán)重粘連。4、高齡、嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴(yán)重凝血機制障礙未得糾正者。6、嚴(yán)重營養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴(yán)重貧血未得到糾正者。5-8為相對禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實施手術(shù)。腹腔鏡或機器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對禁忌證除開腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴(yán)重疾患、嚴(yán)重隔疝等）或無法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機器人手術(shù)禁忌證。2、相對禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周圍大血管需行大范圍血管切除置換者；病變過大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠(yuǎn)端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長。（二）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時保留了胃的消化以及存儲功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟價值與社會價值。1、手術(shù)要點保留胃右動脈，切斷胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。幽門下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點保留了胃儲存和消化功能，促進消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營養(yǎng)。3、術(shù)式缺點（1）保存了十二指腸的第一部，幽門和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機會，是其致命的缺點。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，在其他惡性病變的治療上爭議很大。目前有擴大應(yīng)用的趨勢：在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強院士認(rèn)為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門已被癌腫浸潤，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻(xiàn)1、中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）

胰腺癌和胰頭癌在多個方面存在明顯的區(qū)別，主要包括定義、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、治療方式以及預(yù)后等方面。一、定義胰腺癌：是一種起源于胰管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。胰頭癌：特指發(fā)生在胰頭部的惡性腫瘤，是胰腺癌的一種特殊類型。二、發(fā)病部位胰腺癌：可以發(fā)生在胰腺的任何部位，包括胰頭、胰頸、胰體、胰尾等。胰頭癌：僅發(fā)生在胰腺的頭部，即胰腺的最上端，靠近十二指腸的部分。三、臨床表現(xiàn)胰腺癌：臨床表現(xiàn)多樣，早期可能無明顯癥狀，隨著病情發(fā)展，可能出現(xiàn)腹部不適、食欲不振、惡心嘔吐、體重減輕、腹痛（多見于胰體及胰尾癌）、黃疸（胰頭癌多見且出現(xiàn)較早）、乏力、腹瀉便秘、腹脹、惡心等胃腸道癥狀，以及發(fā)熱、肢體靜脈的血栓性靜脈炎等癥狀。胰頭癌：除了具有胰腺癌的一些共性癥狀外，其特別之處在于梗阻性黃疸的出現(xiàn)較早且明顯，因為腫瘤靠近膽管，容易壓迫或侵犯膽管導(dǎo)致膽汁排出受阻。此外，胰頭癌患者還可能出現(xiàn)消化不良、脂肪瀉等表現(xiàn)，以及由于腫瘤壓迫腸管導(dǎo)致的腸梗阻癥狀。四、治療方式胰腺癌：由于其位置深在且復(fù)雜，手術(shù)切除的難度較大，特別是對于晚期患者，通常采用化療、放療等方式聯(lián)合治療，以控制病情進展。