-
吉毅副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 小兒外科 近期，四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科吉毅教授團隊在高質(zhì)量期刊罕見病雜志Orphanetjournalofrarediseases發(fā)表研究型論文“Oralantibioticprophylaxisforinfectioninpatientswithvascularanomaliesreceivingsirolimustreatment:amulticenterretrospectivestudy”，通過一項多中心回顧性研究分析了接受西羅莫司治療的脈管異常患者針對感染的口服抗生素預(yù)防。該文第一作者為四川大學(xué)華西醫(yī)院小兒外科博士研究生邱桐、博士后李亞楠以及博士研究生龔雪，通信作者為吉毅教授和陳思源教授。脈管異常，包括脈管腫瘤和脈管畸形，這類疾病的生長或擴張可導(dǎo)致如毀容、出血、反復(fù)感染、慢性疼痛、血小板減少、消耗性凝血病、器官功能障礙甚至是死亡等臨床問題，特別是復(fù)雜性脈管異常的患者可能出現(xiàn)進行性臨床癥狀伴生活質(zhì)量下降。在過去的十年中，西羅莫司作為一種抗排斥的免疫抑制藥物已廣泛應(yīng)用于脈管異常。盡管西羅莫司有效，但因為許多患者需要長期治療（通常超過1年）且大多數(shù)患者均為兒童，所以安全性是西羅莫司治療脈管疾病的主要問題。由于西羅莫司具有的免疫抑制能力，因此存在潛在的感染高風(fēng)險，如致命的肺孢子蟲肺炎。即使感染不是致命的，它們也經(jīng)常導(dǎo)致嚴(yán)重的延誤和治療中斷，導(dǎo)致治療失敗的風(fēng)險增加。因此，對接受西羅莫司治療的脈管疾病患者預(yù)防性抗生素的有效性和必要性的相關(guān)研究及其重要。本研究進行了一項回顧性、多中心、觀察性研究。收集了從2013年至2021年期間所有連續(xù)接受口服西羅莫司的脈管疾病患者。詳細(xì)記錄了患者臨床疾病相關(guān)資料包括西羅莫司使用前治療、首次使用西羅莫司年齡、治療劑量、持續(xù)時間、不良事件和隨訪時間等等。所有患者都均接受至少12個月的西羅莫司治療?？诜髁_莫司的起始劑量為0.8mg/m2，每日兩次，隨后逐漸調(diào)整劑量，以達(dá)到10–15ng/mL的血藥濃度水平。對于任何3級和4級不良反應(yīng)，允許降低西羅莫司的血藥濃度目標(biāo)范圍，并且記錄所有西羅莫司劑量減少、停止或中斷的時間。為了預(yù)防潛在的感染，本研究組在2017年10月之后改變了疾病管理。在口服西羅莫司的同時加用口服磺胺甲惡唑，之所以選擇磺胺甲惡唑方案，是因為它具有廣泛的抗菌覆蓋率（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌菌株和肺孢子蟲肺炎）、易于給藥、成本效益高且在兒童人群中長期使用相對安全性。本研究顯示了使用西羅莫司治療的307名受試者的詳細(xì)特征。總共有195名患者接受了磺胺甲惡唑治療，其余112名患者沒有接受任何抗生素預(yù)防。男女比例為1.0：1.2。西羅莫司開始治療時的中位年齡為5.0歲，307例病人中有121例卡波西樣血管內(nèi)皮瘤患者，其他常見的包括靜脈畸形，淋巴管畸形和復(fù)雜性脈管疾病。最常見的治療適應(yīng)癥是疼痛、功能受損或其他癥狀（例如出血）以及出現(xiàn)危及生命的癥狀（例如卡梅現(xiàn)象）?；前芳讗哼蛑委熃M與非磺胺甲惡唑治療組在性別、年齡、疾病類型或聯(lián)合治療率方面無明顯差異?？偣灿?5名（11.4%）受試者在治療的最初44個月內(nèi)經(jīng)歷了12次嚴(yán)重感染，在至少發(fā)生一次嚴(yán)重感染的患者百分比方面未觀察到顯著的組間差異（磺胺甲惡唑治療組為11.8%，非磺胺甲惡唑治療組為10.7%）。在35例嚴(yán)重感染中發(fā)現(xiàn)了潛在的病原體，包括19例細(xì)菌感染，17例病毒感染和2種真菌感染（包括3種混合感染）。最常見的嚴(yán)重感染是上呼吸道感染（磺胺甲惡唑治療組7.2%的患者和非磺胺甲惡唑治療組6.3%的患者）和肺炎（3.6%vs4.5%）。