乙肝疫苗

(1)乙肝相關(guān)性肝移植水后乙肝病毒為什么容易復(fù)發(fā)?乙肝病毒感染是我國(guó)肝癌、肝硬化發(fā)生的重要原因。由于移植后應(yīng)用免疫抑制劑而導(dǎo)致人體抵抗力下降,乙肝病毒在術(shù)后極易復(fù)發(fā)。多數(shù)乙肝復(fù)發(fā)發(fā)生在移植后3年內(nèi),以后的再發(fā)生率明顯降低。一旦復(fù)發(fā)則預(yù)后很差,一般在2-3年內(nèi)發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌,爆發(fā)性肝炎的發(fā)生率也不少,再次移植的效果也不理想。因此,有效的預(yù)防乙肝病毒的復(fù)發(fā)是保證移植受者長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵。(2)如何預(yù)防移植后乙肝病毒復(fù)發(fā)?預(yù)防乙肝病毒的復(fù)發(fā)是一項(xiàng)系統(tǒng)、長(zhǎng)期的工程,從移植前就要開始。乙型肝炎病人ー旦決定要進(jìn)行肝移植,即應(yīng)開始抗病毒治療,以達(dá)到將體內(nèi)的病毒量及病毒的復(fù)制能力降至最低的目的。在術(shù)中無(wú)肝期給予大劑量的乙型肝炎免疫球蛋白來(lái)清除血中殘余病毒。術(shù)后還應(yīng)長(zhǎng)期服用抗病毒藥物以預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)。拉米夫定聯(lián)合乙肝免疫球蛋白是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)防方案。但由于長(zhǎng)期應(yīng)用拉米夫定易發(fā)生病毒變異,因此移植后應(yīng)定期復(fù)查乙肝兩對(duì)半和HBV-DNA。如果發(fā)現(xiàn) HBSAG、 Hbeag轉(zhuǎn)成陽(yáng)性,HBV-DNA發(fā)生變異,則需更換抗病毒藥物。最后移植術(shù)后一年，要注射3針乙肝疫苗，主動(dòng)誘導(dǎo)受體產(chǎn)生乙肝保護(hù)性抗體。(3)如何預(yù)防移植后丙肝病毒的復(fù)發(fā)?丙肝肝硬化病人肝移植后普遍存在丙肝復(fù)發(fā)的問題,復(fù)發(fā)的原因是患者血液中仍存在丙肝病毒,單獨(dú)行肝移植術(shù)并不能完全清除體內(nèi)的丙肝病毒,移植后采用免疫抑制劑又進(jìn)一步促進(jìn)了病毒的復(fù)制。移植后病毒一旦復(fù)發(fā),病情將會(huì)很快進(jìn)展。目前可進(jìn)行丙肝抗病毒治療,需在醫(yī)生嚴(yán)密觀察下謹(jǐn)慎進(jìn)行。(4)如何預(yù)防肝臟腫瘤的復(fù)發(fā)?肝移植是治療肝癌的最有效的方法,因?yàn)楦我浦踩コ烁伟┌l(fā)生的根源肝臟,并且最大范圍切除了腫瘤。但肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)仍是一個(gè)值得關(guān)注的問題。通常在移植前醫(yī)生會(huì)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)估,選擇更合適的移植受者。但所有病人都有個(gè)體差異,目前世界上沒有任何一個(gè)中心能保證肝癌病人移植后不會(huì)復(fù)發(fā)。因此移植后應(yīng)定期復(fù)診,嚴(yán)密觀察各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)。有些肝癌病人還需要在移植后定期做全身化療、靶向治療、加用雷帕霉素等抗腫瘤免疫抑制劑、換用無(wú)激素方案免疫抑制方案和其他輔助治療，來(lái)預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā),進(jìn)一步殺滅身體中可能存在的癌細(xì)胞。但目前免疫治療，如PDL、PD1治療，會(huì)加速移植肝排斥，目前不建議。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時(shí)間：周二上午、周五上午

眾所周知，母嬰傳播是我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）最主要的傳播途徑。很多育齡期的乙肝女性，對(duì)于能否擁有健康寶寶苦惱不已。難辨真?zhèn)蔚男畔佁焐w地，不僅不能讓人科學(xué)面對(duì)，反而增加了她們的擔(dān)憂。為此，本人參考了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于乙肝母嬰阻斷的最新進(jìn)展及指南，總結(jié)一些常見問題供各位準(zhǔn)備懷孕的朋友們參考。需要指出的是，醫(yī)學(xué)總是不斷再發(fā)展進(jìn)步，本人也將及時(shí)跟進(jìn)國(guó)內(nèi)外信息及時(shí)更新這方面的內(nèi)容。1、醫(yī)師，我是HBV感染者，我可以要小孩嗎？什么時(shí)候可以要呢？