皮膚病

在日常的回訪溝通中，發(fā)現(xiàn)有部分患者每天都要用鏡子、相機(jī)、wood燈檢查一遍自己的白斑部位，日常也總是盯著看，十分仔細(xì)的觀察白斑有沒(méi)有擴(kuò)大、縮小。這樣過(guò)于謹(jǐn)慎的患者很容易出現(xiàn)心理問(wèn)題，產(chǎn)生“疑似”的幻覺(jué)?？傉J(rèn)為皮膚顏色稍有不同就是又有新白斑出現(xiàn)或擴(kuò)大。這種精神過(guò)于緊張的情況反而容易造成自身免疫紊亂，導(dǎo)致白斑進(jìn)一步擴(kuò)散，對(duì)控制和治療都不利！個(gè)人建議可以定期拍一個(gè)肉眼的白斑照片與在醫(yī)院拍的wood燈下的照片，等過(guò)半個(gè)月左右再拍一次新的作對(duì)比，這樣對(duì)比效果很明顯也更加清楚！

金黃色苔蘚又稱(chēng)為紫癜性苔蘚，是一種少見(jiàn)的色素紫癜性皮病亞型，皮疹表現(xiàn)為鐵銹色斑丘疹、斑塊，單發(fā)或多個(gè)損害，很少瘙癢或疼痛不適。是一種發(fā)生于青年人的慢性疾病，好發(fā)于下肢。它與靜脈回流不暢、重力或靜脈壓升高有關(guān)。皮膚鏡表現(xiàn)為銅紅色色素沉著，彌漫分布褐色色素沉著網(wǎng)，可見(jiàn)紫紅色點(diǎn)球或團(tuán)塊結(jié)構(gòu)。病理表現(xiàn)為角化過(guò)度，基底層點(diǎn)狀液化變性，表皮下方可見(jiàn)無(wú)浸潤(rùn)帶，真皮淺層密集帶狀分布淋巴組織細(xì)胞浸潤(rùn)，毛細(xì)血管擴(kuò)張，伴紅細(xì)胞外溢和含鐵血黃素沉積。普魯士藍(lán)染色陽(yáng)性。皮損治療抵抗，很難自行消退，口服維c、盧丁片，外用激素軟膏和他克莫司軟膏有效。

一、什么是色素失禁癥？色素失禁癥（Incontinentiapigmenti，IP）是一種罕見(jiàn)的X連鎖顯性遺傳性疾病，具有特征性皮膚、眼、骨骼、牙齒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)異常。發(fā)病率約為1/50000，病例一般為女性，男性病例一般因病情嚴(yán)重而在胎兒期死亡（男性致死）。二、色素失禁癥的致病機(jī)制目前已知唯一引起IP的基因?yàn)槲挥赬q28的IKBKG（又稱(chēng)NEMO基因），IKBKG基因突變導(dǎo)致NF-κB信號(hào)通路異常，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂及細(xì)胞快速凋亡。80%的患者致病基因?yàn)镮KBK基因4-10號(hào)外顯子缺失。圖1.NEMO蛋白的結(jié)構(gòu)域（從N端到C端）（圖源文獻(xiàn)）IKBKG基因缺失→編碼的NEMO蛋白失活→NF-κB信號(hào)通道受損→免疫、炎性反應(yīng)和細(xì)胞凋亡異?！嘞到y(tǒng)損害圖2.NEMO的功能色素失禁癥中，缺乏NF-κB關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子(NEMO)導(dǎo)致NF-κB無(wú)法被激活，正常的NF-κB通路可以防止腫瘤壞死因子（TNF）誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。三、色素失禁癥的遺傳方式遺傳方式：X連鎖顯性遺傳；主要受累女性（男嬰病情重常宮內(nèi)死亡）若女方為患者時(shí)，與正常男性生育后代時(shí)，患兒無(wú)論男女，均有50%的概率患病。若男方為患者時(shí)，與正常女性生育后代時(shí)，生育女孩為患兒，生育男孩為正常人。四、色素失禁癥的臨床特征（一）皮膚表現(xiàn)90%以上患者有皮膚改變或損傷，多見(jiàn)于軀干和四肢。表現(xiàn)為順著皮膚Blaschko線的方向發(fā)生皮損和/或斑紋。皮膚改變可分為四個(gè)階段：圖3.Blaschko線的典型走向（圖源教材）（二）皮膚外表現(xiàn)除皮損以外，患兒還可伴有神經(jīng)系統(tǒng)損害（表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、智力遲鈍、昏迷或意識(shí)障礙等）、骨骼異常(并指/顱骨變形/侏儒癥)、眼部病變(斜視/白內(nèi)障/視網(wǎng)膜脫離/視神經(jīng)萎縮等)、牙齒異常（缺牙/牙齒發(fā)育不全/畸形）、毛發(fā)異常和指甲異常等。