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黃劍峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院 呼吸綜合科 從江西上饒過來的，反反復(fù)復(fù)咳喘，反反復(fù)復(fù)做了霧化又好，但是他每次做完霧化一圈就不咳，后面就是喘，他那個呼吸喘息聲，我媽說就像水牛一看，因一周早產(chǎn)33 33+1，然后早產(chǎn)的時候是三基羊水吸入性肺炎，然后她出院之后發(fā)現(xiàn)胸片反而比我們原來4月13號住院的那個胸片范圍好像還還更大了，主要是右肺沒事，右肺多一些，那這兩天霧化做了不啦，這兩天停掉了，就這兩天停掉了，就住院了，第一天咳了，用了藥之后就沒咳了，晚上睡覺也不咳了，一覺睡到天亮了，現(xiàn)在聽聽不喘呀，還可以，胃口精神好不啦，這兩天胃口精神好，這次還是因為呼吸道感染引起的，他這個加重是查出來是被病毒嘛，因為我們看住院嘛，然后到前天后差不多一個月了，這種話我們是很擔心，然我們看他自己有什么問題，這種孩子可能就是容易喘的體質(zhì)，然后一感冒了，哎，他就容易喘，這次好了，誒一個禮拜之后不喘了，那也就算了，過兩三。 這禮拜又傳了，那你可能要長期五化，出生的時候有吸入性肺炎，他這個會不會肺里當時還有那個糞便查理吧，啊這一般不會，我們那邊醫(yī)生說做肺腔鏡，當時做完CT之后，他讓我們做這個，我好了，目前沒有必要，然后就抱回家了，強行出院了。孩子反復(fù)病毒感染喘息06月28日
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邵魏副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 心內(nèi)科 孩子發(fā)燒、喉嚨痛、身上起紅疹？這可能是由一種叫做A組鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）的細菌引起的感染。這種細菌最常見的表現(xiàn)是鏈球菌性咽炎/扁桃體炎，而當它引起一種特征性的紅色皮疹時，就被稱為猩紅熱。雖然聽起來有點嚇人，但及時診斷和正確的治療通常能讓孩子很快康復(fù)，并有效預(yù)防嚴重的并發(fā)癥。本文將詳細介紹這兩種密切相關(guān)疾病的原因、癥狀、診斷、治療和預(yù)防。一、罪魁禍首：A組鏈球菌（GAS）是什么？1.身份：GAS全稱A組乙型溶血性鏈球菌，學名化膿性鏈球菌（Streptococcuspyogenes）。2.特性：這是一種常見的細菌，主要通過呼吸道飛沫（咳嗽、打噴嚏）或密切接觸傳播。它唯一的自然宿主是人類。3.感染方式：細菌侵入孩子的咽喉部（扁桃體和咽部），引起炎癥和感染。4.兩種表現(xiàn)：鏈球菌性咽炎/扁桃體炎：這是GAS感染最常見的形式，主要表現(xiàn)為喉嚨痛。猩紅熱：這是鏈球菌性咽炎的一種特殊表現(xiàn)形式，當孩子感染了能產(chǎn)生特定毒素（紅疹毒素）的GAS菌株時，除了喉嚨痛，還會出現(xiàn)特征性的全身皮疹。重要概念：帶菌狀態(tài)有些孩子（約2%-20%）喉嚨里長期攜帶GAS細菌，但沒有任何癥狀，這稱為“帶菌狀態(tài)”。帶菌者通常不需要治療，也不太容易將細菌傳染給他人或自己發(fā)展成嚴重疾病。醫(yī)生需要通過檢查（喉嚨痛+檢測陽性）來區(qū)分是“急性感染”還是“無癥狀帶菌”。二、孩子可能有哪些癥狀？1.鏈球菌性咽炎/扁桃體炎的常見癥狀(通常突然出現(xiàn))：1）喉嚨痛：通常是突然發(fā)生的，吞咽時疼痛加劇。2）發(fā)燒：體溫升高。3）頭痛、腹痛：孩子可能會抱怨頭痛或肚子痛。4）惡心、嘔吐：尤其在年紀較小的孩子中常見。5）頸部淋巴結(jié)腫大壓痛：摸孩子的脖子兩側(cè)（下頜角下方），可能感覺到腫大的淋巴結(jié)，一碰就疼。6）扁桃體和咽部檢查異常（需醫(yī)生判斷）：扁桃體和喉嚨后壁明顯發(fā)紅、腫脹。扁桃體上可能有白色或黃色的分泌物（膿點）。口腔上顎（軟腭）可能出現(xiàn)小紅點（瘀點）。懸雍垂（小舌頭）可能發(fā)紅腫脹（懸雍垂炎）。7）通常沒有這些“感冒”癥狀：明顯的流鼻涕、咳嗽、聲音嘶啞、眼睛紅（結(jié)膜炎）、口腔前部潰瘍或水皰、腹瀉。如果孩子有這些癥狀，更可能是病毒感染。2.猩紅熱的特殊癥狀(在咽炎基礎(chǔ)上出現(xiàn))：1）特征性皮疹：出現(xiàn)時間：通常在喉嚨痛后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。起始部位：常常從腹股溝（大腿根部）、腋窩、脖子開始。擴散：迅速蔓延到軀干、手臂和腿。2)形態(tài)：彌漫性、細小的紅色丘疹（高于皮膚的小凸起），摸起來像砂紙一樣粗糙。