我們建議，所有計(jì)劃懷孕的女性朋友都應(yīng)進(jìn)行傳染?。ㄖ饕且腋巍⒈?、梅毒、艾滋）的篩查。對(duì)于乙肝的的篩查，主要是乙肝兩對(duì)半。一旦表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢查乙肝DNA、肝功能和肝臟彩超等，確定乙肝是否活動(dòng)，并對(duì)疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜200患者可以正常妊娠，妊娠期定期監(jiān)測(cè)肝功能，隨時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。而ALT＞200或肝硬化患者應(yīng)該立即抗病毒治療，待病情穩(wěn)定后再懷孕。應(yīng)該明確的是育齡女性無(wú)論是HBV攜帶者，還是慢性乙型肝炎（CHB）患者，甚至代償期肝硬化，在病情穩(wěn)定情況下，均可以正常妊娠。2、攜帶者和肝炎的區(qū)別？乙肝媽媽最常表現(xiàn)為攜帶狀態(tài)或者肝炎兩種情況，少部分存在有肝硬化。所謂的攜帶者，通俗的說(shuō)，就是你體內(nèi)有病毒，但病毒只負(fù)責(zé)吃吃喝喝繁衍后代，不對(duì)肝臟造成損傷，而人體也沒有打算把病毒清除出去，大家和平共處，在化驗(yàn)單上表現(xiàn)出來(lái)的就是大三陽(yáng)、病毒水平高、肝功能正常。而肝炎正好相反，你身體的免疫細(xì)胞發(fā)現(xiàn)了病毒這個(gè)壞人，要把病毒清除出去，在殺滅病毒的同時(shí)，也把肝細(xì)胞給破壞了，造成了肝臟的炎癥，在化驗(yàn)單上表現(xiàn)出來(lái)的就是肝功能不正常（但有部分肝功正常病人，通過病理證實(shí)有炎癥，需要專業(yè)醫(yī)生判斷，不詳訴）。對(duì)于肝炎的乙肝媽媽，情況較為復(fù)雜，建議在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。本文主要討論的是攜帶者如何處理。3、母嬰傳播有幾種途徑？理論上，母嬰傳播也有三種途徑。①宮前感染：即發(fā)生在精卵結(jié)合時(shí)。僅存在理論中，實(shí)際中尚未發(fā)生。目前傾向認(rèn)為不存在這個(gè)傳播途徑。②宮內(nèi)感染：發(fā)生在受精卵開始植入子宮到分娩前這個(gè)時(shí)期。發(fā)生率大約是5%-10%，而且主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周），主要是因?yàn)槿焉锿砥谔ケP老化，胎盤屏障受損，母血中的HBV可能侵入胎兒血循環(huán)。③產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的感染：即分娩開始啟動(dòng)后到出生后密切接觸的傳播。發(fā)生率大約85%-90%，是母嬰傳播的最主要途徑。4、如何預(yù)防？對(duì)于乙肝媽媽所生的新生兒，要求應(yīng)該在出生12h內(nèi)，注射高效價(jià)乙肝免疫球蛋白（HBIG）100 IU和乙肝疫苗，并在嬰兒1月齡和6月齡時(shí)分別注射第2和第3針乙肝疫苗。足月新生兒一般不需要注射第二針HBIG。需要指出的是，這種阻斷只是針對(duì)產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的感染這個(gè)途徑，但是不要忘了我們之前講的，5%-10%是發(fā)生在宮內(nèi)的感染，那這個(gè)該如何阻斷呢？5、醫(yī)師，為什么我的寶寶及時(shí)注射了乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，但還是感染了呢？這個(gè)情況，就很可能是我們剛才講的發(fā)生在宮內(nèi)的感染（5%-10%），因?yàn)橐坏┌l(fā)生宮內(nèi)感染，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合阻斷是無(wú)效的。那她們?cè)撛趺崔k呢？新進(jìn)的研究發(fā)現(xiàn)，血里乙肝DNA水平高（＞10^6 IU/ml）的母親，更容易發(fā)生宮內(nèi)傳播，而傳播主要發(fā)生在妊娠第三期（孕29-40周）。因此，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對(duì)于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，以減少HBV復(fù)制，降低新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。6、醫(yī)師，那我什么時(shí)候開始治療？該選擇什么樣的藥物抗病毒治療呢？需要治療多久呢？目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南已明確提出，對(duì)于HBV-DNA＞10^6 IU/ml的乙肝媽媽，在妊娠24～28周開始進(jìn)行抗病毒治療，可選擇替諾福韋（TDF）或者替比夫定（LdT），一般建議產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥。但也有一些研究認(rèn)為，產(chǎn)后立即停藥，安全性好，孕婦乙型肝炎活動(dòng)比例較低。對(duì)于產(chǎn)后停藥者，需在產(chǎn)后1個(gè)月應(yīng)復(fù)查肝功能和HBV DNA，如肝功能正常，每3個(gè)月復(fù)查1次，至產(chǎn)后6個(gè)月。如出現(xiàn)乙型肝炎活動(dòng)，需要進(jìn)行抗病毒治療（?？漆t(yī)生指導(dǎo)）。對(duì)于停藥有風(fēng)險(xiǎn)的HBV攜帶者產(chǎn)婦，可在產(chǎn)后1～3個(gè)月停藥，然后隨訪。7、我需要剖宮產(chǎn)嗎？剖宮產(chǎn)不能減少母嬰傳播，新生兒經(jīng)過上述正規(guī)預(yù)防后，更不存在這個(gè)問題。一句話，根據(jù)胎兒情況，該咋生咋生。8、我可以母乳喂養(yǎng)嗎？國(guó)內(nèi)外的最新指南均建議新生兒接受規(guī)范的阻斷后，可以母乳喂養(yǎng)。但對(duì)于正在服用抗病毒藥物的，我國(guó)學(xué)者建議等停藥后再母乳，但是國(guó)外的專家和指南認(rèn)為，替諾福韋在乳汁中藥物含量低、毒性有限，可以母乳喂養(yǎng)。所以，個(gè)人認(rèn)為，母乳沒有問題。也許再下一版的指南指南就會(huì)與國(guó)外同步。9、醫(yī)師，我在抗病毒治療過程中以外懷孕了，我可以要這個(gè)寶寶嗎？2018年，我國(guó)的專家共識(shí)里指出，對(duì)于抗病毒治療過程中意外懷孕的患者，根據(jù)藥物對(duì)胎兒的影響程度決定是否終止妊娠，其中替諾福韋、拉米夫定、替比夫定對(duì)妊娠無(wú)影響，可繼續(xù)妊娠。如用恩替卡韋治療，也不需要終止妊娠，可換用替諾福韋治療后繼續(xù)妊娠。如果應(yīng)用干擾素治療的患者，則需要終止妊娠。對(duì)于已經(jīng)診斷為肝硬化且準(zhǔn)備妊娠的患者，最好選用替諾福韋抗病毒治療。10、醫(yī)師，我什么時(shí)候能查寶寶有沒有阻斷成功呢？應(yīng)該說(shuō)，經(jīng)過上述的規(guī)范處理，絕大部分乙肝媽媽都能擁有健康寶寶，想看看有沒有阻斷成功，可以在寶寶7月齡后再抽血查乙肝兩對(duì)半。11、醫(yī)師，寶爸是乙肝，該如何預(yù)防傳播呢？如果寶爸是乙肝，寶媽沒有，那女方要去注射乙肝疫苗產(chǎn)生抗體后就不會(huì)被感染。由于寶寶皮膚嬌嫩、容易破損，寶爸因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風(fēng)險(xiǎn)，在2013年《乙肝母嬰傳播預(yù)防指南第一版》里提出，其他家庭成員乙肝表面抗原陽(yáng)性，如果需與新生兒密切接觸，新生兒最好注射乙肝免疫球蛋白。我們深信，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，我們離乙肝母嬰零傳播已越來(lái)越近。期望所有的乙肝媽媽都能放下包袱、科學(xué)預(yù)防，祝福所有媽媽都擁有健康可愛的大寶寶！最后，需要再?gòu)?qiáng)調(diào)的是，這個(gè)科普主要針對(duì)的是肝功正常的HBV攜帶者媽媽，對(duì)于處于肝炎期的媽媽，一定要在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療和隨訪。有不清楚的，可以留言。

現(xiàn)在國(guó)家出臺(tái)的政策，15歲以內(nèi)的小孩要進(jìn)行復(fù)種，補(bǔ)種的目的就是把乙肝感染率進(jìn)一步的下降。有一部分兒童打了疫苗了，但是沒有產(chǎn)生抗體，或者接種不完整，沒有連續(xù)打3次，我們?cè)俳o他補(bǔ)種一次，補(bǔ)種以后抗體產(chǎn)生了，更多的小孩能夠產(chǎn)生乙肝抗體，保護(hù)自己不被乙肝病毒感染，所以這是非常重要的。所以我們強(qiáng)調(diào)新生兒的免疫第一針最重要，第二部分就是補(bǔ)種也是很重要。

很多人一聽乙肝就緊張，現(xiàn)在得乙型肝炎的人很多，也有很多乙肝攜帶的，當(dāng)然也有一部分發(fā)展到肝硬化、肝癌的情況。其中，有些發(fā)展很難避免，但如果能及時(shí)阻斷或限制乙肝病毒的發(fā)展會(huì)有大不一樣的結(jié)果。這就需要了解一下乙肝的相關(guān)知識(shí)。簡(jiǎn)單說(shuō)，乙肝是個(gè)傳染性的疾病。一般有下面幾個(gè)傳播途徑：一個(gè)是通過母嬰胎盤垂直傳播，也就是母親傳染給懷孕的孩子。第二個(gè)途徑是通過血液傳播，也就是通過輸血、共用穿刺的針頭、創(chuàng)傷流血染到其他人的傷口等方式傳染。第三個(gè)途徑是通過體液傳播，男女性生活可通過精液,陰道分泌液傳播乙肝病毒等。最后一個(gè)途徑是密切接觸傳播：比如家庭日常生活中HBsAg陽(yáng)性人的創(chuàng)傷出血,月經(jīng)血,痔瘡血污染家庭環(huán)境;與HBsAg陽(yáng)性人共用牙刷,口杯,毛巾和剃刀;HBsAg陽(yáng)性人同乳幼兒密切接觸,尤其是口喂小兒等。生活中，如果父輩得了乙肝，孩子也常會(huì)得乙肝，一代一代下來(lái)，導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。