胰頭癌

北京醫(yī)院普通外科肝膽團(tuán)隊(duì)日前成功實(shí)施了我院第5例腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)。腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)對(duì)膽管下端、十二指腸及乳頭部位腫瘤和胰頭腫瘤具有極高應(yīng)用價(jià)值，代表了未來(lái)胰腺外科微創(chuàng)治療的方向。72歲的患者兩周前因腹部不適和膽紅素升高到北京醫(yī)院就診，接診的肝膽外科劉燕南主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)細(xì)心問(wèn)診和影像學(xué)檢查，確診為膽管下段癌，需做胰十二指腸切除術(shù)。經(jīng)過(guò)肝膽外科團(tuán)隊(duì)的認(rèn)真討論和周密準(zhǔn)備，由普通外科副主任陳劍、賀修文主任醫(yī)師指導(dǎo)，劉燕南主刀，在3D腹腔鏡下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，切除胰頭、胃竇、十二指腸、膽囊、膽總管，并清掃了胰十二指腸周?chē)馨徒Y(jié)，在3D腹腔鏡下完成“雙荷包橋接式”胰腸吻合、膽腸和胃腸吻合。手術(shù)中出血僅200毫升，術(shù)后患者恢復(fù)良好，2周后順利出院。胰頭、十二指腸及乳頭、膽管下端區(qū)域腫瘤，位置深在后腹膜，和眾多重要器官和大血管毗鄰，因重要的消化功能和特殊的解剖關(guān)系，該區(qū)域外科手術(shù)是外科里面最為復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)之一，其中以胰十二指腸切除為代表的胰腺外科手術(shù)被譽(yù)為普通外科里的“珠峰”。傳統(tǒng)的胰腺外科手術(shù)，手術(shù)切口大，出血多，傷口暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。而腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切口小，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少（胰漏等）、恢復(fù)快、痛苦少、出院早等優(yōu)勢(shì)。術(shù)中3D腹腔鏡視野清晰，全程超聲刀解剖，手術(shù)暴露清晰，操作更為精準(zhǔn)，為血管解剖和淋巴結(jié)清掃提供了強(qiáng)有力的保證。我院腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)，采用3D腹腔鏡下操作，手術(shù)、吻合更精準(zhǔn)，胰空腸吻合采用“雙荷包橋接式”胰腸吻合，該方法簡(jiǎn)便易操作，可提高胰腸吻合質(zhì)量，特別是顯著降低腹腔鏡胰腸吻合的難度，最大限度降低了胰液被腸液激活的風(fēng)險(xiǎn)，有利于減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生和降低胰瘺的級(jí)別，從而提高胰十二指腸切除術(shù)的安全性。北京醫(yī)院肝膽團(tuán)隊(duì)緊跟國(guó)際腳步，從2014年開(kāi)始，在北京地區(qū)率先成功開(kāi)展腹腔下胰十二指腸切除術(shù)，目前已經(jīng)成功完成5例，建立了微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)、優(yōu)化了手術(shù)步驟、且形成了自己的手術(shù)特色。我院肝膽外科的腹腔鏡手術(shù)治療水平已經(jīng)達(dá)到一個(gè)新的高度。原文：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹周?chē)?、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌以及癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式，這是腹部外科的大手術(shù)之一。有患者經(jīng)常問(wèn)我：“劉主任，為什么要進(jìn)行這么大的手術(shù)呢？同時(shí)切除部分胃、十二指腸、胰腺、膽囊和膽總管？光吃藥治療不可以嗎？”由于腫瘤位置特殊，長(zhǎng)在消化道的三叉路口上，同時(shí)有運(yùn)送食物的胃十二指腸、運(yùn)送膽汁的膽總管、運(yùn)送胰液的胰管在這里交匯，所以要想切除這一部位的腫瘤時(shí)，胰十二指腸切除術(shù)是最好的選擇。不僅僅是切除，還要把三個(gè)消化管道重建，需要重建胰腸吻合口、膽腸吻合口、胃腸吻合口，保證患者術(shù)后正常消化功能、正常生活。壺腹周?chē)?、膽管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等腫瘤目前還沒(méi)有非常有效的化療藥物，手術(shù)仍然是治療這些腫瘤的唯一方式。圖.胰十二指腸切除術(shù)示意圖目前，胰十二指腸切除術(shù)，有傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)?；颊呓?jīng)常問(wèn)我，腹腔鏡手術(shù)是不是切不干凈、術(shù)后并發(fā)癥多呢？其實(shí)這是一個(gè)認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。在2012--2016年短短5年之間，在國(guó)際期刊上已經(jīng)有來(lái)自各大醫(yī)療中心（其中也包括我國(guó)的大量數(shù)據(jù)）的50余篇關(guān)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)比較的報(bào)道。整體的比較，結(jié)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)比較，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃的徹底性、腫瘤邊緣的切除范圍方面占有明顯優(yōu)勢(shì)，但在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及住院期間總的病死率方面與開(kāi)腹手術(shù)相比無(wú)明顯差異，這些與我們中心 觀察的結(jié)果相同。這些研究數(shù)據(jù)均提示了微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的安全性與可行性，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到腫瘤根治性切除，術(shù)中清掃淋巴結(jié)與開(kāi)腹手術(shù)一樣有效，甚至更優(yōu)。其實(shí)這與腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)密不可分，借助腹腔鏡下的術(shù)野放大效果，術(shù)中可以更好地分辨微小的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)也可使淋巴結(jié)的清掃更為徹底。同時(shí)由于微創(chuàng)手術(shù)腹壁切口小，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。患者往往第二天就可以下地，正?；顒?dòng)、開(kāi)始飲水，術(shù)后排氣后可以進(jìn)流質(zhì)飲食。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)的確起到了減輕患者痛苦、加速術(shù)后快速康復(fù)的目的。最后，微創(chuàng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，可以避免以前經(jīng)常發(fā)生的開(kāi)關(guān)腹情況的發(fā)生。術(shù)前CT、核磁顯示腫瘤可以切除，但在術(shù)中開(kāi)腹探查時(shí)，發(fā)現(xiàn)肝上多發(fā)轉(zhuǎn)移灶、或腹腔多發(fā)種植結(jié)節(jié)，由于病灶比米粒還小，所以術(shù)前影像很難發(fā)現(xiàn)。這時(shí)，由于多發(fā)轉(zhuǎn)移灶無(wú)法全部切除，手術(shù)切除胰十二指腸意義就不大了，因?yàn)檫@時(shí)手術(shù)與不手術(shù)，術(shù)后的存活時(shí)間是沒(méi)有延長(zhǎng)的。這就是患者家屬和醫(yī)生都不希望看到的。然而，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)則不同，因?yàn)槭俏?chuàng)，打一個(gè)小洞放入腔鏡鏡頭觀察，如果發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移種植結(jié)節(jié)，手術(shù)結(jié)束。對(duì)患者創(chuàng)傷非常小，同時(shí)可以取活檢，明確病理類型，術(shù)后恢復(fù)快，可以及時(shí)進(jìn)行化療等治療中。比起開(kāi)關(guān)腹術(shù)后漫長(zhǎng)的恢復(fù)，可以說(shuō)微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)為患者爭(zhēng)取了時(shí)間，減少了創(chuàng)傷。目前由于科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡器械得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。