按壓時皮疹會暫時褪色（變白）。顏色因人而異：粉色、紅色、紫色，或接近膚色。皮膚皺褶處明顯：在腋窩、肘窩、腹股溝等皺褶處，皮疹更紅、更密集，有時可見深紅色的線狀條紋（稱為“帕氏線”）?？谥苌n白：孩子臉頰發(fā)紅，但嘴巴周圍一圈顯得相對蒼白?！安葺唷?“楊梅舌”：舌頭初期可能覆蓋白色舌苔，舌乳頭紅腫突出；幾天后白苔脫落，舌頭變得鮮紅，布滿凸起的紅腫舌乳頭，像草莓或楊梅的表面(圖1)。脫屑：皮疹通常在發(fā)病后一周左右開始消退，消退時會伴有脫皮，尤其是手指尖、腳趾尖、手掌和腳掌的皮膚可能大片脫落。3)其他癥狀：猩紅熱患兒同時會有鏈球菌性咽炎的癥狀（喉嚨痛、發(fā)燒、淋巴結(jié)腫痛等）。3.嬰幼兒（＜3歲）癥狀可能不典型：可能沒有大孩子那樣明顯的喉嚨痛。癥狀可能更輕微或表現(xiàn)為：持續(xù)流鼻涕、低燒（通常低于38.3°C）、頸部淋巴結(jié)腫大。1歲以下嬰兒：可能表現(xiàn)為煩躁、食欲下降、低熱。他們通常有接觸過患病的哥哥姐姐或在日托所接觸過感染源。三、為什么及時就醫(yī)和診斷很重要？出現(xiàn)喉嚨痛，特別是伴有發(fā)燒、皮疹（尤其是砂紙樣皮疹）、草莓舌或頸部淋巴結(jié)腫痛時，務(wù)必帶孩子去看醫(yī)生（兒科醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生）。診斷的重要性：避免誤診：很多病毒感染（如感冒、流感、傳染性單核細胞增多癥）也會引起喉嚨痛和發(fā)燒，不需要抗生素。僅憑癥狀很難準確區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染。精準治療：確診GAS感染需要使用抗生素，而病毒感染用抗生素無效且有害（增加耐藥性、副作用）。預(yù)防嚴重并發(fā)癥：及時正確的抗生素治療是預(yù)防以下嚴重并發(fā)癥的關(guān)鍵：1)化膿性并發(fā)癥：中耳炎、鼻竇炎、扁桃體周圍膿腫（喉嚨旁邊鼓起大包，非常疼）、頸部淋巴結(jié)炎、甚至罕見的壞死性筋膜炎、菌血癥等。2)非化膿性（免疫性）并發(fā)癥：這是最需要預(yù)防的！急性風濕熱(ARF)：這是最嚴重的并發(fā)癥！通常在GAS咽炎/猩紅熱后2-4周發(fā)生。它可導(dǎo)致心臟發(fā)炎（風濕性心臟病，可能造成永久性心臟瓣膜損害）、關(guān)節(jié)痛/炎、皮膚結(jié)節(jié)、不自主舞蹈樣動作等。5-15歲兒童風險最高。及時用抗生素治療咽炎能有效預(yù)防ARF。鏈球菌感染后腎小球腎炎：腎臟發(fā)炎，可能導(dǎo)致血尿、蛋白尿、水腫、高血壓。醫(yī)生如何診斷？詢問病史和體格檢查：醫(yī)生會詳細詢問孩子的癥狀、持續(xù)時間、接觸史，并仔細檢查喉嚨、舌頭、皮疹、測量體溫、觸摸頸部淋巴結(jié)。微生物學檢測：快速抗原檢測(RADT)：醫(yī)生用棉簽擦拭孩子的喉嚨后壁和扁桃體取樣。幾分鐘內(nèi)就能出結(jié)果。陽性結(jié)果意味著很可能有GAS感染，通常就可以開始治療。陰性結(jié)果不能完全排除GAS，尤其是兒童。咽拭子培養(yǎng)：如果RADT陰性（特別是兒童），醫(yī)生通常會用同一個或另一個棉簽取樣送去實驗室做培養(yǎng)。這是診斷的“金標準”，但需要24-48小時出結(jié)果。陽性結(jié)果確認GAS感染。分子檢測(如PCR)：一些地方可能使用，靈敏度很高，出結(jié)果較快（幾十分鐘到幾小時），陰性結(jié)果通常不需要再做培養(yǎng)。但目前不如RADT普及。注意：檢測需要在服用抗生素之前進行，否則會影響結(jié)果準確性。四、如何治療？核心治療是抗生素！目的：快速緩解喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀?？s短病程。最關(guān)鍵：預(yù)防急性風濕熱等嚴重并發(fā)癥。清除口咽部的細菌，減少傳染給他人的風險。2.首選抗生素：1)青霉素類：是首選藥物！因為它們對GAS非常有效（GAS幾乎從未對青霉素耐藥）、副作用少、價格便宜，并且是唯一被充分證明能預(yù)防風濕熱的抗生素。常用藥物：口服青霉素V鉀、口服阿莫西林。兒童選擇：阿莫西林混懸液味道通常比青霉素好，更受幼兒歡迎。阿莫西林可以一天一次服用（方便）。療程：必須完成整個療程！通常是10天。即使孩子癥狀在吃藥后2-3天就好轉(zhuǎn)了，也必須吃完10天的藥，這是為了徹底清除細菌，預(yù)防并發(fā)癥。療程不足是復(fù)發(fā)和并發(fā)癥風險增加的重要原因。2)對青霉素過敏或不耐受怎么辦？醫(yī)生會根據(jù)過敏的嚴重程度和類型選擇替代藥物：頭孢菌素類(如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢泊肟)：對于非嚴重青霉素過敏（如遲發(fā)性皮疹）的兒童通常是首選替代。