椎骨骨髓炎

化膿性脊柱炎繼續(xù)代表著一個世界性的問題。 這是一種罕見的情況，但很嚴重，甚至可能危及生命。 診斷通常很困難，因為沒有特定的體征或癥狀。 它涵蓋了廣泛的臨床實體，包括化膿性脊椎炎、椎間盤炎、椎骨骨髓炎和脊柱骨髓炎。 在本文中，我們將討論化膿性脊柱炎的臨床特征、診斷和治療。江蘇省人民醫(yī)院脊柱外科余利鵬哪些人容易發(fā)生化膿性脊柱炎？ 化膿性脊柱炎相對罕見，每年的發(fā)病率在每100,000人中0.4至2.0例之間，并且有證據(jù)表明，由于慢性衰弱性疾病患者的預期壽命提高，發(fā)病率正在增加。 誘發(fā)因素包括糖尿病，長期類固醇治療，惡性腫瘤，肝硬化，慢性腎功能衰竭，營養(yǎng)不良，藥物濫用，人類免疫缺陷病毒（HIV）感染和敗血病。它主要是一種成年人疾病，主要影響到人們生命的第五個十年，而年齡調(diào)整后的發(fā)病率隨其后每十年增加。 男性比女性更易感，比率為1.5-3：1。 最常見的部位是腰椎，其次是胸椎、頸椎和骶骨區(qū)域。如何發(fā)病的？ 化膿性脊柱炎通常源于細菌的血源性傳播。動脈傳播途徑比靜脈途徑更普遍。在腰椎中，Batson的椎旁靜脈叢可能是潛在的感染途徑。同一節(jié)段動脈與中間椎間盤一起供應上椎骨的下部和相鄰下椎骨的上部位置。因此，化膿性脊柱炎通常累及兩個相鄰的椎骨和介于其間的椎間盤。在兒童中，細菌接種是通過椎間盤空間中持久的血管通道發(fā)生的。在成年人中，椎間盤是無血管的，并且細菌侵入鄰近椎間盤的軟骨下區(qū)域的末端動脈拱門。 最常見的生物是金黃色葡萄球菌。鏈球菌和腸球菌也是引起化膿性脊柱炎的原因。經(jīng)常分離的革蘭氏陰性生物是大腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬。低毒力的生物也可能引起這些感染，尤其是在免疫功能低下的患者中。在大約三分之一的情況下，無法識別出感染性生物。有什么臨床表現(xiàn)？ 化膿性脊柱炎的診斷必須結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查、血液和組織培養(yǎng)以及組織病理學檢查結果的相應變化相結合?；撔约怪椎陌l(fā)作分為3種類型：急性（嚴重癥狀，包括高燒，劇烈疼痛和不適），亞急性（中等癥狀，發(fā)燒，中度劇烈疼痛和輕微不適）隱匿性（輕度癥狀） ；不發(fā)熱的體溫和局部疼痛不會干擾一般狀況。 與結核病引起的緩慢發(fā)展的隱匿性壓迫癥狀相反，化膿性感染通常突然發(fā)作?；撔约怪鬃畛Ｒ姷陌Y狀是局部疼痛，發(fā)燒，活動受限和患處附近的局部壓痛。其他癥狀包括惡心、嘔吐、厭食、體重減輕、嗜睡和神志不清。較不常見的是，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥也可能由直接的神經(jīng)浸潤和脊髓缺血性損傷引起。 化膿性脊柱炎的疑似診斷是基于臨床癥狀，盡管在某些情況下（隱匿性發(fā)作），可能很少出現(xiàn)癥狀。由于發(fā)病時間不清楚，因此這類患者的診斷通常會延遲。 表現(xiàn)為局部疼痛的患者的鑒別診斷包括結核性脊柱炎、變性或轉(zhuǎn)移性脊柱疾病、椎間盤突出癥、椎骨壓縮性骨折和炎性脊椎關節(jié)病，例如強直性脊柱炎或反應性關節(jié)炎。需要哪些實驗室檢查？ 紅細胞沉降率（ESR）是化膿性脊柱炎的敏感實驗室指標。 ESR升高與炎癥反應的存在有關，但不是感染特異性的。盡管ESR提供了有關治療反應的有用信息，但即使在成功治療后，ESR也會緩慢恢復正常。 