狂犬病疫苗

關(guān)于狂犬病疫苗注射的問題，經(jīng)常被問到。不該打的時(shí)候打了，花冤枉錢還遭罪；該打的時(shí)候不打，卻又是一朝發(fā)病，神仙難救。因此，該不該打的問題，往往讓人左右為難，無(wú)論是醫(yī)生還是患者均受此困擾先問大家?guī)讉€(gè)問題：是不是狗才會(huì)傳播狂犬病？被狗舔了傷口，是否會(huì)得?。恳蜃?，沒有出血也要打疫苗嗎？單純打疫苗還是加上狂犬病免疫球蛋白？十日觀察法適合我國(guó)嗎？1窮人專屬的傳染病狂犬病是一個(gè)世界性的傳染病，也是一種人獸共患疾病，也就是動(dòng)物得了病，也能傳播給人，傳播方式主要是經(jīng)由動(dòng)物咬傷或抓傷，病毒通過唾液傳播是最重要的方式全球每年估計(jì)有接近6萬(wàn)人死于狂犬病，也就是說(shuō)每9分鐘，就有一個(gè)人死于狂犬病。其中有95%發(fā)生在亞洲和非洲2017年公布的狂犬病死亡人數(shù)從圖中可以看到，狂犬病死亡人數(shù)最多集中于亞、非洲。沒錯(cuò)，這是一個(gè)越窮越見鬼的病我國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家，每年亦發(fā)生不少的狂犬病。從我國(guó)CDC上面找了資料，畫了個(gè)粗陋的圖，大家感受下我國(guó)狂犬病的病死人數(shù)變化（2009年以及2010年的報(bào)道沒找到）很直觀地可以看到，狂犬病死亡人數(shù)明顯在下降。這里需要大家?guī)蛡€(gè)忙，對(duì)比上面2017年發(fā)表的圖來(lái)看，我怎么覺得我國(guó)是在1800-8100的區(qū)間呢？但是我國(guó)的官方報(bào)道2016年死亡人數(shù)是592?。‰y道是我眼睛有問題？2狂犬病，不僅一個(gè)“犬”字以前大家都認(rèn)為，狂犬病都是由犬只傳染的。直至1950年，陸陸續(xù)續(xù)發(fā)現(xiàn)多種不同基因型的狂犬病毒，直至2014年，明確有14種狂犬病病毒。除犬之外，還可以從蝙蝠、浣熊、狐貍、臭鼬、松鼠、兔子等動(dòng)物身上發(fā)現(xiàn)有狂犬病病毒，禽類、魚類、昆蟲、蛇等不感染和傳播狂犬病病毒。全世界范圍內(nèi)，不同地區(qū)引起傳播的動(dòng)物不同，在發(fā)展中國(guó)家，90%為犬，其他動(dòng)物包括有獾、蝙蝠、貉、狼、狐貍。東北部和西北部以狼、蝙蝠、狐貍、貉為主；南部以蝙蝠報(bào)道為主；東南部地區(qū)以鼬獾為主。在美國(guó)，犬引起的狂犬病疾病消失，卻而代之的是蝙蝠等動(dòng)物。試想一下，那些探險(xiǎn)家探險(xiǎn)完某些洞穴后，出現(xiàn)某種奇怪的疾病而死亡，人們認(rèn)定是一種“詛咒”。這種詛咒，是否就是蝙蝠傳播的狂犬病呢？3狂犬病，不僅一個(gè)“狂”字狂犬病毒這家伙雖然壞，不過有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)就是夠?qū)Ｒ?，——專門侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。它無(wú)論從哪個(gè)部位侵入機(jī)體，都會(huì)歷盡千辛萬(wàn)苦地往機(jī)體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)軍從侵入機(jī)體到攻陷中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起發(fā)病，這個(gè)過程為潛伏期，從5天到數(shù)年不等，平均潛伏期1-3個(gè)月。潛伏期時(shí)間的長(zhǎng)短，跟這支部隊(duì)的兵力（數(shù)量）、戰(zhàn)斗力（毒力）、入侵地點(diǎn)與中樞的距離（行軍路線）長(zhǎng)短有關(guān)病毒侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起一系列腦病癥狀，其中80%的病例表現(xiàn)為經(jīng)典的狂躁型，突出表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗、流涎等，這些人極度口渴，卻又不敢喝水猶如狂歡后的人們往往會(huì)變得孤獨(dú)少言一樣，狂犬病患者興奮期過后將會(huì)進(jìn)入一種安靜的狀態(tài)，全身肌肉逐漸癱瘓，甚至于無(wú)法閉口，連呼吸都無(wú)法進(jìn)行另外，有20%左右的患者可能出現(xiàn)麻痹型，也叫做“啞型”。