有些頭孢菌素（如頭孢地尼、頭孢泊肟）可能療程較短（5天）。大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素)：適用于對青霉素和頭孢都過敏，或當?shù)谿AS對大環(huán)內(nèi)酯耐藥率低的情況。阿奇霉素療程通常較短（3天或5天）。注意：一些地區(qū)GAS對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，效果可能不好?？肆置顾兀和ǔＷ鳛槎€選擇，當其他藥物不能用或懷疑耐藥時使用。療程10天。重要：絕對不要自行給孩子換藥或停藥！務(wù)必遵醫(yī)囑。3.嚴重情況或無法口服：極少數(shù)情況下（如嘔吐嚴重、依從性極差、有風濕熱病史等），醫(yī)生可能建議單次臀部肌肉注射芐星青霉素（長效青霉素），效果確切，但注射比較疼。4.支持治療（緩解癥狀）：1)休息：保證充足睡眠。2）補充水分：多喝水、湯等，防止脫水，緩解喉嚨不適。溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物（如粥、湯面）可能更容易吞咽。3）緩解疼痛和退燒：在醫(yī)生指導(dǎo)下，可以使用：對乙酰氨基酚(撲熱息痛)布洛芬注意：切勿給兒童服用阿司匹林，因為有發(fā)生瑞氏綜合征（一種罕見但嚴重的肝臟和大腦疾?。┑娘L險。緩解喉嚨痛：大孩子可以用溫鹽水漱口（注意不要吞咽）。吃涼爽柔軟的食物（如酸奶、果凍、冰激凌）。使用加濕器增加空氣濕度可能也有幫助。避免刺激：避免二手煙、空氣污染等刺激喉嚨。五、家庭護理與預(yù)防傳播隔離與返校/入托：孩子在開始服用抗生素后，需要在家休息。何時可以返校/去幼兒園？猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。這是為了確保藥物起效，大大降低傳染性。具體規(guī)定請遵循當?shù)貙W校或幼兒園的要求。2.嚴格手衛(wèi)生：勤洗手：這是防止傳播最重要的方法！教育孩子并全家執(zhí)行：用肥皂和流動水洗手至少20秒。關(guān)鍵時機：咳嗽或打噴嚏后、擤鼻涕后、上廁所后、準備食物和吃飯前、接觸病人或他們的物品后。如果沒有肥皂和水，可以使用含酒精（至少60%）的免洗洗手液。3.呼吸道禮儀：教孩子咳嗽或打噴嚏時用紙巾捂住口鼻，然后立即扔掉紙巾并洗手。如果沒有紙巾，用肘彎內(nèi)側(cè)遮擋，而不是用手。4.避免共享：不要共用杯子、餐具、水杯、毛巾、牙刷等個人物品。患病孩子的餐具、水杯使用后要用熱水和洗潔精徹底清洗。5.環(huán)境消毒：經(jīng)常清潔孩子常接觸的表面，如門把手、玩具、桌面、手機等?？梢允褂眉矣孟緞┗蛳♂尩钠姿芤海ò凑f明配制）。6.完成整個抗生素療程：再次強調(diào)，這是為了徹底清除細菌，防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，并減少傳播風險。六、特殊情況癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)：如果孩子完成10天抗生素療程后，喉嚨痛、發(fā)燒等癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重，或者好了幾天后又出現(xiàn)，需要再次就醫(yī)?？赡艿脑虬ǎ褐委熞缽男圆缓茫]吃完藥）、再次感染（家里或?qū)W校有傳染源）、細菌未被完全清除（可能需要換更強效的抗生素）、出現(xiàn)并發(fā)癥（如扁桃體周圍膿腫）、或者最初診斷有誤（可能是其他病原體或非感染原因）。醫(yī)生會根據(jù)情況決定是否需要再次檢測、更換抗生素（通常會選擇對β-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定的藥物，如某些頭孢菌素或阿莫西林克拉維酸鉀）或進一步檢查。2.有風濕熱病史的孩子：這類孩子如果發(fā)生GAS感染，風濕熱復(fù)發(fā)的風險非常高！他們需要長期（通常是數(shù)年甚至更久）的抗生素預(yù)防（通常是每月注射芐星青霉素或每天口服青霉素/磺胺類藥物）來防止復(fù)發(fā)。如果他們在預(yù)防期間出現(xiàn)喉嚨痛等癥狀，必須立即就醫(yī)并告知醫(yī)生風濕熱病史，醫(yī)生會高度重視并積極處理。3.反復(fù)發(fā)作的鏈球菌性咽炎：如果孩子一年內(nèi)多次（如≥7次/年、≥5次/連續(xù)2年、≥3次/連續(xù)3年）確診為GAS咽炎，并且癥狀嚴重，影響生活和學習，醫(yī)生可能會評估是否考慮扁桃體切除術(shù)。