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蔡思詩主治醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 感染病科 感染科是一個“從頭管到腳”的專科。各器官、各系統(tǒng)的疾病，只要可能涉及感染，都可以來我們感染科咨詢。比如肺部感染，皮膚軟組織感染，尿路感染，腹腔感染，女性盆腔感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，骨關(guān)節(jié)感染，感染性心內(nèi)膜炎，植入物感染（主動脈支架感染，起搏器相關(guān)感染，各種假體植入后的感染等）。。。除去這些明確的感染性疾病以外，還有很多“不知是什么病”、“不知去什么科看”的疑難雜癥，也歡迎來我們感染科咨詢，比如發(fā)熱待查（最高體溫超過38℃，時間持續(xù)超過3周，找不到發(fā)熱病因）。這些疑難雜癥，可能經(jīng)過一系列的檢查，最終診斷并不是感染性疾病，但在當(dāng)今醫(yī)療極其細(xì)分的環(huán)境下，絕大多數(shù)科室都已經(jīng)細(xì)分到?？坪蛠唽？?，甚至某一類病種，專注于一個小的賽道，這種猛一看“四不像”的“怪病”、“難題”，往往無處可去，這時就體現(xiàn)感染科的價值了。正因為感染科醫(yī)生“從頭管到腳”，往往具備“全科”的視野，見多識廣，診斷思路也會比較廣闊，適合收治這一類疑難病例。這也是我們科的優(yōu)勢所在。不少來我們科就診的病人，已經(jīng)輾轉(zhuǎn)過三四個城市，五六家醫(yī)院了，做過的檢查好幾沓，摞起來比實用內(nèi)科學(xué)還要厚。這類病例，難度高，病人和醫(yī)生都很苦惱。需要更細(xì)致和全面的排查。這就需要到線下就診了，下一篇我給大家講講復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染科的就診小攻略。2024年05月04日555
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 中性粒細(xì)胞升高你能想到幾點原因？別只知道細(xì)菌感染！眾所周知，白細(xì)胞作為我們?nèi)梭w內(nèi)主要的防御力量，能幫助我們抵抗各種外來病原體，因而，白細(xì)胞計數(shù)是臨床工作中非常關(guān)注的一項指標(biāo)，而作為在白細(xì)胞中所占比例最高的中性粒細(xì)胞，其升高或減低時，我們能想到哪些原因呢？相信首先躍入腦海的是細(xì)菌感染，但事實上，也有很多其他原因可以引起中性粒細(xì)胞的升高或者減低，今天我們其進(jìn)行相關(guān)梳理。中性粒細(xì)胞正常參考值中性粒細(xì)胞（neutrophil）是白細(xì)胞的一種，約占成人外周血白細(xì)胞總數(shù)的60%～70%，與炎癥反應(yīng)和免疫功能等密切相關(guān)。胞核呈桿狀或分葉狀，胞質(zhì)呈無色或極淺的淡紅色，有許多彌散分布的細(xì)小的淺紅顆粒（特殊顆粒)或淺紫色顆粒（嗜天青顆粒)。中性粒細(xì)胞來源于骨髓干細(xì)胞，在發(fā)育過程中包含嗜中性中幼粒細(xì)胞、嗜中性晚幼粒細(xì)胞、嗜中性桿狀粒細(xì)胞和嗜中性分葉粒細(xì)胞?[2]。機體需要時可動員骨髓中貯備的成熟的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)血流，在血管中的中性粒細(xì)胞，約有一半隨血流循環(huán)，稱為循環(huán)池(circulatingpool)，通常白細(xì)胞計數(shù)是指這部分中性粒細(xì)胞的數(shù)量；另一半則附著在小血管壁上，稱為邊緣池(marginatedpool)，通常，循環(huán)池和邊緣池的中性粒細(xì)胞存在著動態(tài)平衡。圖1：顯微鏡下中性粒細(xì)胞形態(tài)?[2]A?嗜中性中幼粒細(xì)胞?B嗜中性晚幼粒細(xì)胞C?嗜中性桿狀粒細(xì)胞D嗜中性分葉粒細(xì)胞??成年人中性粒細(xì)胞正常參考值：中性粒細(xì)胞比例(NEUT%)(參考值：43～76)，(單位：%)中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)?(參考值：1.2～6.8)，(單位：10^9/L)中性粒細(xì)胞絕對值/比例升高的原因01生理性變化：劇烈運動、淋浴、飽餐、高溫或嚴(yán)寒、情緒激動等刺激可使交感神經(jīng)興奮，腎上腺素分泌增多，邊緣池的中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池，進(jìn)而中性粒細(xì)胞增多；新生兒及嬰兒時期中性粒細(xì)胞會升高，女性在月經(jīng)期、妊娠后期、分娩時以及哺乳期中性粒細(xì)胞也會升高；部分長期吸煙者也會出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。