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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 David手術是一種心臟外科手術，專門用于治療由主動脈根部擴張（主動脈根部變粗、變薄弱，容易破裂或撕裂）而引起的主動脈瓣關閉不全。它的最大特點是通過植入人工血管來重塑主動脈根部，使主動脈瓣恢復正常形態(tài)。1.主動脈根部明顯擴張：比如因馬凡綜合征（一種遺傳?。┗騽用}硬化導致的主動脈根部擴張，直徑超過5厘米或有破裂風險。2.主動脈瓣瓣葉形態(tài)基本正常：自身瓣膜沒有嚴重損傷，存在修復的基礎。3.不適合換人工瓣膜的患者：例如年輕患者、不想長期吃抗凝藥（如華法林）的人。切除病變的主動脈根部，用人工血管替換，同時將患者的自身主動脈瓣縫合到人工血管上，重建正常的結構和功能。優(yōu)點：保留自身瓣膜：無需換人工瓣膜，避免長期吃抗凝藥（降低出血風險）。更符合生理結構：自身瓣膜壽命更長，生活質量更高（尤其適合年輕人）。降低二次手術風險：傳統(tǒng)手術換人工瓣膜可能因瓣膜衰敗需再次手術。難點：手術難度高：需要經驗豐富的心臟外科醫(yī)生操作。傳統(tǒng)手術：直接置換人工瓣膜和主動脈根部，需終身抗凝（如機械瓣），可能影響生活質量。David手術：保留自身瓣膜，生活質量更高，但技術難度大，對醫(yī)生和患者條件要求更高?？偨Y：David手術是一種“修復為主”的高難度手術，適合主動脈根部擴張但瓣膜功能良好的患者。它能保留自身瓣膜，避免終身抗凝，但需要嚴格選擇適應癥和術后長期管理。如果您符合條件，請跟我們團隊咨詢溝通，制定個體化治療方案！02月05日
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 主動脈瓣疾病的外科治療方式，包括①在心臟不停跳下經股動脈或心尖部的介入主動脈瓣置換(TAVI)，②在心臟停跳下切開主動脈根部的主動脈瓣置換，③在心臟停跳下切開主動脈根部的主動脈瓣修復/成形術。本篇文章我們就介紹一下主動脈瓣修復的相關問題。目前臨床上所說的主動脈瓣修復是只能通過外科手術實現(xiàn)的，介入手術只能瓣膜置換并不能修復。修復具體是指通過外科技術保留患者原有的主動脈瓣葉，或者用患者自體心包重建主動脈瓣膜的手術。目前主要有三個外科修復術式，1.在自體瓣葉基礎上的主動脈瓣膜修復術，2.David手術(保留主動脈瓣的主動脈根部重建術)，3.AVneo手術(使用自體心包的主動脈瓣重建術)1.避免人工瓣植入，尤其在相對年輕的患者中免于使用機械瓣膜，這樣就避免了術后終生服用華法林，可以顯著提高生活質量，也避免長期服用抗凝藥的相關風險。2.最大程度減少了人造材料的植入，避免了機械瓣血管翳卡瓣的風險，也避免了因組織相容性所引起的生物瓣損毀的風險。3.避免人工瓣植入后的瓣周漏，植入物心內膜炎等的風險。1.選擇合適的手術技術，控制整體操作難度。主動脈瓣的修復手術總體上操作較瓣膜置換復雜，需要根據(jù)具體病情制定適合的手術方案，避免因手術難度過高增加手術風險。2.選擇修復手術要結合病情考慮修復效果耐久性問題。部分主動脈瓣病變不具備修復條件，不建議為修復而修復。如果只是接受了單純的主動脈瓣修復手術，包括1.在自體瓣葉基礎上的主動脈瓣膜修復術，2.David手術(保留主動脈瓣的主動脈根部重建術)，3.AVneo手術(使用自體心包的主動脈瓣重建術)術后只需要口服阿司匹林，3-6個月。一般不需要其他抗凝。02月05日129
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 昨天（2024-11-21）我們治療組手術一例主動脈瓣生物瓣置換+升主動脈置換病人。患者，男，83歲。診斷為主動脈瓣二瓣化畸形，主動脈瓣重度狹窄，升主動脈瘤。升主動脈直徑最大約60毫米。這么高齡的患者，如果是單純主動脈瓣重度狹窄，首先選擇介入瓣膜植入，但由于患者同時有升主動脈瘤，只能選擇外科手術同時處理主動脈瓣和升主動脈。盡管老爺子83歲，但身體體質很好，手術順利，目前神志清楚，已拔除氣管插管。隨著社會老齡化，臨床上遇到越來越多的高齡患者，如果身體體質好，是可以耐受心臟手術的，近兩周，我們治療組已為三例耄耋老人進行了心臟手術，都恢復順利。2024年11月22日133