這些患者無(wú)典型的興奮癥狀及恐水現(xiàn)象，表現(xiàn)為一個(gè)慢慢“癱死”的過程，由肌肉癱瘓、大小便失禁等慢慢逐步走向死亡4可防卻不可治盡管近年來(lái)有狂犬病患者存活的報(bào)道，但數(shù)量極少，存活著亦有嚴(yán)重的后遺癥。因此，狂犬病重在防控，而不在治療。主要措施包括傷口的一般處理以及狂犬病預(yù)防免疫一般處理：盡快使用肥皂水/弱堿性清洗劑對(duì)傷口進(jìn)行有效沖洗，該簡(jiǎn)單的操作能清除傷口處90%以上的狂犬病毒；再而使用碘伏等進(jìn)行傷口消毒；根據(jù)情況考慮預(yù)防破傷風(fēng)狂犬病預(yù)防免疫，需要根據(jù)暴露程度來(lái)分級(jí)處理（請(qǐng)點(diǎn)擊放大看圖）備注：● 暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防● 禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳播狂犬病●區(qū)分I級(jí)和II級(jí)傷口，可采用酒精擦拭，如果有疼痛就是II級(jí)，沒有則為I級(jí)●II及與III級(jí)傷口的區(qū)別在于有無(wú)明顯出血，如果無(wú)出血、少許滲血，或者擠壓后滲血，屬于II級(jí)5自家寵物咬/抓了，要打疫苗嗎？這也是不少人經(jīng)常問到的問題，甚至是部分寵物已經(jīng)打過疫苗。那究竟是否要打疫苗？對(duì)于自家寵物，無(wú)論是否有注射疫苗，如果是健康的，而且可以被隔離觀察10天的話，那么可以考慮暫時(shí)推遲疫苗注射。那這個(gè)觀察10天是否好辦呢？看看下面的十日觀察法介紹6十日觀察法咱們適用不？十日觀察法大概的意思就是被動(dòng)物咬了之后，先觀察十天，如果那個(gè)該死的東西不發(fā)病，那就不用打疫苗，反之，則需要進(jìn)行預(yù)防接種至于十日觀察法的適用情況，具體需要結(jié)合到暴露的程度、流行病學(xué)、動(dòng)物接種情況、動(dòng)物臨床特征以及對(duì)動(dòng)物進(jìn)行觀察的可能性等等來(lái)綜合判斷十日觀察法針對(duì)的是狗、貓、雪貂引起的暴露，原理在于有研究發(fā)現(xiàn)如果這些動(dòng)物唾液中含有狂犬病毒，通常會(huì)在10日發(fā)病并死亡。如果10天時(shí)間都沒有發(fā)病，那就表明唾液中沒有狂犬病毒，并不會(huì)引起感染這里強(qiáng)調(diào)適用的動(dòng)物僅僅是狗、貓、雪貂三種，其他動(dòng)物的話，是不適用的；其次是發(fā)生暴露時(shí)該動(dòng)物要求是健康的；再次是要求能夠?qū)⒃搫?dòng)物管制起來(lái)，由專業(yè)人員來(lái)嚴(yán)密觀察我國(guó)作為狂犬病的流行區(qū)域，貓狗等動(dòng)物的預(yù)防接種率低，對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行管制并專業(yè)觀察10天難以實(shí)現(xiàn)。因此，十日觀察法在國(guó)內(nèi)難以推廣實(shí)施在合適的情況下，還請(qǐng)各位暴露后乖乖地去接受預(yù)防免疫，不要拿自己的命去給十日觀察法提供反面證據(jù)7使用哪種接種方案？目前我國(guó)使用的是5針程序以及“2-1-1”程序 5針程序是在暴露后第 0、 3、 7、 14 和 28 天各接種 1 劑，共5劑“2-1-1”程序是指在暴露后第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共4劑 5針程序目前普遍使用，而“2-1-1”法僅使用于某些被批準(zhǔn)的疫苗產(chǎn)品