最遺憾的是，這種情況是完全可以避免的。那如何避免呢？回答：避免的最佳方式就是打乙肝疫苗?。?！那所有人都需要打乙肝疫苗么？回答：不是的。什么樣的情況打乙肝疫苗？不打乙肝疫苗就不需要其他處理么？簡(jiǎn)單說(shuō)，是否打乙肝疫苗要先到醫(yī)院查個(gè)乙肝五項(xiàng)檢查和肝功能檢查。乙肝五項(xiàng)結(jié)果一般有三種情況：一個(gè)是五項(xiàng)結(jié)果全都是陰性，這個(gè)需要打乙肝疫苗，打疫苗的地方，不是在醫(yī)院，而是要到當(dāng)?shù)氐姆酪哒敬?。一個(gè)結(jié)果是已經(jīng)產(chǎn)生了乙肝抗體，這個(gè)就不需要打疫苗了，已經(jīng)是健康狀態(tài)了。最后一個(gè)結(jié)果是，有乙肝表面抗原陽(yáng)性，也就是乙肝攜帶狀態(tài)了，這個(gè)也不能打疫苗。如果肝功能正常，就是乙肝攜帶者，不需要特殊處理，但建議每半年到1年進(jìn)行一次肝功能檢查。如果轉(zhuǎn)氨酶有升高，則根據(jù)升高的程度結(jié)合乙肝病毒的情況決定是否抗病毒治療。此外，同時(shí)應(yīng)該查血常規(guī)、血凝分析、甲胎蛋白、HBVDNA定量、肝臟彩超或CT。本文系馬鋒振醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

接種乙肝疫苗是預(yù)防乙肝的最有效方法，自2005年6月1日起衛(wèi)生部實(shí)行對(duì)所有新生兒免費(fèi)接種乙肝疫苗后，乙肝的新發(fā)病例開始逐年減少。2006年以后，我國(guó)的乙肝病毒感染率下降至7.18%?，F(xiàn)階段在我國(guó)，5歲以下兒童，乙肝感染率小于1%，29歲以下的，乙肝感染率不到5%，乙肝病毒的感染率已經(jīng)明顯降低。乙型肝炎尤其在東南亞和非洲熱帶地區(qū)流行。通過推進(jìn)接種疫苗的方法，在北歐、西歐、美國(guó)、加拿大、墨西哥和南美洲南部，乙型肝炎的分布下降到所有慢性病毒病的0.1%以下。阿拉斯加、加拿大、格陵蘭的愛斯基摩人，以及亞馬遜叢林中的印第安人都是乙型肝炎顯著高發(fā)人群，阿拉斯加的愛斯基摩人的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為45%。在臺(tái)灣，40歲以上幾乎有90％的人感染過乙型肝炎病毒，且全臺(tái)人口15%-20％（約三百多萬(wàn)人）為終身病毒攜帶者。香港的乙肝表面抗原陽(yáng)性率為9.6%。國(guó)內(nèi)曾經(jīng)有一個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為：歐美國(guó)家的乙肝感染率較低與分餐制有關(guān)，即“一人一叉一刀一碗”，而在我國(guó)沒有這樣的習(xí)慣，因此是導(dǎo)致乙肝感染率高的一個(gè)重要原因。而事實(shí)上，乙肝病毒主要通過血液傳播，除了口腔黏膜破損，一般是不會(huì)通過這種方式而傳染的。大量的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐證明：接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。早在1796年英國(guó)科學(xué)家發(fā)明世界上第一例人工疫苗后，疫苗免疫成為人類預(yù)防疾病的“利器”而得到廣泛推廣。疫苗是通過將病毒或細(xì)菌進(jìn)行體外培養(yǎng)、純化、滅活后保留其免疫原性，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，稱為“免疫反應(yīng)性”。因此，接種疫苗后能否產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，有2個(gè)決定性因素：1.疫苗是否純化2.個(gè)體免疫反應(yīng)能力，即免疫功能狀態(tài)。接種乙肝疫苗同樣會(huì)受這2個(gè)因素的影響。處理任何問題，必須先找原因，關(guān)于注射疫苗后不產(chǎn)生抗體的原因請(qǐng)參閱本人網(wǎng)站文章《注射乙肝疫苗后為何不產(chǎn)生抗體?》,在此不再贅述。大多數(shù)人認(rèn)為：注射疫苗后不產(chǎn)生抗體就是無(wú)效，其實(shí)是片面的。通常在決定注射疫苗之前，都會(huì)檢查肝功能，乙肝五項(xiàng)甚至HBVDNA定量，只有結(jié)果陰性者才會(huì)考慮注射疫苗，因此，在理論上基本杜絕了HBV隱匿性感染的可能性。乙肝五項(xiàng)檢測(cè)常用的是ELISA法,即酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，其原理的實(shí)質(zhì)是采用酶標(biāo)記的已知抗原（酶標(biāo)抗原）檢測(cè)相應(yīng)的未知抗體，但對(duì)試驗(yàn)條件要求較高，如果檢測(cè)人員操作過程不嚴(yán)謹(jǐn)或血清樣本有污染，就可能會(huì)得出錯(cuò)誤的結(jié)論。