此外，磺胺甲惡唑治療組和非磺胺甲惡唑治療組的不良事件總發(fā)生率無明顯差異，且在兩組中，均未發(fā)現(xiàn)西羅莫司相關(guān)的肺孢子蟲肺炎或間質(zhì)性肺從以上的研究可得出結(jié)論，并非所有接受口服西羅莫司的脈管疾病患者都必須使用預(yù)防性抗生素（例如磺胺甲惡唑）。只有某些呼吸系統(tǒng)感染高風(fēng)險或者年齡≤1歲的患兒可考慮使用預(yù)防性抗生素治療。此外，雖然本研究沒有顯示接受西羅莫司的脈管疾病患者需要常規(guī)使用預(yù)防性抗生素，但仍需要遵醫(yī)囑密切監(jiān)測所有患者藥物潛在的嚴(yán)重不良事件。原文鏈接：https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-023-02740-32023年07月21日
827
0
9
-
李明副主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 術(shù)后肺部反復(fù)感染，一直不能脫離呼吸機，能治療好嗎？ 呃，是的，雖然這個發(fā)生概率不高，但是確實是有一些患者手術(shù)后以后啊，出現(xiàn)了并發(fā)癥感染，甚至不能脫離呼吸機，這個我非常呃，第一個呢，非常遺憾啊，您這個運氣不好，并不是所有手術(shù)都會這樣，出現(xiàn)了這樣一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，呃，但是呢，也實話實說啊，術(shù)后反復(fù)感染，不能脫離呼吸機，呃，這個治療是非常非常棘手的啊，我應(yīng)該說呃。 這個不論對于醫(yī)生來講，對于患者家屬來講，呃，都是一個非常困難的一個情況，呃，這個可能具體的情況我還建議您咨詢一下主治醫(yī)生了，醫(yī)生在這里很難回答您的問題，好吧，謝謝。 這位說，術(shù)后三個月了。2023年07月16日37
0
0
-
孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 人偏肺病毒感染是人體感染人偏肺病毒（hMPV）后引起的一種急性呼吸道傳染病，全年散發(fā)，多發(fā)生于冬末及春初。hMPV感染大多表現(xiàn)為輕度自限性疾病，部分患者因出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎、肺炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重和支氣管哮喘急性發(fā)作等并發(fā)癥需要住院治療，免疫功能低下者可進展為重癥肺炎，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或多器官功能不全等，甚至導(dǎo)致死亡。為進一步規(guī)范hMPV感染的臨床診治工作，結(jié)合國內(nèi)外研究成果及我國既往hMPV感染診治經(jīng)驗，制定本診療方案。一、病原學(xué)hMPV屬于肺炎病毒科，偏肺病毒屬，為有包膜的單股負(fù)鏈RNA病毒，平均直徑大約200nm。hMPV包括A和B兩個基因型，可分為A1、A2、B1、B2四個亞型，這些亞型常常同時流行，各亞型病毒傳播力和致病性未見明顯差別。hMPV對熱敏感，60℃30分鐘可滅活；對乙醚、氯仿等有機溶劑敏感；1%次氯酸鈉等含氯消毒劑、5%福爾馬林、2%戊二醛、1%碘伏等常用消毒劑可滅活病毒；對0.1%脫氧膽酸鈉、十二烷基硫酸鈉（SDS）和曲拉通X-100（TritonX-100）等去污劑敏感。二、流行病學(xué)（一）傳染源hMPV感染者是主要傳染源。從潛伏期末到急性期都有傳染性。（二）傳播途徑主要通過飛沫和密切接觸傳播，也可通過接觸被病毒污染的物品間接傳播。（三）易感人群人群普遍易感，本病在5歲以下兒童、老年人和免疫功能低下的人群中更為多見。三、臨床表現(xiàn)潛伏期3-9天，多為3-6天。多表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕、聲音嘶啞等，約1周左右癥狀逐漸緩解。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎和ARDS，COPD患者感染后病情可加重，支氣管哮喘患者可誘發(fā)急性發(fā)作。嚴(yán)重下呼吸道感染多見于幼兒、老年人等人群。肺移植、造血干細(xì)胞移植等免疫功能低下人群感染后癥狀更重，病死率也相對較高。四、實驗室及影像學(xué)檢查（一）常規(guī)化驗檢查1.