胰頭癌：如果處于疾病早期，可以通過手術(shù)的方式進行治療，如胰十二指腸切除術(shù)等。手術(shù)是胰頭癌的主要治療方式，通過切除腫瘤來控制病情。然而，對于晚期胰頭癌患者，也可能需要采用化療、放療等綜合治療手段。五、預(yù)后胰腺癌：由于其癥狀不明顯，往往在晚期才被發(fā)現(xiàn)，且惡性程度高，治療效果不佳，因此預(yù)后較差。胰頭癌：雖然其惡性程度也較高，但由于其早期癥狀（如黃疸）相對明顯，容易被發(fā)現(xiàn)和診斷，因此相對于其他部位的胰腺癌來說，其預(yù)后可能相對較好。然而，這并不意味著胰頭癌的預(yù)后就一定樂觀，仍需根據(jù)患者的具體情況進行綜合評估和治療。綜上所述，胰腺癌和胰頭癌在定義、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、治療方式以及預(yù)后等方面均存在明顯的區(qū)別。對于這兩種疾病的治療和預(yù)后評估，需要綜合考慮患者的具體情況和病情發(fā)展。

引言：胰腺是人體內(nèi)至關(guān)重要的消化和內(nèi)分泌器官，位于上腹部的深處，分為頭、頸、體、尾4部分，每一部分都可以生長惡性腫瘤，但是腫瘤發(fā)生的概率卻并不相同。其中，胰頭癌所占的比例最大（70%），胰體部次之，胰尾部最少。從功能上看，胰頭是一個重要的“三方樞紐”（圖1），溝通胃腸道系統(tǒng)（胃向下輸送的胃液和食物）、膽道系統(tǒng)（肝臟分泌的膽汁的通道）和胰管系統(tǒng)（胰腺分泌的消化液），在胰頭發(fā)生的腫瘤很容易侵犯上述3個管道系統(tǒng)，對人體消化功能造成沉重打擊。為了根治發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫瘤（包括胰頭癌、壺腹部癌和膽管下段癌），外科醫(yī)生通常會實施一個經(jīng)典手術(shù)——Whipple術(shù)，即胰頭十二指腸切除術(shù)，這是腹部外科最大、最復(fù)雜、技術(shù)細(xì)節(jié)最多的手術(shù)。胰頭癌的手術(shù)治療水平，是一個醫(yī)院普外科及肝膽胰外科實力的體現(xiàn)，也是一名肝膽胰外科醫(yī)生技術(shù)成熟的標(biāo)志。但在手術(shù)難度以外，手術(shù)的決策其實更為困難。發(fā)生在胰頭區(qū)域的腫物，如不能確定性質(zhì)，是隨訪觀察還是直接手術(shù)，考慮到手術(shù)可能帶來的風(fēng)險與創(chuàng)傷，往往令患者、家屬甚至醫(yī)生難以抉擇。本文以團隊經(jīng)治的兩個胰頭占位的病例為基礎(chǔ)，向大家介紹胰頭部腫物的臨床診斷和手術(shù)決策，供廣大患者參考。病例一接診情況：患者為一位老年女性，因膽囊結(jié)石就診于我院門診，腹部超聲發(fā)現(xiàn)除了膽囊結(jié)石之外，胰頭可見不均質(zhì)低回聲區(qū)，范圍約1.8x1.5cm，邊界欠清。進一步行腹部增強CT檢查之后，發(fā)現(xiàn)胰頭的病灶確實存在（圖2左），腹部核磁發(fā)現(xiàn)了胰頭局部信號異常（圖2右）。腫瘤標(biāo)志物CA19-9有輕度升高，約60U/ml（正常＜37U/ml）。由于患者此前剛接受過一次肺部手術(shù)，體質(zhì)較弱，且自身癥狀和血清結(jié)果都沒有明顯的異常，因此無法下定決心手術(shù)。為了進一步確認(rèn)腫物的性質(zhì)，做到不漏診、誤診，團隊迅速給患者安排了胰腺穿刺檢查，從以便分析腫物的細(xì)胞病理、組織病理及分子病理（圖3）。幾天之后，三個結(jié)果一一匯報，均沒有發(fā)現(xiàn)惡性的證據(jù)。密切隨訪：盡管從化驗檢查結(jié)果及穿刺病理等方面均沒有找到胰腺癌的有力證據(jù)，且患者手術(shù)意愿不強，但從團隊經(jīng)驗來講，這個病例并沒有表面看起來那么簡單。首先，從影像學(xué)表現(xiàn)來看，雖然病變很小，但呈現(xiàn)出“乏血供”的表現(xiàn)，具有胰腺癌的影像學(xué)特征；其次，CA199雖然輕度增高，但在沒有黃疸等其他干擾因素的情況下，這種輕度增高也是有臨床意義的；最后，胰腺穿刺病理僅僅得到了“輕度異型增生的結(jié)果”，可能與病變較小，無法精準(zhǔn)穿刺到腫瘤的核心部位即真正的病灶，也就是我們常說的“假陰性”穿刺結(jié)果。因此與患者和家屬進行了充分的交流分析利弊：不做手術(shù)，胰腺癌一旦漏診，可能在短時間內(nèi)迅速進展，喪失本來具有的手術(shù)機會，造成不可挽回的后果，威脅患者的生命。做手術(shù)，如果腫物本身為良性病變，進行風(fēng)險較高的根治性手術(shù)，也可能對患者長期的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。