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汪黎明主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 Bentall手術是一種經典的主動脈根部置換手術，適用于主動脈根部瘤、主動脈夾層以及主動脈瓣嚴重病變。手術包括主動脈瓣置換、主動脈根部置換以及冠狀動脈開口再植術。該手術技術成熟，能夠徹底解決主動脈根部和瓣膜的病變，用自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換，術后不需要長期的抗凝治療。特別適合60歲以上的老年患者。自制生物瓣帶瓣管道行主動脈根部置換術（Biobentall）是我們臨床中常規(guī)開展的手術，現(xiàn)用近期手術的一個病人術中圖片詳細講解手術步驟。每年我們科完成主動脈根部置換約120臺左右，手術安全有效，能及時排除病人體內的動脈瘤“炸彈”。2024年09月15日281
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 殷阿姨，78歲，江蘇鎮(zhèn)江人，1年開始出現(xiàn)體力活動受限，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動脈瓣中度狹窄，采取保守治療。1個月前開始出現(xiàn)活動后氣短，伴夜間不能平臥，躺平就會出現(xiàn)呼吸困難，送到當?shù)厝揍t(yī)院住院。檢查發(fā)現(xiàn)心臟主動脈瓣重度狹窄，這就是殷阿姨出現(xiàn)心力衰竭的病因?？紤]殷阿姨高齡，78周歲，所以建議行微創(chuàng)經股動脈主動脈瓣置換術（TAVR）。完善術前準備中，做經食道心超發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣上方漂浮2-3cm的異?；芈?，活動度大。因為不能排除感染性心內膜炎，當?shù)蒯t(yī)院認為不適合進行微創(chuàng)TAVR手術，而當?shù)蒯t(yī)院外科對這個年齡患者的開胸換瓣手術，經驗不多，所以建議到上海進一步治療。殷阿姨的子女提前聯(lián)系到了上海市胸科醫(yī)院心外科張步升主任，經過電話溝通后，殷阿姨一家決定到上海市胸科醫(yī)院來治療。住院后綜合評估，認為殷阿姨心臟主動脈瓣置換的手術指征很明確，手術方式分為開胸體外循環(huán)下?lián)Q瓣和微創(chuàng)經導管換瓣。鑒于殷阿姨年齡大，體質虛弱，優(yōu)先考慮微創(chuàng)手術。但心臟彩超再次證實主動脈瓣上長條狀異常漂浮物，這該怎么辦呢？如果這是感染性贅生物，選擇微創(chuàng)TAVR手術將會產生不良的結果，包括人工介入瓣感染等，而且術中贅生物容易脫落造成腦梗。在術前準備中，一方面改善心臟功能，觀察體溫情況，二是進一步檢查贅生物的性質。通過二代基因測序，未發(fā)現(xiàn)體內細菌或真菌生長，全身PET/CT亦未發(fā)現(xiàn)主動脈瓣位置的感染灶跡象。經科室談論后，決定為殷阿姨采用微創(chuàng)TAVR手術，為預防腦梗，術中聯(lián)合使用腦保護裝置。手術如期進行，經右側大腿根部，在主動脈瓣位置植入23#進口介入瓣，術后很快清醒，血培養(yǎng)及深靜脈導管培養(yǎng)均陰性，血常規(guī)正常，無發(fā)熱，恢復過程順利，很快就高高興興出院了。2024年09月09日124
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病中心 近日，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院（阜外醫(yī)院）潘湘斌教授帶領團隊王首正教授、趙廣智教授等，成功為一名超大瓣環(huán)、橫位心的主動脈瓣中度狹窄伴中大量反流患者實施了院內首例EvolutPRO+瓣膜植入，這也是北方地區(qū)首例34mm瓣膜植入的創(chuàng)舉。該患者瓣環(huán)徑較大且存在橫位心，不利于提供充分錨定力，增加了術中瓣膜定位釋放的難度，術中操作必須極為慎重，以防瓣膜移位和瓣周漏的發(fā)生。面對此病例，手術團隊通過細致的術前評估和精確的手術規(guī)劃，采用了全球第四代介入瓣膜EvolutPRO+34mm型號，為患者完成主動脈瓣置換，再次實現(xiàn)了在TAVR領域的技術突破。病例資料65歲男性患者，165cm，74kg，以“活動后胸悶、心悸1年余、加重2周”為主訴入院。既往有外科腰椎手術史。入院診斷：主動脈瓣狹窄伴關閉不全；升主動脈瘤樣擴張；主動脈竇部擴張；甲狀腺結節(jié)。心臟超聲示：主動脈瓣病變，主動脈瓣中度狹窄伴中大量反流，升主動脈瘤樣擴張，主動脈竇部增寬，左室壁運動異常，左室收縮功能減低。術前冠脈CT平掃未見鈣化灶，呈右優(yōu)勢型，各支冠狀動脈未見明確有意義狹窄。術前CT評估示三葉瓣，右無之間存在部分鈣化融合脊，舒張期可見瓣葉關閉不全；周長導出瓣環(huán)直徑31.4mm（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm；左右冠脈開口高度可，左竇瓣葉偏長，LCA開口可見瓣葉結構，SOV較大，VTC測量＞6mm，冠脈風險不高；雙側入路內徑可，右側股動脈分叉位于股骨頭上緣水平，左側位于股骨頭下緣水平，髂總散在鈣化，升主擴張最大約52mm；瓣環(huán)平面夾角67°，橫位心，結合右無融合，實際角度更大；收縮期左室擴大，考慮心功能不佳。