特應性皮炎

這個患者是我下鄉(xiāng)治療的患者，我每周四上午到下面一個衛(wèi)生院去坐診，這邊坐診的時候，發(fā)現(xiàn)大部分是老年患者，而且基本的疾病都是皮膚瘙癢，有的皮疹明顯，有的皮疹不明顯。有一天，突然來了一個皮膚非常嚴重的患者，一問病史，有三十年了，到處看過，不能好轉，所以他自己配點藥膏擦，最近實在比較嚴重，無法入睡，故聽說這邊有來下鄉(xiāng)的皮膚科醫(yī)生，就過來看看，這是我們第一次見面，我記錄了第一次的照片。而且特別抗拒服用中藥治療，以前也服用過很多的中藥，沒有任何好轉。而且怕麻煩，不愿意煎煮中藥，當?shù)匦l(wèi)生院免煎中藥顆粒劑種類又非常少，在我不斷的勸說下，只愿意服用中藥顆粒劑，我只能在有限的中藥顆粒劑上挑了幾味中藥給予治療，我記得應該是調理脾胃的幾味藥(茯苓、白術、厚樸、半夏、陳皮、山楂、六神曲等)，因為藥物實在有限。對于他的診斷，患者病史30年，反反復復，根據(jù)病史和皮疹，診斷應該為特應性皮炎，但是診斷為慢性濕疹，也是可以的，對于中醫(yī)調理，診斷不是很關鍵，中醫(yī)看重的是人的陰陽平衡和氣血問題，對于你是什么疾病，不是很重要，所以如果讓我看慢性咳嗽、慢性鼻炎、關節(jié)酸痛等，我也是一樣辯證，和看皮膚病沒啥區(qū)別。因為對于中醫(yī)人來說，我只看到的是你陰陽失衡，或者氣血不足，或者濕熱過重而已。所以不需要糾結診斷。但是這例患者的診斷，按照臨床的常規(guī)診斷來說，特應性皮炎首先考慮，慢性濕疹也沒有錯。因為我二周去一次當?shù)匦l(wèi)生院，兩周后患者來就診，感覺皮疹有所緩解，讓他看到了中藥的效果，但是還是比較懷疑療效，認為這個病要好幾乎不可能，還是只愿意服用中醫(yī)顆粒劑，故繼續(xù)調理脾胃治療。這樣一個月過去了，當我再次見到他的時候，已經(jīng)跟換了一個人似的，脫皮消退，臉上非常的干凈了。雖然我也很驚喜效果很好，但是我很擔心這個疾病的復發(fā)，因為我知道，30年病史的皮膚病，不會就這么快被徹底治愈。患者病情穩(wěn)定了一段時間后，正如我擔心的，病情又開始復發(fā)了。局部皮損又出現(xiàn)肥厚性及脫屑的表現(xiàn)。我趕緊調整思路和藥物，觀察后面的調理效果，這中間患者多次想要用激素的藥膏止癢，甚至其他醫(yī)生給予口服激素治療，都被我攔了下來。因為我知道，一旦激素用上后，很難撤下來，撤下來更加會導致病情波動甚至加重。2周后我又再次見到了他，感覺皮疹有所控制，面部皮疹光滑了許多，瘙癢也緩解了很多。但是后面疫情開始了，總院讓我們暫停下鄉(xiāng)，當時疫情是相當嚴重，自己也陽了。但是我一直心里想著這個患者，不知道他的病情會不會耽誤，因為才剛剛控制好，真怕不服用中藥，他病情又會加重。當我再次見到這個患者的是時候，已經(jīng)是2023年2.2了，患者因為我沒有過來，一直在服用我疫情之前開的方子，可能是因為疫情的影響，再加上天氣寒冷，患者病情一直加重，未見好轉。面部皮疹及頸部皮疹都出現(xiàn)肥厚性的增生。瘙癢加重，睡眠質量差?？紤]當時天氣寒冷，加上疫情剛過去，故給予患者溫陽去寒，補虛治療。3個療程下來，病情還是沒有完全控制。只能說是稍微一點點改善。再次見到患者，患者還是瘙癢難忍，患者理了頭發(fā)，能看到頭頸部和頭皮上也是大量的鱗屑。加強祛風止癢治療?；颊卟∈?0年，加上疫情后體質虛弱，脈沉而弱，故加強患者的補虛治療，同時養(yǎng)血祛風止癢治療。最近一次見到患者的時候，患者皮疹已經(jīng)基本控制，晚上能安心睡眠了。目前繼續(xù)隨訪中。端午節(jié)的時候，患者來復診，病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)中藥調理?！罢龤鈨却?，邪不可干”繼續(xù)觀察