3D腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人技術(shù)、術(shù)中止血的能量平臺(tái)超聲刀等器械，使得外科醫(yī)生術(shù)中可以如開(kāi)腹手術(shù)一般視覺(jué)清晰，且放大5-10倍，如同把眼睛放入腹腔中進(jìn)行手術(shù)。操作器械的進(jìn)步，使得外科醫(yī)生術(shù)中可以從容止血、精準(zhǔn)切除、精細(xì)吻合。腔鏡手術(shù)中甚至可以完成開(kāi)腹術(shù)中都難以完成的靜脈吻合重建、動(dòng)脈吻合重建。目前對(duì)于一部分經(jīng)過(guò)腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的胰腺外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)腹腔鏡是安全可行的。也就是說(shuō)，微創(chuàng)腹腔鏡優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)這一結(jié)論的前提是，需要在有規(guī)范化培訓(xùn)流程的高手術(shù)量中心開(kāi)展。微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的應(yīng)用給肝膽胰外科帶來(lái)了巨大的變革，為胰十二指腸手術(shù)的患者帶來(lái)了以最微小的代價(jià)，換取最大術(shù)后快速康復(fù)的可能。在當(dāng)今這個(gè)越來(lái)越重視患者生活質(zhì)量的時(shí)代，相信微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)將逐漸成為治療胰十二指腸病變以及壺腹周?chē)膊〉某Ｒ?guī)術(shù)式。新聞報(bào)道：http://www.bjhmoh.cn/index.php?r=archives/default/new&id=15247&t=1555054325 北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門(mén)診時(shí)間：周二上午、周五上午

①應(yīng)激性潰瘍：一般發(fā)生于術(shù)后7-14d，主要表現(xiàn)為嘔血、柏油樣大便，也可從胃管內(nèi)引流出大量血性液?；颊呖沙霈F(xiàn)面色蒼白、口唇干燥、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、尿量減少等。若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，采取急救措施， 準(zhǔn)備輸新鮮血。②胰瘺：一般發(fā)生在術(shù)后5-7d。主要表現(xiàn)為腹腔引流液增多，引流液呈無(wú)色、透明的水樣，其中淀粉酶升高超過(guò) 1 000U/ml，伴腹痛、腹脹、高熱等癥狀。此時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，給予充分引流，并防止胰液積存或腐蝕皮膚，加強(qiáng)切口周?chē)つw的護(hù)理，保持切口周?chē)鍧?、干燥。③膽瘺：多發(fā)生在胰瘺后，主要表現(xiàn)為引流管中引流液含有膽汁。表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生化學(xué)性腹膜炎。因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察“T”管引流情況，注意引流液的性質(zhì)、顏色及量，防止引流管阻塞。若發(fā)現(xiàn)“T”管引流量突然增加或減少時(shí)，均應(yīng)立即查找原因，報(bào)告醫(yī)師。④腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。主要表現(xiàn)為腹痛、高熱、貧血、低蛋白血癥、全身消耗等。兇此，應(yīng)加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止過(guò)早發(fā)生全身衰竭。

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，膽囊，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)極大，圍手術(shù)期死亡率在5%左右。胰十二指腸切除術(shù)后，患者出院了，術(shù)后的護(hù)理也非常的重要：1. 回家后要注意休息，不要做任何重體力活動(dòng)。2. 出院后要特別注意飲食，3個(gè)月內(nèi)以半流質(zhì)、容易消化的食物為主，喝點(diǎn)粥、爛糊面等，可以吃點(diǎn)蝦肉，魚(yú)肉，碎肉等有營(yíng)養(yǎng)的東西。千萬(wàn)不要貪吃，少吃多餐，吃了后走走。同時(shí)，特別注意，不要去吃硬的東西。（有一例胰十二指腸切除的患者，術(shù)后1月自己偷吃饅頭，結(jié)果導(dǎo)致大出血，搶救。）3. 冬蟲(chóng)夏草等補(bǔ)品，不建議也不反對(duì)，要保證來(lái)源，目前市面上很多補(bǔ)品重金屬超標(biāo)。有些患者吃了后，出現(xiàn)肝功能異常。4. 不建議常規(guī)吃中藥，可以用中藥調(diào)理身體，建議食補(bǔ)為主。5. 出院后3-4周左右，注意到醫(yī)院復(fù)查，如果為惡性腫瘤的患者，建議盡早行術(shù)后化療，1年內(nèi)建議每3月隨訪一次，以后根據(jù)情況具體處理。6. 出院后藥物的治療：1）建議口服胰酶促進(jìn)消化。2）建議吃保胃藥3個(gè)月左右。7. 由于胰腺切除了一部分，出院后要注意監(jiān)測(cè)血糖，有血糖異常的，建議到內(nèi)分泌科就診。手術(shù)方式本文系程合醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

只有清晰“胰頭癌”概念，弄清楚自己得的是哪種疾病，才能爭(zhēng)取最好的療效。 概念：臨床上所謂的“胰頭癌”特指發(fā)生于胰頭、十二指腸、壺腹區(qū)域的惡性腫瘤，其組織起源復(fù)雜（胰腺腺體、胰腺導(dǎo)管、膽總管遠(yuǎn)端、十二指腸乳頭、十二指腸、胰頭周?chē)鞣N組織），不同來(lái)源、不同分化程度腫瘤的生物學(xué)行為、影像特點(diǎn)、治療原則和預(yù)后差異很大。 難點(diǎn)：由于位置毗鄰，上述腫瘤的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查相互重疊（梗阻性黃疸+胰頭區(qū)域腫塊+CA19-9升高），穿刺細(xì)胞病理常難以區(qū)分是哪種腫瘤，不加區(qū)分地同質(zhì)化治療是胰頭癌整體預(yù)后不佳的主要原因。 分類： 1、依腫瘤起源部位分類 1）胰腺導(dǎo)管起源 胰腺導(dǎo)管腺癌、IPMN，等 2）胰腺實(shí)質(zhì)起源 胰腺腺泡癌、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌、轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤，等 3）膽管起源 膽總管遠(yuǎn)端癌、壺腹癌 4）十二指腸起源 十二指腸癌、十二指腸乳頭癌、十二指腸間質(zhì)瘤 5）胰腺旁起源 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、巨淋巴結(jié)增生癥 2、依治療效果、生長(zhǎng)速度分類 1）高度惡性腫瘤 生長(zhǎng)速度快，包括胰腺導(dǎo)管腺癌、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤、胰腺腺泡癌，等。 2）中低惡性程度腫瘤 生長(zhǎng)速度慢，包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌、IPMN、粘液腺癌，等。 3）良性或潛在惡性 生長(zhǎng)速度慢，包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IPMN）、實(shí)性假乳頭狀瘤、囊腺瘤、十二指腸間質(zhì)瘤。 結(jié)論“胰頭癌”是以解剖區(qū)域命名的惡性腫瘤，涉及10多種腫瘤，若能加以區(qū)別，則部分腫瘤將得到更好的治療效果。胰腺規(guī)范影像檢查（“薄層動(dòng)態(tài)掃描+多平面重建+定期隨訪”）的日益普及，使鑒別這些腫瘤的能力大幅提高，分析影像時(shí)應(yīng)注意如下要點(diǎn)： 1、定位原始起源：胰腺輪廓是否完整是判定腫瘤起源的重要指標(biāo)，除個(gè)別起源于胰腺異常突起的惡性腫瘤外，多數(shù)胰腺外起源的腫瘤中心位于胰腺旁，與胰腺的關(guān)系是相鄰和推壓。 2、觀察遠(yuǎn)端胰腺：不合并胰腺炎者多為胰腺外和胰腺內(nèi)起源的低度惡性腫瘤。 3、了解膽管、胰管：伴有局限性或廣泛胰管擴(kuò)張者多為胰管、壺腹起源的腫瘤。 4、比較生長(zhǎng)速度：以1～2個(gè)月為間隔隨訪，病變明顯增大者謂之“生長(zhǎng)速度快”，多見(jiàn)于胰腺腺泡起源的惡性腫瘤，其它多數(shù)腫瘤的生長(zhǎng)速度并不快。 本文為筆者的臨床實(shí)踐總結(jié)，僅列舉了筆者遇到的胰頭區(qū)域惡性腫瘤，如果把少見(jiàn)或罕見(jiàn)的惡性腫瘤以及大量未得到病理證據(jù)的良性病變納入統(tǒng)計(jì)，則病種要多許多。如能得到科學(xué)治療，多數(shù)患者可達(dá)到延緩生命的明顯效果?？陀^地講，雖然在影像學(xué)細(xì)節(jié)上，這些病變有一定區(qū)別，但經(jīng)驗(yàn)積累得還很不夠，希望廣大病患理解。（影像科專家的專業(yè)讀片十分重要?。┗颊叩男判氖悄芊瘾@得更好療效的重要保障。