但手術(shù)并非首選，需要根據(jù)具體情況（年齡、發(fā)作頻率和嚴重程度、對抗生素的反應(yīng)、家庭意見等）由醫(yī)生和家長共同慎重決定。4.總結(jié)關(guān)鍵點：A組鏈球菌(GAS)是引起兒童鏈球菌性咽炎和猩紅熱的常見細菌。猩紅熱是鏈球菌性咽炎伴發(fā)特征性砂紙樣皮疹和草莓舌的表現(xiàn)。典型癥狀：突發(fā)喉嚨痛、發(fā)燒、頸部淋巴結(jié)腫痛。猩紅熱還有全身彌漫性細小紅疹（砂紙感）、口周蒼白、草莓舌、后期脫皮。及時就醫(yī)確診至關(guān)重要！需要通過快速檢測或咽拭子培養(yǎng)區(qū)分是鏈球菌感染還是病毒感染。抗生素治療是核心！首選青霉素類（如阿莫西林），必須完成10天療程，即使癥狀好轉(zhuǎn)也要吃完！目的是快速緩解癥狀、最關(guān)鍵的是預(yù)防嚴重并發(fā)癥（特別是急性風濕熱）。家庭護理：休息、補水、按醫(yī)囑用退燒止痛藥（不用阿司匹林）、溫涼軟食、鹽水漱口（大孩子）。預(yù)防傳播：猩紅熱需至癥狀消失后，咽培養(yǎng)連續(xù)3次陰性或發(fā)病后一天才能返校/入園。嚴格洗手?。ㄗ钪匾┛人?打噴嚏禮儀（遮住口鼻）。不共用個人物品。清潔消毒常接觸物品。警惕并發(fā)癥：如治療后癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)、出現(xiàn)高熱不退、呼吸困難、吞咽極度困難、精神萎靡等，需及時復(fù)診。有風濕熱病史的孩子需要特殊管理：長期抗生素預(yù)防和及時就醫(yī)。通過了解這些知識，家長們可以更從容地應(yīng)對孩子可能出現(xiàn)的鏈球菌感染或猩紅熱，做到早識別、早就醫(yī)、規(guī)范治療和護理，幫助孩子盡快康復(fù)，有效預(yù)防嚴重后果。記住，當孩子出現(xiàn)喉嚨痛伴發(fā)燒或皮疹時，及時看醫(yī)生是保護孩子健康最重要的一步！06月22日44
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 諾如病毒是人類杯狀病毒科的一種病毒，通常會引發(fā)諾如病毒感染性胃腸炎，該病毒主要可通過食物、唾液等方式傳播，傳播途徑多樣。諾如病毒具有很強的傳染性，不到一百個病毒就可能導(dǎo)致感染，所有人群均易感。當患者糞便污染食物和水后，就可能引起疾病傳播。諾如病毒主要感染兒童，但是成人也可感染。諾如病毒感染一般可以在2~3天內(nèi)恢復(fù)，但也可能需要1~2周。1、諾如病毒是如何傳播的？諾如病毒主要通過受污染的食物和水傳播，也可通過密切接觸傳播。比如，吃了被污染的食物，摸了帶有病毒的門把手、電梯按鈕，吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等等。以下傳播途徑可能導(dǎo)致諾如病毒感染的發(fā)生：⑴攝入被病毒污染的食物或水，貝類海產(chǎn)品和沙拉配料最容易被污染。如果患者在未洗手的情況下加工食物，也可導(dǎo)致食物被污染。⑵接觸被病毒污染的地面或物體后，將手指放入嘴里。病毒在體外環(huán)境可存活數(shù)日。⑶與患者密切接觸，如照顧患者、與患者分享食物或共用餐具、吸入了患者嘔吐后病毒形成的氣溶膠等。諾如病毒感染最容易發(fā)生在醫(yī)院、托兒所、幼兒園、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠的場所。從發(fā)病前至康復(fù)后2周，均可在患者糞便中檢到諾如病毒。從癥狀出現(xiàn)到康復(fù)后3天內(nèi)，患者的傳染性最強。有些患者可能沒有任何癥狀或體征，但仍然具有傳染性，可以將病毒傳給他人。2、哪些因素會增加感染風險？以下因素可能增加諾如病毒感染的風險：⑴攝入未燒熟煮透的貝類海產(chǎn)品。⑵在托兒所、幼兒園、醫(yī)院、養(yǎng)老院、游輪等封閉、擁擠環(huán)境的兒童或成人。⑶嬰幼兒、老人和慢性疾病患者感染后，更容易發(fā)生嚴重脫水。3、癥狀諾如病毒感染，潛伏期一般是在1~3天，最短12小時，最長72小時。輕癥患者常表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，偶有發(fā)熱、畏寒、肌肉酸痛等全身癥狀，部分患者感染后可不出現(xiàn)癥狀。嘔吐特點為噴射性、突然起病、頻繁且劇烈，通常伴隨腹瀉、腹痛等癥狀。嬰幼兒、老年人等免疫功能下人群感染后癥狀可能較重，需特別關(guān)注。①噴射性嘔吐:諾如病毒感染引起的嘔吐通常呈噴射性，即嘔吐物突然而有力地噴出，可能會噴射出較遠的距離。②突然起病:諾如病毒感染的嘔吐通常突然發(fā)生，沒有明顯的前兆。患者可能突然感到惡心，然后訊速出現(xiàn)嘔吐。