?皮膚病患者最熟悉的陌生人：AD不是那個鈣奶而是?特應性皮炎?特應性皮炎（atopicdermatitis，AD）俗稱特應性濕疹，是一種具有遺傳傾向的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病，患者常合并過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病，故被認為是一種系統(tǒng)性疾病。一．病因病因日前尚未明確，可能與遺傳、免疫異常、環(huán)境因素、皮膚屏障功能異常有關。特應性皮炎是在遺傳因素的基礎上，變應原（又稱過敏原）進入人體和微生物在皮膚定植(如金黃色葡萄球菌和馬拉色菌），導致皮膚免疫異常反應和炎癥，引發(fā)皮疹和瘙癢，搔抓和過度洗滌等不良刺激可進一生加重皮膚炎癥。（一）基本病因1.遺傳患者通常有特應性疾病家族史，如哮喘、過敏性鼻炎。有研究提示，父母一方有AD者，子女出生后3個月內發(fā)病率可達25%以上，2歲內發(fā)病率可達50%以上；如果父母雙方均有特應性疾病史，其子女發(fā)病率高達79%.2.免疫異常特應性皮炎患者免疫異常，表現(xiàn)為血清IgE水平增高、外周血和組織中嗜酸性粒細胞升高等。3.皮膚屏障功能異常皮膚屏障功能破壞，可引起皮膚通透性增加和經(jīng)表皮水分丟失增多，導致皮膚干燥、脫屑，并且變應原、病原體容易經(jīng)皮膚進入人體，從而誘發(fā)或加重免疫和炎癥。?（二）誘發(fā)因素1.變應原①吸入物：如花粉、塵螨、動物皮屑及霉菌孢子等。②食物：花生、蛋、牛奶、小麥及大豆等。③接觸過敏原：穿羊毛質地的衣服；接觸金屬及其制品如鎳、鈷；接觸化工原料如酒精、汽油；化水魯香膏、香精等。2.季節(jié)大多數(shù)患者受季節(jié)影響，一般夏季改善而冬季劇增。③溫度變化熱及環(huán)境氣候的急劇變化，及突然大量出汗也可為惡化或誘發(fā)因素。④不良情緒如緊張．焦慮抑郁等，可誘發(fā)或加重特應性皮炎。?二．特應性皮炎的特征????患者或其家族中可見明顯的“特應性”特點：①容易罹患哮喘、過敏性鼻炎、濕疹的家族性傾向；②對異種蛋白過敏；③血清中IgE高；④血液嗜酸性粒細胞增多。典型的特應性皮炎具有特定的濕疹臨床表現(xiàn)和上述四個特點。又稱異位性皮炎、特應性濕疹、Besnier體質性癢疹。特應性皮炎既往也被稱為“遺傳過敏性濕疹”，這個名稱很好地反映了這個疾病的特點。?·首先，大部分患者具有遺傳背景，經(jīng)過仔細詢問基本均有患各種過敏性疾病的親屬。?·其次，特應性皮炎的患者不僅存在皮膚過敏性表現(xiàn)，還可在不同年齡階段出現(xiàn)過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等其他系統(tǒng)的過敏性疾病。?·最后，在皮膚上表現(xiàn)為“濕疹”癥狀，即急性期皮損伴滲出傾向，慢性期出現(xiàn)皮膚增厚、粗糙及苔蘚樣變，伴有劇烈瘙癢，嚴重影響生活質量。?三．特應性皮炎分期臨床分三期：特應性皮炎通常初發(fā)于嬰兒期，1歲前發(fā)病者約占全部患者的50%，其臨床表現(xiàn)有明顯的年齡階段性特點，可分為嬰兒期、兒童期、青少年期三個階段。