物質(zhì)依賴

經(jīng)顱磁刺激（TMS）是一種基于電磁感應(yīng)原理的皮層刺激方法，作為一種無痛、無創(chuàng)、無損的安全治療方法，逐漸成為臨床常規(guī)和神經(jīng)、精神疾病的科研、診斷、康復(fù)、治療、預(yù)后的基本技術(shù)，而且其應(yīng)用范圍也越來越廣。一、TMS是什么原理？TMS利用交變電磁場產(chǎn)生感應(yīng)電流作用于大腦皮層，使中樞神經(jīng)突觸細(xì)胞去極化，引起突觸末端神經(jīng)活動，從而引起一系列腦內(nèi)代謝、神經(jīng)電位活動等生理功能反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是其中應(yīng)用最廣的一種，范圍包括抑郁、中風(fēng)、焦慮、物質(zhì)成癮等。rTMS的不同頻率刺激可能對皮層代謝及腦血流有不同影響，目前一般認(rèn)為高頻（＞1HZ）是興奮作用，低頻（＜1HZ）是抑制作用。二、TMS為什么有治療作用？大腦會根據(jù)外界刺激調(diào)節(jié)其自身功能，長期的外界刺激會使大腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化而對外界產(chǎn)生適應(yīng)性，這種能力稱為神經(jīng)可塑性。此時大腦的突觸結(jié)構(gòu)和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)都發(fā)生相應(yīng)的變化。所以，對大腦反復(fù)進(jìn)行TMS刺激會使大腦神經(jīng)產(chǎn)生可塑性變化，目前動物實(shí)驗研究已發(fā)現(xiàn)，對大腦進(jìn)行重復(fù)性TMS刺激會對皮層興奮性產(chǎn)生持久效果，這種持久性可能是由于神經(jīng)突觸連接和大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生變化的原因。這種可塑性最終會改變相應(yīng)的行為和學(xué)習(xí)能力，從而起到一定的治療作用。三、TMS對物質(zhì)成癮有用嗎？目前rTMS治療在成癮領(lǐng)域中的研究逐漸增多，相關(guān)研究均已證實(shí)其在降低成癮患者心理渴求方面的療效。關(guān)于rTMS在酒精成癮患者中的療效，已有的實(shí)驗研究已經(jīng)對數(shù)百例酒依賴患者進(jìn)行了重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，超過半數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，患者在經(jīng)過rTMS治療后，對酒精的渴求顯著降低，以及認(rèn)知任務(wù)的表現(xiàn)提高。還有研究發(fā)現(xiàn)，伴心境障礙的患者在治療后，抑郁情緒也得到改善。其中一個案例報告，在六個月隨訪時，患者的酒精渴求已經(jīng)消失。四、TMS治療多久？有副作用嗎？通常每次治療在20-30分鐘，一個療程為20次，部分患者可能需要連續(xù)多個療程方能取得較好的療效。也有部分患者經(jīng)過數(shù)個療程后療效仍不滿意?？傮w而言，rTMS是一種安全、無創(chuàng)性的治療手段，研究顯示酒依賴患者對rTMS有良好的耐受性。有少數(shù)患者在治療初期可能會有暫時性的緊張性頭痛或頭皮不適，通常經(jīng)過休息后能自行緩解。極少數(shù)患者會出現(xiàn)暫時性耳鳴，可以通過佩戴耳塞等預(yù)防。有治療誘發(fā)癲癇的個案報道，并認(rèn)為此種發(fā)作時暫時的、有限的、而無遠(yuǎn)期影響。