血常規(guī)：外周血白細(xì)胞計數(shù)一般不高或降低，重癥病例淋巴細(xì)胞計數(shù)明顯降低。2.血液生化：可有天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和肌酐等升高。3.動脈血氣分析：重癥患者可有氧分壓、血氧飽和度和氧合指數(shù)下降，酸堿失衡。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查1.病毒核酸檢測：采集呼吸道標(biāo)本（鼻咽拭子、咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液等）采用熒光定量PCR、病毒基因測序等方法檢測hMPV核酸。核酸檢測的敏感性和特異性高。2.病毒抗原檢測：酶免疫法、膠體金法和免疫熒光法等方法檢測呼吸道標(biāo)本中hMPV抗原，但病毒抗原檢測陰性不能除外診斷。3.病毒培養(yǎng)分離：從呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)分離hMPV。4.血清學(xué)檢測：檢測血清中特異性IgM抗體和IgG抗體，IgM抗體檢測敏感性和特異性較低。（三）影像學(xué)檢查hMPV感染的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，當(dāng)引起毛細(xì)支氣管炎和肺炎時，可見斑片影、磨玻璃樣病變、肺過度充氣、肺不張，偶可出現(xiàn)肺實變。五、診斷（一）診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等綜合分析，作出診斷。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)有hMPV感染相關(guān)臨床表現(xiàn)者，具有以下一種或以上病原學(xué)、血清學(xué)檢查結(jié)果：（1）hMPV核酸檢測陽性；（2）hMPV抗原檢測陽性；（3）hMPV培養(yǎng)分離陽性；（4）IgG抗體轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體水平為急性期4倍或以上升高。（三）重型和危重型病例1.重型成人符合下列任何一條且不能以hMPV感染以外其他原因解釋:（1）出現(xiàn)氣促，呼吸頻率（RR）≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。兒童符合下列任何一條:（1）超高熱或持續(xù)高熱超過3天；（2）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR≥50次/分；1～5歲，RR≥40次/分；＞5歲，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響；（3）靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；（4）出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘鳴或喘息；（5）出現(xiàn)意識障礙或驚厥；（6）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。2.危重型符合以下情況之一者:（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；（2）出現(xiàn)休克；（3）合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。六、鑒別診斷hMPV感染主要與流感病毒、新冠病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等呼吸道病毒感染以及百日咳、肺炎支原體、衣原體感染等鑒別。七、治療（一）住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)任意1條）。1.引起急性毛細(xì)支氣管炎、肺炎，經(jīng)過醫(yī)生評估需要住院治療者。2.基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：COPD、支氣管哮喘、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。