③頻繁嘔吐:感染諾如病毒的患者會經(jīng)歷多次嘔吐，可能每隔一段時間就會再次發(fā)作，嘔吐次數(shù)可能在數(shù)小時內(nèi)多達數(shù)次。輕型患者一般一天會嘔吐數(shù)次，但通常不超過十次；重癥患者則可能會嘔吐十次以上。④嘔吐劇烈:諾如病毒引發(fā)的嘔吐癥狀一般比較劇烈，多數(shù)患者進食就會嘔吐，甚至容易在睡眠中感到惡心，不得不起床嘔吐。諾如病毒感染嘔吐一般持續(xù)2~7天。腹瀉特點為水樣便或稀水便，通常不伴有黏液、膿血，每日可排便數(shù)次或數(shù)十次?？赡馨橛袊I吐、腹痛、發(fā)熱、食欲減退、乏力等癥狀，兒童以嘔吐多見，成人以腹瀉多見。腹瀉一般持續(xù)2~3天，但也可能持續(xù)1~2周。發(fā)熱特點：大約接近一半的患者表現(xiàn)為發(fā)熱，可以表現(xiàn)為低熱，也可以表現(xiàn)為中等程度的發(fā)熱，也有一少部分患者可以表現(xiàn)為高熱，通常會達到38℃以上，還有可能會同時伴隨寒戰(zhàn)、怕冷、四肢酸痛等癥狀，高熱期一般會持續(xù)1~2天。嚴重者可出現(xiàn)畏光、頸強直、反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。部分患者還會伴有頭疼、肌肉酸疼以及嗓子疼等上呼吸道感染的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，頻繁嘔吐或腹瀉會導(dǎo)致嚴重脫水，常見于嬰幼兒、老年人和慢性疾病患者。這些患者病情較重，需要前往醫(yī)院治療。4、何時應(yīng)就醫(yī)？通常，諾如病毒感染病情較輕，數(shù)天內(nèi)即可好轉(zhuǎn)。多數(shù)患者無需前往醫(yī)院就診。如出現(xiàn)以下情況，請及時就醫(yī)：⑴過去24小時內(nèi)腹瀉超過6次，或嘔吐超過3次。⑵出現(xiàn)嚴重脫水的癥狀（如持續(xù)昏迷、少尿或無尿、意識不清），幼兒還可能出現(xiàn)哭時無眼淚、煩躁或嗜睡。⑶血性腹瀉。⑷數(shù)天后癥狀無緩解。5、如何治療諾如病毒感染？諾如病毒感染沒有特異的抗病毒藥物，多數(shù)患者無需治療，可在數(shù)天內(nèi)自行康復(fù)。臨床上暫時沒有特效藥，一般采取對癥治療。對癥治療有助于改善癥狀，可以在家庭進行。腹瀉和嘔吐引起的脫水是最常見的并發(fā)癥。⑴攝入足量液體，以預(yù)防脫水。每次腹瀉后均應(yīng)攝入水分。避免攝入碳酸飲料或果汁，否則會加重腹瀉。嬰兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。⑵使用對乙酰氨基酚控制發(fā)熱和疼痛。如果體溫高于38.5℃超過2小時，應(yīng)口服退燒藥。⑶充分休息。⑷盡量保持正常飲食。正常飲食不僅有助于獲取足夠營養(yǎng)，還能促進疾病康復(fù)。要避免高脂、高糖的食物。癥狀消失后2天內(nèi)應(yīng)避免攝入辣食、酒精和咖啡。⑸如果出現(xiàn)脫水體征（如口干、尿色深），可在藥店購買口服補水溶液。嚴重脫水時需要住院輸液治療。⑹對于腹瀉，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸洛哌丁胺膠囊、蒙脫石散等緩解癥狀。⑺對于嘔吐，患者可遵醫(yī)囑服用鹽酸甲氧氯普胺片、鹽酸昂丹司瓊片等進行止吐。⑻出現(xiàn)反酸、胃部灼痛的患者，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用奧美拉唑腸溶片、蘭索拉唑片等進行緩解。⑼除非醫(yī)生建議，不要使用抗生素或其他藥物。6、患者日常注意事項諾如病毒非常容易傳播，患者應(yīng)注意以下事項，以減少疾病傳播的風險。⑴經(jīng)常洗手。⑵停止上班或上學，直到康復(fù)2天以后。⑶避免旅行。⑷遠離廚房或食物加工場所，不能準備和加工食物。7、如何預(yù)防諾如病毒感染？以下措施有助于預(yù)防諾如病毒感染和減少疾病傳播：⑴經(jīng)常洗手，用肥皂和清水認真洗手，尤其是飯前便后，以及每次準備和加工食物前。⑵水果蔬菜食用之前要洗凈，牡蠣、生蠔等貝類不能生食，要燒熟煮透。⑶如懷疑飲用水被污染，需煮沸1分鐘，之后冷卻和冷藏。凈水器無法除去諾如病毒。⑷地面或物體被患者嘔吐物或排泄物污染后，立即用含有漂白劑的清潔劑清理和消毒。⑸衣物和床單被患者嘔吐物或排泄物污染后，應(yīng)立即脫掉，并使用熱水和肥皂清洗。⑹嘔吐物和排泄物用馬桶沖掉，并確保周圍區(qū)域清潔。03月10日131