02感染：急性感染是中性粒細(xì)胞增多的最常見的原因，某些細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體及寄生蟲等感染均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。其中細(xì)菌感染，特別是化膿性陽性球菌感染如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，常出現(xiàn)中性粒細(xì)胞的明顯升高。而對于某些特殊病毒感染，尤其是感染早期，如乙腦病毒等，白細(xì)胞計數(shù)增高，常在（10～20）×109/L。其中，中性粒細(xì)胞達(dá)80%以上，這有別于大多數(shù)病毒感染。03炎癥：某些炎癥如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、胰腺炎、甲狀腺炎、痛風(fēng)等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。04組織損傷：外科大型手術(shù)后、嚴(yán)重?zé)齻⒓毙孕募」Ｋ?、急性溶血、?yán)重外傷以及消化道大出血、脾破裂等急性失血時，均可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高。有研究顯示，中性粒細(xì)胞比例升高對冠脈事件有重要的預(yù)后意義，急性心肌梗死患者入院時中性粒細(xì)胞比例升高與早期發(fā)生充血性心力衰竭顯著相關(guān)。05急性中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、內(nèi)分泌疾病危象等急性中毒狀態(tài)可出現(xiàn)中性粒細(xì)升高，某些化學(xué)物質(zhì)和汞、鉛、蛇毒以及安眠藥急性中毒等藥物也可引起中性粒細(xì)胞升高。06惡性腫瘤：非造血系統(tǒng)惡性腫瘤，如肝癌、胃癌等消化系統(tǒng)惡性腫瘤和肺癌等，因腫瘤壞死產(chǎn)物刺激骨髓釋放、腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素等，可引起中性粒細(xì)胞升高；而在造血系統(tǒng)腫瘤中，由于造血組織中粒細(xì)胞大量異常增生并釋放到外周血而引起中性粒細(xì)胞升高，如急性粒白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。07藥物因素：某些藥物如類固醇、洋地黃、腎上腺素等，也可引起中性粒細(xì)胞增多。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道頭孢他啶引起中性粒細(xì)胞升高。中性粒細(xì)胞絕對值/比例減少的原因01感染：常見于某些病毒感染，如EB病毒、HIV病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、麻疹病毒、流感病毒以及新型冠狀病毒等，某些革蘭陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌，可引起中性粒細(xì)胞減少。瘧原蟲感染所致的瘧疾，也可引起中性粒細(xì)胞減少。嚴(yán)重的敗血癥可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞減少，主要由于粒細(xì)胞儲備耗盡，這與預(yù)后不良相關(guān)。多數(shù)情況下，中性粒細(xì)胞減少是短暫和自限的，但在EBV和HIV感染中，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間可以延長。02骨髓轉(zhuǎn)移癌及血液系統(tǒng)疾?。焊鞣N實體腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移癌以及某些再生障礙性貧血、陣發(fā)性夜間性血紅蛋白尿和少數(shù)急性白血病等，可出現(xiàn)骨髓粒細(xì)胞生成成熟障礙或無效造血，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞減少。03放化療及毒物、藥物：臨床各種化療藥物、放療以及苯、鉛、汞中毒等，對造血干細(xì)胞直接損傷或抑制骨髓粒細(xì)胞分裂，引起中性粒細(xì)胞減少。一些止痛藥、抗生素、抗瘧疾藥、抗驚厥藥抗抑郁藥等均可使中性粒細(xì)胞減少。有研究報道，甲硝唑可引起中性粒細(xì)胞減少。其機制可能為甲硝唑以半抗原的形式與體內(nèi)蛋白結(jié)合形成抗原，從而誘導(dǎo)機體產(chǎn)生抗中性粒細(xì)胞的抗體，繼而發(fā)生免疫反應(yīng)，起到降低中性粒細(xì)胞數(shù)量的作用。同時，甲硝唑可能對某些特異性人群中的骨髓前體細(xì)胞的分化起到抑制作用，而減少中性粒細(xì)胞的產(chǎn)生或者直接殺傷中性粒細(xì)胞。04脾功能亢進(jìn)：肝硬化等各種原因所致的脾大，可引起白細(xì)胞減少，可能與骨髓造血抑制或血細(xì)胞破壞加速有關(guān)。05自身免疫性疾?。翰糠肿陨砻庖咝约膊。陨砻庖咝钥购丝贵w導(dǎo)致破壞增多，進(jìn)而引起中性粒細(xì)胞降低，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫性溶血性貧血、淋巴增殖性疾病等。06其他各種疾病所致惡病質(zhì)狀態(tài)、過敏性休克、病毒性肝炎、毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、造血原料或微量元素缺乏等，也可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/4_l2IwuUgYAP8F0-4dLzbw2024年04月20日501