所以在充分告知患者和家屬病情，給患者從肺部手術(shù)中恢復(fù)時間的同時，督促患者進行嚴(yán)密的復(fù)查，一旦胰腺的病灶發(fā)生變化，就要重新評估手術(shù)的必要性，不能錯過寶貴的手術(shù)“窗口”，患者和家屬也表示高度配合。此后的三個月，患者又復(fù)查了兩次腹部增強CT和超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺，但不光影像上沒有明顯的變化，兩次穿刺結(jié)果的結(jié)果也跟第一次穿刺一樣，并沒有報告發(fā)現(xiàn)了癌細(xì)胞。這更加傾向于病灶是良性的。醫(yī)生和患者共同懸著的心也逐漸放松。而緊接著的下一次復(fù)查又給了大家“當(dāng)頭一棒”，四五個月來一直穩(wěn)定在60U/ml的腫瘤標(biāo)志物CA199突然上升到了77.5U/ml（圖4），這一變化極有可能預(yù)示著病灶的進展。再一次與患者權(quán)衡利弊之后，患者決定接受手術(shù)治療。無論病灶是什么性質(zhì)，只有真正切除之后才能確定，也只有切除之后才能解決心頭大患，讓患者和家屬心里的重?fù)?dān)真正得以放下。手術(shù)過程：在充分進行術(shù)前準(zhǔn)備后，患者最終決定進行根治性腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后沒有發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后一周，手術(shù)所切除病灶的石蠟病理（也是病灶性質(zhì)的診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）結(jié)果也終于報出，正是本團隊一直以來最大的擔(dān)憂：需要盡早手術(shù)切除的胰腺癌，淋巴結(jié)也沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移（0/24）（圖5）。所幸在團隊和患者的共同努力下，患者體內(nèi)的“地雷”并沒有被遺漏，而是被及時的拆除，同時手術(shù)切緣也都是干凈的，達(dá)到了“根治性手術(shù)”的標(biāo)準(zhǔn)（圖5）。術(shù)后治療和隨訪：按照國內(nèi)外最新臨床指南，胰腺癌無論病灶的位置和嚴(yán)重程度，術(shù)后都應(yīng)該進行規(guī)律的輔助治療（化療）來增強手術(shù)效果、降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險。結(jié)合患者的身體情況，本團隊充分給予患者“吉西他濱聯(lián)合卡培他濱”的術(shù)后輔助化療方案?；颊咴谛g(shù)后半年內(nèi)進行了6程輔助治療，同時每三個月進行影像學(xué)的復(fù)查，確認(rèn)病灶沒有復(fù)發(fā)。目前患者恢復(fù)良好，生活質(zhì)量與常人無異，還在規(guī)律的復(fù)診中。（未完待續(xù)）司爽副主任醫(yī)師畢業(yè)于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部），獲得普通外科學(xué)專業(yè)博士學(xué)位。目前擔(dān)任中國研究型醫(yī)院協(xié)會胰腺疾病專委會委員，中國研究型醫(yī)院協(xié)會老年外科專委會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會胰腺病分會委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進會軟組織腫瘤學(xué)分會委員，中國胰腺青年精英俱樂部成員，中國胰腺病學(xué)會會員，北京醫(yī)師協(xié)會普外科?？漆t(yī)師分會理事等。擅長肝膽胰脾疾病的診斷與外科治療，包括肝癌，胰腺癌，膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，肝血管瘤，肝轉(zhuǎn)移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，脾臟良惡性腫瘤，膽囊結(jié)石，膽囊息肉，膽囊腺肌癥等疾患。十余年來主刀了大量肝臟、膽道、胰腺、脾臟外科手術(shù)病例，年均完成肝膽胰脾外科手術(shù)300余例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗。注重循證診治理念和診療的規(guī)范化；擅長肝膽胰腫瘤的全程管理和個體化治療，針對無法切除的中晚期肝膽胰腫瘤，開展了包括手術(shù)、化療、靶向、免疫在內(nèi)的綜合治療，為患者爭取最好的預(yù)后，部分患者已獲得長期生存；擅長以腹腔鏡和達(dá)芬奇機器人手術(shù)為代表的微創(chuàng)治療技術(shù)。