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 服用抗菌藥物時，有的說明書要求：一天服用一次即可，有的一天要服用多次，你有沒有覺得很困惑，這是為什么呢？根據(jù)PK/PD（藥代動力學/藥效學）的特點，抗菌藥物通常分為“濃度依賴性抗菌藥物”和“時間依賴性抗菌藥物”兩大類，但很多人并沒有真正掌握而經(jīng)常出錯，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生，以及給患者身體帶來本不該發(fā)生的副作用等不良后果，今日就來科普這方面知識點：1、何為濃度依賴性抗菌藥物？濃度依賴性這類抗菌藥物的抗菌效果是依賴于藥物達到的最高濃度。藥物濃度越高，對細菌的殺傷力越強。即這類藥物對致病菌的抗菌效應(yīng)和臨床療效取決于藥物的峰值濃度（Cmax），而與作用時間關(guān)系不密切，即血藥峰值濃度越高，清除致病菌的作用越迅速、越強。這類藥物主要包括氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、達托霉素、多黏菌素；還有抗厭氧菌的藥物如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。此類藥物一般是一日劑量單次給藥。值得注意的是：濃度依賴性抗菌藥物一天一次給藥也并不絕對，例如：感染性心內(nèi)膜炎的治療，氨基糖苷類一天一次給藥方案不適宜；甲硝唑因血漿蛋白結(jié)合率低、抗生素后效應(yīng)相對較短、單次劑量過大不良反應(yīng)發(fā)生率較高等原因，仍需一天多次給藥。2、何為時間依賴性抗菌藥物？時間依賴性這類抗菌藥物的效果主要取決于藥物在體內(nèi)維持有效濃度的時間長度。即依賴于血藥濃度在最低抑菌濃度（MIC）以上的時長有關(guān)，只要細菌暴露于該濃度下的時間足夠長，也能有效抑制或殺死細菌。即該類藥物的抗菌效應(yīng)與臨床療效主要與藥物和細菌接觸時間密切相關(guān)，而與濃度升高關(guān)系不密切，當血藥濃度高于最低抑菌濃度的4～5倍以上時，其抗菌效能幾乎達到飽和狀態(tài)，繼續(xù)增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不再增加。大多數(shù)抗菌后效應(yīng)（PAE）不足或半衰期（T1/2）較短的β－內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類等）、林可霉素、部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物等屬于此類。一般通常推薦日劑量分多次給藥和(或)延長滴注時間的給藥方案。時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物：該類藥物雖然為時間依賴性，但由于抗生素后效應(yīng)或半衰期較長，使其抗菌作用持續(xù)時間延長。替加環(huán)素、利奈唑胺、阿奇霉素、四環(huán)素類、糖肽類等屬于此類。3、濃度依賴性就一定一天1次、時間依賴性一定是一天數(shù)次么？從上述濃度依賴性和時間依賴性藥物的特點，很多人就誤以為，濃度依賴性藥物都是只需一天1次，時間依賴性藥物就一定是一天≥2次。事實上，抗菌藥物使用的頻次，不僅僅只依靠PK/PD（藥代動力學/藥效學）的特點來決定使用次數(shù)，還要綜合半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進行考慮。也就是說，時間依賴性抗菌藥物并不意味著必須一天多次給藥，濃度依賴性抗菌藥物也并不都是只需一天1次給藥，還應(yīng)結(jié)合該藥物的半衰期、抗菌后效應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等進行綜合分析。例如：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星確實都屬于同一類抗菌藥物（氟喹諾酮類），也確實都是濃度依賴性藥物，但左氧氟沙星的半衰期較長（T1/2為7小時），而環(huán)丙沙星的半衰期過短（T1/2為4小時），遠不足以24小時維持在有效濃度，因此環(huán)丙沙星需要一天2~3次，而不是一天1次。再如：頭孢菌素類是屬于時間依賴性藥物，半衰期大多比較短，通常為1～2小時，所以需要一天≥2次給藥。而同為頭孢類的頭孢曲松，在頭孢菌素中半衰期最長，約8小時左右。單劑藥1～2g給藥后，藥物濃度保持在高于最低殺菌濃度達24小時以上。因此，通常只需要一天1次，而不需一天數(shù)次。當然了，頭孢曲松用于治療顱內(nèi)感染時，因為有血腦屏障，為了保證一定的血藥濃度，可以12小時給藥一次，一次2g給藥。簡而言之，頭孢菌素類抗菌藥因為半衰期太短，一天1次給藥無法保證24小時內(nèi)足夠的有效血藥濃度，給藥次數(shù)太少不僅達不到抗菌效果，而且容易誘導(dǎo)耐藥，但頭孢曲松例外，因為其半衰期長，足以維持24小時，所以通常一天給藥1次就夠了。