嬰兒期（1個月至2歲）：表現(xiàn)為嬰兒濕疹，皮損多分布于雙側面頰、額頭、頭皮，可出現(xiàn)紅斑、鱗屑、糜爛、滲液、結痂。兒童期（2-12歲）：多由嬰兒期演變而來，也可不經(jīng)過嬰兒期，皮損表現(xiàn)為皮膚干燥肥厚、苔蘚樣變等亞急性皮炎或慢性皮炎，也可出現(xiàn)癢疹樣改變，好發(fā)于手肘、腘窩和小腿伸側。青少年期（>12歲）：皮損與兒童期類似，多為局限性干燥性濕疹，主要好發(fā)于肘窩、腘窩、頸部、也可發(fā)生于面部、手背。??四．臨床表現(xiàn)?不同年齡段特應性皮炎患者的臨床表現(xiàn)各異，該病最基本的特征是皮膚干燥、濕疹樣皮損和劇烈瘙癢。特應性皮炎的癢不像蚊蟲叮咬，抓一抓就緩解，它往往是持續(xù)很長時間的、嚴重性的瘙癢，患者因此總是處于很焦慮、焦躁的狀態(tài)，對其生活產(chǎn)生嚴重影響，比如白天因為皮膚瘙癢導致注意力不容易集中，影響上課、工作；晚間睡眠休息的時候，入睡比較難，甚至睡著之后，因為瘙癢把自己撓醒了，這樣既影響了休息，對白天的工作和學習又產(chǎn)生影響，形成惡性循環(huán)。長期皮炎除了瘙癢難耐，皮膚還會呈苔蘚樣病變甚至禍害至全身上下AD瘙癢的管理依據(jù)瘙癢嚴重程度及皮損狀況實行循序漸進的管理模式。輕度瘙癢：針對瘙癢評分≤10分（5-D瘙癢評定量表評分），且不影響睡眠的患者，以外用治療為主，包括含抗瘙癢成分的潤膚劑、弱中效TCS或TCI，酌情選擇口服抗組胺藥。中度瘙癢：針對瘙癢評分11~19分，并影響睡眠的患者，考慮糖皮質激素WTT方法，3~5d無明顯效果，可口服米氮平，仍然效果不佳可聯(lián)合加巴噴丁或普瑞巴林。重度瘙癢：針對瘙癢評分≥20分，嚴重影響睡眠的患者，考慮選擇免疫抑制劑或生物制劑，或短時間系統(tǒng)應用糖皮質激素。基礎管理：針對所有患者，加強疾病宣教，注重睡眠質量管理，緩解各種壓力，減少各種刺激包括避免接觸各種過敏原等，堅持使用潤膚劑或保濕劑。類似于濕疹樣的多形態(tài)皮損，皮損可以是紅斑、丘疹、水皰，也可以是慢性的干燥、脫屑、龜裂。成年人和青少年的皮損主要發(fā)生在肘窩、腘窩、頸前等部位，也會發(fā)生在軀干、四肢、面部和手部等外露可見部位，容易被旁人發(fā)現(xiàn)，甚至被帶有異樣眼光看待。一些特征性表現(xiàn)是診斷特應性皮炎的重要線索，主要有：?干皮癥：具體可表現(xiàn)為皮膚干燥、魚鱗病、毛周角化、掌紋癥等。皺褶部位濕疹：表現(xiàn)為眼瞼、乳頭、鼻下和耳根皺褶處濕疹、唇炎、眶下褶痕。特殊部位皮膚色素性改變：眶周黑暈、白色糠疹。異常皮膚反應：出汗時瘙癢、對羊毛敏感、過度蟲咬反應、白色劃痕等。伴發(fā)疾?。夯颊呖赏瑫r伴發(fā)其他過敏性疾病，如復發(fā)性結膜炎、過敏性哮喘、過敏性鼻結膜炎等。六．診斷根據(jù)個人或家族有“特應性”病史，皮損特點進行診斷：即嬰兒期呈急性或亞急性濕疹狀，好發(fā)于面頰部及額部；兒童期及青年期則為亞急性或慢性濕疹狀，好發(fā)于四肢屈側，特別是肘、腘窩；或呈癢疹狀，則好發(fā)于四肢屈側。早期識別：對于潛在的AD患者，在尚未來院就診前，可從以下4個方面進行自我識別。（1）臨床癥狀：全年性或季節(jié)性的局限性或全身性皮膚干燥；反復發(fā)作的伴有瘙癢的皮疹，并在運動、日曬、出汗后加重；瘙癢癥狀夜間明顯，小嬰兒表現(xiàn)為煩躁和易激惹。（2）皮疹的好發(fā)部位：嬰兒主要分布在面部、頭皮、耳廓、耳道和四肢伸側；兒童主要分布在眼瞼、口唇、頸部、乳頭、四肢屈側和手足部位；青少年與成人的分布與兒童相似，有時更加局限；老年的皮疹形態(tài)多樣，以四肢伸側為主，?？