主動脈根部評估：主動脈瓣上評估：冠脈風險評估：外周入路評估：收縮期心室大小評估：手術策略本例患者為65歲男性，主動脈瓣中度狹窄伴中大量反流，右無之間存在部分鈣化融合脊，周長導出瓣環(huán)直徑31.4mm，（EvolutPRO+34瓣膜oversizing8%），LVOT-3mm直徑32.8mm，LVOT-5mm直徑34.1mm，超大瓣環(huán)，橫位心。經手術團隊綜合評估，擬以右側股動脈為主入路行經導管TAVR，擬植入EvolutPro+34mm人工瓣膜，不預擴、后擴。植入策略：直接植入PRO+34瓣膜，深度控制在3mm，初始定位在0位或更高位置開始釋放。?手術過程主動脈根部造影；瓣膜初始定位釋放；第一次釋放到80%造影評估，小彎側深度過深；第一次半回收調整后再次釋放-位置幾乎沒有變化；更換Lunderquist導絲后，調整更高位置第三次釋放，瓣膜彈出；完全回收后，第四次調整深度后釋放到80%；造影評估-深度與第一次接近，小彎側依然過深；半回收后第五次釋放，大彎側負位；瓣架底部打平后反復造影評估-確認瓣膜無下滑；瓣膜完全釋放；最終造影評估-瓣膜穩(wěn)定，深度合適，無瓣周漏。術后即刻超聲主動脈跨瓣流速：1.6m/s，峰值跨瓣壓差：10.2mmHg，瓣周漏：未見明確瓣周漏。術后總結TAVR病例各有特點，術前需仔細分析CT影像，根據(jù)患者的解剖結構特點，制定出詳盡的手術策略。潘湘斌教授團隊深入分析了患者超大瓣環(huán)、橫位心的特殊解剖條件，精心規(guī)劃了最優(yōu)的選型和釋放策略，確?；颊吣軌蜃畲蟪潭鹊孬@益。因瓣環(huán)巨大，瓣上限制較重等多方面解剖因素，對瓣膜的封堵性能提出了更高的要求，以有效減少瓣周漏的風險。經過團隊的全面評估和綜合考慮，最終決定選用市面上最大的EvolutPRO+34mm瓣膜。能夠適應較大的主動脈環(huán)，為術者提供了更多的操作選擇，EvolutPRO+優(yōu)異的穩(wěn)定性和精準定位釋放的優(yōu)勢，也成為本例大瓣環(huán)反流合并狹窄手術的首選。潘湘斌教授團隊憑借其專業(yè)水平和創(chuàng)新能力，成功實施了這一高難度手術，不僅為患者帶來了顯著的臨床改善，也推動了我國在TAVR技術領域的進一步發(fā)展。未來，團隊將不斷開展新技術、新項目，始終以守護心臟健康為己任，為患者帶來更加優(yōu)質的醫(yī)療服務和生活質量的提升。專家簡介潘湘斌中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院國家結構性心臟病介入質控中心主任、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院副院長，國家區(qū)域醫(yī)療中心：云南阜外醫(yī)院執(zhí)行院長，深圳阜外醫(yī)院執(zhí)行院長。男，中共黨員，國家級“突出貢獻專家”，心臟內、外科雙博導，受聘擔任美國胸外科醫(yī)生協(xié)會（STS）、歐洲心臟協(xié)會（ESC）、心血管介入?yún)f(xié)會（SCAI）及美國心臟病學院（ACC）外籍資深專家。潘湘斌教授發(fā)明以單純超聲引導為核心的介入技術體系，構建了具有完全自主知識產權的技術、器械、設備一體化中國方案。16項技術為世界首創(chuàng)，獲40余項國內、外專利，多項產品在中國及歐洲上市。超聲引導介入技術及系列產品具有“保護患者、保護醫(yī)生、減少創(chuàng)傷、節(jié)約費用、易于推廣”的明顯優(yōu)勢，甚至可以在門診治療常見心血管疾病，顯著節(jié)約醫(yī)療費用、減輕患者痛苦。以原創(chuàng)技術為依托，發(fā)明超聲移動手術車等設備，使心臟手術從“重大手術”一躍成為“上門手術”，可以走村串寨地挽救患者，創(chuàng)造了心血管疾病治療的新模式。潘湘斌教授的原創(chuàng)介入技術體系以巨大優(yōu)勢得到國際社會廣泛贊譽，多次受邀赴德國、法國、英國、柬埔寨、孟加拉、越南、泰國等二十多個國家和地區(qū)現(xiàn)場演示手術,多次出色完成國家醫(yī)療外交任務；其主編的教材被歐美專家翻譯成英文，培養(yǎng)了來自美國、德國、日本、土耳其等三十余個國家的學員；圓滿完成科技部國家重點研發(fā)計劃課題“重大慢病防控關鍵技術在“一帶一路”國家推廣及評價研究”項目，獲聯(lián)合國全球可持續(xù)發(fā)展能力建設項目支持，獲世界衛(wèi)生組織科技創(chuàng)新獎、“白求恩式好醫(yī)生”稱號，受到WHO總干事高度贊譽。