此時(shí)可以到權(quán)威機(jī)構(gòu)再做一次認(rèn)證。由于在注射疫苗之前很少有人會(huì)考慮到做HBVDNA定量檢測(cè)，使得本來(lái)是隱匿性HBV感染的成為“正常人”。根據(jù)國(guó)內(nèi)有關(guān)研究：乙肝病毒變異株的影響是我國(guó)目前部分人群使用乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的主要原因。因此，有必要進(jìn)行HBVDNA定量檢測(cè)和變異株檢測(cè)。臨床上比較常見的單項(xiàng)核心抗體陽(yáng)性者是否可以注射乙肝疫苗，這個(gè)問題在早先許多年前一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話題，目前的觀點(diǎn)是：乙肝疫苗作為一種藥物，不僅可以預(yù)防乙肝，也可治療乙肝，例如經(jīng)國(guó)家發(fā)改委批準(zhǔn)，于2014年在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院成立的治療性疫苗國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室在早期臨床試驗(yàn)中已獲得成功，但由于疫苗開發(fā)的復(fù)雜性、艱巨性，離投入臨床正式使用還有一個(gè)漫長(zhǎng)的研究過程，值得期待！需提醒注意的是：治療性乙肝疫苗與常用的乙肝疫苗不是“一回事”，不能混為一談。在排除隱匿性HBV感染、肥胖、免疫抑制、嗜煙、酗酒等多種因素后仍然無(wú)抗體，可以考慮以下方法：1.增加疫苗的劑量，如對(duì)于免疫功能低下或無(wú)應(yīng)答者，可以考慮在第2次接種疫苗后的1~2個(gè)月（即首次注射后的第2~3月）檢測(cè)血清表面抗體，如果是陰性，可補(bǔ)種1次60ug重組酵母乙肝疫苗。2.初次采用0,1,6方案未接種成功者，可以考慮半年后采用1,2,3方案（即連續(xù)3個(gè)月接種疫苗），筆者試過這種方案有較高的成功率。3.根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙肝防治指南》認(rèn)為，新生兒在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)肌注乙肝疫苗，可獲得較好的免疫效果。經(jīng)實(shí)踐證明：疫苗在人體不同部位注射會(huì)產(chǎn)生不同的機(jī)體應(yīng)答，其中以上臂三角肌肌內(nèi)注射應(yīng)答率最高，臀部肌注的應(yīng)答率最低，由于新生兒的三角肌不發(fā)達(dá)，可以考慮在大腿前部外側(cè)肌肉內(nèi)注射。4.成人三角肌發(fā)達(dá)者，可以考慮增加劑量。5.接種乙肝疫苗后如果產(chǎn)生了抗體，其保護(hù)期一般可持續(xù)12年，一般人群不需要進(jìn)行表面抗體的常規(guī)監(jiān)測(cè)和加強(qiáng)注射，但對(duì)于高危人群可進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如果抗體水平小于10ug/ml（10mIU/ml），可考慮加強(qiáng)免疫注射。5.國(guó)內(nèi)有研究機(jī)構(gòu)采用佐劑乙肝疫苗（即附加有非特異性免疫增強(qiáng)劑的疫苗）能夠增強(qiáng)免疫應(yīng)答能力。6.在抗體水平為10mIU/ml及以上時(shí)即使意外暴露（如針刺感染，醫(yī)源性因素等），可不必考慮加強(qiáng)注射，因?yàn)樵诖丝贵w水平時(shí)足以抵抗HBV感染。最后需要說(shuō)明的是，有極少數(shù)人沒有HBV隱匿性感染，但多次注射疫苗也不產(chǎn)生抗體，即使是采用上述方法也不能產(chǎn)生有效的保護(hù)性抗體，這可能就與個(gè)體基因有關(guān)，就如美國(guó)人感染HBV的較少，而亞洲、非洲人很容易感染一樣的道理；也有觀點(diǎn)認(rèn)為，實(shí)際上已經(jīng)產(chǎn)生了免疫保護(hù)性，如在細(xì)胞免疫層面已經(jīng)建立了保護(hù)機(jī)制，只是無(wú)法檢測(cè)而已（注射疫苗產(chǎn)生抗體屬于體液免疫）?？偨Y(jié)：注射乙肝疫苗后不產(chǎn)生表面抗體不能完全等同于你是HBV易感者或接種無(wú)效，增強(qiáng)體質(zhì)，保持良好的心態(tài)及健康的生活習(xí)慣就是“最好的疫苗”！本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