胰頭癌作為一種實(shí)體癌癥，爭(zhēng)取腫瘤的手術(shù)完全切除是唯一治愈手段。不過(guò)手術(shù)有一定的使用條件，一般來(lái)說(shuō)，早期手術(shù)的治療效果較好；除此之外，許多患者也因?yàn)槠渥陨碓颍ㄈ缒[瘤位置、大小、形態(tài)或者患者本身身體因素，如體質(zhì)虛弱、并發(fā)癥）等因素而不能進(jìn)行手術(shù)或者手術(shù)效果不佳。另外，手術(shù)后可能仍然有殘留的癌細(xì)胞，已經(jīng)發(fā)生微小轉(zhuǎn)移的病灶也未能去除，所以為了提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍應(yīng)配合放化療等綜合治療。（一） 手術(shù)治療胰頭癌轉(zhuǎn)移范圍廣泛，方式多樣，涉及許多重要臟器、血管，手術(shù)難度很大，臨床上最常見(jiàn)的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者無(wú)論何種術(shù)式死亡率都相當(dāng)高，預(yù)后很差，成為外科亟待解決的難點(diǎn)之一。 胰頭癌常用手術(shù)方式有經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)、胰十二指腸切除加區(qū)域性淋巴結(jié)廓清術(shù)、改良擴(kuò)大根治術(shù)、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)、全胰切除加淋巴結(jié)清術(shù)以及姑息手術(shù)。1、胰頭十二指腸切除術(shù)(PD)是胰頭癌的首選根治性切除術(shù)式，由Whipple在1935年首創(chuàng)。雖在以后的年間，不少學(xué)者在關(guān)于切除后消化道重建方面作了許多改革，但至今仍習(xí)慣地把胰十二指腸切除術(shù)簡(jiǎn)稱為Whipple術(shù)。適應(yīng)癥：對(duì)一般狀態(tài)好，無(wú)肝轉(zhuǎn)移、無(wú)腹水、癌腫末浸潤(rùn)周?chē)艿囊阮^癌均適于行PD 。2、全胰切除術(shù)(TP)適應(yīng)癥：癌腫波及全胰，無(wú)肝轉(zhuǎn)移及腹膜種植者為全胰切除術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥。全胰切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，除了徹底切除胰內(nèi)多種病灶外，還使清除胰腺周?chē)馨徒Y(jié)更為方便和徹底。全胰切除術(shù)后不再存在胰-空腸吻合，可完全避免胰瘺的產(chǎn)生。但全胰切除術(shù)后也有不少問(wèn)題，可發(fā)生繼發(fā)性糖尿病及消化吸收障礙，終生需要應(yīng)用胰島素及消化酶治療，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。因此，行TP時(shí)不能只憑胰腺病變局部情況來(lái)決定，更重要的是要考慮到病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，病人及家屬對(duì)術(shù)后出現(xiàn)糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰島素，家屬能否協(xié)助管理糖尿病，以及經(jīng)濟(jì)狀況等。只有具備上述條件才能決定行TP。3、胰體尾部切除術(shù)(DP)適應(yīng)于胰體尾部癌無(wú)轉(zhuǎn)移者。連同脾臟、胰體尾部腫瘤及周?chē)馨徒Y(jié)一并切除。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)死亡率低。胰體尾部癌多在發(fā)生腹部包塊或腰背部疼痛時(shí)才被確診，多屬中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除時(shí)已有胰外轉(zhuǎn)移，故術(shù)后生存期常不滿1年。4、保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)(PPPD)PPPD僅適用于壺腹癌、較小的胰頭癌，十二指腸球部及胃幽門(mén)部無(wú)癌直接浸潤(rùn)、胃周?chē)馨徒Y(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者。5、合理選擇解除黃疸的姑息性手術(shù)方式由于胰腺位置深的解剖特點(diǎn)，胰腺癌早期癥狀比較隱蔽，缺乏早期診斷方法，多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期，根治性手術(shù)切除率低，無(wú)法切除者占相當(dāng)大的比例。對(duì)于這部分病人，外科姑息性手術(shù)治療仍是目前最主要的治療手段，姑息性手術(shù)治療的目的主要是：（1）解除膽道梗阻；（2）解除十二指腸梗阻；（3）控制和減輕疼痛，起到改善癥狀，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的作用 。因此，選擇合理的姑息性手術(shù)術(shù)式對(duì)中晚期胰頭癌治療十分重要。臨床上用于中晚期胰頭癌解除黃疸的常用手術(shù)方式包括膽腸吻合術(shù)、膽管內(nèi)支架支撐術(shù)和膽道外引流術(shù)等。膽腸吻合術(shù)是目前最為常用的手術(shù)方式，其中包括膽囊空腸吻合術(shù)（CJS）和膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）兩大類：（1）膽囊空腸吻合術(shù)（CJS），因操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、損傷較小而成為最常采用的術(shù)式，但CJS有不足之處：①約10%病人膽囊管開(kāi)口于膽總管下端，靠近十二指腸，易被腫大的腫瘤和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫而致梗阻；②有時(shí)術(shù)中難以確定膽囊管是否通暢，需經(jīng)術(shù)中造影才能確定，較為費(fèi)時(shí)；③當(dāng)膽囊有炎癥、結(jié)石嵌頓、不充盈或無(wú)功能時(shí)不適宜行此手術(shù)；④膽囊管引流膽汁相對(duì)不暢、術(shù)后復(fù)發(fā)性黃疸和膽管炎的發(fā)生率顯著高于膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）。Rosemurgy等綜合8篇文獻(xiàn)資料顯示，CJS和HDJS緩解黃疸立即成功率分別為89%和97%，黃疸復(fù)發(fā)或膽管炎發(fā)生率分別為20%和8%。因此，認(rèn)為目前臨床上一般最好少使用CJS，而應(yīng)盡量使用HDJS。（2）膽管空腸吻合術(shù)（HDJS）。原因是：一方面，肝總管-空腸吻合的吻合口位置更高，不易被腫瘤侵犯或壓迫，而且可以提供一個(gè)更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明顯減少返流性膽管炎發(fā)生率，從而減輕對(duì)肝臟損害。Tanapa等總結(jié)了9807例胰腺癌資料：HDJS手術(shù)死亡率已由34%降至7%，術(shù)后生存期由不到5.7個(gè)月增至9.2個(gè)月；而CJS手術(shù)死亡率由17%僅降至10%，術(shù)后生存期由4.7個(gè)月僅增至6.7個(gè)月。另外，HDJS是直接對(duì)肝（膽）總管進(jìn)行引流，不但減黃有效率高，而且術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)黃疸和膽管炎發(fā)生率較低，也說(shuō)明HDJS的療效明顯優(yōu)于CJS。（3）膽道內(nèi)支架支撐為（4）膽道外引流術(shù)，即膽囊或膽總管造瘺，或經(jīng)皮肝穿刺內(nèi)膽管置管外引流術(shù)。減黃短期效果顯著，但大量膽汁丟失，造成嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡，患者生活質(zhì)量差，現(xiàn)已很少使用。（二）放射治療胰腺癌放射治療的瘤死量偏高，而胰腺周?chē)缥浮⑿∧c、肝、腎、脊髓等的放射耐受性偏低，給放射治療帶來(lái)不利。近年來(lái)，隨著術(shù)中放射治療及在CT精確定位下作治療計(jì)劃的多野體外放療的開(kāi)展，放射治療已成為胰腺癌治療的主要手段之一,術(shù)中放療用10～20MV高能電子線，在充分顯露腫物、盡可能切除腫瘤、移開(kāi)周?chē)＝M織情況下，準(zhǔn)確將相應(yīng)限光筒置于腫瘤上，術(shù)中一次大劑量照射15～25Gy，照射時(shí)間約4～6分鐘。體外放療主要用于術(shù)前及術(shù)后(包括術(shù)中照射后的體外追加放療)，也用于晚期胰腺癌已不宜手術(shù)的姑息性治療。用CT精確定位作放射治療計(jì)劃，使胰腺癌病變部位得到高劑量照射，周?chē)＝M織得到較好的保護(hù)。用10mVx線，腹前一野加兩側(cè)野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，劑量40～60Gy/4～6周，可連續(xù)治療，也可分段治療。放療為利用射線對(duì)癌細(xì)胞進(jìn)行殺傷，也對(duì)身體有損傷作用，輔以中藥真情散治療來(lái)保護(hù)正常細(xì)胞，每日三次。（三）化療胰腺癌的化療問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)并沒(méi)有引起臨床醫(yī)生的足夠重視，與其他腫瘤相比，胰腺癌的化療效果不能令人滿意，這主要有兩方面原因：一方面是由于腫瘤的生物學(xué)特性對(duì)化療不夠敏感，同時(shí)在研究中沒(méi)有理想的觀察指標(biāo)，因此臨床醫(yī)生往往對(duì)此興趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、體重減輕和吸收不良，因此很難耐受系統(tǒng)的化療。1、胰腺癌的系統(tǒng)性化療：目前對(duì)胰腺癌較好的化療藥物有吉西他濱（健擇）、5-Fu等。很多文獻(xiàn)報(bào)告了對(duì)胰腺癌進(jìn)行聯(lián)合化療的臨床實(shí)驗(yàn)，效果較好的聯(lián)合化療方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(鏈脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。這些聯(lián)合化療方案的敏感率可達(dá)到40％左右，明顯高于單劑化療的效果，病人的生存期亦顯著延長(zhǎng)。2、胰腺癌的區(qū)域性化療胰腺癌的區(qū)域性化療，就是通過(guò)胰腺主要的供血?jiǎng)用}，給予高劑量的化療藥物。其理論依據(jù)主要是：（1）目前系統(tǒng)性化療效果較差的原因可能與全身用化療藥物時(shí)，進(jìn)入胰腺癌組織的藥物太少有關(guān)，而通過(guò)區(qū)域性化療可以使高濃度的化療藥物直接進(jìn)入胰腺癌組織；（2）系統(tǒng)性化療時(shí)由于化療藥物全身的毒副作用限制了化療藥物的用量，而區(qū)域性化療藥物首先作用于胰腺癌組織，可明顯減少全身的毒副作用，并因此可以增加化療藥物的用量?？傊?，通過(guò)區(qū)域性化療可以使化療藥物更有針對(duì)性，并可增加化療藥物的用量，提高了化療的效果，同時(shí)可明顯減少化療藥物的毒副作用。