3.符合重型或危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)。（二）住院患者應(yīng)按呼吸道傳染病隔離治療。（三）對癥支持治療。保證充分能量和營養(yǎng)攝入，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。高熱者可進行物理降溫、應(yīng)用解熱藥物。合理選用退熱藥物，兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林及其他水楊酸制劑?？人钥忍得黠@者可給予止咳祛痰藥物。（四）鑒于目前尚無證據(jù)證明有對hMPV有效的特異性抗病毒藥物，故不建議使用抗病毒藥物進行治療。（五）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，尤其是聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物。（六）重型、危重型的治療以積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時進行器官功能支持為主。對低氧血癥患者，根據(jù)患者病情選擇不同的呼吸支持方式，如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）或無創(chuàng)通氣（NIV）、有創(chuàng)機械通氣等。有其它器官功能障礙時給予相應(yīng)的支持治療，同時進行營養(yǎng)風(fēng)險評估，保證必要的熱量和蛋白質(zhì)攝入。（七）中醫(yī)治療1．疫毒襲表證癥見：發(fā)熱、咳嗽、鼻塞、流涕，甚者喘悶等。治法：解表宣肺，清熱解毒推薦方劑：麻杏石甘湯合銀翹散。2．疫毒閉肺癥見：喘促，高熱，大便不通，痰少等。治法：宣肺開竅，瀉肺平喘推薦方劑：宣白承氣湯合三拗湯，安宮牛黃丸。若肢冷汗出，合用參附湯及生脈散。八、預(yù)防保持良好的個人及環(huán)境衛(wèi)生，均衡營養(yǎng)、適量運動、充足休息，避免過度疲勞。養(yǎng)成勤洗手、戴口罩等衛(wèi)生習(xí)慣，打噴嚏或咳嗽時用肘部或紙巾掩住口鼻，不洗手不接觸口眼鼻等黏膜部位。勤開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)通風(fēng)良好。前往人群聚集場所或通風(fēng)不良空間，做好個人防護。2023年07月13日279
0
0
-
2023年07月09日55
0
0
-
2023年07月09日65
0
0
-
喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 人工血管術(shù)后移植物感染產(chǎn)生的危害非常大，可以導(dǎo)致器官功能喪失、截肢，甚至危及生命，主動脈移植物發(fā)生感染引起的死亡率可達(dá)33～58％，腹股溝區(qū)移植物感染引起的死亡率相對較低，頭頸部、胸腹部移植物則容易危及生命。因此如何防治血管移植物感染是我們必須面對的重要課題之一。血管移植物感染的微生物學(xué)血管移植物感染大部分是細(xì)菌感染引起，少部分是真菌、衣原體等引起。早期金黃色葡萄球菌占所有感染過半，近來，引起感染的細(xì)菌譜有了明顯改變，凝固酶陰性的表皮葡萄球菌感染率逐年上升。隨著抗生素的廣泛使用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染比例也明顯上升，2000年在英國血管外科手術(shù)切口及移植物感染中，MRSA感染所占比例已上升至63％。由于細(xì)菌破壞機制不同，感染引起的結(jié)果也不盡相同，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌產(chǎn)生的蛋白酶能夠破壞吻合口部位的膠原和彈力纖維，容易引起宿主血管壁壞死，導(dǎo)致吻合口出血乃至動脈破裂的嚴(yán)重后果;而表皮葡萄球菌為正常皮膚共生菌，毒力和侵襲能力較弱，感染引起的組織破壞常局限在移植物臨近部位，表皮葡萄球菌還可在移植物表面產(chǎn)生多糖樣生物膜，這種生物膜幫助細(xì)菌逃避宿主白細(xì)胞的吞噬及抗生素的殺傷作用，并允許微生物黏附在人工移植物表面和空隙中，從而引起移植物的慢性感染或潛伏感染。?