婦科病

一位女士發(fā)了一張化驗(yàn)單，求助怎么看。下面的評論說是“LH和孕酮偏高，大概率是多囊”，又一次讓我驚到了。說LH偏高是多囊還情有可原，雖然這已經(jīng)是過時(shí)的概念，但畢竟以前有這個(gè)說法。孕酮高是多囊，這從何說起？那么，孕酮高，怎么分析？如果是不來月經(jīng)時(shí)取血查的，孕酮高有可能是排卵了，再結(jié)合雌激素，排卵后雌激素也是高的，一般從排卵到來月經(jīng)大約兩周左右。如果是月經(jīng)期查的孕酮高，首先排除這不是正常月經(jīng)，是不規(guī)則出血，需要結(jié)合臨床分析。如果反復(fù)查月經(jīng)期孕酮高，或者不來月經(jīng)查孕酮高，要考慮其他問題，比如，腎上腺皮質(zhì)增生，高孕酮血癥等，也需要進(jìn)一步檢查。我曾經(jīng)遇到過這樣一位病人，她不來月經(jīng)，但查孕酮高，我第一反應(yīng)是排卵了，不來月經(jīng)可能是子宮問題，但仔細(xì)分析，她在兩周后復(fù)查孕酮還高，如果是排卵了，兩周后孕酮應(yīng)該下來了，不應(yīng)該還高，且雌激素卻一直很低，這不符合排卵的規(guī)律。于是，我考慮到她可能是腎上腺皮質(zhì)增生，建議去看內(nèi)分泌科。具體到這張化驗(yàn)單，孕酮高，雌激素高，應(yīng)該是排卵了，但有一條不太符合，LH也高，按理說，排卵后高孕激素應(yīng)該抑制垂體激素，我想還是要結(jié)合臨床具體分析，或者再復(fù)查?？傊?，一張小小的激素化驗(yàn)單里有很大的學(xué)問，你不要過度解讀，也不要放過蛛絲馬跡。正確解讀激素化驗(yàn)單，需要具備扎實(shí)的內(nèi)分泌基礎(chǔ)知識，要結(jié)合臨床具體分析。

盆腔淤血綜合征(pelviccongestionsyndrome，PCS)又稱卵巢靜脈功能不全或卵巢靜脈綜合征，是由于盆腔靜脈慢性淤血導(dǎo)致以慢性盆腔疼痛(chronicpelvicpain，CPP)為主要臨床表現(xiàn)的特殊癥候群，大多數(shù)PCS患者均有卵巢靜脈曲張的表現(xiàn)。卵巢靜脈曲張由Richet于1857年首次報(bào)道，直到1928年才由Cote把它和CP聯(lián)系起來。超過30%的CPP是由PCS單一因素所致。但是由于PCS臨床癥狀的多樣性和非特異性，并且缺乏客觀的檢查指標(biāo)，故迄今為止大多數(shù)由PCS所致的CPP都沒有能夠得到正確的診斷。PCS的病因復(fù)雜，目前機(jī)制不清，大多認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。1.解剖和生理因素:2.內(nèi)分泌及其他因素。二、PCS的診斷(一)臨床表現(xiàn):相對特征性的癥狀為“三痛、二多、一少”，即:下腹墜痛、腰背痛、深部性交痛;月經(jīng)量多、陰道分泌物多;陽性體征少。腹痛和腰背痛多見于年輕的經(jīng)產(chǎn)婦。下腹部疼痛強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間多變，有時(shí)延伸到大腿和臀部，或表現(xiàn)為骶骨后疼痛，經(jīng)前或經(jīng)期、疲勞、直立等盆腔靜脈充血加重的情況下疼痛加重，平臥、抬高大腿可緩解。疼痛可以急性發(fā)作，也可表現(xiàn)為慢性鈍痛，多伴有雙下肢的沉重感，可由于彎腰等姿勢體位改變而導(dǎo)致突發(fā)扳機(jī)痛。由于性交時(shí)盆腔充血加劇，故71%的PCS患者有不同程度的性交痛，65%有性交后痛。