腸穿孔

放射性腸病是盆腹部惡性腫瘤放療后引起的慢性放射性腸道損傷,嚴(yán)重并發(fā)癥包括頑固性腸道出血、腸梗阻、腸穿孔甚至腸瘺。針對(duì)上述并發(fā)癥,外科手術(shù)是最為有效的治療方式。隨著腫瘤綜合治療水平的提高,尤其是目前免疫治療聯(lián)合放化療的優(yōu)越療效，放療已成為很多腫瘤降期甚至治愈最重要的治療手段,放射性腸病合并嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，外科治療的價(jià)值應(yīng)受到重視。本文分享一例反復(fù)腸梗阻的放射性病病例，以腹腔鏡和一期吻合作為治療方法患者女，76歲，反復(fù)腹痛腹脹15年，再發(fā)4月余入院，近4月里腸梗阻發(fā)作6次，來(lái)院就診。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，短期體重下降10余斤，經(jīng)過(guò)10天左右的營(yíng)養(yǎng)支持。7月1日行腹腔鏡下腸切除腸吻合，術(shù)中還是典型的“小肚雞腸”放射性該變，見(jiàn)下視頻經(jīng)過(guò)腹腔鏡全消化道探查發(fā)現(xiàn)兩個(gè)明顯增厚的狹窄環(huán)，遂做一小切口行，狹窄段的腸切除吻合術(shù)，見(jiàn)下圖。腹腔鏡對(duì)放射性腸病治療的適用毋庸置疑，筆者師兄王劍教授，早在2013年就報(bào)道了相關(guān)適應(yīng)征。醫(yī)患最主要的點(diǎn)矛盾點(diǎn)在于，永久造口還是臨時(shí)造口還是一期吻合，這需根據(jù)患者自身疾病狀態(tài)、放射損傷部位、護(hù)理可及性、抗術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)能力等綜合考量。該病人很幸運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)順利，一周就耐受飲食出院，未出現(xiàn)腸瘺、出血、梗阻等并發(fā)癥。因此，放射性腸病的腹腔鏡和一期吻合治療是可行的，但需有較強(qiáng)并發(fā)癥處理經(jīng)驗(yàn)的中心與團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能積極有效處理并發(fā)癥，降低圍術(shù)期嚴(yán)重不良事件。