患者，男，76歲。因梗阻性黃疸于11月前接受膽管內(nèi)支架置入術(shù)，隨后黃疸逐漸消退。至今體重下降11kg，精神狀態(tài)良好，飲食和大小便正常，復(fù)查CT胰頭癌病灶明顯增大，無(wú)特殊不適。繼續(xù)隨訪觀察中?！拘〗Y(jié)】有三位曾接受膽道內(nèi)支架植入減黃姑息治療的老齡胰頭癌患者?；蒯t(yī)院隨訪治療，經(jīng)膽道支架置入術(shù)治療，黃疸消退，病人一般情況較好，除消瘦明顯外，無(wú)其它明顯不適，生活質(zhì)量較高。其中，一位老齡病員接受治療近2年時(shí)間，仍在繼續(xù)治療觀察中。因此，不適合手術(shù)的胰頭癌患者進(jìn)行減黃姑息治療，效果還是比較理想的。

2012年4月10日 10：10－經(jīng)濟(jì)觀察·股市·健康保健 稿件來(lái)源：解放日?qǐng)?bào) 作者：黃新余上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院普外科 黃新余名醫(yī)檔案黃新余教授、主任醫(yī)師。師從國(guó)際著名外科學(xué)專家錢(qián)允慶教授。從事普外科臨床工作 26年，對(duì)普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病以及胃腸道腫瘤、甲狀腺疾病診斷和外科治療經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其擅長(zhǎng)胰腺腫瘤、肝臟腫瘤、膽道腫瘤及復(fù)雜膽道疾病、門(mén)靜脈高壓癥的外科手術(shù)治療。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金以及市、局級(jí)課題多項(xiàng)，在核心期刊上發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文30余篇，其中SCI5篇。參編《胰腺外科學(xué)》、《胰腺外科疾病診斷治療學(xué)》等專著二部。專家門(mén)診：周三上午。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高以及科技的進(jìn)步，人們的預(yù)期壽命顯著延長(zhǎng)，上海人均預(yù)期壽命已近83歲，位居全國(guó)之首。世界衛(wèi)生組織將65歲作為中年與老年的分界，我國(guó)界定60歲以上為老年。然而，老年人又是腫瘤的高發(fā)人群，高齡腫瘤患者逐年增多。過(guò)去，對(duì)高齡腫瘤患者治療多以保守療法為主，無(wú)法根治，但近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，高齡患者乃至百歲老人做外科手術(shù)日益增多。下面以胰頭癌及壺腹周?chē)槔?，談?wù)劯啐g患者行胰十二指腸切除術(shù)的安全性。胰頭癌及壺腹周?chē)┮阮^癌及壺腹周?chē)┖冒l(fā)于吸煙者及高脂飲食的攝入者，長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)或長(zhǎng)期患有慢性胰腺炎者也是高危人群。此病在40-44歲人群中發(fā)病率為2/10萬(wàn)，而80-84歲高達(dá)100/10萬(wàn)，提高了50倍。目前，此病的發(fā)病原因尚未明確，且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為上腹隱痛不適，易被患者及醫(yī)師誤診為胃腸疾病。臨床上，大多數(shù)患者以黃疸為主要癥狀就診。部分患者出現(xiàn)體重下降、劇烈腰背部疼痛、腹部腫塊與腹水等，已多屬晚期。新發(fā)糖尿病是一個(gè)非常重要的表現(xiàn)，應(yīng)引起高度重視。此病的早期診斷比較困難，40歲以上患者出現(xiàn)上腹不適，新發(fā)糖尿病或出現(xiàn)黃疸時(shí)要將此病考慮在內(nèi)，作進(jìn)一步檢查，包括血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9的檢測(cè)、腹部CT等。胰十二指腸切除術(shù)對(duì)胰頭癌及壺腹周?chē)?，如果僅采取姑息性手術(shù)、單純放化療，存活時(shí)間僅數(shù)月。唯一可治愈的方法是胰十二指腸切除術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)是普外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，須切除胰頭、全部十二指腸、膽囊、膽總管遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)端胃、部分空腸以及周?chē)牧馨徒Y(jié)。胰十二指腸切除術(shù)已有近百年的歷史，一開(kāi)始手術(shù)死亡率高達(dá)20%-40%。長(zhǎng)期以來(lái)，此手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，因而開(kāi)展受限，高齡患者更是望而卻步。然而近年來(lái)，外科技術(shù)、麻醉技術(shù)以及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)均大幅改善提高，在一些大的醫(yī)療中心，該手術(shù)的死亡率已降至5%以下，不少單位開(kāi)展了70歲以上患者的胰十二指腸切除術(shù)。高齡不是手術(shù)禁忌84歲高齡的徐先生因上腹隱痛不適、黃疸來(lái)就診，CT檢查提示壺腹周?chē)?。因?yàn)槟[瘤阻塞膽管，徐先生入院時(shí)黃疸高達(dá)300mmol/dl（正常值18mmol/dl以下）。經(jīng)過(guò)術(shù)前一周的膽道引流，黃疸下降至80mmol/dl。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)老先生有許多合并癥，包括高血壓、肺部感染、肺功能減退、凝血功能減退，動(dòng)態(tài)心電圖還提示有心律失常，心超提示主動(dòng)脈瓣老年性鈣化伴反流、左室主動(dòng)松弛延遲。經(jīng)過(guò)反復(fù)溝通，告知相關(guān)治療方案以及利弊后，患者及家屬均積極要求手術(shù)。經(jīng)過(guò)術(shù)前充分準(zhǔn)備后，我們?yōu)榛颊邔?shí)施了胰十二指腸切除術(shù)。手術(shù)中適當(dāng)擴(kuò)大了手術(shù)切口，以利更好暴露，減少牽拉損傷。術(shù)中采用超聲刀切割止血，用吻合器進(jìn)行胃腸吻合，將手術(shù)時(shí)間及創(chuàng)傷降至最少。整個(gè)手術(shù)時(shí)間僅3小時(shí)，出血約100ml，術(shù)中未輸血。術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)，第二天轉(zhuǎn)入普通病房，第三天患者肛門(mén)已排氣，可食少量流質(zhì)并下床活動(dòng)，一周左右康復(fù)出院，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2006年至今。市六醫(yī)院已為18例80歲以上患者進(jìn)行胰十二指腸切除術(shù)，與同期80歲以下患者比較，并發(fā)癥、死亡率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?jiàn)，高齡本身不構(gòu)成胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)禁忌。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)致精確的完成手術(shù)、圍手術(shù)期正確處理，才是提高療效，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)然，有嚴(yán)重器官功能障礙者無(wú)法耐受手術(shù)，有癌性腹水或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的也不能實(shí)施此手術(shù)。高齡患者術(shù)前如何準(zhǔn)備雖然高齡老人手術(shù)安全性大大提高，但患者及其家屬也須配合醫(yī)師積極準(zhǔn)備。具體而言，老人確診腫瘤后，家屬要給予積極疏導(dǎo)，消除患者的恐懼心理；要囑咐老人進(jìn)行適量的輕度運(yùn)動(dòng)，給予高蛋白、低糖、低鹽、低脂、多纖維飲食；督促患者規(guī)律睡眠，囑咐老人規(guī)律服藥，協(xié)助老人控制高血壓、冠心病、糖尿病等合并癥。有條件的話，還可引導(dǎo)老人學(xué)會(huì)在床上大小便，幫助老人咳嗽、咳痰等。最后，高齡老人動(dòng)手術(shù)，一定要選擇大的醫(yī)療中心和經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。