一、是否所有乙肝兩對(duì)半陰性人員都需要接種乙肝疫苗？回答這一問題需要理解一下三個(gè)方面內(nèi)容：首先需要明確的是，并非所有人群都容易感染乙肝病毒，因而也并非所有人群都需要接種乙肝疫苗。需要強(qiáng)調(diào)的是，乙肝病毒不會(huì)通過一般的身體接觸、一起共餐吃飯而傳染；乙肝病毒傳染的途徑是體液、血液接觸。在我國(guó)，最常見的傳染方式是乙肝病毒陽(yáng)性的母親在懷孕期間傳染給新生兒（即母嬰傳播）；其次是家庭成員之間的密切接觸，包括共用剃須刀、牙刷、指甲鉗以及其他導(dǎo)致皮膚粘膜破損的日常接觸，一起吃飯不是造成家庭成員傳染的原因，因而有乙肝的家庭成員飲食分開是沒有必要的；其他少見的乙肝傳染方式包括性接觸、輸血、使用被乙肝病毒污染的醫(yī)療器械等。其次，不同年齡階段感染乙肝病毒后的結(jié)局不同，15歲以上一般人群慢性感染乙肝病毒可能性非常低。出生后1月內(nèi)的新生兒如果感染乙肝病毒，發(fā)展為慢性乙肝病毒感染的可能性90%，而年齡低于5歲的嬰幼兒感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性為20%～60%；相反，5歲以上的少年兒童感染乙肝病毒后發(fā)展為慢性的可能性降低至5%-10%，而成年人感染乙肝病毒后演變?yōu)槁缘目赡苄詣t低于5%。第三，急性乙型肝炎對(duì)身體健康影響很小，慢性乙型肝炎對(duì)身體造成的影響差異較大，部分會(huì)發(fā)展成為肝硬化甚至肝衰竭、肝癌。絕大多數(shù)急性乙型肝炎屬于自限性疾病，對(duì)于轉(zhuǎn)氨酶明顯升高甚至出現(xiàn)黃疸的病友，一般的及時(shí)休息及護(hù)肝治療就足夠了，而病情嚴(yán)重乃至危機(jī)生命的幾率僅0.5%～1%；慢性乙型肝炎對(duì)身體的影響程度則波動(dòng)較大：在未抗病毒治療情況下，部分病友可以出現(xiàn)反復(fù)肝炎活動(dòng)，但不影響生活質(zhì)量和壽命；大約三分之一的病友會(huì)因?yàn)榉磸?fù)肝炎活動(dòng)而造成肝硬化，甚至出現(xiàn)肝衰竭和肝癌。二、究竟哪些人群需要接種乙肝疫苗？基于上述乙肝傳染途徑、不同年齡感染慢性化可能性、慢性乙型肝炎對(duì)健康影響，我國(guó)規(guī)定需要注射乙肝疫苗預(yù)防的人群包括：①新生兒，②嬰幼兒，③15歲以下未免疫人群；④高危人群：包括醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、幼托機(jī)構(gòu)工作人員、 接受器官移植病友、病情需要經(jīng)常接受輸血或血液制品病友、接受免疫抑制劑治療及化療而存在免疫功能低下者、乙肝表面抗原陽(yáng)性者的家庭成員、男性與男性同性性行為、有多個(gè)性伴侶者、靜脈內(nèi)注射毒品者。三、乙肝疫苗接種方法：1. 乙肝表面抗原陽(yáng)性母親生產(chǎn)的新生兒：出生后24小時(shí)內(nèi)盡早 (最好在出生后12小時(shí)內(nèi))注射乙型肝炎免疫球蛋白(劑量至少100國(guó)際單位) ，同時(shí)在不同部位接種10微克重組酵母乙肝疫苗，在出生后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗；如果母親在懷孕24周化驗(yàn)乙肝病毒DNA高于2 000 000 IU/mL，建議開始口服替諾福韋或替比夫定預(yù)防乙肝傳染，生產(chǎn)后停藥。2. 乙肝表面抗原陰性母親生產(chǎn)的新生兒、未接種乙肝疫苗的嬰幼兒及15歲以下乙肝兩對(duì)半陰性人群：按照0、1、6月程序接種3針10微克重組酵母乙肝疫苗或20微克倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞重組疫苗3. 高危人群：按照0，1，6月程序接種3針20微克乙肝疫苗4. 免疫功能低下者，增加疫苗的接種劑量（如60微克）和接種次數(shù)注射3針乙肝疫苗后未產(chǎn)生乙肝表面抗體者：再接種1針60微克或3針20微克乙肝疫苗，于第2次接種乙肝疫苗結(jié)束后1~2個(gè)月檢測(cè)乙肝表面抗體，如仍然未產(chǎn)生乙肝表面抗體，再接種1針60微克重組酵母乙肝疫苗。

8、慢性乙肝都需要抗病毒治療嗎？首先要區(qū)分是慢性乙肝病毒攜帶還是慢性乙肝患者。慢性乙肝病毒攜帶者一般肝功能持續(xù)正常，如果E抗原陰性，也就是“小三陽(yáng)”患者，病情一般較穩(wěn)定，不需要抗病毒治療。如果E抗原陽(yáng)性，也就是“大三陽(yáng)”患者，年齡在30歲以下的，也暫時(shí)不需要抗病毒治療。對(duì)于年齡>30歲的“大三陽(yáng)”攜帶者，特別是男性或有肝硬化或肝癌家族史的，即使肝功能正常也建議要做肝臟纖維化的無(wú)創(chuàng)檢查（也稱肝臟彈性檢查）或者肝組織學(xué)檢查，再根據(jù)是否存在肝纖維化或肝硬化來(lái)確定是否要抗病毒治療。而年齡>30歲的“小三陽(yáng)”患者，如果HBV DNA持續(xù)陽(yáng)性，也建議行上述檢查來(lái)確定是否需要抗病毒。而對(duì)于肝功能異常的慢性乙肝患者，需根據(jù)HBV-DNA水平、乙肝兩對(duì)半結(jié)果和病情的不同選用不同的抗病毒藥物。9、肝硬化和肝癌能預(yù)防嗎？慢性乙肝患者如果不治療，5年內(nèi)12%-25%可能發(fā)展為肝硬化。肝硬化患者5年內(nèi)有6%~15%發(fā)生肝癌。慢性乙肝發(fā)展成肝硬化要經(jīng)歷肝纖維化的過程，及時(shí)治療慢性乙肝，減輕肝臟炎癥，阻斷或者逆轉(zhuǎn)肝纖維化的進(jìn)程，可以達(dá)到預(yù)防肝硬化的目的。