C反應蛋白（CRP）是由肝細胞合成的急性期蛋白。細菌感染后，CRP迅速增加。它在大多數(shù)患者中升高，并且比ESR更具特異性。經(jīng)過適當?shù)奶幚恚珻RP的恢復比ESR更快。 相反，患者的白細胞（WBC）計數(shù)可能升高或在正常范圍內(nèi)。它在診斷中不是特別有用，但應作為感染/發(fā)燒檢查的一部分，因為它可以提供有關治療反應的一般指導[12]。 鑒于感染源的可變性，懷疑患有化膿性脊柱炎的患者應獲得血液培養(yǎng)、尿液分析和用于培養(yǎng)的尿液。大約一半的患者血液培養(yǎng)呈陽性。應當獲取胸部X光片和痰培養(yǎng)物以尋找亞臨床呼吸道感染。需要哪些影像學檢查？ 所有懷疑為化膿性脊柱炎的患者均應拍平片。 化膿性脊柱炎的改變在最初的癥狀出現(xiàn)后2至8周內(nèi)在平片上不明顯。 異常情況是椎間盤間隙變窄，終板模糊以及患椎體高度降低。 8至12周后，可以觀察到明顯的骨頭破壞。 腰大肌陰影異常，縱隔增寬或咽后間隙增大提示軟組織伸展，盡管這種感染比結核感染少見。 磁共振成像（MRI）是化膿性脊柱炎成像的最靈敏工具。在其他成像方式正常或非特異性的早期階段，此功能特別有用。 計算機斷層掃描（CT）在早期階段獲得了積極的發(fā)現(xiàn)，并證實了所涉及椎間盤的低密度和扁平化，椎體和終板的侵蝕，軟組織腫脹以及椎體周圍脂肪平面的消失。放射性核素研究（例如67檸檬酸鎵和99m tech掃描）在檢測早期階段方面比普通X射線照片更為敏感[1]。 氟脫氧葡萄糖（FDG）-正電子發(fā)射斷層顯像（PET）也已被證明是診斷化膿性脊柱炎的有用影像學輔助手段[16]。怎么樣進行保守治療？制動和全身使用抗生素的保守治療是化膿性脊柱炎的首選治療方法。在感染的初期，應繼續(xù)臥床休息直至急性疼痛得到緩解。但是，應注意臥床休息可能引起的并發(fā)癥的發(fā)生，例如肺炎、癡呆、褥瘡、潰瘍、深靜脈血栓形成和肺栓塞，尤其是老年患者。然后可以允許患者起床并穿著適當?shù)氖嗷虺C正支架，以最大程度地減少脊柱運動。根據(jù)骨質(zhì)破壞或畸形的數(shù)量，應佩戴3或4個月。外部固定有助于穩(wěn)定脊柱，減輕疼痛并防止畸形和神經(jīng)系統(tǒng)惡化[17]。先進行適當?shù)呐囵B(yǎng)后再開始抗生素治療。血液培養(yǎng)應經(jīng)常進行，這種培養(yǎng)可用于鑒定生物。活檢主要用于血液培養(yǎng)陰性的患者。如果尚未確定該生物，則通常使用包含第一代頭孢菌素或青霉素的經(jīng)驗性抗生素來覆蓋常見的感染生物，即葡萄球菌和鏈球菌。根據(jù)隨后的細菌培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素的選擇。抗生素使用不當會導致住院時間延長和費用增加，也可能對患者的預后產(chǎn)生不利影響。應該用多長時間的抗生素？抗生素治療的最佳持續(xù)時間尚不確定，有幾項研究建議進行靜脈治療六至八周，而其他研究則建議僅進行四周。不到四周的抗生素治療可能導致不可接受的高復發(fā)率[18]。我們通常使用靜脈內(nèi)抗生素治療，直到CRP正常為止，大約需要2至4周，然后更換為口服抗生素，總共需要3個月。還有什么其他辦法？高壓氧療法對化膿性脊柱炎患者可能有益[19]。 HBO可提高感染部位的絕對氧氣張力，從而改善中性粒細胞的氧化活性并促進傷口愈合和新血管形成。 現(xiàn)在推薦將該療法作為廣泛臨床疾病的主要和/或輔助療法。保守治療的效果怎么樣？