劉天同醫(yī)師畢業(yè)于清華-協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)八年制，中國胰腺病學(xué)會會員，中國科普作家協(xié)會會員。獲CSC全額資助獎學(xué)金赴匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等國內(nèi)外期刊上共發(fā)表多篇SCI及核心期刊論文。在央視網(wǎng)、果殼網(wǎng)、騰訊醫(yī)典、中國科學(xué)技術(shù)出版社等多個公眾媒體平臺發(fā)表多篇高影響力科普文章，曾獲“2022年度中國科普作家協(xié)會優(yōu)秀科普作品-金獎”。

治療前胰頭癌，末段膽管癌，壺腹癌，十二指腸乳頭癌等疾病都需要做胰十二指腸切除術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)需要切除胰頭，十二指腸，膽囊，膽總管，空腸起始段15㎝左右，還有胃的1/3-1/2。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，保留了幽門及2-3㎝的十二指腸球部，即不切除胃，減少了切除胃后的并發(fā)癥。治療后治療后1月很多醫(yī)生擔(dān)心行該術(shù)式術(shù)后會出現(xiàn)胃癱，我們開展該術(shù)式十余例，未見胃癱。而且術(shù)后減少了潰瘍，膽汁反流性胃炎，傾倒綜合癥等。

胰頭癌常侵犯門靜脈及腸系膜上靜脈，導(dǎo)致手術(shù)難度大大增加，甚至出現(xiàn)災(zāi)難性大出血！鉤突先行的胰十二指腸切除術(shù)是先切除胰腺鉤突，僅剩鐘瘤及其侵犯的靜脈血管！最后阻斷門靜脈，從容處理被腫瘤侵犯之血管，達(dá)到安全切除腫瘤及被侵犯血管的目的！避免術(shù)中大出血！

治療前胰頭癌侵犯門靜脈及肝動脈，術(shù)前進行了3個療程的新輔助化療，腫瘤較前退縮，遂行胰頭癌擴大根治術(shù)。治療中術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈及肝動脈，剝離出門靜脈，肝固有動脈予以端端吻合重建，由于血管較細(xì)，缺乏顯微器械，重建較為困難，最終順利完成動脈重建。治療后治療后6天術(shù)后1周復(fù)查，重建的肝動脈血供正常。

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胰腺外科張磊李劍昂黃疸是臨床常見癥狀，原因較多，而胰頭癌，膽管癌可以導(dǎo)致膽道梗阻，從而引起肝臟產(chǎn)生的膽汁排出受阻，膽紅素回流入血，引起黃疸，這種情況我們稱之為梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的原因很多，除了胰頭癌、膽管癌之外，還有壺腹部腫瘤、十二指腸癌、膽管炎癥、膽管狹窄、膽管結(jié)石等等。梗阻性黃疸，不僅可以產(chǎn)生皮膚瘙癢，還可以由此導(dǎo)致肝功能不全、凝血功能異常、納差、電解質(zhì)紊亂，繼而可能引起急性膽管炎，腎功能不全等。影響后期治療的開展。需要進行新輔助治療的病人，以及黃疸偏高或身體情況偏差的病人，醫(yī)生會選擇先進行降黃疸治療。針對梗阻性黃疸，藥物治療往往是無效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清潔劑、消毒劑去噴灑水斗是無濟于事的。治療的原則是解除膽道梗阻。面對腫瘤，考慮患者還需要面對后續(xù)的治療，所以要兼顧創(chuàng)傷不能太大的問題。目前滿足臨床這個需求的降黃方式有兩種，第一種：經(jīng)過胃鏡，找到十二指腸乳頭，置入膽總管支架，相當(dāng)于疏通下水道，這種方式，我們稱之為ERCP，也可稱為“內(nèi)引流”。第二種：通過肝內(nèi)膽管穿刺引流出來，相當(dāng)于將水斗里的水引流到外面，這種方式，我們稱之為：PTCD，也叫“外引流”。這兩種方式，也有各自的優(yōu)缺點，目前尚沒有一種非常完美的降黃措施。ERCP內(nèi)引流的優(yōu)勢在于，符合生理，膽汁本就應(yīng)該流入消化道，對于胃口的恢復(fù)，肝功能的恢復(fù)、水電解質(zhì)平衡的維持是非常有利的。缺點在于，ERCP過程中，可能會引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期會喪失手術(shù)機會。還會引起肝十二指腸韌帶炎癥、水腫，影響后期手術(shù)。