五、TMS治療有哪些注意事項？患者或家屬需將下述信息主動告知院方，并確保信息準(zhǔn)確無誤。既往史：腦器質(zhì)性疾病史、腦部外傷史、頭部手術(shù)史、顱骨內(nèi)有金屬植入物、顱內(nèi)壓增高；心臟內(nèi)有金屬支架或?qū)Ь€、心臟起搏器安裝者；耳內(nèi)助聽器佩戴者、安裝人工耳蝸者；癲癇家族史、癲癇發(fā)作史；電抽搐治療史；目前用藥情況：抗抑郁藥；抗精神病藥；其他。在治療實(shí)施過程中，不攜帶金屬物品、手機(jī)、手表、計算器、信用卡、銀行卡等各種磁卡、計算機(jī)軟盤、磁帶等。

我們都知道吸毒成癮后戒毒是很難的，所謂“一朝吸毒，終生戒毒”——大部分吸毒成癮者基本上是處于“要么吸毒，要么在戒毒”之中。那怕被關(guān)8年、10年，“心癮”仍舊，被關(guān)釋放出來在回家的路上心里在暗下決心：今后決不會再吸毒了，當(dāng)回家走到半路時他的決心就減少了一半，想到毒品就心跳不止，當(dāng)快到家時他已不能把持對毒品的渴求，毫不猶豫地去覓毒、用毒，當(dāng)他走到家時已經(jīng)吸過毒了。吸毒后大腦神經(jīng)會發(fā)生哪些變化？開始吸毒時，漂漂然，特別舒服，心里想什么就會有什么的感覺，簡直像神仙，他們認(rèn)為這是一種“樂趣”和“享受”。這種興奮可達(dá)到正常人性高潮的40-400倍，早期性功能非常強(qiáng)悍，他們形容為“金槍不倒”，不少吸毒者喜歡男女混吸，吸毒后第一件事就是“性亂倫”，所以吸毒的人對這種體驗終生不忘。但是，成癮后則從“天堂”落進(jìn)到“地獄”。毒癮發(fā)作時如同萬箭穿心或如同毒蛇猛獸在撕咬他的五臟六腑或像有人對他敲骨吸髓，有的人毒癮發(fā)作時腹瀉不止，就像洪水沖開了閘門——洶涌澎湃，內(nèi)臟像翻江倒海，痛苦萬分。他們將這種“毒癮”發(fā)作叫做“透”。當(dāng)注入了毒品時，戒斷癥狀就會嘎然而止，就像洪水關(guān)上了閘門，痛苦也立即消失得無影無蹤。所以在“透”時唯一要做的事就是馬上用上毒品。打針最快見效，他們又因此成為打針高手，靜脈穿刺術(shù)一針見血，反復(fù)打針，淺表靜脈已成疤痕，只好打大血管，如腹股溝處血管，他們稱之為“開血槽”。成癮后用毒只是為了緩解毒癮發(fā)作時的痛苦，這時已享受不到吸毒早期的“樂趣”了。早期，幾天吸一次毒，還相安無事，隨著用毒量的增加，原來的量已達(dá)不到前期那種體驗，就要加大用毒量和增加用毒的頻度。這時每天吸毒次數(shù)從一天一次到一天幾次，嚴(yán)重的吸了毒就睡，醒了又吸毒。如此惡性循環(huán)身體也就越來越差，許多疾病接踵而至。吸毒成癮的人其就實(shí)也非常想戒毒，因為他們也受夠了毒癮的折磨。可是，要想戒毒已經(jīng)不可能了。毒品成癮就意味著大腦中的某些神經(jīng)環(huán)路及神經(jīng)核團(tuán)發(fā)生了病變，這時已經(jīng)不是吸毒者自己能主觀控制得了。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)吸毒成癮后，作為“獎賞”中樞神經(jīng)中心的“伏隔核”釋放大量的“多巴胺”神經(jīng)遞質(zhì)，反復(fù)吸毒則使神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放，造成過度“獎賞”。當(dāng)一旦停止使用毒品，神經(jīng)興奮性發(fā)生逆轉(zhuǎn)，即出現(xiàn)全身難受、渴求再用毒品，即出現(xiàn)戒斷癥狀。此時再用毒品，多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)再度釋放，戒斷癥狀消失，身體暫時恢復(fù)平靜。