端午節(jié)來(lái)臨啦！ 親朋好友，家人相聚，肯定離不開(kāi)粽子相伴。自古以來(lái)端午節(jié)就有吃粽子的習(xí)俗，片片粽葉下白白的糯米和可口的紅棗，讓人垂涎欲滴，可粽子里的棗核卻時(shí)常惹出大麻煩，不少人在端午節(jié)期間遭遇著棗核帶來(lái)的痛苦經(jīng)歷，不堪回首。 既往就診的病例中因囫圇吞棗而引發(fā)的事例讓醫(yī)務(wù)人員歷歷在目，急診科、消化內(nèi)科、耳鼻喉科、肛腸（普）外科對(duì)這些記憶猶新。在端午節(jié)誤食棗核是比較常見(jiàn)的事件，多以老年人及小孩居多，誤食棗核輕則造成食管、胃粘膜損傷，重者導(dǎo)致消化道穿孔引發(fā)感染，重則甚至危及生命安全。 誤食棗核如何判斷是否“卡”住了？1.誤食棗核后，若嗓子沒(méi)有疼痛感，吞咽口水或喝水都正常，說(shuō)明它已經(jīng)順利進(jìn)入胃內(nèi)，這樣就相對(duì)比較安全了；若出現(xiàn)間斷或持續(xù)性腹痛，不排除卡住胃幽門(mén)、腸道內(nèi)，仍需重視，需前往醫(yī)院就診檢查。 2.誤食棗核后，若出現(xiàn)了比較明顯的疼痛，吞咽口水或者喝水時(shí)有哽咽感，并且無(wú)法緩解不適感，那么棗核有可能卡到了食管里，這時(shí)需立即前往醫(yī)院就診，由醫(yī)生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的判斷并取出。 3.誤食棗核后，要觀察近期排便的情況，如果棗核完整地排出，也沒(méi)有出現(xiàn)疼痛以及嘔血，或者是便血等情況，那么恭喜您沒(méi)卡住很幸運(yùn)。一旦出現(xiàn)了肛門(mén)部疼痛或者是嘔血、黑便、血便的情況，要及時(shí)去醫(yī)院就診，進(jìn)行胃腸鏡的檢查來(lái)取出棗核，治療黏膜的損傷，避免引發(fā)感染。 格外注意：老人感覺(jué)減退，卡棗核后可能感覺(jué)不到，小孩因?yàn)楸磉_(dá)不清楚，也可能會(huì)延誤病情，這兩種情況下一定要引起重視，密切觀察。肛腸外科提醒您吃進(jìn)去容易排出來(lái)可能就難啦！因吞食棗核引發(fā)肛周膿腫的風(fēng)險(xiǎn)也很大，每年因吞食棗核后引發(fā)肛周膿腫疾病的人群不在少數(shù)，由于棗核兩端尖銳，在通過(guò)被肛門(mén)括約肌包裹的肛管時(shí)，很容易刺傷肛管皮膚引發(fā)感染。所以因棗核引發(fā)肛周膿腫，可謂不勝枚舉。 肛周膿腫是肛腸科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是發(fā)生于肛門(mén)、肛管和直腸周?chē)募毙曰摳腥拘约膊?。肛周膿腫最主要的癥狀是肛門(mén)部疼痛，疼痛往往劇烈，且持續(xù)性加重。肛周膿腫自行潰破后，疼痛暫時(shí)可有所緩解。高位膿腫可表現(xiàn)為肛門(mén)墜脹，常常伴有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀存在。正常情況下，肛周膿腫自愈的可能性微乎其微。因?yàn)槌扇说母刂苣撃[主要因感染導(dǎo)致，如果感染的病灶不能去除，肛周膿腫愈合的可能性則不存在。部分肛周膿腫患者不做手術(shù)，肛周膿腫自行潰破后，疼痛感有減輕，因此患者便不再就診，此情況存在嚴(yán)重的危險(xiǎn)性，主要因肛周膿腫后期可形成肛瘺，而肛瘺存在可于患者體內(nèi)逐漸地加重，會(huì)通過(guò)體內(nèi)不斷擴(kuò)散，會(huì)導(dǎo)致肛門(mén)周?chē)难装Y加重，此類(lèi)患者必需進(jìn)行手術(shù)。肛周膿腫基本上都是靠手術(shù)進(jìn)行治療治愈，因?yàn)楦刂苣撃[的自愈幾率極低。肛周膿腫患者應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就診，根據(jù)情況進(jìn)行手術(shù)治療。肛周膿腫患者后續(xù)如果出現(xiàn)肛瘺，也應(yīng)該及早到醫(yī)院進(jìn)行診治。 切忌“囫圇吞棗”，愿您“腸痔久安”！