血管移植物感染的危險因素：1、病人自身因素目前已比較明確，對于那些常并存糖尿病、尿毒癥、黃疸、肥胖、服用類固醇藥物、或免疫力受損的高齡病人，行血管移植后，移植物感染的機率明顯增高。下肢缺血引起的下肢感染、蜂窩織炎、壞疽、感染性潰瘍也是血管移植物感染的危險因素。2、手術(shù)部位血管移植物感染與鄰近部位的表淺感染及切口感染明顯相關(guān)。在腹股溝區(qū)行血管移植手術(shù)，移植物的感染機率明顯高于較其它部位，因為這一部位易受臨近的會陰區(qū)污染，而且較多的皮膚皺褶有利于細(xì)菌定植，豐富的淋巴管也易導(dǎo)致術(shù)后淋巴液滲出。股動脈造影術(shù)后的腹股溝區(qū)血腫也可增加血管移植物感染的風(fēng)險，因此對于介入聯(lián)合開放手術(shù)者，延長兩次手術(shù)時間的間隔，可能對降低移植物感染有益。3、手術(shù)相關(guān)因素腹主動脈瘤破裂、急性肢體缺血等急診病人，行血管移植可增加移植物感染的機會。另外，多次手術(shù)、手術(shù)時間過長、切口和移植物反復(fù)探查都有增加移植物感染的風(fēng)險，應(yīng)盡量避免。4、移植物種類移植物種類也是決定移植物感染的一重要因素。血管移植物主要發(fā)生在人工血管，自體靜脈因?qū)Ω腥居袃?nèi)在抵抗性，發(fā)生感染的機率相對低很多。人工血管感染的首要事件是細(xì)菌黏附，由于移植物材料的成分不同，細(xì)菌在材料上的黏附能力也不同，從而影響移植物感染的風(fēng)險。有體外試驗表明，細(xì)菌在編織型的Dacron人工血管上黏附能力高于ePTFE人工血管10到100倍，但臨床統(tǒng)計中還沒有發(fā)現(xiàn)兩者有如此巨大的差異。血管移植物感染的診斷：血管移植物感染的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、微生物學(xué)檢查及影像學(xué)檢查做出。1、臨床癥狀移植物感染根據(jù)術(shù)后發(fā)生時間可分為早期感染(<4月)和后期感染(＞4月)。早期感染常表現(xiàn)為全身中毒癥狀(高熱、白細(xì)胞計數(shù)升高)，切口區(qū)出現(xiàn)紅、腫、疼痛，引流出膿性液體，移植物血栓形成，吻合口出血等。后期感染缺乏特異性癥狀，多為移植物并發(fā)癥的表現(xiàn)(假性動脈瘤、移植物腸瘺)，白細(xì)胞升高不明顯，但血沉常加快，當(dāng)感染進展時，常有局部表現(xiàn):移植物表面皮膚的紅腫、疼痛，移植物周圍腫塊及竇道形成。2、試驗室檢查試驗室檢查多表現(xiàn)非特征性的炎癥表現(xiàn):白細(xì)胞計數(shù)升高、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高等。取出的移植物或其周圍穿刺出的積液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性是移植物感染的直接證據(jù)，還可為臨床選擇抗生素提供依據(jù)。但感染的微生物通常包被在由多糖基質(zhì)組成的生物膜里，移植物周圍的滲液通常僅表現(xiàn)有白細(xì)胞升高，難以分離出致病菌，采用肉湯培養(yǎng)或超聲處理移植物等方法可提高細(xì)菌檢出的陽性率。血液等體液培養(yǎng)也可起到輔助診斷作用，但由于抗生素的廣泛應(yīng)用，尤其在晚期感染病人中，這些檢查常為陰性。另外，分子生物學(xué)方法PCR對提高致病菌的診斷起重要作用。3、影像學(xué)檢查目前影像學(xué)檢查是診斷移植物感染的一種重要方法。影像學(xué)檢查能夠識別移植物周圍的積液、炎癥反應(yīng)，并能在其指導(dǎo)下行積液的穿刺、引流，以明確診斷、指導(dǎo)治療。常使用的影像學(xué)診斷方法有:CT，MRI，超聲，竇道造影和放射性核素掃描等。增強CT是評估術(shù)后移植物感染常用的方法，其敏感性及特異性均較高，軟組織、移植物周圍組織都能獲得很好的辨認(rèn)，但在疑似早期感染的病例，CT難以區(qū)分是手術(shù)本身引起的影像改變，還是繼發(fā)于移植物感染引起的影像改變。MRI常用于評估移植物感染程度，能更好的評估軟組織的炎癥程度，可將移植物周圍積液、炎癥性改變與血腫相鑒別。