短暫的平靜后等來的又是一次毒癮發(fā)作，只得再次使毒品，如此一來，又是陷入沒完沒了的“吸毒—戒斷發(fā)作—吸毒—戒斷發(fā)作”的周而復(fù)始之中。吸毒“心癮”為何難除？吸毒時的“快樂”與用毒品時的情景，如吸毒場所、毒友、吸毒工具，如注射器等，都會形成“正強(qiáng)化”的條件反射。當(dāng)戒斷時的痛苦，即“毒癮”發(fā)作時的情景也會形成“負(fù)強(qiáng)化”條件反射，還包括吸毒后被公安機(jī)關(guān)查處。這些條件反射都會通過腦內(nèi)另一神經(jīng)核團(tuán)類似杏仁核形狀的——杏仁核中作為記憶深深地保存下來，甚至終生不忘。凡是與吸毒有關(guān)的情景都會極大地促發(fā)他們的“毒癮”，如見到一起吸毒的“毒友”、吸毒場所、吸毒工具等，大腦中的杏仁核立即興奮，形成條件反射，就會怦然心動，渴求毒品，所有的吸毒“快樂”體驗就會出現(xiàn)，用毒的渴求立刻涌現(xiàn)，自然而然就會去覓毒吸毒。一復(fù)吸，又進(jìn)入了“吸毒—快樂—難受—戒毒”的死循環(huán)。每當(dāng)看到、聽到、想到與吸毒有關(guān)的事或物就會激發(fā)杏仁核的興奮，同時杏仁核的活動又會激發(fā)伏隔核的成癮“獎賞”，共同引發(fā)“心癮”，導(dǎo)致強(qiáng)烈的對毒品的渴求，使得吸毒者非要攝入毒品不可。吸食毒品，包括酒精還會損害人的大腦前額葉，人的高級精神活動，如理解力、判斷力、控制力、意志力等都是受大腦前額葉調(diào)控。當(dāng)長期攝入毒品就會破壞我們的大腦前額葉，使我們的判斷力、控制力、意志力都出現(xiàn)障礙。如吸毒者成癮后明知吸毒對身體有害，不能再吸，可他已不能控制和管理自己了，喪失了理性，甚至沒有了人性，就是這個原因。對成癮神經(jīng)“消毒”能立刻消滅“心癮”嗎？我們從上面的分析中可以看出，戒毒之所以那么難，關(guān)鍵是“心癮”難除，是由于大腦神經(jīng)受損，如果把受損的神經(jīng)核團(tuán)“消毒”，即將其“消融”，毒癮確實(shí)可以立即消失。見效快，手術(shù)后從麻醉狀態(tài)一清醒過來就見效果。就像國外科學(xué)家在上世紀(jì)20年代，對那些具有好斗、暴力攻擊行為的動物，對杏仁核毀損后失去了攻擊性一樣。對于吸毒成癮的患者大腦中的伏隔核、杏仁核等處手術(shù)后，消除了產(chǎn)生“心癮”和形成條件反射的物質(zhì)基礎(chǔ)，“心癮”和吸毒條件反射消失，使心癮完全消失。病人術(shù)后見到毒品不再“心動”，見到毒友也不再想毒。如肖某，男，35歲，吸食“海洛因8年，多次藥物戒毒，2次強(qiáng)戒，是在歌舞廳上班，被人引誘吸毒。術(shù)后又回到歌舞廳上班，見到毒友吸毒，他在一旁不為毒品所動，用他的話說：手術(shù)后對毒品已沒有任何感覺，見別人就在身旁吸毒也無所謂，還說以前的藥物戒毒根本不可能有這種奇特的效果。當(dāng)然，在這種場所上班仍然是危險的，不利的。3年后隨訪沒有再吸毒，并經(jīng)驗?zāi)蜃C實(shí)未再吸毒。我們對手術(shù)戒毒的200例病人作了3年隨訪，70%保持操守。武漢一患者出院沒回家直奔工地，管理數(shù)百名工人，第3年時隨訪一直正常工作。還發(fā)現(xiàn)一些有趣的現(xiàn)象，如術(shù)前吸毒人員經(jīng)常會做與吸毒有關(guān)的夢，如夢見被公安人員追捕，被毒友追殺等，而術(shù)后普遍不再做類似的夢，這也可能從反面證實(shí)“心癮”的消失。還發(fā)現(xiàn)復(fù)吸者并不是“心癮”作怪，而是習(xí)慣行為，如術(shù)后不再吸煙，但會無意識地做吸煙的動作，有的復(fù)吸是習(xí)慣性地去以前的吸毒場所，又被毒友拉下水。所以術(shù)后仍需加強(qiáng)管理。