而肝癌的發(fā)生大多發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，要預(yù)防肝癌，首先要積極治療慢性乙肝，阻斷肝病進(jìn)展，肝癌的發(fā)生率就會(huì)明顯下降。10、慢性乙肝病毒攜帶者是終生攜帶嗎？慢性乙肝病毒攜帶者即感染乙肝病毒超過半年，沒有肝炎癥狀和體征，肝功能檢查指標(biāo)正常，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查一般無(wú)明顯異常。 慢性乙肝病毒攜帶者有部分人會(huì)自然轉(zhuǎn)陰，自然轉(zhuǎn)陰率每年約0.5%~1.0%，而大部分患者終身攜帶表面抗原。大約有25%的慢性乙肝病毒攜帶者會(huì)在某一時(shí)期發(fā)病，慢性乙型肝炎幾乎都是由攜帶者發(fā)展而來(lái)的。11、乙肝表面抗原能自然轉(zhuǎn)陰嗎？在自然狀態(tài)下，未經(jīng)治療，經(jīng)過20~50年，體內(nèi)的免疫系統(tǒng)能自發(fā)性的將乙肝病毒清除，出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs陽(yáng)性，自然轉(zhuǎn)陰率每年約0.5%~1.0%。HBsAg自然轉(zhuǎn)陰有兩個(gè)高峰，第一個(gè)高峰發(fā)生在10~20歲，每年的自然轉(zhuǎn)陰率約為2.7%。第二個(gè)高峰發(fā)生在50歲以后，每年的自然轉(zhuǎn)陰率可高達(dá)6.6%。12、注射過乙肝疫苗，但沒有產(chǎn)生表面抗體，該怎么辦？乙肝疫苗是利用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的乙肝病毒的外膜抗原（表面抗原），能刺激機(jī)體產(chǎn)生表面抗體，對(duì)感染乙肝病毒具有保護(hù)作用。一般來(lái)說(shuō)表面抗體滴度超過每毫升10毫單位（10mIU/ml）為有效，超過100mIU/ml保護(hù)性強(qiáng) 。但有部分人群（4%-10%）接種三針乙肝疫苗后，檢測(cè)不到機(jī)體產(chǎn)生的表面抗體，這可能與疫苗接種的劑量不足，或遺傳因素導(dǎo)致機(jī)體對(duì)乙肝疫苗無(wú)應(yīng)答。可以通過增加疫苗的劑量和接種次數(shù)提高他們對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》明確指出：乙肝疫苗劑量可加大到每次60μg。13、大三陽(yáng)和小三陽(yáng)有什么不同？所謂“大小三陽(yáng)”是指進(jìn)行乙型肝炎抗原二對(duì)半檢查（簡(jiǎn)稱為乙肝二對(duì)半）的二種不同結(jié)果?！岸?duì)半”中的第一對(duì)是指表面抗原（HBsAg）和表面抗體（抗-HBs），第二對(duì)是E抗原（HBeAg）和E抗體(抗-HBe)，另外第三對(duì)是核心抗體(抗-HBc) 和核心抗原(HBcAg)。由于在肝細(xì)胞中，核心抗原已被全部裝配成乙肝病毒，血清中沒有游離的核心抗原，故在周圍血液中只能檢測(cè)到第三對(duì)中的半對(duì)，即核心抗體，故稱二對(duì)半?！按笕?yáng)”是指表面抗原、E抗原和核心抗體檢測(cè)均是陽(yáng)性。一般認(rèn)為，“大三陽(yáng)”傳染性相對(duì)較強(qiáng)，同時(shí)演變成慢性乙型肝炎的可能性也比較大?！靶∪?yáng)”是指表面抗原，E抗體和核心抗體檢測(cè)均是陽(yáng)性，它通常是由“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)變而來(lái)，是人體針對(duì)E抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力，一般認(rèn)為“小三陽(yáng)”的傳染性較小，但對(duì)于一些E抗原和E抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達(dá)E抗原和E抗體，但是如果檢查乙型肝炎病毒去氧核糖核酸（HBV-DNA）依然陽(yáng)性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性。無(wú)論“大三陽(yáng)”抑或是“小三陽(yáng)”，只是反映人體內(nèi)攜帶病毒的狀況，均不能反映肝臟功能的正常與否，因而不能用來(lái)判斷病情的輕重。要想了解肝功能的情況，最好是定期（3個(gè)月至6個(gè)月）到醫(yī)院作一次肝功能和乙肝兩對(duì)半檢查。14、媽媽是慢性乙肝攜帶能喂奶嗎？母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)食品和飲料，那么乙肝病毒攜帶者產(chǎn)婦能否給嬰兒喂奶？流行病學(xué)對(duì)照研究證實(shí)，只要出生后立即嬰兒注射了乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)與不是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，感染乙肝病毒的危險(xiǎn)性沒有任何差異。另外，在《慢性乙肝防治指南》中也規(guī)定，新生兒在出生12 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，可接受乙肝表面抗原（HBsAg）陽(yáng)性母親的哺乳。本文系黃燕醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載