五、如何診斷色素失禁癥？IP的初步診斷取決于臨床表現(xiàn)和患者家族史。圖4.IP更新版診斷標(biāo)準(zhǔn)輔助檢查（一）皮膚活檢（二）基因檢測(cè)與診斷IP不會(huì)影響懷孕及生育，但女性患者易發(fā)生流產(chǎn)。IP女性患者孕期應(yīng)考慮胎兒檢測(cè)，包括分子學(xué)檢測(cè)及植入前遺傳學(xué)診斷、絨毛膜取樣等。IP男性患者表現(xiàn)為體細(xì)胞嵌合，而不是生殖細(xì)胞嵌合，因此男性患者所生的女兒不會(huì)患病。圖5.IP的基因診斷流程六、色素失禁癥需要與哪些疾病鑒別？1、大皰性表皮松解癥：常在摩擦或創(chuàng)傷增加的部位（如尿布分布）。2、水痘帶狀皰疹：在不同的愈合階段都有散在水皰。3、傳染性軟疣：最初表現(xiàn)為散在的圓頂狀丘疹，并最終出現(xiàn)中央臍。4、線狀表皮痣：也存在于Blaschko沿線，但皮膚呈棕色斑塊或疣狀丘疹，無(wú)皮外受累。5、線狀渦輪狀痣樣色素增多?。涸缙跊](méi)有炎癥呢個(gè)，活檢可見(jiàn)顯著的表皮色素沉著和缺乏角化不良。七、色素失禁癥的治療與預(yù)后本病無(wú)特異性治療，一般是對(duì)癥治療。皮膚皮損通常會(huì)自發(fā)消退，無(wú)需特殊治療；若疾病初期發(fā)生感染，可外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥膏減輕皮膚癥狀。伴隨的毛發(fā)牙齒、眼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變不隨之好轉(zhuǎn)，推薦定期進(jìn)行基本的神經(jīng)系統(tǒng)、眼科和牙科檢查，以及對(duì)母親進(jìn)行檢查及遺傳咨詢。目前認(rèn)為IP的遠(yuǎn)期預(yù)后取決于是否合并其他系統(tǒng)受累，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和眼部，如有則預(yù)后欠佳。

硬化性苔癬（lichensclerosus，LS）是一種可發(fā)生于各年齡段的慢性炎癥性皮膚病，通常累及肛門(mén)生殖器部位，可引起瘙癢和疼痛。LS的治療仍談不上滿意，特別是女性患者，具有致殘性瘢痕形成和癌變風(fēng)險(xiǎn)。因此，有必要提高認(rèn)識(shí)，早診斷、早治療。近期，歐洲指南出臺(tái)，對(duì)LS的臨床管理作出了具體的循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，一起來(lái)學(xué)習(xí)！不再?gòu)?qiáng)調(diào)萎縮，根據(jù)臨床特征診斷LS此前被稱(chēng)為硬化萎縮性苔蘚，本版指南建議去除「萎縮」二字將其稱(chēng)為「硬化性苔蘚」，因?yàn)橛行㎜S病例表現(xiàn)為上皮肥厚而非萎縮。另外，女陰干枯癥、干燥閉塞性龜頭炎、白斑病等舊術(shù)語(yǔ)也不建議再使用。女性LS好發(fā)于陰唇間溝、小陰唇、陰蒂包皮、唇后聯(lián)合、會(huì)陰和肛周，男性則好發(fā)于龜頭、冠狀溝、尿道口和包皮。生殖器外LS相對(duì)罕見(jiàn)。女性常見(jiàn)瘙癢、灼熱感、皸裂出血等癥狀，還可因狹窄和瘢痕形成導(dǎo)致性交疼痛、快感降低，甚至無(wú)法性交。女童可因排便疼痛導(dǎo)致便秘。LS的原發(fā)皮損為扁平的象牙白色斑點(diǎn)（見(jiàn)圖1c和圖2），可融合為皺縮變薄或角化過(guò)度性損害（見(jiàn)圖2和圖3b）。在女陰或陰莖，可出現(xiàn)水腫、白斑邊緣紅斑、皸裂，也可出現(xiàn)紫癜或瘀斑。圖1.陰蒂周?chē)完幋介g溝重度a）和輕度（b）角化過(guò)度；早期LS無(wú)硬化改變，但患者主訴瘙癢，性交時(shí)皸裂和左側(cè)小陰唇縮短（c）；（d）陰蒂周?chē)痛胶舐?lián)合白色損害；（e）陰蒂上方重度角化過(guò)度和融合導(dǎo)致陰蒂包埋、小陰唇縮小/吸收?qǐng)D2.背部陶瓷樣角化過(guò)度性LS圖3.男性LSa）龜頭白色損害和冠狀溝糜爛；（b）冠狀溝角化過(guò)度性斑塊；（c）龜頭蒼白硬化伴尿道口受累；（d）男童繼發(fā)性包莖LS的診斷通常依據(jù)特征性的臨床外觀，必要時(shí)行病理活檢?