（征求意見(jiàn)稿）2010年8月00001前言本規(guī)范的第四章、第五章、第六章為強(qiáng)制性，其余為推薦性。附錄均為規(guī)范性附錄。本規(guī)范起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院。本規(guī)范主要起草人：朱繼業(yè)、董家鴻、楊尹默目錄前 言 II一、范圍 1二、術(shù)語(yǔ)和定義 1三、縮略語(yǔ) 1四、胰腺癌診療流程 2五、胰腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明 2（一）診斷依據(jù) 2（二）診斷 4（三）胰腺癌的分類和分期 5（四）鑒別診斷 5六、胰腺癌的治療規(guī)范說(shuō)明 6（一）治療原則 7（二）手術(shù)治療 7（三）化學(xué)治療 11（四）放射治療 11（五）胰腺癌分期治療模式 12（六）介入治療 13（七）支持治療 15七、隨訪 16附錄A WHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006） 17附錄B胰腺癌國(guó)際分期UICC/AJCC TNM分期（2002） 19附錄C病人狀況評(píng)分 20附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn) 22附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見(jiàn)的常規(guī)描述 24附錄F胰腺癌顯微鏡下所見(jiàn)的常規(guī)描述 25一、范圍胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤之一，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。為了規(guī)范診治流程，改善胰腺癌患者療效，制定了本規(guī)范。本規(guī)范適用于胰腺的外分泌癌，不適用于來(lái)源于胰島的內(nèi)分泌腫瘤與類癌。本規(guī)范適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對(duì)胰腺癌的診斷和治療二、術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本規(guī)范胰腺癌（cancerofpancreas）是常見(jiàn)的胰腺腫瘤，半數(shù)以上位于胰頭，約90%是起源于腺管上皮的管腺癌。三、縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本規(guī)范UICC：國(guó)際抗癌聯(lián)盟（InternationalUnionAgainstCancer）AJCC：美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AmericanJointCommitteeonCancer）CEA：癌胚抗原（carcinoembryonicantigen）EUS：內(nèi)鏡超聲（endoscopicultrasonography）ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography）FNA：細(xì)針抽吸（FineNeedleAspiration）、四、胰腺癌診療流程圖1胰腺癌規(guī)范化診療流程五、胰腺癌診斷規(guī)范說(shuō)明（一）診斷依據(jù)1.高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數(shù)超標(biāo)為胰腺癌的危險(xiǎn)因素，暴露于β-萘胺、聯(lián)苯胺等化學(xué)物質(zhì)可導(dǎo)致發(fā)病率增加。2.癥狀（1）多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。（2）80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。（3）胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。3.體征（1）胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時(shí)多為進(jìn)展期或晚期。（2）黃疸為胰頭癌患者常見(jiàn)體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。（3）胰腺癌患者觸及腹部腫塊多為晚期，極少能行根治性手術(shù)切除。4.輔助檢查（1）血液生化檢查早期無(wú)特異性血生化改變，腫瘤阻塞膽管可引起血膽紅素升高，伴有谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶等酶學(xué)改變。胰腺癌患者中有40%出現(xiàn)血糖升高和糖耐量異常。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查胰腺癌血中CEA、CA19-9升高。（3）影像學(xué)檢查①超聲：是胰腺癌診斷的首選方法。其特點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、價(jià)格便宜、無(wú)損傷、無(wú)放射性、可多軸面觀察，并能較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)、膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是視野小，受胃、腸道內(nèi)氣體、體型等影響，有時(shí)難以觀察胰腺，特別是胰尾部。檢查者經(jīng)驗(yàn)對(duì)結(jié)果影響較大。②CT檢查：是目前檢查胰腺最佳的無(wú)創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系較差。增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。能夠準(zhǔn)確判斷有無(wú)肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。③MRI及磁共振胰膽管成像（MRCP）：不作為診斷胰腺癌的首選方法，但當(dāng)患者對(duì)CT增強(qiáng)造影劑過(guò)敏時(shí)，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；另外，MRCP對(duì)膽道有無(wú)梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明顯優(yōu)勢(shì)，且與ERCP、PTC比較，安全性高，對(duì)于胰頭癌，MR可作為CT掃描的有益補(bǔ)充。④上消化道造影：只能顯示部分晚期胰腺癌對(duì)胃腸道壓迫侵犯所造成的間接征象，無(wú)特異性。目前已為斷面影像學(xué)檢查所取代。（二）診斷1.臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、腫瘤標(biāo)志物及影像學(xué)檢查可作為臨床診斷：（1）臨床癥狀40歲以上患者有下列任何表現(xiàn)的患者需高度懷疑胰腺癌的可能性：①不明原因的梗阻性黃疸。②近期出現(xiàn)無(wú)法解釋的體重下降>10％。③近期出現(xiàn)不能解釋的上腹或腰背部疼痛。④近期出現(xiàn)模糊不清又不能解釋的消化不良癥狀，內(nèi)鏡檢查正常。⑤突發(fā)糖尿病而又無(wú)誘發(fā)因素，如家族史、肥胖。⑥突發(fā)無(wú)法解釋的脂肪瀉。⑦自發(fā)性胰腺炎的發(fā)作。⑧如果病人是嗜煙者應(yīng)加倍懷疑。（2）腫瘤標(biāo)志物檢查血清CEA、CA19-9等標(biāo)志物水平升高者應(yīng)高度懷疑胰腺Ca。（3）影像學(xué)檢查超聲、增強(qiáng)CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，胰腺外形改變等符合胰腺癌影像學(xué)特征者可臨床診斷為胰腺癌。2.組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)確診組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查可確定胰腺癌診斷?？赏ㄟ^(guò)術(shù)前/術(shù)中細(xì)胞學(xué)穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級(jí)醫(yī)院行內(nèi)鏡超聲穿刺/活檢獲得。（三）胰腺癌的分類和分期1.胰腺癌的分類（見(jiàn)附錄A）2.胰腺癌的分期（見(jiàn)附錄B）（四）鑒別診斷1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌均可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體重下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：（1）慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。（2）CT檢查可見(jiàn)胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度不均。（3）慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診斷。