有的復(fù)吸人員在1、2年后自行戒毒，我們稱之為“后續(xù)”效應(yīng)，這種效應(yīng)比例較高，如福建共作了11例手術(shù)，原有3例復(fù)吸，5年后電話隨訪，3例均自行戒毒，故復(fù)吸人員仍有希望戒毒成功。藥物依賴手術(shù)治療有效包括合成毒品依賴，也包括酒依賴。對于合成毒品成癮，有一種誤解，認(rèn)為合成毒品依賴不重，事實(shí)上并非如此。吸食合成毒品如“冰毒”“K粉”等，戒斷癥狀確實(shí)不如海洛因嚴(yán)重，但這類毒品更易成癮，如有的只吸一次“”冰毒”就成癮，甚至吸一次就出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀，而且這種精神癥狀對藥物治療應(yīng)答不佳，比海洛因?qū)ι眢w的損害更嚴(yán)重，往往吸3個月就出現(xiàn)記憶障礙，焦慮、抑郁、恐懼，其癥狀要比傳統(tǒng)毒品更早出現(xiàn)，這些癥狀藥物治療非常困難，而手術(shù)治療不僅可消除“心癮”起到戒毒作用，還能同時治療精神癥狀，尤其是脾氣暴躁等，效果顯著。如何對成癮腦細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)“消毒”呢？腦神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)是很細(xì)小的，功能也很復(fù)雜，有的腦神經(jīng)細(xì)胞或神經(jīng)核團(tuán)是絕對不能損害甚至是不能碰的，如腦干及腦干生命中樞、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、藍(lán)斑部等。而其他不少部位，特別是神經(jīng)環(huán)路已有病變的則對其“”消融”，即破壞成癮神經(jīng)環(huán)路或核團(tuán)，就可達(dá)到消除形成毒品“心癮”和造成正負(fù)強(qiáng)化形成吸毒條件反射的物質(zhì)基礎(chǔ)，達(dá)到戒毒的目的。要對造成“心癮”的神經(jīng)環(huán)路和神經(jīng)核團(tuán)“消融”，首要條件就是要能精準(zhǔn)定位，因為神經(jīng)核團(tuán)只有數(shù)毫米，只有通過CT/MRI/DTI神經(jīng)影像學(xué)圖像融合技術(shù)，在可視化條件下利用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)精確定位。過去的定位都是手工（四代以前的技術(shù)）計算靶點(diǎn)，誤差較大，可達(dá)10毫米－13毫米，而目前我們是應(yīng)用歐洲最新的第五代定位技術(shù)，誤差為±0.3mm，幾乎可忽略不計。因是微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)快，次日即可下床活動，術(shù)后第8天出院。手術(shù)治療有效而安全，不影響正常生活、學(xué)習(xí)和工作。如有一個18歲的高中生，手術(shù)后考了大學(xué)本科。有的在私企還接替父輩當(dāng)上總經(jīng)理。有的作技術(shù)工作還晉升工程師或當(dāng)教師等。我們通過對500多例吸毒病人的觀察，發(fā)現(xiàn)手術(shù)后操作記憶還比術(shù)前好，單項有統(tǒng)計學(xué)差異，但全智商則術(shù)前術(shù)后無統(tǒng)計學(xué)差異，證實(shí)手術(shù)不影響認(rèn)知功能。021-38804518轉(zhuǎn)22152（住院）轉(zhuǎn)22197（門診）。 上海市東方醫(yī)院南院功能神經(jīng)科 楊理榮