煞喊l(fā)全身。（3）個人或家族成員過敏性疾病史：患者、父母或同胞兄弟姐妹有過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎或食物過敏的病史。（4）實驗室檢查：嗜酸性粒細胞計數(shù)和總IgE升高，過敏原特異性IgE檢查有食物或吸入物的陽性結果。診斷標淮目前常用的特應性皮炎診斷標準有Hanifin-Rajka示準、Wiliarns標準和中國標準（張氏標準）?，F(xiàn)在國內多用“中國標準”，相對于其他的診斷標準，其敏感性和特異性都有很大提高。張氏中國成人/青少年特應性皮炎診斷標準如下：①病程超過6個月的對稱性濕痊;②特應性個人史和/或家族史（包括濕珍、過敏性鼻炎、哮喘、過敏性結膜炎等）③血清總1IgE升高和/或外周血嗜酸性粒細胞升高和/或過敏原特異性IgE陽性(過敏原特異性IgE檢測2級或2級以上陽性）符合第1條，加第2條或第3條中的任何一條，即可診斷特應性皮炎。需要排除接觸性皮炎、Wiskott-Aldrick綜合征、高IgE綜合征、淋巴瘤等疾病。接下來，醫(yī)生會觀察皮損分布的范國、大小，顏色等，作出初步診斷。醫(yī)生還可能建議行血液學檢查、過敏原檢測等，以進一步明確診斷。七．鑒別診斷特應性皮炎的鑒別診斷主要與具有同樣表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑塊等多形性皮損炎癥性疾病進行鑒別，如脂溢性皮炎、接觸性皮炎、銀屑病、魚鱗病、疥瘡、副銀屑病。具體鑒別點如下：準確地說，特應性皮炎屬于皮炎濕疹類的疾病，但和濕疹又有區(qū)別。從病的復雜程度來講，濕疹是一種局限于皮膚的疾病，而特應性皮炎本質上是一種綜合癥狀。除此之外，一般的濕疹病程分為三期，分別是急性、亞急性以及慢性病程，不同病程的濕疹可有不同的皮膚改變，而特應性皮炎是慢性/慢性復發(fā)性病程，尤其是青少年與成人期的特應性皮炎，常以皮膚干燥和苔蘚化為主要改變。八．治療AD的治療是綜合性的，包括非藥物治療、物理治療與藥物治療。非藥物治療諸如患者教育、皮膚護理、避免或回避誘發(fā)加重因素，應貫穿全程管理的始終。物理治療主要使用窄譜中波紫外線（UVB）和中大劑量長波紫外線1（UVA1）。藥物治療包括局部外用藥物和系統(tǒng)治療藥物，局部外用藥物主要是外用糖皮質激素（TCS）、鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）、磷酸二酯酶?4（PDE?4）抑制劑等；系統(tǒng)治療藥物主要是口服抗組胺藥物、傳統(tǒng)免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑、JAK抑制劑等。（一）外用藥物治療外用糖皮質激素（TCS）是AD的一線療法。根據(jù)患者的年齡、皮損性質、部位及病情程度選擇不同劑型和強度的糖皮質激素制劑，以快速有效控制炎癥，減輕癥狀。TCS強度一般可分為四級：?初治時應選用足夠強度的制劑，迅速控制炎癥，待炎癥控制后逐漸過渡到中弱效TCS或鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）。?頸部及皺褶部位推薦短期使用中弱效TCS。肥厚性皮損可選用封包療法。急性期泛發(fā)性嚴重或者頑固皮損推薦短期（通常3d，時間不超過14d）濕包治療，可快速有效控制癥狀，該療法特別適用于不宜系統(tǒng)用藥的兒童患者。?