現(xiàn)在小朋友的玩具越發(fā)多樣性，只不過(guò)如有些玩具操作不當(dāng)?shù)脑?huà)，會(huì)給小朋友帶來(lái)致命的傷害。近日，2歲大的小雨不知為何突然出現(xiàn)一陣陣腹痛，吃東西后腹痛更加明顯，當(dāng)時(shí)家里人還沒(méi)有重視，后來(lái)還伴有嘔吐，隨后小雨爸媽便帶他到東莞市兒童醫(yī)院就診，在門(mén)診拍片子發(fā)現(xiàn)小雨肚子里竟然有串珠樣的金屬異物，考慮磁力珠，立即轉(zhuǎn)入小兒外科治療，經(jīng)過(guò)外科醫(yī)師初步判斷異物是在小腸下段的位置。 考慮到小雨已出現(xiàn)嘔吐、腸管擴(kuò)張等腸梗阻的表現(xiàn)，外科醫(yī)師立即安排了腹腔鏡手術(shù)，在腹腔鏡中探查發(fā)現(xiàn)，小雨腸管內(nèi)的一部分異物已經(jīng)穿出小腸，而且造成腸管粘連和多處穿孔 經(jīng)過(guò)清創(chuàng)、修補(bǔ)腸管以及腸系膜等，終于順利完成手術(shù)，小雨也在小兒外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精心照顧下，身體逐漸康復(fù)，順利出院。 磁力珠為何會(huì)導(dǎo)致穿孔呢？因?yàn)榇帕χ橛袕?qiáng)大的吸力，磁力珠彼此吸附，使腸管夾在磁力珠中間，使腸壁缺血壞死，從而導(dǎo)致腸穿孔。最后，告誡廣大家長(zhǎng)，小小的磁力珠，危害卻十分大，這種危險(xiǎn)玩具務(wù)必遠(yuǎn)離孩子，給孩子一個(gè)健康安全的成長(zhǎng)環(huán)境。

早上的交班經(jīng)常聽(tīng)說(shuō)昨天的急診手術(shù)是因?yàn)闂椇艘鸬哪c穿孔。尤其是快到端午節(jié)的時(shí)候尤其多。原因是某些類(lèi)型的棗核導(dǎo)致的消化道穿孔，老年人多見(jiàn)，往往都是70歲以上。穿孔部位可以是十二指腸，空腸回腸，全結(jié)腸。病人會(huì)出現(xiàn)劇烈腹痛，發(fā)熱等表現(xiàn)。醫(yī)生查體時(shí)，腹部可以出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)，具體就是壓痛，反跳痛和肌緊張?；?yàn)檢查上血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例升高。輔助檢查可以做彩超，和CT。CT可以發(fā)現(xiàn)棗核，及其穿孔部位，腹膜炎的嚴(yán)重程度等等，為選擇治療方案提供了很好的參考。治療上大多數(shù)需要及時(shí)手術(shù)治療，個(gè)別病人如果腹膜炎不重可以試行保守治療，再保守治療的過(guò)程中進(jìn)一步加重，還需要手術(shù)治療。如果病人在手術(shù)前拖得時(shí)間很久，腹膜炎很重，病人恢復(fù)得越慢，越容易出現(xiàn)手術(shù)的并發(fā)癥。預(yù)防主要是吃棗時(shí)要把棗核剔除。老年人的口腔分辨分離的能力下降，所以經(jīng)常發(fā)生誤咽，故在做食物，如粽子，粥，饅頭等等之前就要把棗核剔除。這是唯一的預(yù)防辦法。

平時(shí)我們吃的棗，它的棗核很尖，在小腸里面很容易戳穿腸壁，引起腸穿孔，必須急診手術(shù)，嚴(yán)重的可能有生命危險(xiǎn)。 今日碰到一例，也是誤吞了棗核，但沒(méi)有引起腸穿孔，倒是引起腸梗阻了，比較少見(jiàn)。 該患者腹痛來(lái)院，詢(xún)問(wèn)病情時(shí)說(shuō)好幾天前吃過(guò)紅棗。查了腹部CT提示小腸擴(kuò)張，正常人小腸4-6米，然后就連著盲腸，就是長(zhǎng)闌尾的地方。小腸距盲腸大概30厘米的地方有一個(gè)高密度的棗核，它并沒(méi)有扎穿腸管，而是最后停留在最后的30厘米處，卡住了，然后小腸里的糞水殘?jiān)裁吹?，慢慢把這個(gè)棗核包裹起來(lái)，形成了一個(gè)巨大的糞塊，把小腸堵住了，所以近端的所有的小腸都擴(kuò)張了。 希望通過(guò)注入石蠟油等治療，能夠順利排除體外，不然最后還是要手術(shù)治療。 所以，吃棗，特別是大紅棗，千萬(wàn)要注意安全，特別是放在粥里，最后去掉棗核后再吃。不然萬(wàn)一分心后誤吞，就很麻煩了。