66%有不同程度的痛經(jīng)，可伴有月經(jīng)和陰道分泌物增多。24%~45%的患者有膀胱激惹和功能性胃腸道癥狀。卵巢觸痛對診斷PCS有94%的敏感性和77%的特異性。?(二)輔助檢查:1.誤闖無創(chuàng):(1)經(jīng)腹或經(jīng)陰道的彩色多普勒超聲檢查:其特征為:盆腔環(huán)狀或線性、直徑超過5mm的擴(kuò)張靜脈，多普勒超聲顯示在卵巢和子宮周圍有多個(gè)擴(kuò)張的靜脈回聲;?(2)CT或MRI增強(qiáng)檢查:CT和MRI均表現(xiàn)為盆腔靜脈迂曲，可見卵巢、子宮周圍、闊韌帶和陰道旁擴(kuò)張扭曲增多的管狀血管結(jié)構(gòu)。2.有創(chuàng)檢查:主要指經(jīng)外陰、子宮或股(頸)靜脈穿刺的靜脈造影和腹腔鏡檢查。(1)靜脈造影:(2)腹腔鏡檢查。三、PCS的鑒別診斷PCS主要需與慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和多囊卵巢綜合征(PCOS)等疾病相鑒別。此外，還需要與盆腔粘連、不典型痛經(jīng)、神經(jīng)官能癥、泌尿系統(tǒng)疾病和胃腸道疾病相鑒別。四、PCS的治療(一)一般治療：休息，體位調(diào)節(jié)，適當(dāng)鍛煉，心里治療等。?(二)藥物治療藥物治療均為短期緩解，不能根治，停藥后或在服藥過程中即可復(fù)發(fā)。1.抑制卵巢功能的藥物，?(2)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，2.改善血管張力的藥物:地奧司明(daflon)為黃酮類化合物經(jīng)微?；幚砗笮纬?，3.其他對癥治療藥物:包括非甾體類抗炎藥、止痛劑、神經(jīng)調(diào)節(jié)和心理治療藥物。(三)手術(shù)治療1.子宮懸吊術(shù)和宮骶韌帶縮短術(shù)，?2.闊韌帶筋膜修補(bǔ)術(shù)，3.卵巢靜脈結(jié)扎和(或)切除術(shù)，4.血管栓塞治療:Hobbs和Edwards首先用卵巢靜脈栓塞術(shù)治療PCS取得療效。栓塞不僅有效和微創(chuàng)，并可保留與卵巢血管相伴的神經(jīng)，術(shù)后緩解率60%~100%。20世紀(jì)90年代以前通常行單側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)，緩解率僅為33%;20世紀(jì)90年代初開始，雙側(cè)卵巢靜脈栓塞術(shù)開始應(yīng)用和推廣，目前穿刺成功率可達(dá)98%一10%，復(fù)發(fā)率低于8%。但也有報(bào)道指出，對于右側(cè)血管造影沒有明顯異常的患者，單側(cè)和雙側(cè)栓塞效果無顯著差異。5.子宮全切除伴或不伴雙側(cè)附件切除術(shù):由于盆腔血管豐富交通支的存在，未行雙側(cè)附件切除的單純子宮切除術(shù)可能不能完全切斷血管交通，故對治療PCS引起的CPP療效不理想。手術(shù)切除后予以激素治療，其緩解率可達(dá)67%。術(shù)后復(fù)發(fā)率為20%，考慮與PCS的多因素發(fā)病有關(guān)。6.其他治療:如前所述，解剖學(xué)因素在PCS發(fā)病中有一定的作用，因此，對于有癥狀的盆腔靜脈曲張患者，應(yīng)該注意有無解剖異常的存在，并給予相應(yīng)的治療。相對于手術(shù)而言，血管栓塞治療疼痛少、住院時(shí)間短、恢復(fù)快，同時(shí)由于栓塞帶來的心理壓力影響小，尤其適用于情緒緊張、敏感的患者。手術(shù)切除應(yīng)該是PCS患者的最后選擇。病例介紹：女性，57歲，下腹墜脹感半年輾轉(zhuǎn)多家婦科醫(yī)院，后至我科救治。CTV提示盆腔淤血表現(xiàn)，左側(cè)卵巢靜脈曲張嚴(yán)重。入院給與腔內(nèi)治療，行雙側(cè)卵巢靜脈栓塞，術(shù)中使用彈簧圈，聚多卡醇，特定濃度酒精栓塞近遠(yuǎn)端曲張靜脈術(shù)后第二天患者腹脹癥狀明顯緩解，第三天順利出院。