2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見(jiàn)癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：（1）因腫瘤壞死脫落，可出現(xiàn)間斷性黃疸。（2）十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞“雙邊征”。（3）B超、CT、MRI、ERCP等檢查可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗阻部位較低，“雙管征”，壺腹部位占位病變。3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見(jiàn)，多發(fā)生于女性患者。臨床癥狀、影像學(xué)檢查、治療以及預(yù)后均與胰腺癌不同。影像學(xué)是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，B超、CT可顯示胰腺內(nèi)囊性病變，囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時(shí)才出現(xiàn)囊變，且囊腔不規(guī)則。4.其他：包括一些少見(jiàn)的胰腺病變，臨床鑒別診斷較困難。六、胰腺癌的治療規(guī)范說(shuō)明（一）治療原則胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療以及介入治療等。綜合治療是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，但對(duì)每一個(gè)病例需采取個(gè)體化處理的原則，根據(jù)不同病人身體狀況，腫瘤部位，侵犯范圍，黃疸以及肝腎功能水平，有計(jì)劃，合理的應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以其最大幅度的根治，控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善病人生活質(zhì)量。對(duì)擬行放、化療的病人，應(yīng)作Karnofsky或ECOG評(píng)分。（見(jiàn)附錄C）。胰腺癌切除手術(shù)應(yīng)在年胰十二指腸切除術(shù)超過(guò)15臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成。未達(dá)到規(guī)定手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)有該條件的醫(yī)院治療。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)治療原則手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過(guò)80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對(duì)這些患者進(jìn)行手術(shù)并不能提高患者的生存率。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評(píng)估，由以腹部外科為主，包括影像診斷科、化療科、放療科等包括多學(xué)科的治療小組判斷腫瘤的可切除性和制定具體治療方案。手術(shù)中應(yīng)遵循以下原則：（1）無(wú)瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則及腫瘤供應(yīng)血管的阻斷等。（2）足夠的切除范圍：胰十二指腸切除術(shù)的范圍包括遠(yuǎn)端胃的1/2-1/3、膽總管下段和/或膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤3cm、十二指腸全部、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周?chē)氖杷山Y(jié)締組織等。（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個(gè)切緣，包括胰腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系膜上動(dòng)靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中胰腺的切緣要大于3cm，為保證足夠的切緣可于手術(shù)中對(duì)切緣行冰凍病理檢查。（4）淋巴結(jié)的清掃：理想的組織學(xué)檢查應(yīng)包括至少10枚淋巴結(jié)。如少于10枚，盡管病理檢查均為陰性，N分級(jí)應(yīng)定為pN1而非pN0。胰腺周?chē)鷧^(qū)域包括腹主動(dòng)脈周?chē)牧馨徒Y(jié)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一。2.術(shù)前減黃問(wèn)題（1）術(shù)前減黃的主要目的是緩解瘙癢、膽管炎等癥狀，同時(shí)改善肝臟功能、降低手術(shù)死亡率。（2）對(duì)癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減黃處理。（3）減黃可通過(guò)引流和/或安放支架，無(wú)條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。（4）一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降初始數(shù)值一半以上，肝功能恢復(fù)，體溫血象正常時(shí)再次手術(shù)切除腫瘤。3.根治性手術(shù)切除指證（1）年齡<75歲，全身狀況良好。（2）臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。（3）無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移，無(wú)腹水。（4）術(shù)中探查癌腫局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。（5）無(wú)遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。4.手術(shù)方式（1）腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。（2）腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。（3）腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時(shí)可行全胰切除術(shù)。5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，保持吻合口血運(yùn)是減低胰漏發(fā)生的關(guān)鍵。6.姑息性手術(shù)問(wèn)題對(duì)術(shù)前判斷不可切除的胰腺癌患者，如同時(shí)伴有黃疸，消化道梗阻，全身?xiàng)l件允許的情況下可行姑息性手術(shù)，行膽腸，胃腸吻合。7.并發(fā)癥的處理及處理原則（1）術(shù)后出血術(shù)后出血在手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)為急性出血，超過(guò)24小時(shí)為延時(shí)出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血點(diǎn)止血的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落原因，關(guān)腹前檢查不夠，凝血機(jī)制障礙也是出血的原因之一。主要防治方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時(shí)應(yīng)十分重視，量少可止血輸血觀察，量大時(shí)在糾正微循環(huán)紊亂的同時(shí)盡快手術(shù)止血。②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3天以上。其防治主要是術(shù)前糾正患者營(yíng)養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療主要是保守治療，應(yīng)用止血藥物，抑酸，胃腸減壓，可經(jīng)胃管注入冰正腎鹽水洗胃，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞止血，經(jīng)保守?zé)o效者可手術(shù)治療。（2）胰瘺：凡術(shù)后7天仍引流出含淀粉酶的液體者應(yīng)考慮胰瘺的可能，JohnsHopkins的標(biāo)準(zhǔn)是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍，每日引流大于50ml。胰瘺的處理主要是充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持，生長(zhǎng)抑素對(duì)胰瘺治療的作用尚有待于進(jìn)一步研究。（3）胃癱①胃癱目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)經(jīng)檢查證實(shí)胃流出道無(wú)梗阻；胃液>800ml/d，超過(guò)10天；無(wú)明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無(wú)導(dǎo)致胃乏力的基礎(chǔ)疾??；未使用平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征，消化道造影、胃鏡等檢查。③胃癱的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應(yīng)用胃腸道動(dòng)力藥物；治療基礎(chǔ)疾患和營(yíng)養(yǎng)代謝的紊亂；可試行胃鏡檢查，反復(fù)快速向胃內(nèi)充氣排出，可2-3天重復(fù)治療。