竇道造影和放射性同位素標(biāo)記成像對移植物感染的診斷也很有幫助，111In或67Ga標(biāo)記白細(xì)胞閃爍掃描，掃描診斷移植物感染準(zhǔn)確率能達(dá)到90％左右，但其它部位的炎癥可能干擾影像的判斷，而且檢查時間稍長，易受肝膽排泄功能影響。近來PET/CT對疑似感染的明確診斷有獨特優(yōu)勢，陽性預(yù)測率能達(dá)到88％，陰性預(yù)測值為96％。另外，動脈造影對移植物感染的診斷用處不大，但對血管重建手術(shù)方案的制定具有指導(dǎo)作用。血管移植物感染的預(yù)防血管移植物感染盡管發(fā)生率低，但可造成嚴(yán)重的后果，而且處理相當(dāng)棘手、預(yù)后差，因此我們要重視移植物感染圍手術(shù)期的預(yù)防，具體如下：1、控制危險因素首先要高度重視已存在的危險因素，對伴有糖尿病和營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)特別強調(diào)術(shù)前積極控制血糖和支持治療，并盡可能選用自體靜脈作為移植替代物。2、預(yù)防性抗生素使用圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用可有效降低術(shù)后切口及移植物感染發(fā)生的機率，一般在麻醉誘導(dǎo)時開始使用，術(shù)中可根據(jù)手術(shù)時間長短決定是否追加應(yīng)用，術(shù)后應(yīng)用一般不超過24小時。當(dāng)存在遠(yuǎn)離手術(shù)部位的感染時，在擇期手術(shù)中應(yīng)盡量控制感染后再手術(shù)，術(shù)后可延長使用抗生素時間至3～5天。Stewart[6]總結(jié)分析多個試驗研究表明，作為預(yù)防性抗生素，不論是頭孢類抗生素、β-內(nèi)酰胺類抗生素，還是其它類抗生素，種類的選擇對預(yù)防效果無明顯差異。3、正確的手術(shù)操作移植物感染主要來自于手術(shù)操作時的污染，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格造成的直接污染、鄰近腸管的污染、血腫引起的繼發(fā)感染是主要原因，顯然正確的外科手術(shù)操作是降低切口及移植物感染的一個重要前提。術(shù)前標(biāo)記大隱靜脈走行可在獲取大隱靜脈時減少游離皮膚，降低皮膚壞死機率;在腹腔內(nèi)操作時，不僅要牽開腹腔內(nèi)臟器保持良好的手術(shù)視野，而且要盡可能避免移植物被腸道微生物感染;術(shù)中仔細(xì)游離結(jié)扎淋巴管道、確切止血可防止淋巴液滲漏和血腫得形成。對于預(yù)防血腫形成，手術(shù)操作較局部引流更為重要，常規(guī)腹股溝區(qū)切口負(fù)壓引流不能有效防止淋巴漏和切口感染。4、載藥血管移植物載藥血管移植物在前期試驗研究中對預(yù)防感染有著一定作用，但在臨床沒有取得預(yù)期的效果。歐洲3個關(guān)于載有利福平的Dacron移植物臨床隨機研究表明，載藥移植物可能對早期切口及移植物感染有預(yù)防作用，但對術(shù)后2年移植物感染無任何預(yù)防作用，Earnshaw認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)[8]:目前仍無法精確控制移植物的載藥量、藥物的釋放濃度及持續(xù)時間，而且利福平主要作用于革蘭氏陽性細(xì)菌，對引起臨床嚴(yán)重感染的革蘭氏陰性細(xì)菌及MRSA的作用效果不理想。血管移植物感染的治療：血管移植物感染的治療基本原則包括以下幾部分:取出感染的血管移植物，清除壞死、感染組織，遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建，抗感染治療。但由于移植物感染程度和范圍各異，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)血管移植物感染的具體情況，來制定個體化治療方案。1、取出感染的血管移植物感染的血管移植物可成為持續(xù)性膿毒血癥根源，存在破裂、出血及假性動脈瘤形成等風(fēng)險，術(shù)中應(yīng)根據(jù)移植物感染的部位、受累程度、病原菌類型及病人的全身情況對感染移植物做出正確處理。對未累及到移植物的腔外感染，如無敗血癥，人工血管通暢和吻合口完整，可采用局部的清創(chuàng)手術(shù)治療，完整保留移植物[9]，外露的移植物用具有抗感染能力、血運良好的轉(zhuǎn)移肌皮瓣覆蓋。