昨日一位26歲女孩因腹痛急診，主訴恥骨上疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，喜蹲位。婦科檢查除了發(fā)現(xiàn)陰道口有血性分泌物外（經(jīng)詢問證實(shí)是月經(jīng)第1天），未見其它明顯異常。既往有痛經(jīng)史，但沒有現(xiàn)在嚴(yán)重，臥位和蹲位能夠緩解疼痛。據(jù)患者母親講，患者待業(yè)在家，經(jīng)常冷飲、大便干結(jié)、飲食睡眠不規(guī)律等。臨床大致印象是盆腔靜脈充盈綜合征。女性盆腔靜脈充盈綜合征，也稱為盆腔淤血綜合征、盆腔靜脈曲張、盆腔充血綜合征、卵巢靜脈綜合征等，都是指盆腔靜脈血回流受阻、不暢，引起的盆腔靜脈血管內(nèi)壓力增大、靜脈血管壁變薄，導(dǎo)致慢性盆腔疼痛，隨體位變化疼痛會(huì)緩解或加重，如平臥位、頭低臀高位、蹲位，可以緩解疼痛，而立位、坐位，隨時(shí)間延長疼痛會(huì)加重。并且伴隨一系列其它臨床癥狀，如白帶增多、低位腰部算脹感、會(huì)陰部墜脹感等。病程長者，還會(huì)出現(xiàn)易于疲勞、失眠、多夢、抑郁等癥狀，從而影響患者的生存質(zhì)量。2.為什么容易被忽略？因?yàn)椋海?）患者的癥狀往往不典型，因人而異、因病程而異，個(gè)體差異較大，患者也不會(huì)那么有重點(diǎn)地陳述自己的癥狀；（2）該病與慢性盆腔炎的癥狀體征相似，難以區(qū)分；（3）該病缺乏簡單易行的明確診斷方法；（4）該病與生活方式相關(guān)，不僅難以明確診斷，而且缺乏有效的治療手段；（5）沒有特效藥物治療，也沒有可靠的手術(shù)治療方式。3.為什么會(huì)罹患這種疾??？具體病因并不十分清楚，不過，臨床發(fā)現(xiàn)久坐久站的人群發(fā)病率較高，但，也并非人人都會(huì)罹患這個(gè)疾病，可見久坐久站可能只是誘因，而非真正的原因。而且，非久坐久站的人群中也有罹患該疾病的，說明，還有其它原因存在。有學(xué)者認(rèn)為，患者盆腔靜脈血管存在生理缺陷，但具體缺陷，還未能闡明。其次，大便干結(jié)、困難者罹患該疾病的較多，且容易合并痔瘡，提示直腸周圍靜脈血管過度充盈。這可能只是盆腔靜脈血管充盈的一部分。第三，妊娠期出現(xiàn)盆腔靜脈血管充盈，妊娠后緩解者，提示孕期卵巢激素，以及子宮增大壓迫，對該疾病發(fā)生、發(fā)展有貢獻(xiàn)。因此，也有學(xué)者認(rèn)為，子宮過度后傾后屈壓迫靜脈血管導(dǎo)致靜脈血流受阻。第四精神心理因素也被部分學(xué)者重視，其中長期、頻繁的性興奮狀態(tài)也會(huì)導(dǎo)致慢性盆腔充血，引起盆腔淤血，這不僅僅累及靜脈血管，還累及動(dòng)脈血管和毛細(xì)血管。4.有哪些癥狀需要就診？該病的主要表現(xiàn)有：（1）范圍較為廣泛的慢性盆腔疼痛；（2）極度的疲勞感；（3）神經(jīng)衰弱的相關(guān)癥狀。其中慢性盆腔疼痛、低位腰疼、性快感喪失或性快感后疼痛加重、極度的疲勞感、白帶增多和痛經(jīng)最為常見。