所有患者中有四分之三對保守治療有積極反應，并且自體融合發(fā)生在癥狀發(fā)作后的6至24個月。 但是，10-20％的患者需要手術治療[20]。哪些情況需要手術？可能由于以下原因而需要手術治療：明顯的脊髓或神經(jīng)根壓迫需要解決；預防或糾正生物力學的不穩(wěn)定性和畸形；處理嚴重的持續(xù)性疼痛；排膿。化膿性脊柱炎的手術治療有多種選擇，包括采用或不采用器械的前入路或后入路。 傳統(tǒng)上，化膿性脊柱炎的手術治療是前路減壓和清創(chuàng)術，然后在不使用儀器的情況下進行前路融合術。 這種治療的缺點是在開放手術期間由于大量暴露而導致發(fā)病率增加，因為患者通常營養(yǎng)不良和/或總體狀況較差。無法耐受手術怎么辦？有報道在局麻下經(jīng)皮抽吸吸引和引流（PSAD）治療對保守治療有抵抗力的化膿性脊柱炎的效果良好。 1998年，Nagata等人將這種技術推薦給早期化膿性脊柱炎患者[21]。使用該技術治療化膿性脊柱炎的適應癥如下：至少1個月沒有使用抗生素和固定裝置來改善患者的病情，只有一個受影響的椎間盤，受累椎骨位于胸下部或腰椎，沒有嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，影像學檢查未見明顯異常受影響的椎體區(qū)域沒有骨破壞，也沒有嚴重的畸形。這種技術也適用于放射線照相顯示受累椎骨有明顯破壞性變化的患者，并且由于患者的全身狀況較差而無法在全麻下進行前路手術。能做微創(chuàng)手術嗎？微創(chuàng)手術（MIS）技術的最新進展，例如經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，為化膿性脊柱炎提供了另一種外科治療方法[24]。 盡管在化膿性脊柱炎中使用儀器一直存在爭議，但與傳統(tǒng)的開放式手術相比，MIS的好處包括減少了肌肉創(chuàng)傷，減少了失血量并縮短了手術時間。治療結果樂觀嗎？各個報告的總歸因死亡率各不相同，但可能在2％至11％之間[25]。 復發(fā)通常在6個月內(nèi)發(fā)生，很少在抗生素治療完成后1年內(nèi)復發(fā)。 在抗生素時代，化膿性脊柱炎治療的患者中有1-22％復發(fā)[20]。 25％的患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，而永久性缺損則少于10％[1]。 大約三分之一的幸存者患有殘障?；撔约怪椎脑缙诤驼_診斷對于及時有效的治療以減少脊柱畸形和功能障礙的發(fā)生很重要。 延遲診斷或治療對結果不利。.數(shù)據(jù)來源：Kurume Medical Journal, 65, 83-89, 2018

非特異性脊柱感染多是由細菌引起的化膿性感染，多發(fā)于老年人，腰椎多發(fā)，其次是胸椎和頸椎。雖然該病發(fā)生率不高，但誤診率和漏診率極高，患者就診時，多已伴有椎體破壞。病因上，一般是手術、創(chuàng)傷、鄰近組織的感染，或是由已知或未知的菌血癥所引起的。脊柱手術導致術后感染并不難診斷，但由于鄰近組織感染或是菌血癥所引起的脊柱感染往往被忽視或不容易發(fā)現(xiàn)。糖尿病、營養(yǎng)不良、長期服用激素等類固醇藥物示導致脊椎非特異感染的高危因素。癥狀上，非特異性脊柱感染主要表現(xiàn)為“進行性加重的腰背痛”，發(fā)病初期癥狀多隱匿，隨病程進展逐漸惡化。據(jù)文獻報道，超過80%的非特異性脊柱感染的患者存在局部腰痛，活動后加重，休息后不能緩解。當感染形成的局部膿腫對脊髓造成機械壓迫時，常引起脊髓受損相關癥狀。