家中有孩子的朋友應(yīng)該對(duì)圖中的東西很熟悉：磁力球。 這是一種兒童玩具，其內(nèi)包含磁鐵，可以多個(gè)吸在一起組成多種樣式，很受孩子歡迎。 但是在我們小兒外科醫(yī)生看來(lái)，它有另外一個(gè)名字：穿孔球。 因?yàn)榇帕η蛱?，孩子很容易吞食。而孩子一旦吃下多顆，這些磁力球會(huì)在腸子之間緊密相吸，形成腸穿孔。 更可怕的是，這種穿孔幾乎沒(méi)有癥狀，如果孩子不說(shuō)，家長(zhǎng)很難發(fā)覺(jué)。持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，后果越嚴(yán)重。 而且發(fā)生率非常高。 我們科室近來(lái)已經(jīng)收到4個(gè)類(lèi)似的病例，多的吞食十余顆，少的吞了三顆。 全部腸穿孔，無(wú)一例外。 有一例甚至造成多處穿孔，只能先行造瘺手術(shù)，三月后才能關(guān)瘺，給孩子造成很大的痛苦。 但是這種玩具依然在淘寶等網(wǎng)站熱銷(xiāo)，“好評(píng)如潮”。 希望家中有孩子的朋友能重視一下這個(gè)問(wèn)題，絕對(duì)不要給孩子接觸這類(lèi)玩具的機(jī)會(huì)。 同時(shí)也呼吁有關(guān)部門(mén)能早日禁止磁力球生產(chǎn)，讓悲劇不再重演。

胃腸道穿孔主要以胃和十二指腸穿孔最常見(jiàn)，胃和十二指腸潰瘍穿孔以胃、十二指腸潰瘍?yōu)槭装l(fā)原因。胃潰瘍多發(fā)于老年人，有常年潰瘍胃病史、有長(zhǎng)期服用止疼藥以及非甾體類(lèi)止疼藥、阿司匹林等服藥史。十二指腸潰瘍的病人比較年輕，一般是三餐不規(guī)律的人群，季節(jié)性較明顯，十二指腸穿孔的發(fā)病季節(jié)通常是在季節(jié)交替時(shí)期，如冬春交際、夏秋交際時(shí)，胃潰瘍穿孔季節(jié)性不明顯。

突發(fā)腹部劇痛，肚子像門(mén)板一樣硬，這是怎么了？ 急性消化道穿孔，是指從食管到結(jié)直腸整段消化道中發(fā)生的穿孔，最常見(jiàn)的為胃穿孔、十二指腸穿孔。穿孔常由消化性潰瘍所致。 患者主要表現(xiàn)為突發(fā)的腹部刀割樣疼痛，注意是刀割樣，說(shuō)明疼痛非常劇烈，難以忍受。常有惡心嘔吐等表現(xiàn)。查體時(shí)腹部呈板狀腹，肚子無(wú)法放松，全腹可有明顯壓痛。查腹部CT可見(jiàn)腹腔有游離氣體。 消化道穿孔最常見(jiàn)的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發(fā)生穿孔。穿孔后可發(fā)生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發(fā)生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數(shù)病例潰瘍底與橫結(jié)腸粘連，穿孔后形成胃結(jié)腸瘺。以上兩種情況大多發(fā)生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網(wǎng)膜或附近臟器發(fā)生粘連，則可穿孔周?chē)纬赡摨儭?本病屬于急腹癥，病情較險(xiǎn)惡，易產(chǎn)生休克、急性腹膜炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。 一旦確診本病，需要急診手術(shù)。手術(shù)僅是把穿孔處做縫合修補(bǔ)，而對(duì)于引起穿孔的潰瘍病灶，手術(shù)后仍需積極治療，預(yù)防再次穿孔的發(fā)生。