部分ERCP術(shù)后患者，可能還會有反流性膽管炎發(fā)作，可能會有反復(fù)發(fā)熱。?PTCD的優(yōu)勢在于不會騷擾到手術(shù)區(qū)域，不會產(chǎn)生胰腺炎、膽管炎等，對手術(shù)影響很小。當(dāng)時他的缺點也很明顯，首先，穿刺對于肝內(nèi)膽管擴張有一定要求，至少肝內(nèi)膽管擴張>3mm，最好在5mm以上，其次，膽汁大量丟失，容易造成水電解質(zhì)平衡紊亂，對于胃口恢復(fù)，臟器功能恢復(fù)不利，雖然可以將膽汁過濾后喝回去，但并不是每個病人都能接受這樣的做法，最后，引流管較細(xì)，如果有膽管炎，或者膽汁內(nèi)有絮狀物產(chǎn)生，容易導(dǎo)致引流管堵塞。?有小伙伴提出來，是否能放置金屬支架。無論是ERCP，還是通過PTCD管，均能置入金屬支架。金屬支架是網(wǎng)格狀的，在金屬支架撐開腫瘤過程中，會導(dǎo)致肝十二指腸韌帶水腫、炎癥。隨著時間延長，膽管內(nèi)組織會慢慢嵌入網(wǎng)格內(nèi)，導(dǎo)致手術(shù)過程中，金屬支架不能取出。若強行取出，會導(dǎo)致膽管壁的損傷，膽道出血。手術(shù)醫(yī)生有時候無奈，只能將包含支架的膽管一并切除，這樣膽管切除范圍廣，可供吻合的膽管壁短，膽腸吻合難度高。所以我們并不推薦，對可能需要進行手術(shù)的病人放置膽道金屬支架。但金屬支架可以作為沒有手術(shù)條件或沒有手術(shù)機會的病人的優(yōu)先選擇。雖然覆膜金屬支架可以避免金屬支架的缺點，但價格昂貴，作為臨時性降黃手段，性價比低。不作為首選。臨床到底該怎么選擇，還是應(yīng)該多和經(jīng)治醫(yī)生溝通，根據(jù)醫(yī)療條件，和病人具體情況做出選擇。

12月2-3日，由廣東省醫(yī)師協(xié)會、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會主辦，廣東省人民醫(yī)院胰腺中心、華南胰腺微創(chuàng)聯(lián)盟承辦的2022年華南國際胰腺精準(zhǔn)診治高峰論壇在廣州舉辦。廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長、廣東省人民醫(yī)院胰腺中心主任陳汝福教授分享了胰腺癌診療新進展，他表示，以腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)為特色優(yōu)勢，輔以細(xì)胞免疫治療、化療、放療等治療手段，形成對不同類型和不同分期胰腺癌的個體化綜合診療體系，這讓更多患者獲得了治療機會，延長生存期。他和團隊還留意到，胰腺癌與新發(fā)糖尿病存在相關(guān)性，通過臨床研究尋找到特異性標(biāo)記物，為胰腺癌高危人群的早期篩查提供了依據(jù)。微創(chuàng)化腹腔鏡手術(shù)2小時除“癌王”胰腺癌具有發(fā)病隱匿、惡性程度高、早期診斷困難、預(yù)后差的特點，5年生存率低于10%，被稱為“癌中之王”。胰十二指腸切除術(shù)是胰腺癌的根治性手術(shù)方法，被業(yè)界公認(rèn)為普外科最復(fù)雜、難度最大的一類手術(shù)。手術(shù)切除范圍廣，涉及十二指腸、空腸、胃、膽囊、膽管、胰腺多個臟器，且圍繞肝膽部位的大血管交織緊密，血供充盈，極易造成術(shù)中大出血。因手術(shù)風(fēng)險極大，往往令高齡患者望而卻步。就在一個多月前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，一臺為86歲高齡衛(wèi)老太（化姓）實施的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，通過現(xiàn)場直播的形式與國內(nèi)?？祁I(lǐng)域的醫(yī)生分享學(xué)習(xí)，當(dāng)天直播觀看人次超過2.5萬人。主刀的陳汝福教授憑借高超的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，通過患者肚皮上幾個1-2cm長的小切口、僅用2個多小時就順利完成了胰頭癌根治術(shù)，術(shù)中視野干凈，幾乎不出血，令觀者稱嘆。這樣高難度的胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)，在該中心已成為常規(guī)。將復(fù)雜手術(shù)“簡單化”，是陳汝福教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗的累積和凝練。