王首正中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院結構三病區(qū)副主任，國家結構性心臟病介入培訓基地導師。2012年在TheUniversityofBritishColumbia訪學，2013年畢業(yè)于中南大學湘雅醫(yī)學院，同年就職于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院。同時具備心臟外科手術資質和先心病、瓣膜病介入手術資質，擅長：心臟瓣膜病如二尖瓣返流、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣返流、三尖瓣返流的介入修復或置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄的超聲引導介入治療和常規(guī)外科手術治療；已主刀完成各類外科手術300余臺，主刀完成先心病超聲引導介入治療、經導管主動脈瓣置換（TAVR）、經導管二尖瓣緣對緣修復（TEER）等介入手術300余臺，臨床療效良好。主持國家“十四五”重點研發(fā)計劃課題1項，中國醫(yī)學科學院“創(chuàng)新工程”課題1項，云南省重點研發(fā)計劃課題1項；以第一作者發(fā)表論文10余篇，獲得教育部科學技術進步一等獎、中華醫(yī)學科技獎一等獎、北京市技術發(fā)明獎一等獎。趙廣智中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院醫(yī)學碩士，主治醫(yī)師，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院結構三病區(qū)，擅長：心臟瓣膜病如主動脈瓣狹窄、主動脈瓣返流、置換以及常規(guī)外科治療，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈瓣狹窄的超聲引導介入治療和常規(guī)外科手術治療。·END·?2024年07月31日630
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 近來陸續(xù)收到一些年輕主動脈瓣病變患者的來信咨詢，比較一致的困惑是咨詢過很多當?shù)氐男耐饪漆t(yī)生，都說主動脈瓣關閉不全做ROSS手術效果不好，而自己又非常不想年紀輕輕就置換機械瓣膜，問駱醫(yī)生怎么辦？本來我就準備針對在和病患互動過程中的很多常見問題在近期推出一期答惑，那既然有很多患者都提到了這個關鍵問題，而我覺得我也需要花一些篇幅來說明。因此今天就專門出一期關于無法修復的主動脈瓣關閉不全是否可行ROSS手術的主題。那些做了ROSS的主動脈瓣關閉不全的患者后來怎么樣了???我們先來看一組來自TironeDavid的數(shù)據(jù)，他報道了在1990年到2004年間的ROSS病例數(shù)據(jù)，患者平均年齡為34±9歲，其中主動脈瓣狹窄為50%，關閉不全為36%，狹窄合并關閉不全為13%，所有患者接受了subcoronary植入或者free-standing植入技術，58%的患者在術中進行了部分的瓣環(huán)折疊和成形技術。平均隨訪了10.1±4.2年，13例患者需要再次手術，也就是說術后15年的免于二次瓣膜手術率為92.1±2.3%，具體到主動脈瓣狹窄，免于二次瓣膜手術率為97%，關閉不全為84%。他當時得出的推論是主動脈瓣關閉不全是ROSS術后需要二次瓣膜手術的獨立危險因素。有趣的是，之后他本人兩次更新了這組隨訪數(shù)據(jù)，第一次是在平均的隨訪年限到了13.8年時，又對2例患者進行了二次瓣膜手術，最近一次更新是在平均隨訪年限增加到了18年時，23例患者進行了二次瓣膜手術。術后20年，整體的免于二次瓣膜手術率為88%。但這次，作者的結論是第一次術前較大的主動脈瓣瓣環(huán)是二次手術的危險因素，而不是主動脈瓣關閉不全。當然，最后他的隨訪數(shù)據(jù)告訴我們，在ROSS術后到二次瓣膜手術的患者的平均時間在主動脈瓣狹窄的患者為19.3年，狹窄合并關閉不全為13年，而在單純關閉不全的患者僅為10.4年。????類似的結論也在其他研究中有所體現(xiàn)，Ryan等人研究了160名患者，術前42%為主動脈瓣狹窄，58%為主動脈瓣關閉不全，所有患者都接受了free-standing植入技術，其中18%的主動脈瓣狹窄和53%的主動脈瓣關閉不全患者還同時接受了瓣環(huán)環(huán)縮技術，術后隨訪了5.4年，15例患者需要進行二次手術，其中有14例患者術前為主動脈瓣關閉不全，是主動脈瓣狹窄患者的10.7倍之多。