因此，如果出現(xiàn)下列任一癥狀就應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。如：（1）慢性恥骨聯(lián)合上區(qū)彌漫性疼痛，或單側(cè)或雙側(cè)下腹部疼痛伴有腹股溝、大腿根部和內(nèi)側(cè)、髖部酸脹痛感，甚者累及單側(cè)或雙側(cè)下肢沉脹感。久坐久站或同房時(shí)刺痛感；（2）低位腰疼，即骶尾骨、臀部會(huì)陰肛門區(qū)墜脹疼，經(jīng)前期、同房時(shí)、久坐久站后明顯；（3）經(jīng)前期出現(xiàn)、經(jīng)期第1-2天疼痛最重、此后明顯緩解的痛經(jīng)；（4）深部同房疼痛，性興奮時(shí)出現(xiàn)、隨同房深度而加重的盆腔疼痛，重者同房后1-2天疼痛方可緩解；（5）單純的、不明原因的白帶增多；（6）單純的、不明原因的月經(jīng)量增多；（7）排卵后逐漸出現(xiàn)的、進(jìn)行性加重的乳房脹痛或觸痛，至月經(jīng)前1天和見月經(jīng)的第1天脹痛最明顯；（8）外陰陰道墜脹疼，或?qū)m頸灼熱瘙癢感；（9）不明原因的尿頻、尿急、尿痛和或排尿困難；（10）直腸墜痛；（11）伴有慢性盆腔疼痛的自主神經(jīng)癥狀，如：煩躁易怒、失眠多夢、疲乏無力、沒精打采，甚至，心悸、胸悶、氣短、頭痛、納差、噯氣、腹脹、全身酸痛等。5.如何確診這個(gè)疾病呢？目前確診該疾病比較困難，因?yàn)榛颊甙Y狀往往不那么典型，且沒有可靠的簡便易行的診斷方法。經(jīng)驗(yàn)診斷往往多于儀器設(shè)備診斷。因此，詳實(shí)的病史提供是關(guān)鍵的第一步，其次大夫才能考慮到該疾病，大夫才能推薦相關(guān)檢查檢驗(yàn)。例如，患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述疼痛出現(xiàn)的部位、性質(zhì)，以及持續(xù)的時(shí)間，還有疼痛出現(xiàn)前有沒有誘因，以及疼痛在什么情況下會(huì)緩解等。大夫查體時(shí)要注意，患者缺乏明確的壓痛點(diǎn)，往往沒有反跳痛，合并慢性盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥的例外。大夫查體時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者往往合并下肢靜脈曲張、會(huì)陰靜脈曲張、宮頸陰道壁呈紫藍(lán)色改變。大夫還應(yīng)該注意盡管患者主訴白帶增多，而大夫往往看不到白帶異常。有不少患者曾經(jīng)被診斷為慢性盆腔炎，卻治療無效，且無不孕不育、宮外孕病史。此時(shí)，應(yīng)考慮盆腔靜脈充盈綜合征的存在。首選陰道超聲彩色多普勒檢查，了解宮旁血管分布、血管充盈程度、血流速度和阻力等。其次選擇螺旋CT檢查，患者深呼吸時(shí)像表現(xiàn)為腹腔靜脈血逆流、充盈子宮卵巢周圍血管，使曲張靜脈血管直徑大于5毫米。第三，盆腔靜脈血管造影術(shù)，不僅僅可以清晰觀察盆腔靜脈血管分布和充盈情況，還可以了解造影劑流入及流出時(shí)間是否延遲。第四，放射性核素盆腔血池掃描，主要是了解有沒有局限性的靜脈曲張。以上四項(xiàng)檢查都是無創(chuàng)檢查，還有腹腔鏡檢查，屬于有創(chuàng)檢查，主要是用于鑒別診斷，排除慢性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等。另外，體位試驗(yàn)，需要大夫指導(dǎo)下進(jìn)行，因患者理解力和操作是否到位而異，易于出現(xiàn)假陽性和或假陰性結(jié)果。