（三）化學(xué)治療化學(xué)治療的目的是延長(zhǎng)生存期和提高生活質(zhì)量。1.輔助化療目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長(zhǎng)生存。常用化療藥物為吉西他濱1000mg/m2靜脈滴注>30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個(gè)周期，總共4周期（12周）。輔助化療注意事項(xiàng)胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開(kāi)始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，胸部正側(cè)位相，外周血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA19-9等?；熤屑皶r(shí)觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。2.姑息化療同輔助化療。3.治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（四）放射治療放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。不具備放射治療條件者轉(zhuǎn)至有條件的上級(jí)醫(yī)院。1.治療原則（1）采用5-氟尿嘧啶或健擇為基礎(chǔ)的同步化放療。（2）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部晚期不可手術(shù)切除胰腺癌，如果病人一般情況允許，應(yīng)給予同步化放療，期望取得可手術(shù)切除的機(jī)會(huì)或延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。（3）非根治性切除有腫瘤殘存病例，應(yīng)給予術(shù)后同步化放療。（4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法手術(shù)切凈時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（5）胰腺癌根治性切除術(shù)后無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例可以考慮給予術(shù)后同步化放療。（6）不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，通過(guò)同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減癥作用。（7）術(shù)后同步化放療在術(shù)后4-8周病人身體狀況基本恢復(fù)后進(jìn)行。（8）放療應(yīng)采用三維適形或調(diào)強(qiáng)適形放療技術(shù)以提高治療的準(zhǔn)確性以及保護(hù)胰腺周?chē)闹匾恼＝M織和器官，骨轉(zhuǎn)移病人姑息減癥治療可考慮使用常規(guī)放療技術(shù)。2.防護(hù)采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)注意對(duì)肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對(duì)它們的嚴(yán)重放射性損傷。3.治療效果化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（附錄D）。（五）胰腺癌分期治療模式1.可手術(shù)切除胰腺癌，術(shù)后輔助放療目前沒(méi)有定論，可以考慮術(shù)后4-8周輔以同步化放療。2.可手術(shù)胰腺癌術(shù)后有腫瘤殘存，建議術(shù)后4-8周同步化放療。3.如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法手術(shù)切除或無(wú)法徹底手術(shù)時(shí)，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。4.不可手術(shù)切除局部晚期胰腺癌，無(wú)黃疸和肝功能明顯異常，病人身體狀況較好，建議穿刺活檢，再給予同步化放療。5.局部晚期不可手術(shù)病例，存在黃疸和肝功能明顯異常者，膽管內(nèi)置支架或手術(shù)解除黃疸梗阻，改善肝功能后，如果身體狀況允許，有病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/單純化療/參與臨床研究。6.術(shù)后局部復(fù)發(fā)病例，無(wú)黃疸和肝功能明顯異常，身體狀況較好，經(jīng)穿刺病理證實(shí)，建議（5-Fu/吉西他濱）同步化放療/參與臨床研究，存在膽道梗阻和肝功能異常者，先解除膽道梗阻，改善肝功能再考慮治療。7.不可手術(shù)晚期胰腺癌出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量時(shí)，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。（六）介入治療1.介入治療原則（1）必須在具備數(shù)字減影血管造影機(jī)的醫(yī)院進(jìn)行。（2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證。（3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.介入治療適應(yīng)證（1）影像學(xué)檢查估計(jì)不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌。（2）因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌。（3）胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。（4）控制疼痛、出血等疾病相關(guān)癥狀。（5）灌注化療作為特殊形式的新輔助化療。（6）術(shù)后預(yù)防性灌注化療或輔助化療。（7）梗阻性黃疸（引流術(shù)、內(nèi)支架置入術(shù)）。3.介入治療禁忌證（1）相對(duì)禁忌證：①造影劑輕度過(guò)敏。②KPS評(píng)分＜70分。③有出血和凝血功能障礙性疾病不能糾正及明顯出血傾向者。④血象低，白細(xì)胞＜4000，血小板＜7萬(wàn)。（2）絕對(duì)禁忌證：①肝腎功能?chē)?yán)重障礙：總膽紅素＞51umol/L、ALT＞120U/L。②大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移。③全身情況衰竭者。4.介入治療操作規(guī)范（1）將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈行動(dòng)脈造影，若可見(jiàn)腫瘤供血血管，經(jīng)該動(dòng)脈灌注化療。（2）若未見(jiàn)腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤的部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰頭、胰頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈灌注化療；胰體尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈灌注化療。（3）如伴有肝臟轉(zhuǎn)移，需同時(shí)行肝動(dòng)脈灌注化療或/和栓塞治療。（4）用藥：通常采用鉑類、阿霉素類、吉西他濱單藥或聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)具體決定。5.經(jīng)動(dòng)脈介入治療（TAIT）為主的“個(gè)體化”方案（1）伴有梗阻性黃疸的患者可行內(nèi)支架置入術(shù)。（2）伴有腹腔或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且引起癥狀的患者，可聯(lián)合放射治療。（七）支持治療最佳支持治療的目的是減輕癥狀，提高生活質(zhì)量：1.控制疼痛疼痛是胰腺癌最常見(jiàn)的癥狀之一。首先需要明確疼痛的原因，對(duì)于消化道梗阻等急癥常需請(qǐng)外科協(xié)助。其次要明確疼痛的程度，根據(jù)病人的疼痛程度，按時(shí)、足量口服鴉片類止痛藥。輕度疼痛可口服消炎痛、撲熱息痛、阿司匹林等非甾類抗炎藥；中度疼痛可在非甾類抗炎藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合弱嗎啡類如可待因，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日3—4次；重度疼痛應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服嗎啡，必要時(shí)請(qǐng)放射治療科協(xié)助止痛；避免僅僅肌肉注射杜冷丁等。注意及時(shí)處理口服止痛藥物的不良反應(yīng)如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。2.改善惡液質(zhì)常用甲羥孕酮或甲地孕酮以改善食欲；注意營(yíng)養(yǎng)支持，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正肝腎功能不全和水、電解質(zhì)紊亂。七、隨訪對(duì)于新發(fā)胰腺癌患者應(yīng)建立完整的病案和相關(guān)資料檔案。治療后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。