診斷脊柱非特異性感染，CT和MRI對于椎體破壞程度、膿腫大小和有無脊髓壓迫可以提供強有力的影像學證據(jù)。血檢驗指標常有血沉增快，白細胞增高等。早期血培養(yǎng)則對于感染定性和指導用藥有著更為重要的意義?；颊哧惱咸?3歲，因“腰痛伴雙下肢無力1年，加重2月入院”入院，1年前患者出現(xiàn)腰痛癥狀，疼痛逐漸加重，休息后緩解不明顯，并出現(xiàn)駝背，下肢無力等癥狀。每日平臥在床，飽受劇烈的腰痛困擾。患者體質(zhì)較差，合并有貧血、低蛋白血癥，既往患者“丹毒”病史，尿路感染，培養(yǎng)結果示“鮑曼不動桿菌”。同樣身為醫(yī)療工作者的患者家屬經(jīng)多方打探后，最終選擇來上海市長征醫(yī)院陳宇副教授門診就醫(yī)，以期緩解老人痛苦。病人來診后，陳宇副教授仔細詢問患者病史后，結合多年手術經(jīng)驗對于患者病情做出如下分析：1、患者由于感染導致嚴重椎體破壞，椎體間失穩(wěn)，致使嚴重腰痛，尚未引起神經(jīng)壓迫癥狀，需要限期手術；同時由于椎體間活動度增大，局部感染灶控制不佳，椎體破壞持續(xù)加重。2、患者椎體破壞嚴重，膿腫體積較大，血沉快，白細胞計數(shù)升高，一期手術清除膿腫，導致膿毒血癥發(fā)生率極高；患者年齡較大，身體基礎條件不佳，手術耐受性差。3、患者合并有較為嚴重的骨質(zhì)疏松。綜合以上對患者的病情分析，陳宇副教授團隊制定以下手術方案：經(jīng)后方入路，通過椎弓根螺釘和鈦棒系統(tǒng)，改變脊椎整體的應力傳導，曠置感染破壞椎體，同時穩(wěn)定椎體，并借助“衛(wèi)星棒”增強內(nèi)固定系統(tǒng)。陳宇副主任醫(yī)師團隊，通力協(xié)作，手術歷時2個半小時。術后患者腰痛癥狀減輕。3個月隨訪時，患者拄拐杖恢復日常生活。腰痛、腰部無力及行走無力癥狀緩解。復查感染指標持續(xù)下降。影像學提示，局部膿腫體積較術前縮小。

患者： 48，以前身體良好。因發(fā)熱體溫最高39度數(shù)小時后出現(xiàn)左臂部持續(xù)性脹痛陣發(fā)性加重疼痛從左臂部發(fā)射到左小腿后側(cè)左小腿后側(cè)麻木體位改變時明顯活動明顯受限收入柳州人民醫(yī)院 住院34天。靜脈注射青霉素予抗感染，最后打針了21天出現(xiàn)抗藥反應而停針改吃青霉素口服液10天又出現(xiàn)抗藥反應而停藥最后不打針不吃藥而出院。出院時指標為超敏c反應蛋白5.97mg/l，電腦動態(tài)血沉35mm/h，白細胞計數(shù)6.30*10^9\l,到現(xiàn)在躺床已90天未下過床，自己感覺左腿麻木，左腰部有硬塊。剛做過磁共振和血常規(guī)檢驗結果：l5/s1椎間盤變性突出，左側(cè)側(cè)隱窩狹窄，神經(jīng)根受壓，考慮合并椎間盤炎，超敏c反應蛋白21.33mg/l,電腦血沉23mm/h,白細胞計數(shù)5.67*10^9\l.治療效果不理想 有什么治好的方法北京306醫(yī)院骨科周建偉：你好化膿性的脊柱感染治療非常棘手。提供幾點意見1.尋找感染源和感染細菌?？梢苑磸投啻窝囵B(yǎng)或者穿刺抽液培養(yǎng)，明確感染細菌的種類和藥物敏感性。2.抗菌藥物要堅持長期、足量的應用。切忌不可剛好就停藥物治療3.注意保護腰椎。由于感染，會導致骨質(zhì)結構破壞，盡量不要負重活動，有可能出現(xiàn)脊椎骨的塌陷，甚至導致神經(jīng)損傷。建議臥床制動為主，確實需要下地，需要嚴格佩戴支具。4.保守治療效果不好，出現(xiàn)神經(jīng)損傷改變，需要當機立斷，手術治療。