1.只是接觸和飼養(yǎng)犬類，即使是病犬，是不會(huì)感染的，被狗狗舔了完整皮膚也是不會(huì)感染狂犬病的，不需要處理和接種疫苗。2.被病犬抓傷和咬傷，即使沒有出血，也需要處理和接種疫苗。3.被病犬深度咬傷或者抓傷、舔了頭面部位黏膜，除了疫苗，還需要抗狂犬病的血清和球蛋白。4.疑似病犬也需要同樣處理。5.健康情況不明的動(dòng)物，比如來(lái)源不明的野外的，流浪的，或者野生動(dòng)物，傷人后被立刻處死從而無(wú)法判斷健康狀況的，也要采取預(yù)防措施。6.接種過疫苗的，久居家中和外界無(wú)接觸的，比如家庭內(nèi)的貓，兔子，等，可以在發(fā)生咬傷抓傷后觀察10天，如果動(dòng)物仍然健康，則發(fā)生接觸的時(shí)段的動(dòng)物沒有傳染性，不需要接種疫苗。7.給寵物接種疫苗是最好的預(yù)防辦法，包括貓和其它動(dòng)物。8.不要食用來(lái)源不明動(dòng)物，尤其狗。

一般來(lái)講，狗咬傷手部是必須處理傷口和預(yù)防接種的，必要時(shí)還要注射狂犬病抗毒素。至于結(jié)核病患者，可能主要是機(jī)體體質(zhì)較弱，免疫功能較低，接種的效果比健康人要差一些，產(chǎn)生抗體的時(shí)間要長(zhǎng)一些，有時(shí)還需要加強(qiáng)免疫接種才行。具體怎么辦，還是聽從防疫人員的安排。

在門診和病房，經(jīng)常會(huì)有人咨詢不小心被自家的狗或被鄰家的狗咬傷，因?yàn)闆]有及時(shí)處理傷口，近期出現(xiàn)一些癥狀，擔(dān)心得了狂犬病，憂心忡忡地來(lái)看病。有的因?yàn)闆]有正確而及時(shí)地處理傷口，也未接種狂犬病疫苗，潛伏期后出現(xiàn)恐水、怕風(fēng)，咽喉緊縮的表現(xiàn)，不超過6天真正因?yàn)榈昧丝袢《劳?，這不得不引起我們的注意。 那么，被狗咬傷后，應(yīng)該如何正確處理傷口和進(jìn)行預(yù)防接種措施呢？ 首先被狗咬傷后，立即用肥皂水、消毒劑或單用清水反復(fù)清洗傷口，時(shí)間不低于15分鐘，傷口深時(shí)要用注射器灌注反復(fù)沖洗，時(shí)間至少30分鐘以上；然后用酒精反復(fù)消毒，最后涂上碘酒；傷口盡量要求不止血、不包扎、不縫合； 然后根據(jù)暴露的分級(jí)和程度進(jìn)行被動(dòng)免疫，即：使用人抗狂犬病免疫球蛋白（HRIG）20 IU/kg或馬抗狂犬病免疫血清40IU/kg（皮試陰性后）在傷口底部和周圍行局部浸潤(rùn)注射；同時(shí)以相同劑量做臂部肌肉注射。必要時(shí)使用抗菌藥物；傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。 最后，采取主動(dòng)免疫措施，即注射狂犬病疫苗，應(yīng)該是咬傷后注射越早越好： 1.一般患者接種5次，第0、3、7、14、30天各接種一次；每次肌肉注射2ml 2.嚴(yán)重咬傷患者接種10次，前6天每日一針，第10、14、30、90天各1針。注射劑量同前 3.1年內(nèi)再次咬傷者，0，3天各接種1次；1～3年內(nèi)再次咬傷，0，3，7天各接種1次，超過3年，重新接種。注射劑量不變。

荊州市第二人民醫(yī)院肝病科朱剛劍：人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右。 潛伏期長(zhǎng)短不一，5d至19年或更長(zhǎng)，一般為1—3個(gè)月。有的長(zhǎng)達(dá)是四十五年．但是病死率幾乎100％。 狂犬疫苗的種類： ①人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）：本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，且抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微 ②初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗：加拿大、前蘇聯(lián)1971年開始應(yīng)用，對(duì)6萬(wàn)名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國(guó)內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。 咬傷后預(yù)防： 全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。 對(duì)一年內(nèi)接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射l針。 如免疫超過一年，則需全程免疫。 如咬傷后超過48小時(shí)才注射，建議首劑加倍。 我的觀點(diǎn)是：凡被瘋狗或可疑瘋狗咬傷而未作預(yù)防處理者，即使過了幾年或十幾年，仍有發(fā)生狂犬病的可能性，宜補(bǔ)做預(yù)防處理，但此時(shí)，被咬傷口早已愈舍，就不存在局部處理的問題了，也不需要應(yīng)用抗狂犬病血清，只需做疫苗注射就可以了。