慢性乙型肝炎(乙肝)嚴(yán)重危害人類健康，我國(guó)普通人群乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性率高達(dá)9.18%。感染乙型肝炎病毒(HBV)后的慢性化率取決于感染年齡，年齡越小慢性化率越大，圍產(chǎn)期感染70%-90%可發(fā)展為慢性感染，因此阻斷母嬰傳播是預(yù)防慢性HBV感染的關(guān)鍵。如何阻斷母嬰傳播呢？接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染最有效的措施。乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，能誘導(dǎo)人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs而發(fā)揮作用。乙型肝炎疫苗一般需接種3針,按照0、1、6個(gè)月程序,即接種第1針疫苗后,分別間隔1個(gè)月及6個(gè)月注射第2及第3針疫苗。新生兒乙型肝炎疫苗第１針原則上要求在出生后24h內(nèi)接種,越早越好。足月產(chǎn)的新生兒，如果母親為HBsAg陽(yáng)性，出生后必須及時(shí)注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和全程接種乙型肝炎疫苗(0、1、6個(gè)月3針方案)。HBIG需要在出生后12小時(shí)內(nèi)使用，越早越好。其有效成分是抗-HBs，肌內(nèi)注射后15-30min即開始發(fā)揮作用，保護(hù)性抗-HBs至少可以維持42～63天，此時(shí)體內(nèi)已主動(dòng)產(chǎn)生抗一HBs，故無(wú)需第2次注射HBIG。如果孕婦HBsAg結(jié)果不明，有條件者最好給新生兒注射HBIG。如果母親為HBsAg陰性，新生兒均按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗，不必使用HBIG。新生兒時(shí)期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種。早產(chǎn)兒乙肝疫苗接種同足月產(chǎn)新生兒有所不同。因?yàn)樵绠a(chǎn)兒相對(duì)于足月產(chǎn)新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒，如果生命體征穩(wěn)定，出生時(shí)體重≥2000ｇ時(shí)，即可按0、1、6個(gè)月3針方案接種，最好在1-2歲再加強(qiáng)1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待病情穩(wěn)定后再按上述方案接種。如果早產(chǎn)兒＜2000ｇ，需要等到體重達(dá)2000ｇ后接種第1針（如果出院前體重未達(dá)到2000ｇ，在出院前接種第1針）；1-2個(gè)月后再重新按0、1、6個(gè)月3針方案進(jìn)行。HBsAg陽(yáng)性孕婦的早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何，在12小時(shí)內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔3-4周后需再注射一次。如果生命體征穩(wěn)定，無(wú)需考慮體重，應(yīng)盡快接種第１針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1-2個(gè)月后或者體重達(dá)到2000ｇ后，再重新按0、1、6個(gè)月3針方案進(jìn)行接種。新生兒接種第1針疫苗后，多數(shù)抗-HBs仍為陰性或低于檢測(cè)值下限，家長(zhǎng)不必太過緊張；接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，此時(shí)代表人體對(duì)乙肝病毒開始具有免疫力；接種第3針可使抗HBs水平明顯升高，延長(zhǎng)保護(hù)年限。新生兒全程接種后抗-HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率高達(dá)95%-100%，保護(hù)期可達(dá)22年以上。人體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs后，具有免疫記憶，即使抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接觸HBV，機(jī)體也能在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生抗-HBs。因此，非高危人群無(wú)需加強(qiáng)接種乙型肝炎疫苗。