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 應(yīng)該去除所有壞死及失活組織，僅保留正常組織，因為壞死及失活組織提供了細(xì)菌生長所需的環(huán)境。中度至重度的感染需要做積極的清創(chuàng)治療，應(yīng)該清除所有無血運的皮膚、軟組織及骨組織。軟組織以及骨組織的清創(chuàng)范圍應(yīng)該直至邊緣出現(xiàn)新鮮的滲血，只有這樣才能確保已經(jīng)去除所有的壞死組織。必須留取足夠的深層組織標(biāo)本，以備送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及組織病理學(xué)檢查。避免做一期縫合關(guān)閉傷口，因為新的正常壞死組織邊界將會在清創(chuàng)術(shù)后2~3d出現(xiàn)，這種情況下需要做進(jìn)一步清創(chuàng)。竇道應(yīng)該作為一個整體進(jìn)行切除，并且送組織病理學(xué)檢查，以便排除癌變。2024年04月15日201
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趙智明副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 在談?wù)摷?xì)菌和感染時，我們經(jīng)常聽到諸如金黃色葡萄球菌或大腸桿菌這樣的名字。然而，還有一種名為諾卡菌（Nocardia）的細(xì)菌，雖然它可能不像其他一些細(xì)菌那樣廣為人知，但它在中國的感染情況和耐藥性問題不容忽視。諾卡菌是一種廣泛存在于自然環(huán)境中的細(xì)菌，包括土壤和水中。它可以通過呼吸道、皮膚損傷或直接接觸進(jìn)入人體，導(dǎo)致一種名為諾卡菌病（nocardiosis）的感染。這種感染在中國的部分地區(qū)逐漸受到關(guān)注，特別是在免疫抑制或老年人群中。諾卡菌病的癥狀多樣，從輕微的皮膚感染到嚴(yán)重的肺部感染甚至全身性擴散都有可能。在一些情況下，這種感染可能難以診斷，因為它的癥狀與其他類型的感染相似，而且需要特殊的實驗室測試來確認(rèn)。幸運的是，大多數(shù)諾卡菌株對某些抗生素仍然敏感，這為治療提供了可能。根據(jù)最近的一項研究，所有諾卡菌株對利奈唑胺、阿米卡星和復(fù)方新諾明表現(xiàn)出良好的敏感性。然而，對于其他抗生素，如某些β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類，諾卡菌的耐藥性差異很大。在中國，對于諾卡菌感染的治療通常首選復(fù)方新諾明，因為它是治療諾卡菌病的主要藥物。然而，由于耐藥性的存在，有時可能需要考慮其他抗生素，如利奈唑胺和阿米卡星。這些藥物在治療中顯示出良好的效果，尤其是在涉及免疫受損或老年患者時。值得注意的是，由于諾卡菌的耐藥性問題，治療可能需要根據(jù)實驗室的藥物敏感性測試結(jié)果來定制。這意味著在開始治療之前，醫(yī)生可能會要求進(jìn)行額外的測試來確定最有效的抗生素。此外，由于諾卡菌感染可能難以診斷和治療，預(yù)防措施也非常重要。這包括在戶外工作或活動時采取適當(dāng)?shù)姆雷o措施，避免直接接觸可能被細(xì)菌污染的土壤和水源。總之，諾卡菌在中國的感染情況和治療選擇是一個復(fù)雜的問題，需要醫(yī)生、患者和公共衛(wèi)生專家的共同努力。通過了解這種細(xì)菌的特性和治療選項，我們可以更好地應(yīng)對諾卡菌感染，保護我們的健康。如果您有任何健康問題或疑慮，請及時咨詢專業(yè)醫(yī)療人員。2024年03月28日129
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孔令軍副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 血液病科 血常規(guī)檢測我們并不陌生，但C反應(yīng)蛋白（CRP）及血清淀粉樣蛋白A（SAA）這兩個炎性指標(biāo)很多家長就不了解了，接下來我們一一解答！問C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）是什么？CRP全稱C反應(yīng)蛋白，CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白，具有激活補體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。CRP是臨床最常用的炎性指標(biāo)之一。