中重度或易復發(fā)AD患者皮損控制后，應過渡到長期"主動維持治療"，即在易復發(fā)的原有皮損區(qū)每周2次外用TCS或TCI，配合全身外用保濕潤膚劑，能有效減少復發(fā)，減少外用糖皮質激素用量。?長期大面積使用TCS可能導致皮膚和系統(tǒng)不良反應。但不用過分擔心，甚至拒絕用藥，以免延誤病情。遵醫(yī)囑正確合理使用藥物，可以安全快速地控制疾病并減少不良反應的發(fā)生。?外用鈣調神經(jīng)磷酸酶抑制劑（TCI）是治療AD重要的抗炎藥物。推薦用于面頸部、褶皺部位以及乳房、肛門外生殖器部位控制炎癥與瘙癢癥狀或用于主動維持治療減少復發(fā)。?1%吡美莫司乳膏多用于輕中度AD。0.03%（兒童用）與0.1%（成人用）他克莫司軟膏用于中重度AD。?不良反應主要為局部燒灼和刺激感，大部分患者可隨用藥時間延長而逐步消失;部分患者（特別是急性期時）不能耐受藥物刺激反應，建議先用TCS控制急性癥狀后，轉換為TCI維持治療。?（二）系統(tǒng)治療口服抗組胺藥物用于AD瘙癢的輔助治療。對于伴有蕁麻疹、過敏性鼻炎等過敏合并癥的患者，推薦使用第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥如氯雷他定、西替利嗪進行治療，必要時可以加倍劑量治療。?對于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙患者可嘗試選用第一代或第二代抗組胺藥。?考慮到第一代抗組胺藥如苯海拉明、撲爾敏和異丙嗪等對睡眠質量及學習認知能力的影響，不推薦長期使用。?免疫抑制劑適用于重度AD且常規(guī)療法不易控制的患者，使用時間多需6個月以上。?常用免疫抑制劑為環(huán)孢素、甲氨蝶吟、硫唑嘌呤。?應用免疫抑制劑時必須注意適應證和禁忌證，并且應密切監(jiān)測不良反應。?原則上不推薦系統(tǒng)使用糖皮質激素。僅對病情嚴重、其他藥物難以控制的急性發(fā)作期患者可短期應用，推薦劑量0.5mg/kg/d（以甲潑尼松龍計），病情好轉后及時減量停藥。?對于較頑固病例，可先用糖皮質激素治療，之后逐漸過渡到免疫抑制劑或紫外線療法。避免長期應用，以防止或減少不良反應的發(fā)生。?生物制劑異軍突起，可作為中重度AD患者系統(tǒng)治療的一線選擇。中重度AD患者一直飽受劇烈瘙癢和大面積皮損的折磨，缺乏安全有效的治療方案。生物制劑的引入帶來最前沿的創(chuàng)新治療方案。目前獲批治療外用藥控制不佳或不建議使用外用藥的6歲及以上兒童和成人中重度特應性皮炎。作為一項針對性療法，可靶向IL-4和IL-13，阻斷介導AD發(fā)生發(fā)展的通路和下游的生物學作用。度普利尤單抗已經(jīng)多項大型臨床試驗證實，其對于成人中重度AD具有良好療效，配合外用藥物及保濕劑可用于長期維持治療。?《2017美國多學科專家共識》、《2019澳大利亞共識：成人AD的管理》等國外共識推薦度普利尤單抗作為局部治療無效的中重度AD成年患者的一線系統(tǒng)治療選擇。?（三）其他治療如紫外線療法、瘙癢的治療、抗微生物治療、過敏特異性免疫治療、JAK抑制劑等也常用于AD臨床治療。?（四）日常管理除常規(guī)治療以外，AD患者的日常管理也需注意：1.減少各類刺激，避免接觸過敏原。2.合理洗浴去除皮膚表面污穢痂皮降低皮膚表面金黃色葡萄球菌定植數(shù)量。3.堅持外用保濕潤膚劑，尤其是在洗浴后立即使用，以便恢復和維持皮膚屏障功能。?