4、半衰期短的藥物可加大劑量一天1次給藥？在很多門診（包括診所），經(jīng)常見到有醫(yī)生在用半衰期短的藥物（如青霉素類、頭孢菌素類）治療時，只用一天1次，其主要原因通常是因為患者嫌麻煩，不愿意一天之內(nèi)要反復(fù)來回跑——但這樣用藥不僅效果差，而且很容易誘導(dǎo)耐藥。有的醫(yī)生將其劑量加大，如將一日總量一次性輸注，誤以為這樣就可以維持24小時。殊不知，這樣帶來的不良風險和隱患非常大。就像我們本應(yīng)該一天吃三頓飯，而有人將三餐的總份量讓你一頓吃完，會是什么結(jié)果？因此，將半衰期短的藥物采用加大劑量一天1次給藥，對人體的肝腎功能、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等會帶來很大的負擔和安全隱患。所以，如果選擇半衰期短的抗菌藥物，務(wù)必要一天2次或2次以上給藥。對于不愿意一天內(nèi)來回跑的患者，應(yīng)根據(jù)可能的致病菌選擇半衰期長的藥物，如左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松等，這才是正確、安全之用法。2024年12月02日1402
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 近年來外科大手術(shù)的并發(fā)感雜患者病人中發(fā)現(xiàn)屎腸球菌感染比較多，而且治療效果不太好。屎腸球菌（Enterococcusfaecium）是腸球菌屬中的一種常見細菌，以下是關(guān)于它的詳細介紹：?基本特征?-形態(tài)與染色：屎腸球菌為革蘭陽性球菌，呈球形或卵圓形，成對或短鏈狀排列。在固體培養(yǎng)基上生長時，菌落通常為灰白色、光滑、圓形，邊緣整齊。-培養(yǎng)特性：它屬于兼性厭氧菌，能在有氧和無氧環(huán)境下生長。對營養(yǎng)要求相對較高，在普通培養(yǎng)基上生長不良，一般需在含有血液、血清或特定營養(yǎng)成分的培養(yǎng)基上才能良好生長。其生長溫度范圍較廣，在10℃-45℃都能生長，最適生長溫度通常在35℃-37℃左右。?分布?屎腸球菌廣泛分布于自然界，包括土壤、水、植物等環(huán)境中。同時，它也是人和動物腸道內(nèi)的正常菌群成員之一，在健康人的腸道中通常以較低數(shù)量存在。?致病性?-致病機制：-屎腸球菌可產(chǎn)生多種毒力因子，如黏附素，它能幫助細菌黏附于宿主細胞表面，從而為進一步的侵襲和感染奠定基礎(chǔ)。-還可分泌一些水解酶，如明膠酶、透明質(zhì)酸酶等，這些酶可以破壞宿主組織的細胞外基質(zhì)，有助于細菌在組織內(nèi)的擴散。-部分屎腸球菌菌株具有形成生物被膜的能力，生物被膜可以保護細菌免受宿主免疫系統(tǒng)的攻擊以及抗菌藥物的作用，使得感染難以控制。-引起的感染類型：-在醫(yī)院環(huán)境中，屎腸球菌是重要的醫(yī)院感染病原菌之一。它常引起泌尿系統(tǒng)感染，如膀胱炎、腎盂腎炎等，這可能與它在尿道周圍的黏附以及通過尿路逆行感染有關(guān)。-也可導(dǎo)致血流感染，包括菌血癥、敗血癥等，尤其是在免疫力低下的患者中，如長期住院、接受免疫抑制治療、患有嚴重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、惡性腫瘤等）的人群，屎腸球菌可通過各種途徑（如侵入性醫(yī)療操作、破損的皮膚黏膜等）進入血液循環(huán)引發(fā)感染。-此外，還能引起腹腔感染、傷口感染、心內(nèi)膜炎等多種類型的感染。在腹腔感染中，可能是因為腸道菌群移位等原因，屎腸球菌從腸道進入腹腔并引起炎癥反應(yīng)；在傷口感染中，細菌可從外界環(huán)境或患者自身的皮膚菌群中侵入傷口而引發(fā)感染；在心內(nèi)膜炎的病例中，屎腸球菌可通過血流播散到心臟瓣膜并在那里定植、生長，導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。?耐藥性?屎腸球菌的耐藥性問題日益嚴重，是目前臨床上較為棘手的問題之一。?-常見耐藥機制：-獲得外源性耐藥基因：通過水平基因轉(zhuǎn)移等方式，從其他細菌那里獲得耐藥基因，如獲得編碼β-內(nèi)酰胺酶的基因，使其對β-內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性。-改變抗菌藥物作用靶點：例如，通過改變青霉素結(jié)合蛋白的結(jié)構(gòu)，使β-內(nèi)酰胺類抗生素無法與其正常結(jié)合，從而失去抗菌作用。