SAA全稱血清淀粉樣蛋白A，同樣也是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的一種急性時相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體受到病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體等抗原刺激到肝臟細(xì)胞合成和釋放SAA，可在5-6h內(nèi)迅速升高約1000倍，SAA半衰期約為50min，當(dāng)機體抗原清除后則迅速降低至正常水平。問既然CRP和SAA都是炎性指標(biāo)，只測一個行不行，有必要聯(lián)檢嗎？聯(lián)合檢測C反應(yīng)蛋白和SAA可以更全面地了解炎癥的情況。若SAA和CRP水平均顯著升高，則提示細(xì)菌感染可能性大；若SAA水平顯著升高，而CRP水平正常或輕度升高，則提示病毒感染可能性大。SAA、CRP聯(lián)合檢測對臨床診斷并非是簡單的重復(fù)檢查，而是1+1＞2，兩者優(yōu)勢互補，可彌補目前臨床缺少可早期、快速提示兒童病毒感染初篩指標(biāo)的不足，有助于早期鑒別感染類型，合理使用抗菌藥物。問SAA標(biāo)本需要采大血嗎？出報告時間久嗎？與血常規(guī)一起采手指血即可，時間與血常規(guī)一樣為30分鐘。這樣既不會增加小朋友的痛苦，又不會延長小朋友的就診時間。2024年03月24日333
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王泳主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 康復(fù)中心 很多神經(jīng)重癥的病人進(jìn)入康復(fù)期之后，都會出現(xiàn)肺炎而導(dǎo)致發(fā)熱，而這個時候你去給他做細(xì)菌培養(yǎng)，尤其是痰培養(yǎng)的時候，呃，結(jié)果經(jīng)常是一個多重耐藥的一個細(xì)菌，經(jīng)常有很多的病人家屬跟我說，我的病人反反復(fù)復(fù)出現(xiàn)肺炎，也反反復(fù)復(fù)使用了各種各樣的抗生素，最后這個細(xì)菌已經(jīng)對所有的抗生素都已經(jīng)耐藥了，那是不是我們就沒法治了？但你有沒有想過，這些多重耐藥的一個細(xì)菌可能只是一個定制菌，而不是一個致病菌，因為這樣的病人在早期都會入住ICU，也都會經(jīng)歷這種氣管插管或者是上呼吸機的這么一個治療的過程，所以說多重耐藥的這些細(xì)菌很容易就定制到他的氣道，或者是氣管切開上面之后，什么時候你去給他做痰霉藥，它的結(jié)果可能都是一個多重耐藥的一個細(xì)菌，而這些細(xì)菌往往可能真的就不是一個致病菌，呃，在我的病房里面，大概1/3都是這樣的病人，那么經(jīng)過我們多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，90%以上的這些病人的肺炎都不是多重耐藥細(xì)菌導(dǎo)致。 而其中一個最主要的原因就是這些病人往往會合并的意識或者是吞咽功能障礙，而所以導(dǎo)致了這些病人口腔內(nèi)的分泌物很容易誤吸到氣道當(dāng)中去，而這些口腔內(nèi)的分泌物里面含有大量的細(xì)菌，而這些細(xì)菌都不是多重耐藥的一個細(xì)菌，隨便用一點點2024年02月26日51
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王軍副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院（東院區(qū)） 急診醫(yī)學(xué)科 回答一下，回答一下，說淋巴細(xì)胞百分比降低，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低，C反應(yīng)蛋白測定升高，這種情況是細(xì)菌感染還是病毒感染，這個不能夠說明它是細(xì)菌感染，也不能夠說明它是病毒感染，為什么呢？因為這個呃，淋巴降低說明它的免疫力在下降，那么這個嗜酸性粒細(xì)胞如果是單純降低，呃，影響不大，這個不能夠說明任何問題，如果它升高，我們有一定的這個意義，而C反應(yīng)蛋白測定升高說明什么？說明有組織在不斷的被破壞，嗯，所以呢，不管是細(xì)菌感染還是病毒感染，都有可能會造成這樣的一個結(jié)果，所以嗯。 只能說明他有一性一定的體內(nèi)的破壞因素，OK，好的。2023年12月28日147
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感染相關(guān)科普號
梁常艷醫(yī)生的科普號
梁常艷 副主任醫(yī)師
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李政醫(yī)生的科普號
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中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
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