Charitos等人綜合了德國多個中心的數(shù)據(jù)，總共列入了2023名患者，23%為主動脈瓣狹窄，23%為關閉不全，52%為狹窄合并關閉不全。術后隨訪了7.1±4.6年，患者分別接受了sub-coronary植入771例，free-standing植入346例，以及根部固定技術643例，最后的結果顯示術前主動脈瓣關閉不全，術中未使用根部固定技術為二次手術是的獨立危險因素。DeCosta研究了414例患者，29%為主動脈瓣狹窄，39%為主動脈瓣關閉不全，31%為狹窄合并關閉不全。僅有7%的患者進行了主動脈瓣瓣環(huán)固定，術后隨訪8.2±5.2年，22例患者需要二次手術，其15年免于二次手術的概率為91%，術前主動脈瓣關閉不全，瓣環(huán)大于27mm被認為是二次手術的危險因素。Weimar等人研究了645例接受ROSS手術的主動脈瓣病變的患者，其中32%為主動脈瓣狹窄，29%為關閉不全，33%為狹窄合并關閉不全。63%的患者采用了加固技術，平均隨訪8.4±4.6年，術后12年免于二次手術的概率為92%。術前主動脈瓣關閉不全以及瓣環(huán)大于26mm被認為是二次手術的危險因素。Martin等人研究了310例患者，73%為主動脈瓣狹窄，19%為關閉不全，7%為狹窄合并關閉不全?；颊呔芙^了術前瓣環(huán)大于27mm的患者，因此也只為1%的患者進行了瓣環(huán)加固，術后隨訪了15.1年，有32例患者需要二次手術，平均二次手術的時間為術后13.8年，獨立的二次手術危險因素同樣為術前主動脈瓣關閉不全和較大的主動脈瓣瓣環(huán)。???總結起來，似乎有大量的臨床觀察都提示了術前主動脈瓣關閉不全和自體肺動脈瓣的衰敗有關，那么，我們是不是就要放棄主動脈瓣關閉不全患者接受ROSS手術呢？從自體肺動脈瓣衰敗的機制說起???自體肺動脈瓣的衰敗機制并不完全被我們所認知，現(xiàn)有的理論大多基于臨床觀察的基礎之上。???眾所周知，肺動脈瓣原本生長在一個相對低壓的系統(tǒng)環(huán)境中，當它被移植到了高壓系統(tǒng)后，肺動脈瓣以及肺動脈聯(lián)合體承受的壓力成倍的升高，之所以大多數(shù)的自體肺動脈瓣組織沒有演變成瘤樣擴張是因為自體組織是活著的組織，對新的環(huán)境具有很強的自我適應和形態(tài)改變的能力。而一部分觀點認為術前存在主動脈瓣關閉不全或者瓣環(huán)擴大的患者可能局部組織中的彈力構成就先天存在不足，導致了自體肺動脈瓣到了新的高壓環(huán)境也同樣無法順利完成自我適應，而最終演進到再次的瓣環(huán)擴張和關閉不全。實際上，前面的很多臨床研究也提示單純的瓣環(huán)固定似乎并不能明顯改善術前主動脈瓣關閉不全在術后有著更高的二次手術的比例的情況。然而，現(xiàn)代影像醫(yī)學的發(fā)展卻對這種“先天”說提出了反駁。因為術后早期的磁共振動態(tài)影像提示無論是主動脈瓣狹窄還是關閉不全，自體肺動脈瓣在植入高壓系統(tǒng)的早期并沒有顯示出明顯的不同。倒是那些最終需要二次手術的患者，在出院的時候就呈現(xiàn)出輕微的主動脈瓣瓣環(huán)擴張，這提示了外科植入技術可能在二次手術中扮演著重要的角色。另外，幾乎沒有臨床報告研究過早期嚴格的血壓控制對于肺動脈瓣組織重建的意義。最重要的是，簡單的瓣環(huán)固定似乎不能起到預防擴張的作用，因為遠期瓣環(huán)的擴張在肌肉層面的因素要大于纖維組織層面的因素。因此，更加重視對自體肺動脈瓣組織的外側支持被認為是預防遠期擴張的有效方式。自體肺動脈瓣組織的外支持技術自體心包組織或是主動脈根部組織兩種最常見被用來作為外支持的組織是自體心包組織和主動脈根部的組織。對此技術最有發(fā)言權的是來自墨爾本的心臟中心，他們研究了322例使用了該技術的患者，術后隨訪15年，僅有1.5%的患者的主動脈根部在術后發(fā)展到40mm以上，且都不大于43mm，盡管看起來術前主動脈瓣關閉不全和較大瓣環(huán)的患者的二次手術概率仍然比單純狹窄的患者要高，但整體的術后18年免于二次手術的概率為96%。盡管這樣的技術體現(xiàn)出了出色的臨床結果，但是在外科技術上仍然并不是適用于所有人。例如單瓣葉或者type0型的二葉式主動脈瓣，又或是自體主動脈根部尺寸和肺動脈組織明顯不同的患者，這樣的包裹技術可能無法實現(xiàn)。人工血管進行外周包裹有一些單位為了防止自體肺動脈組織遠期的擴張，將自體肺動脈放入人工血管內固定，也獲得了較好的早期結果。但這樣的技術限制了整個肺動脈組織的形態(tài)，可能造成人工血管內自體組織的局部扭曲變形，消滅了生理性的乏氏竇，限制了動脈壁的收縮，改變了血流動力學機制。另外，外科技術上，因為潛在一個自體組織和人工血管之間的空隙，可能在這里堆積的血腫會壓迫周圍結構造成術后的冠脈問題和血流動力學異常等等。裁縫式的外科技術????