即膝胸臥位時(shí)疼痛緩解，如果立即改為臀部緊緊坐在足根部，保持腹部稍低于臀部，此時(shí)髂外動(dòng)脈經(jīng)過腹股溝時(shí)受阻，髂內(nèi)動(dòng)脈血流增多，使盆腔靜脈充盈增加，疼痛加重，再回到膝胸臥位，疼痛緩解，稱為“體位試驗(yàn)陽性”。6.怎么治療和預(yù)防盆腔靜脈充盈綜合征呢？首先，對于一般女性群體，盡量避免久坐久站，不要憋尿，不要忍大便，要規(guī)律作息、勞逸結(jié)合。而經(jīng)常久坐久站的女性群體更要注意預(yù)防盆腔靜脈充盈綜合征的發(fā)生，積極進(jìn)行身體力行的體育運(yùn)動(dòng)。一般來說，保持坐位站位30分鐘就應(yīng)適當(dāng)改變姿勢活動(dòng)活動(dòng)，如提肛運(yùn)動(dòng)、提臀運(yùn)動(dòng)、伸展運(yùn)動(dòng)等，都是簡便易行的活動(dòng)方式。下班后盡可能積極參加適宜的體育健身鍛煉，增強(qiáng)盆底肌張力，促進(jìn)盆腔血液循環(huán)，如挺臀運(yùn)動(dòng)、游泳、體操、瑜伽等。睡前適度采取膝胸臥位，睡眠時(shí)盡量采取側(cè)臥位，起床前也安排幾分鐘的膝胸臥位時(shí)間。其次，對于輕癥患者，除了采取上述鍛煉方式外，更要養(yǎng)成規(guī)律的大小便習(xí)慣，避免憋尿、便秘，還要養(yǎng)成規(guī)律作息習(xí)慣，做到勞逸結(jié)合，已婚患者適度和諧的性生活有利于康復(fù)，避免無可緩解的性興奮。對于重癥患者，除了每天堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉外，還要有一定的膝胸臥位和側(cè)臥位時(shí)間。另外，可以服用活血化瘀的中草藥、中成藥，或適量雄激素。經(jīng)過上述處理仍然無效者，或效果不持久者，才考慮手術(shù)治療。例如，圓韌帶懸吊術(shù)，目的是矯正后傾后屈子宮為前傾位；闊韌帶裂傷修補(bǔ)術(shù)，適用于存在闊韌帶裂傷的年輕、無生育要求的患者；經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)，則適用于無生育要求的患者。不過，手術(shù)治療僅能改善部分患者的癥狀。因此，預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療。

我本人作為婦科手術(shù)大夫，是在去年12.10號，新冠感染，休息一周就感覺可以上班了。回來上班后，就明白。完全沒有康復(fù)，手術(shù)是個(gè)體力活，真要命，站臺兩小時(shí)以上的手術(shù)，就大汗淋漓，心率加快，體力不支哈。大概感染后一月，才感覺好多了。一句話。這個(gè)病毒對機(jī)體免疫系統(tǒng)有很大殺傷力，呼吸系統(tǒng)粘膜回復(fù)也需要一段時(shí)間的，咳嗽也有一段時(shí)間。另外一個(gè)要說的，就是婦科病人，在感染后，我們對待起來也很棘手。婦科術(shù)后（我們江蘇省婦科也會(huì)馬上出一個(gè)專家推薦手冊），術(shù)前，就要評估患者體力，淋巴細(xì)胞水平，免疫力狀態(tài)等等，還有心功能水平，延后手術(shù)是不是急診需要也會(huì)考量，不是急診就可能推遲延后一段時(shí)間吧。還有，病毒感染后，微小血栓發(fā)生明顯增加，包括我自己，頭疼后也去做了頭顱磁共振。中耳炎也發(fā)作一次。希望多多睡眠。增加康復(fù)可能（病毒感染不一定能完全康復(fù)），大家保重！