-主動外排系統(tǒng)：屎腸球菌體內(nèi)存在主動外排泵，能夠?qū)⑦M入細胞內(nèi)的抗菌藥物主動排出體外，降低細胞內(nèi)抗菌藥物的濃度，進而實現(xiàn)對多種抗菌藥物的耐藥。-耐藥現(xiàn)狀：屎腸球菌對多種常用抗菌藥物都有不同程度的耐藥，比如對β-內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素、頭孢菌素等）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素、鏈霉素等）、喹諾酮類抗生素（如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等）等的耐藥率較高。尤其是對萬古霉素的耐藥性也在不斷上升，萬古霉素耐藥屎腸球菌（VRE）的出現(xiàn)給臨床治療帶來了極大的困難。?檢測與鑒定?-實驗室檢測方法：-一般先通過革蘭染色觀察細菌的形態(tài)和染色特征，初步判斷是否為革蘭陽性球菌。-然后將標本接種到合適的培養(yǎng)基上進行培養(yǎng)，觀察菌落特征。-進一步采用生化試驗進行鑒定，如糖發(fā)酵試驗、過氧化氫酶試驗等，通過這些試驗的結(jié)果來準確鑒定屎腸球菌。-近年來，隨著分子生物學技術(shù)的發(fā)展，也可采用基因測序、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等方法來更準確、快速地鑒定屎腸球菌及其耐藥基因的存在。?治療?-抗菌藥物選擇：由于屎腸球菌的耐藥性問題，治療其引起的感染具有一定難度。在選擇抗菌藥物時，需要考慮細菌的耐藥情況以及患者的具體病情。-對于非耐藥菌株，可選用氨芐西林等β-內(nèi)酰胺類抗生素，或者選用利奈唑胺、達托霉素等新型抗菌藥物。-對于萬古霉素耐藥菌株，利奈唑胺、達托霉素、替考拉寧等抗菌藥物可能是可供選擇的治療手段，但具體療效仍需根據(jù)實際情況評估。-治療原則：-首先要準確鑒定細菌種類及其耐藥情況，以便制定合理的治療方案。-在治療過程中，要密切關(guān)注患者的病情變化和各項生理指標，如體溫、血常規(guī)、腎功能等，以便及時調(diào)整治療方案。-對于嚴重感染，如敗血癥等，可能需要聯(lián)合使用多種抗菌藥物來提高治療效果。?屎腸球菌作為一種常見的腸道菌群成員，在一定條件下可轉(zhuǎn)化為病原菌，引發(fā)多種嚴重感染，并且其耐藥性問題給臨床治療帶來了諸多挑戰(zhàn)，因此在臨床實踐中需要對其給予足夠的重視。2024年11月14日100
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 日常生活中，當自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時，人們常常會到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會要求醫(yī)生或藥店的服務(wù)人員開點高級的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級（越貴），抗感染的效果越好呢？有時會遇到明明是細菌感染但使用了抗菌藥物治療無效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問，需要大家了解細菌的耐藥知識。細菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細菌的天然耐藥譜對合理選擇經(jīng)驗治療（沒有獲得藥敏報告之前的治療）的藥物具有重要價值。今天就來扒一扒臨床上常見細菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對抗菌藥物耐藥性，反映一個種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點：天然耐藥發(fā)生在同一種細菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預(yù)測的，例如肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥。因此，對細菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進行藥敏試驗。如果進行試驗，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應(yīng)報告耐藥。二、常見細菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥2024年11月06日382
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