；顧z前應(yīng)停藥3周，從典型皮損取材，通常選取白色外觀區(qū)域，或在陰唇間溝皸裂或糜爛時(shí)從皸裂兩端取材，在小陰唇縮短時(shí)從陰唇后端取材。LS的典型病理改變包括：致密的正角化過(guò)度；表皮萎縮；基底細(xì)胞變性；真皮玻璃樣變；界面皮炎伴淋巴細(xì)胞帶狀浸潤(rùn)，尤其見(jiàn)于玻璃樣變的水腫性真皮上方；被毛皮膚毛囊角栓（圖4）。圖4.早期LS的病理改變（a,b）：表皮棘層肥厚伴角化過(guò)度、表皮突延長(zhǎng)，真皮淺層淋巴細(xì)胞苔蘚樣浸潤(rùn)和輕度水腫，淺叢血管輕度擴(kuò)張；晚期LS：表皮萎縮伴正角化過(guò)度，表皮突部分消失，廣泛的表皮下水腫，膠原纖維腫脹和均質(zhì)化，血管和淋巴管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞苔蘚樣浸潤(rùn)被水腫推向真皮中層。7方面治療管理建議，參考推薦強(qiáng)度1.皮膚護(hù)理和基礎(chǔ)治療推薦：推薦外用軟膏劑型，代替乳膏或凝膠；鼓勵(lì)患者接受充分治療，在臨床表現(xiàn)加重時(shí)，排除其他原因如過(guò)敏、感染和惡性腫瘤。建議：避免誘因如外傷、不必要的手術(shù)、穿刺、過(guò)度潮濕或清潔產(chǎn)品、合成材質(zhì)的過(guò)緊內(nèi)衣、使用濕巾；勤換失禁墊、吸收護(hù)墊、尿不濕保持局部干燥，加強(qiáng)尿失禁護(hù)理；避免外用非處方藥、緩和性草藥、外用抗組胺藥，以防引起接觸過(guò)敏。無(wú)法推薦：無(wú)推薦絲質(zhì)內(nèi)褲是否優(yōu)于棉質(zhì)；無(wú)推薦能否使用口服避孕藥。2.外用藥治療3.物理治療推薦：推薦生殖器外LS接受紫外線光療。建議：建議女性生殖器LS患者在考慮了致癌性和現(xiàn)實(shí)性的前提下將UVA1光療作為二線治療。不推薦：不推薦女童和男童生殖器LS患者接受紫外線光療、光動(dòng)力療法、激光治療。4.系統(tǒng)治療建議：建議男性和女性生殖器LS患者在需要系統(tǒng)治療時(shí)使用阿維A；建議男性生殖器LS和生殖器外LS患者在需要系統(tǒng)治療時(shí)使用甲氨蝶呤。不推薦：不推薦使用對(duì)氨基苯甲酸鉀治療LS。5.手術(shù)治療建議：建議按照指南接受激素治療后仍存在持續(xù)性腔口狹窄，導(dǎo)致排泄或性交困難的女性患者接受解除黏連/黏連分離/會(huì)陰成形術(shù)；建議按照指南接受治療如外用激素仍存在包莖的男性或男童患者接受包皮環(huán)切術(shù)，首選完全包皮環(huán)切；建議按照指南治療后仍有瘢痕形成或系帶縮短的男性或男童，接受系帶成形術(shù)聯(lián)合皮損內(nèi)注射曲安奈德或包皮環(huán)切術(shù)；建議由于尿道狹窄導(dǎo)致排尿或性交困難的男性采取口腔黏膜移植進(jìn)行尿道成形術(shù)。不推薦：不推薦女童生殖器LS患者接受手術(shù)治療。6.妊娠期管理推薦：推薦LS婦女采取陰道分娩，除非存在禁忌癥；推薦妊娠期接受維持治療，包括采用控制病情所需的最低頻次外涂強(qiáng)效激素如糠酸莫米松；推薦在產(chǎn)后對(duì)患者密切監(jiān)測(cè)，確保活動(dòng)性LS患者繼續(xù)接受治療。7.隨訪推薦：推薦LS患者每1~6個(gè)月復(fù)診一次，直至病情穩(wěn)定，此后可每年復(fù)診1次；推薦強(qiáng)效激素治療無(wú)效或有癌前病變的成人女陰或陰莖LS患者，由專(zhuān)科醫(yī)生如皮膚科醫(yī)生、婦科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生進(jìn)行隨訪；推薦將存在排泄困難的患者轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科醫(yī)生如泌尿科或泌尿婦科醫(yī)生；推薦的隨訪項(xiàng)目包括監(jiān)測(cè)治療效果，詢問(wèn)是否存在排尿、排便和性功能異常，監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)癌前病變或癌變，確保治療依從性。建議：建議輕度LS患者由全科醫(yī)生或自行監(jiān)測(cè)病情；