對于局限在主動脈-股動脈血管移植物遠(yuǎn)端的感染，在證實近端主動脈和吻合口部無感染時，可僅切除感染的人工血管臂，部分保留人工血管。由于銅綠假單胞桿菌及MRSA感染可引起吻合口出血等嚴(yán)重后果，證實為其感染時，應(yīng)盡可能完整切除感染移植物，而凝固酶陰性表皮葡萄球菌感染時，在可能情況下可行保留移植物手術(shù)。2、清除壞死、感染組織徹底清除壞死、感染組織，動脈壁和人工血管周圍組織應(yīng)清創(chuàng)至正常組織，為組織的修復(fù)創(chuàng)建一清潔面，存留感染的動脈壁將增加再次感染和新的吻合口破裂危險。但臨床通常難以徹底清除壞死組織達(dá)到這一要求，尤其在處理主動脈移植物感染時，外科醫(yī)生通常不想清除更多的主動脈殘端，并試圖保留腎下殘端吻合口，從而遺留感染的主動脈壁，造成嚴(yán)重的后果。處理主動脈殘端時，可使用具有活性的無菌組織覆蓋來降低破裂的風(fēng)險。3、遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建取出感染的血管移植物后，一般都需要行遠(yuǎn)端肢體/器官的血流重建，只有在少部分側(cè)枝循環(huán)已充分建立或原血管移植物僅為緩解間歇性跛行癥狀所做，可以不行血管重建。為避免移植物再次感染，傳統(tǒng)的血管重建方案是通過解剖外途徑，手術(shù)可一期完成，也可分期完成。傳統(tǒng)的感染移植物切除聯(lián)合解剖外旁路手術(shù)能能使感染的死亡率降至13％～30％，截肢率降至18％～24％，5年生存率達(dá)到50％左右，但解剖外途徑手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長，而且存在主動脈殘端破裂的顧慮。再次血管重建可選用的移植物材料有:人工血管，自體血管，深低溫凍存的同種異體血管及載藥血管移植物。其中，自體血管是最佳選擇，但多數(shù)病例無適宜的自體血管可供選擇。為解決原位重建時移植物再感染問題，近年來嘗試應(yīng)用深低溫凍存的同種異體血管及載藥血管移植物，取得了較為滿意的結(jié)果。有臨床報道，與傳統(tǒng)解剖外旁路治療主動脈移植物感染相比較，應(yīng)用深低溫凍存的同種異體動脈及載有利福平的人工血管行原位重建早期死亡率低，再次感染等并發(fā)癥無明顯差異。然而，由于移植物感染病例數(shù)少，一些新的嘗試都是病例報告形式，沒有大樣本隨機分組對照研究，目前采用何種重建方案和移植物材料主要還是取決于外科醫(yī)生的熟練程度及患者自身需求?？垢腥局委煟嚎山档蛿⊙Y發(fā)生和再發(fā)感染的機率，是對外科手術(shù)的極其重要的補充，在患者不適宜手術(shù)時，抗感染治療也是移植物感染治療的唯一選擇。在細(xì)菌培養(yǎng)陽性時，抗感染治療以藥敏試驗結(jié)果為依據(jù)，常推薦靜脈用藥至少6周，繼之口服抗生素6個月，也有文獻(xiàn)報道的治療時間長達(dá)1年。對于經(jīng)驗性治療選用哪種抗生素更合適，目前尚未達(dá)成共識，考慮院內(nèi)感染占多數(shù)，多數(shù)臨床醫(yī)生建議采用頭孢類及甲硝唑作為早期感染的經(jīng)驗性治療。對于MRSA感染的患者，應(yīng)使用糖肽類抗生素(如:萬古霉素、替考拉寧等)。至于晚期感染患者，除危重患者之外，在明確致病菌之前，建議暫緩抗感染治療。綜上所述，血管移植物感染的發(fā)生率雖然不高，但后果十分嚴(yán)重，因此我們要重視圍手術(shù)期血管移植物感染的預(yù)防，對于已發(fā)生感染的血管移植物，我們應(yīng)根據(jù)感染的具體情況，來制定個體化治療方案，包括抗感染治療、手術(shù)治療和長期隨訪后續(xù)處理。2023年07月09日266
0
0
-
魏春華主任醫(yī)師 濰坊衛(wèi)恩醫(yī)院 呼吸科 這個問題是新冠檢測核酸轉(zhuǎn)陰了，還有傳染性嗎？呃，有的家庭呃呃，沒有，還有沒有個那個沒有感染，現(xiàn)在我們新冠已經(jīng)作為乙類傳染病，不是作為甲類傳染病管理，我們天天接觸新冠病人，我們也沒有穿防護服什么的哈，沒有問題，有一個家庭當(dāng)中確實有些人就是沒有得新冠，新冠。 真的，有些人就是天選之人，他沒得，當(dāng)然了，我們也有些人，他上一批沒得，這一批得了，不要緊哈，這個，呃，我們現(xiàn)在新冠也不是絕對的要。 嗯，不上學(xué)了，或者在家里也有，那已經(jīng)轉(zhuǎn)陰了，更不用擔(dān)心了，轉(zhuǎn)移了你還管他干什么，不要緊。2023年07月05日41