治療后2年內(nèi)每3個(gè)月、2年后每6個(gè)月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，血清腫瘤標(biāo)志物，腹部CT/B超，胸片。介入治療后3至6周進(jìn)行隨訪，療效判定采用國(guó)際通用實(shí)體瘤治療療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。治療間隔通常為1月-1.5月間，或根據(jù)患者再發(fā)疼痛時(shí)間決定重復(fù)TAIT的時(shí)間。附錄AWHO胰腺外分泌腫瘤的組織學(xué)分類（2006）上皮性腫瘤良性漿液性囊腺瘤8441/0粘液性囊腺瘤8470/0導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤8453/0成熟畸胎瘤9080/0交界性（未確定惡性潛能）粘液性囊性腫瘤伴中度不典型性8470/1導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺瘤伴中度不典型性8453/1實(shí)性-假乳頭狀腫瘤8452/1惡性導(dǎo)管腺癌8500/3粘液性非囊性癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8560/3未分化（間變性）癌8020/3伴有破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞的未分化癌8035/3混合性導(dǎo)管-內(nèi)分泌癌8154/3漿液性囊腺癌8441/3粘液性囊腺癌8470/3非侵襲性8470/2侵襲性8470/3導(dǎo)管內(nèi)乳頭-粘液腺癌8453/3非侵襲性8453/2侵襲性（乳頭-粘液腺癌）8453/3腺泡細(xì)胞癌8550/3腺泡細(xì)胞囊腺癌8551/3混合性腺泡-內(nèi)分泌癌8154/3胰母細(xì)胞瘤8971/3實(shí)性-假乳頭狀癌8452/3其它非上皮性腫瘤繼發(fā)性腫瘤附錄B胰腺癌國(guó)際分期UICC/AJCCTNM分期（2002）T-原發(fā)腫瘤Tx不能測(cè)到原發(fā)腫瘤T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1腫瘤局限于胰腺，最大徑≤2cm*T2腫瘤局限于胰腺，最堧徑≤2cm*T3腫瘤擴(kuò)展至胰腺外，但未累及腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈T4腫瘤侵犯腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx不能測(cè)到區(qū)域淋巴結(jié)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Mx不能測(cè)到遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：*經(jīng)CT測(cè)量（最大徑）或切除標(biāo)本經(jīng)病理學(xué)分析分期：0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2、T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N附錄C病人狀況評(píng)分C.1Karnofsky評(píng)分(KPS，百分法)表C.1Karnofsky評(píng)分1009080706050403020100正常，無(wú)癥狀和體征，無(wú)疾病證據(jù)能正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征生活可自理，但不能維持正常生活或工作生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助，不能從事正常工作需要一定幫助和護(hù)理，以及給與藥物治療生活不能自理，需要特別照顧和治療生活嚴(yán)重不能自理，有住院指征，尚不到病重病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療重危，臨近死亡死亡C.2Zubrod-ECOG-WHO評(píng)分(ZPS，5分法)表C.2Zubrod-ECOG-WHO012345正?；顒?dòng)癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動(dòng)能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時(shí)間不超過(guò)50%腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床時(shí)間超過(guò)50%，但還能起床站立，部分生活自理病重臥床不起死亡附錄D放射及化學(xué)治療療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1981）：完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過(guò)1個(gè)月。部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達(dá)50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變穩(wěn)定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1個(gè)月。病變進(jìn)展(PD)，病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。2RECIST療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2000)：2.1靶病灶的評(píng)價(jià)完全緩解（CR），所有靶病灶消失。部分緩解（PR），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少30%。病變進(jìn)展（PD），靶病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開(kāi)始之后所記錄到的最小的靶病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定（SD），介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。2.2非靶病灶的評(píng)價(jià)完全緩解（CR），所有非靶病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定（IR/SD），存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。病變進(jìn)展（PD），出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。2.3最佳總療效的評(píng)價(jià)最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開(kāi)始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，病人最好療效的分類由病灶測(cè)量和確認(rèn)組成。附錄E胰腺癌標(biāo)本大體所見(jiàn)的常規(guī)描述胰十二指腸（whipple)胰十二指腸切除標(biāo)本，遠(yuǎn)端胃，大彎長(zhǎng)厘米，小彎長(zhǎng)厘米，十二指腸長(zhǎng)厘米，周徑厘米，膽總管長(zhǎng)厘米，周徑厘米，胰腺大小--×--×--厘米，于（十二指腸乳頭/膽總管下端/胰頭部）見(jiàn)(外觀描寫(xiě))腫物，大小--×--×--厘米，切面性狀;浸潤(rùn)深度（十二指腸乳頭/膽總管下端）至。累及/未累及腫物旁其它器官。腫物旁或腫物周?chē)c管粘膜/肌壁內(nèi)所見(jiàn)（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié)腸炎/必要的陰性所見(jiàn)）、胃壁所見(jiàn)（必要的陰性所見(jiàn)）、胰腺所見(jiàn)（必要的陰性所見(jiàn)）。十二指腸、胃、膽總管、胰腺斷端及腹膜后切緣(標(biāo)記或臨床單送)。大彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；小彎找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。腸壁找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；腸系膜找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米；胰腺周找到淋巴結(jié)(數(shù)/多/十余/數(shù)十余)枚，直徑至厘米。附錄F胰腺癌顯微鏡下所見(jiàn)的常規(guī)描述1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級(jí)（3）浸潤(rùn)范圍（4）脈管浸潤(rùn)（5）神經(jīng)周浸潤(rùn)2.切緣（1）遠(yuǎn)端胰腺（2）膽總管（3）近端（胃）（4）遠(yuǎn)端（十二指腸）3.其他病理所見(jiàn)（1）慢性胰腺炎（2）不典型增生（3）化生（4）其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括胃，十二指腸，胰腺旁及單獨(dú)送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色，免疫組化染色等）8.有困難的病理提交上級(jí)醫(yī)院會(huì)診（提供原始病理報(bào)告以核對(duì)送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見(jiàn)等）