在大量胰腺癌微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，他總結(jié)出一套腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的程序化流程，通過規(guī)范化操作完成胰周神經(jīng)淋巴清掃、消化道重建等過程，明顯縮短手術(shù)時間（常規(guī)手術(shù)兩小時內(nèi)完成），提升手術(shù)質(zhì)量。在全程、精準(zhǔn)快速康復(fù)管理下，衛(wèi)老太術(shù)后第1天拔除胃管，第2天進食流質(zhì)和下床活動，術(shù)后8天康復(fù)出院。隨診至今，老人少食多餐，體力已恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，目前正準(zhǔn)備評估接受術(shù)后輔助治療。陳汝福教授表示，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)不僅要“流程化”，也要“個體化”。針對腫瘤位置、大小不同，制定最適合的手術(shù)入路，精準(zhǔn)操作術(shù)中出血少，對組織損傷小，減少了胃癱、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者術(shù)后快速恢復(fù)，為術(shù)后輔助治療的盡早開展創(chuàng)造了條件。隨著達(dá)芬奇機器人系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，其放大的視野、靈活的操作等優(yōu)勢使該類手術(shù)更為精準(zhǔn)和安全。目前，在廣東省人民醫(yī)院胰腺中心，80%-90%的患者接受了微創(chuàng)外科技術(shù)，90%以上胰腺手術(shù)患者在術(shù)后10天之內(nèi)可以康復(fù)出院。精準(zhǔn)化個體化綜合診療延長生存期陳汝福教授強調(diào)，胰腺癌手術(shù)發(fā)展越來越微創(chuàng)、精細(xì)，但不能為了手術(shù)而手術(shù)，也不能一開始就盲目上靶向治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性精準(zhǔn)評估，選擇最優(yōu)治療方案，形成對不同類型和不同分期胰腺癌的個體化綜合診療體系，結(jié)合營養(yǎng)、康復(fù)、心理治療等，開展一體化全程管理。中外專家已達(dá)成共識，胰腺癌診療需要多學(xué)科參與，胰腺癌MDT（多學(xué)科診療）包含胰腺外科、影像學(xué)、內(nèi)鏡超聲、腫瘤內(nèi)科、放療等，MDT使可切除及可能切除胰腺癌患者的5年生存率提高到27%。目前，結(jié)合循環(huán)標(biāo)志物、功能影像學(xué)、基因組學(xué)指導(dǎo)的精準(zhǔn)術(shù)前評估，能夠明確腫瘤和血管的關(guān)系，血管走形、是否存在變異，判斷手術(shù)預(yù)后等。針對可切除胰腺癌，通過腹腔鏡或開腹開展聯(lián)合神經(jīng)清掃的根治性胰十二指腸切除術(shù)、根治性順行模式化胰脾切除術(shù)等規(guī)范化根治性手術(shù)，提高胰腺癌手術(shù)切除率和安全性，改善患者的生存率和生活質(zhì)量。針對交界性可切除胰腺癌，開展外科為主的多學(xué)科診療。對于腫瘤惡性程度高的高?；颊?，建議行新輔助治療，經(jīng)化療降低腫瘤活性再手術(shù)，必要時聯(lián)合血管切除重建、術(shù)中放療等技術(shù)提高手術(shù)切除率、延長生存時間。免疫+靶向的“雙靶點”治療，使轉(zhuǎn)化率提高，部分晚期胰腺癌患者也獲得了手術(shù)機會。對于局部晚期胰腺癌，以納米刀消融和腹腔熱灌注為特色的個體化治療方案，能提高療效。尤其是納米刀消融，在殺死腫瘤細(xì)胞的同時，不破壞血管、神經(jīng)、膽管、骨骼，特別適用于伴有血管侵犯而無法達(dá)到切緣陰性的胰腺癌。據(jù)了解，陳汝福教授創(chuàng)新開展的“聯(lián)合神經(jīng)清掃的胰十二指腸切除術(shù)”、“納米刀用于晚期不可切除胰腺癌治療”、“三針法改良腹腔鏡胰腸吻合效果”等臨床技術(shù)革新，在療效上顯著提高胰腺腫瘤手術(shù)切除率和長期生存率，并通過技術(shù)推廣獲得了國內(nèi)外同行的認(rèn)可，利用培訓(xùn)班、學(xué)術(shù)會議等多種途徑形式，讓基層醫(yī)院醫(yī)生也能夠有機會獲得胰腺微創(chuàng)技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)。早診斷新發(fā)糖尿病與胰腺癌有相關(guān)性陳汝福教授指出，改善胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和針對不同臨床分期的胰腺癌制定最優(yōu)治療方案。