這是駱醫(yī)生的老師IsmailEl-Hamamsy教授倡導的技術，也是駱醫(yī)生比較支持的一種外科技術。所謂裁縫式，也就是專屬定制，根據(jù)每一個患者主動脈根部的形態(tài)進行量身定做的一套外支持方案。首先我們不希望外固定限制了主動脈根部本身柔軟有彈性，參與到血流動力學運動中的自體組織的屬性，患者術后才能獲得同于常人的血流動力學參數(shù)，從而享受同于常人的運動能力和耐力，去體驗人生的精彩。但同時我們需要對患者的主動脈根部的關鍵節(jié)點進行外支持和固定，以求盡量預防術后擴張的發(fā)生。參照主動脈瓣修復以及主動脈根部重建技術的理論，我們將固定的焦點固定在主動脈瓣瓣環(huán)，主動脈竇部以及竇管交界三個維度。我們的外科植入技術體現(xiàn)在細節(jié)處，例如我們會掌握肺動脈瓣入座時的方向問題，將最容易擴張的部分放在能獲得最多外部支持的位置；我們會修剪肺動脈瓣周圍組織到恰到好處的分量，以減少多余的心肌組織帶來的遠期肌肉性擴張的因素；我們將肺動脈瓣組織植入到左室流出道較深的位置，用左室流出道本身的寬度來限制主動脈瓣瓣環(huán)的擴張；我們將肺動脈組織修剪到恰好的位置以減少肺動脈組織擴張的可能；對于瓣環(huán)擴大，升主動脈擴張的患者，我們需要進行瓣環(huán)和升主動脈的固定和置換。另外，我們首次引入了術后早期嚴格控制血壓的概念，術后12個月控制收縮壓在110mmHg水平，這對于輔助自體肺動脈組織去適應和重塑形態(tài)具有非常重要的意義。在對我們已經進行的500例ROSS的患者的7年隨訪過程中，沒有發(fā)現(xiàn)早期自體肺動脈組織擴張的跡象，影像學也沒有發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄和關閉不全存在形態(tài)學上的差別。值得指出的是，裁縫式的外科技術是基于我們對于主動脈瓣和主動脈根部的整體的理解上作出的外科細節(jié)改進，每一個小的動作都關系患者遠期的效果。因此，我和我的導師都一直會跟蹤這些病例數(shù)據(jù)的隨訪，并對出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)作出必要的技術改進和發(fā)展。著眼未來???盡管目前有很多臨床研究都提示術前主動脈瓣關閉不全是導致ROSS手術術后二次手術的一個危險因素，但我們并不是只能放棄這部分患者保留“媽媽給的瓣膜”的機會。???雖然ROSS手術從它的發(fā)明者DonaldROSS提出到現(xiàn)在已經超過了65年，但我們仍然在實踐和應用中不斷認識，理解和改進這一術式。也許對于主動脈瓣病變來說，單純主動脈瓣關閉不全的患者是接受ROSS手術獲益最差的一組人群，但綜合看來，這組人群的術后再次手術率也不過是1-2%/年。更何況，幾乎所有的研究都認為，即使是接受了二次手術，對于ROSS術后患者的生存質量和生存率來說，患者和普通人群別無二致?；旧夏壳按蠖鄶?shù)大宗的ROSS手術的臨床報道都是綜合主動脈瓣狹窄，關閉不全或者兩者合并發(fā)生的整體數(shù)據(jù)，也就是說ROSS在治療主動脈瓣病變的神奇作用并沒有因為關閉不全的人群的存在而黯然失色，這都足以說明主動脈瓣關閉不全患者行ROSS手術一樣可以獲得ROSS手術所有的優(yōu)點，而二次手術，并不是判斷手術失敗或者成為阻止人們追求更好的人生的理由。另一方面，如果因為二次手術率偏高而選擇人工瓣結果會怎么樣呢？我們記得有大量的臨床研究揭示年齡小于54歲的患者無論是置換生物瓣或是機械瓣，術后15年的死亡率可以達到26-31%，患者還會面臨瓣膜相關的并發(fā)癥例如出血，栓塞，二次手術，瓣膜功能障礙等等的問題。寫在最后???針對主動脈瓣關閉不全，臨床上有50%的患者合并有主動脈竇部的瘤樣擴張，另外還有很大一部分患者屬于二葉式主動脈瓣，這樣的患者駱醫(yī)生的第一選擇是主動脈瓣修復，保留主動脈瓣的根部重建手術而非ROSS手術。而對于確實無法修復的患者，這里或者是感染性心內膜炎，或者是一些瓣葉本身的機制導致的對合不良引起的關閉不全，大多數(shù)患者的主動脈根部結構是不發(fā)生擴張的。換句話說駱醫(yī)生同意TironeDavid教授修正后的觀點，即主動脈瓣關閉不全本身并不是ROSS術后二次手術的危險因素，而合并主動脈瓣瓣環(huán)擴大的主動脈瓣關閉不全才是。對于這樣的患者，在我們不得不進行瓣膜置換的時候是否仍然有勇氣選擇ROSS手術呢？???駱醫(yī)生從醫(yī)將近20年了，隨著職業(yè)生涯的展開，對醫(yī)學的理解不斷深入，和形形色色的病人以及家屬溝通。我認為，醫(yī)學還是一門人的科學，醫(yī)生治病應該考慮到人的根本問題就是人性。我們害怕手術風險，為此選擇更為保守的治療方式，這是人性，小孩子就寧可吃藥不愿意打針；而我們拒絕人工瓣膜想要保留住“媽媽給的”原生瓣膜，保留住我們享受人生的可能同樣也是人性。