0
0
-
魏春波副主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 皮膚性病科 患者如果存在免疫力低下，或合并HIV感染、糖尿病、紅斑狼瘡、腎移植等需要服用免疫抑制藥時，如果感染HPV相關(guān)疾病有可能引起HPV的持續(xù)感染。性行為年齡過早、多性伴、多孕多產(chǎn)、吸煙酗酒、長期口服避孕藥、營養(yǎng)不良、失眠、熬夜等可能是HPV持續(xù)感染的高危因素。生殖器部位HPV感染合并局部炎癥，如男性包皮龜頭炎，包括支原體、衣原體、淋球菌等引起的尿道炎等，女性陰道炎、宮頸炎，包括支原體、衣原體感染、淋球菌等感染對清除HPV不利，如發(fā)現(xiàn)合并的生殖道或尿道等區(qū)域炎癥，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并治療，有利于HPV的清除。隨著年齡的增長，老年人免疫力也會下降，也可能對HPV清除不利。2023年06月30日120
0
1
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 最近無論是門診還是病房，雖然仍然有新冠患者來看病，但這一波流行應(yīng)該接近尾聲了，因為新患者逐漸減少了，來看的新冠病人，大部分是后遺癥患者。這些患者當(dāng)中有近期感染的，也有上個月感染的，還有少數(shù)竟然是12月那一波流行當(dāng)中感染的，最常見的癥狀是咳嗽，各種各樣的咳嗽，有干咳，有咳嗽伴咳痰的，有的白天為主，有的白天晚上都咳，也有晚間干咳為主的，不同的咳嗽代表了不同的咳嗽病因，有的就是咽喉炎被新冠感染加重，有的是氣管過敏造成的，不同的咳嗽治療方法不一樣。另外還有表現(xiàn)為乏力的癥狀，這種乏力給一些人帶來相當(dāng)大的困擾，有個病人在門診訴說她的乏力癥狀說了半個小時，中氣十足，但就是說乏力，說雙腿走路都走不了，而且不停的問肺上會不會變成纖維化，我感覺她肯定受了一定的影響，但焦慮才是根本原因。總體感覺這一波流行應(yīng)該接近尾聲了，但不代表正式結(jié)束了，之前我就講過，這一波流行不會像上一次那樣病毒徹底消失，而會一直低水平散發(fā)，仍然要注意預(yù)防。2023年06月30日147
1
1
-
胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 有人說和外界直接相通的器官何止是肺，消化器官比如食管、胃、腸道不也和外界相通嗎？其實并非如此，從嘴巴到食管到胃腸一直到肛門有好幾道把門的，比如食管和胃之間就有賁門括約肌，胃和十二指腸之間有幽門括約肌，這些肌肉收縮時，所把守的通道是關(guān)閉的。而呼吸系統(tǒng)需要每分鐘都和外界相通，關(guān)閉了就會導(dǎo)致窒息，每時每刻都會吸入空氣，而這些空氣當(dāng)中有無數(shù)細(xì)菌，其中很多是致病菌，甚至我們的咽喉部還寄生了很多細(xì)菌，為什么肺沒有被感染呢？這是因為從鼻子到肺有好幾道免疫屏障，鼻腔里面有鼻毛可以阻擋一部分直徑比較大的微塵顆粒和上面攜帶的病原體，鼻咽部有一個從橫位轉(zhuǎn)而向下的轉(zhuǎn)折，空氣轉(zhuǎn)彎時會有一部分病原體粘附在鼻咽部，空氣從大的氣管流入到小的氣管時，還會有一部分顆粒被氣管壁粘附，到了小的支氣管和肺泡，空氣中攜帶的病原體還會被巨噬細(xì)胞和粘膜表面的IgA抗體清除，最終流入到肺泡的空氣是干凈無菌的，肺部不會因為和外界相通而被感染。2023年06月27日170
0
0
感染相關(guān)科普號
梁常艷醫(yī)生的科普號
梁常艷 副主任醫(yī)師
中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院
婦科
1752粉絲7614閱讀
郭志鵬醫(yī)生的科普號
郭志鵬 主任醫(yī)師
泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院
心血管外科
29粉絲5586閱讀
李政醫(yī)生的科普號
李政 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
骨科
2.5萬粉絲41萬閱讀