目前，胰腺癌發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，預(yù)計2030年將成為致死率第二位的惡性腫瘤。而小于1cm的早期胰腺癌生存率超90%，早發(fā)現(xiàn)患者獲益大。臨床發(fā)現(xiàn)，胰腺癌可引發(fā)糖代謝紊亂，有超過50%的胰腺癌患者確診時并發(fā)糖尿病，統(tǒng)計顯示糖尿病患者較非糖尿病患者的胰腺癌發(fā)生風(fēng)險增加約80%。不同于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，胰腺癌伴發(fā)的糖尿病癥狀按常規(guī)降血糖治療，效果并不明顯，學(xué)界認(rèn)為，新發(fā)糖尿病可能是胰腺癌的早期表現(xiàn)。針對國際近年來十分關(guān)注的“新發(fā)糖尿病”人群，陳汝福教授團隊通過臨床研究，比較伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白質(zhì)組學(xué)等，首次在宏觀機制層面揭示了炎癥反應(yīng)是胰腺癌相關(guān)新發(fā)糖尿病的關(guān)鍵機制，并提出TNFSF13是新發(fā)糖尿病患者合并胰腺癌的標(biāo)志物，開發(fā)了胰腺癌早診試劑盒，相關(guān)研究論文已發(fā)表在國際頂尖雜志。陳汝福教授表示，得了胰腺癌之后出現(xiàn)的糖尿病被認(rèn)為是“3型糖尿病”，這類群體占胰腺癌比例不太高，但對胰腺癌早期診斷具有重要價值。目前，團隊正在積極開展轉(zhuǎn)化研究，整合腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)表現(xiàn)、代謝組學(xué)等，以期通過大數(shù)據(jù)從新發(fā)糖尿病患者中篩選出胰腺癌患者，從而提高患者的早期診斷率?！居浾摺拷?/p>

胰腺癌或者胰頭癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，它的惡性程度比較高，預(yù)后比較差。患者在發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)為晚期，失去手術(shù)的機會。胰頭癌患者晚期的癥狀主要包括：第一、消瘦。體重下降明顯，在胰頭癌患者晚期癥狀中比較常見。第二、發(fā)熱。胰頭癌患者在晚期癥狀中，有低熱、高熱、間歇熱、不規(guī)則發(fā)熱，多數(shù)屬于癌性發(fā)熱，也可以合并感染。第三、黃疸。黃疸是胰頭癌晚期最主要的癥狀和體征表現(xiàn)，黃疸通常呈持續(xù)性、進行性加重。第四、腹痛。腹部大范圍地出現(xiàn)持續(xù)性的鈍痛，飯后腹痛明顯，夜間加重的趨勢。部分病人癌腫發(fā)展比較快，在上腹部可以捫及腫塊。胰腺是我們?nèi)梭w消化系統(tǒng)的一部分，它分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。顧名思義，胰頭癌和胰尾癌它最首先的區(qū)別就是發(fā)生的部位不同。胰頭比較龐大，它嵌入十二指腸環(huán)部，胰尾是胰左側(cè)比較狹細(xì)的部分。在我們臨床上胰頭癌的發(fā)病率比較高，占胰腺癌的70%-80%，手術(shù)比較困難，預(yù)后比較差。胰尾癌相對于胰頭癌發(fā)病率比較低。胰頭占位是提示胰頭部位發(fā)生病變，就是長了東西，有可能是惡性腫瘤，也可能是良性的病變。常見的惡性病變就是胰頭癌，良性病變比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰頭周圍的假性囊腫。所以，如果發(fā)現(xiàn)了胰頭占位，應(yīng)當(dāng)進一步明確占位病變性質(zhì)。如果胰頭部占位性病變?yōu)閻盒阅[瘤，應(yīng)當(dāng)考慮行胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)后做病理檢查，進一步明確病變性質(zhì)。胰頭癌與胰體尾癌主要區(qū)別于以下幾點：第一、腫瘤部位不同，胰頭癌位于胰頭，胰體尾癌位于胰體和胰尾。第二、癥狀表現(xiàn)，胰頭癌由于腫瘤壓迫膽總管，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，引起梗阻性的黃疸。胰體尾癌由于侵犯內(nèi)臟的神經(jīng)，而引起后背的疼痛。第三、手術(shù)方式不同，胰頭癌手術(shù)需要切除胰頭、胃大部、膽囊及部分的腸道，創(chuàng)傷還比較大，預(yù)后相對較差。胰體尾癌手術(shù)只需要切除胰體尾部和部分的脾臟，創(chuàng)傷相對較小。