盡管我們的ROSS手術遠不能說能完美地解決主動脈瓣病變患者的所有問題，但目前來說它是最接近能臨床治愈主動脈瓣疾病的手術方式。手術本身非常復雜，技術環(huán)節(jié)多，關鍵細節(jié)更是數(shù)不勝數(shù)。由于基本是一臺不依賴工業(yè)化技術的“純手工”制作，你如果細摳，手術當中的每一個動作都可以關系到最終的質量。從這個層面上來說，我的導師教會我每一臺手術術前要研究，術中要仔細，術后還要再回味的心外科工匠精神。???我鼓勵那些來咨詢主動脈瓣關閉不全能不能行ROSS手術的患者去選擇ROSS手術，因為我們都有一個夢想。注：本文主體引用自MazineA,El-HamamsyI.TheRossprocedureisanexcellentoperationinnon-repairableaorticregurgitation:insightsandtechniques.AnnCardiothoracSurg2021.部分參考文獻：1.DavidTE,WooA,ArmstrongS,etal.WhenistheRossoperationagoodoptiontotreataorticvalvedisease?JThoracCardiovascSurg2010;139:68-73;discussion73-5.2.CharitosEI,TakkenbergJJ,HankeT,etal.ReoperationsonthepulmonaryautograftandpulmonaryhomograftaftertheRossprocedure:AnupdateontheGermanDutchRossRegistry.JThoracCardiovascSurg2012;144:813-21;discussion821-3.3.?MartinE,MohammadiS,JacquesF,etal.ClinicalOutcomesFollowingtheRossProcedureinAdults:A25-YearLongitudinalStudy.JAmCollCardiol2017;70:1890-9.4.SkillingtonPD,MokhlesMM,TakkenbergJJ,etal.TheRossprocedureusingautologoussupportofthepulmonaryautograft:techniquesandlateresults.JThoracCardiovascSurg2015;149:S46-52.5.SvenssonLG,AdamsDH,BonowRO,etal.Aorticvalveandascendingaortaguidelinesformanagementandqualitymeasures.AnnThoracSurg2013;95:S1-66.6.WeimarT,CharitosEI,LiebrichM,etal.Quovadispulmonaryautograft--therossprocedureinitsseconddecade:asingle-centerexperiencein645patients.AnnThoracSurg2014;97:167-74.7.MastrobuoniS,deKerchoveL,SolariS,etal.TheRossprocedureinyoungadults:over20yearsofexperienceinourInstitution.EurJCardiothoracSurg2016;49:507-12;discussion512-3.8.daCostaFD,TakkenbergJJ,FornazariD,etal.Long-termresultsoftheRossoperation:an18-yearsingleinstitutionalexperience.EurJCardiothoracSurg2014;46:415-22;discussion422.9.RyanWH,PrinceSL,CulicaD,etal.TheRossprocedureperformedforaorticinsufficiencyisassociatedwithincreasedautograftreoperation.AnnThoracSurg2011;91:64-9;discussion69-70.10.DavidTE,DavidC,WooA,etal.TheRossprocedure:outcomesat20years.JThoracCardiovascSurg2014;147:85-93.11.DavidTE,OuzounianM,DavidCM,etal.LateresultsoftheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg2019;157:201-8.12.DavidTE,OmranA,WebbG,etal.GeometricmismatchoftheaorticandpulmonaryrootscausesaorticinsufficiencyaftertheRossprocedure.JThoracCardiovascSurg1996;112:1231-7;discussion1237-9.13.LenoirM,EmmottA,BouhoutI,etal.AutograftremodelingaftertheRossprocedurebycardiovascularmagneticresonanceimaging:Aorticstenosisversusinsufficiency.JThoracCardiovascSurg2020.[Epubaheadofprint].doi:10.1016/j.jtcvs.2020.03.185.14.HokkenRB,TakkenbergJJ,vanHerwerdenLA,etal.Excessivepulmonaryautograftdilatationcausesimportantaorticregurgitation.Heart2003;89:933-4.15.NavarraE,ElKhouryG,GlineurD,etal.Effectofannulusdimensionandannuloplastyonbicuspidaorticvalverepair.EurJCardiothoracSurg2013;44:316-22;discussion322-3.16.CarrelT,KadnerA,etal.Long-TermClinicalandImagingFollow-UpAfterReinforcedPulmonaryAutograftRossProcedure.SeminThoracCardiovascSurgPediatrCardSurgAnnu2016;19:59-62.??17.BouhoutI,GhoneimA,TouschM,etal.ImpactofatailoredsurgicalapproachonautograftrootdimensionsinpatientsundergoingtheRossprocedureforaorticregurgitation.EurJ_CardiothoracSurg2019;56:959-672024年03月01日225
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 是這個降肺壓高壓的三連唄。 他主癌bug，二尖瓣中到重度反流，剩下分之五十七可以先吃藥控制吧，不行。 當你出現(xiàn)二尖瓣和主瓣反流的時候，你的EF值的正常值就不是50為標準，是65。 就是當你的左心E值低于65的時候，就說明你的心臟功能在減退了，就已經減退了，當你出現(xiàn)反流的時候，這不是我說的啊，這是超聲診斷學生這么寫了。 就是我們正常人的左心EF值呢，是從50~65。 有的人到75。 但有反流的時候就不能這么算啊，它是高估的，那么真正的你大概只有叫65下都算啊，你現(xiàn)在有二尖瓣跟主動脈瓣的重要重度反流實驗分鐘57，那你這個心臟功能已經在惡化了，在退化了，對吧，你有手術指升了，要盡快把這手術去做了，然后要不然你的心臟功能很糟糕的。 他有。2023年11月14日68
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 說陳主任什么情況下主動辦適合修復，什么情況下主動辦適合置換，呃這位朋友啊，呃，我建議你呢，可以翻看我在各個平臺上之前所發(fā)布的一些關于心臟瓣膜病的視頻，對于主動脈瓣的話，我們截止目前呃絕大部分情況之下，如果這個瓣膜確實是呃狹窄或者是關閉不全，達到比較嚴重的程度，那我們還是建議做置換，要主動脈修復的話，它是有呃比較嚴格的指針的，因為就是最近的話，我也連續(xù)碰到幾位病人啊，那因為在其他的兄弟醫(yī)院去做了主辦的修復術，但是可能做了半年一年之后呢，他又出現(xiàn)了很多的大量的反應，這個時候就二進宮，那我們知道做心臟手術。 還是要很慎重，如果在短短的一年時間之內要兩次開胸，這個對病人來說幾乎是難以承受的，而且呢，其實是再次開胸，對于手術的難度也是大大的增加，因為他已經呃，就是之前被補過一次，然后你就想了同樣的道理，不管你在家里修電器也好，還是呃縫補也好，你二進宮的時候，它的難度都是會增加的，對不對？醫(yī)學術語太難懂，講個故事。2023年10月31日84
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