腹瀉

1.藥物相關(guān)性腹瀉癌癥治療過(guò)程中，患者可能接觸使用很多種抗腫瘤藥物。比如化療藥物、靶向治療藥物、內(nèi)分泌治療藥物等?！笆撬幦侄尽?，這些藥物可能導(dǎo)致各種各樣的消化道癥狀。腹瀉是一種常見的不良反應(yīng)，影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重的腹瀉還會(huì)造成脫水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等，造成治療依從性下降，從而降低預(yù)期療效。2.引起腹瀉的常見藥物乳腺癌患者常用的抗腫瘤藥物中，常引起腹瀉的有以下種類。(不良反應(yīng)概率數(shù)據(jù)，絕大部分引用自原研藥物的說(shuō)明書）蒽環(huán)類藥物：多柔比星（很常見＞10%）、表柔比星(常見，但說(shuō)明書未提示概率）、多柔比星脂質(zhì)體（常見＞5%）。紫杉類藥物：紫杉醇（總38%，嚴(yán)重腹瀉2-4%）、多西他賽（非常常見，嚴(yán)重G3/4腹瀉4%）、紫杉醇脂質(zhì)體（輕中度39%）、白蛋白結(jié)合型紫杉醇（總15%，嚴(yán)重腹瀉＜1%）。其他化療藥物：環(huán)磷酰胺（常見，1-10%）、氟尿嘧啶（少見）、艾立布林（總13.7%，嚴(yán)重腹瀉0.7%）、長(zhǎng)春瑞濱（總49.7%，嚴(yán)重G3/4腹瀉5.7%）、吉西他濱（常見，1-10%）、卡培他濱（非常常見，嚴(yán)重G3/4腹瀉13%）靶向藥物：曲妥珠單抗（十分常見，＞10%）、帕妥珠單抗（十分常見，總67.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉8.9%）、恩美曲妥珠單抗（非常常見＞10%）、吡咯替尼+卡培他濱(總96.9%，嚴(yán)重G3/4腹瀉28.4%）、拉帕替尼+卡培他濱（總56.4%，嚴(yán)重G3/4腹瀉7.2%）。3.治療建議→1級(jí)或2級(jí)腹瀉且無(wú)其他并發(fā)癥狀或體征的患者可采用口服補(bǔ)液和洛哌丁胺進(jìn)行保守治療?！p度至中度腹瀉并發(fā)中度至重度痙攣、惡心和嘔吐、發(fā)熱、敗血癥、中性粒細(xì)胞減少、出血或脫水、嚴(yán)重腹瀉患者應(yīng)住院并進(jìn)一步評(píng)估,密切監(jiān)測(cè)生命體征,可輸注維持型基礎(chǔ)糖、電解質(zhì)如葡萄糖氯化鈉注射液、混合糖電解質(zhì)注射液等,進(jìn)行積極治療。4.其他建議建議腹瀉的患者進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)：少食或禁食含乳糖（如牛奶、酸奶、奶酪）的食物。盡量避免食用辛辣、刺激性食物減少脂肪攝入。避免飲用含有咖啡因或酒精的飲品。吡咯替尼引起的不同級(jí)別腹瀉處理原則1-2級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療至腹瀉可耐受。≥3級(jí)腹瀉，使用洛哌丁胺、蒙脫石散對(duì)癥治療，觀察3天待腹瀉恢復(fù)至1級(jí)以下，后續(xù)繼續(xù)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。因腹瀉導(dǎo)致暫停吡咯替尼的患者，再次恢復(fù)吡咯替尼治療時(shí)，同時(shí)使用洛哌丁胺進(jìn)行腹瀉預(yù)防，預(yù)防時(shí)間持續(xù)21天。持續(xù)3級(jí)以上腹瀉或2級(jí)腹瀉伴并發(fā)癥，暫?？ㄅ嗨麨I，觀察3天，腹瀉持續(xù)不緩解，暫停吡咯替尼，腹瀉恢復(fù)至≤1級(jí)且并發(fā)癥完全消失，吡咯替尼劑量恢復(fù)：第一次恢復(fù)：400mg，第二次恢復(fù)：320mg，第三次恢復(fù)：240mg（吡咯替尼允許下調(diào)最低劑量為240mg）5.中藥治療中醫(yī)學(xué)認(rèn)為運(yùn)化失常、脾虛濁留是化療相關(guān)性腹瀉的發(fā)病基礎(chǔ)，濁陰漸聚、郁熱內(nèi)生是誘發(fā)變證的關(guān)鍵，肝脾不調(diào)、氣機(jī)壅遏是病程進(jìn)展中重要的病癥表現(xiàn)，脾腎陽(yáng)虛、命門火衰為病程進(jìn)展的核心環(huán)節(jié)，宜以燮理中焦、溫清并行、宣暢氣機(jī)、攝火歸源為基本治則治法。臨床根據(jù)病人具體情況，辨證論治。1.辛甘溫補(bǔ)，益氣升提，補(bǔ)中益氣湯主之。補(bǔ)中益氣湯可治大便稀溏、小便清長(zhǎng)、脘腹隱痛、神疲納差之脾胃氣虛型腹瀉患者，遵《內(nèi)經(jīng)》“陷者升之”“虛則補(bǔ)之”之旨，常用其為主方并隨證加減化裁。2.清熱祛濕，堅(jiān)陰厚腸，葛根芩連湯主之。葛根芩連湯可治療癥狀為瀉下急迫、大便黏膩、小便短赤、里急后重等的濕熱蘊(yùn)脾型腹瀉患者，常選其為主方并隨證加減化裁。3.疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，痛瀉要方主之。痛瀉要方可用于治療精神緊張、情緒不暢、脅肋脹痛、腹痛等肝脾不調(diào)型患者，臨床常用其為主方并化裁加減。4.固本培元，澀腸固脫，四神丸主之。四神丸可治腹中冷痛、腰膝酸冷、完谷不化等脾腎陽(yáng)虛的癥狀，正如《醫(yī)貫·先天要論》所言“腎既主大小便而司開闔，故大小便不禁者責(zé)之腎”臨床常選用四神丸為基礎(chǔ)方并隨證加減。化療藥物是具有苦寒之性的毒邪。化療相關(guān)腹瀉發(fā)生的基本病機(jī)為腫瘤患者患病日久，大多為正氣虛衰，加之化療陰毒之邪侵襲人體，而此時(shí)內(nèi)外邪氣相互感召，濕濁內(nèi)盛，壅遏氣機(jī)，耗傷陽(yáng)氣，且濁毒之邪易兼挾他邪誘發(fā)變證，致使患者病危。臨證治療以“理中”為重中之重，兼顧暢遂厥陰肝木、溫煦命門相火，以保中氣輪轉(zhuǎn)、通流一氣。

唐琳惠腹瀉是胰腺手術(shù)后的一類常見癥狀，也是困擾許多患者術(shù)后恢復(fù)的重要難題。術(shù)后腹瀉可能由多種因素導(dǎo)致，主要可歸為以下三類：（1）?胰腺手術(shù)所誘發(fā)：①胰腺可分泌多種消化酶，是人體消化系統(tǒng)最重要的器官之一。由于胰腺被部分或全部切除，分泌的消化酶減少，蛋白質(zhì)、脂肪的消化吸收不充分，易引起腹瀉。因此術(shù)后需要根據(jù)殘余胰腺的分泌功能適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。②當(dāng)膽囊被合并切除時(shí)，濃縮和暫時(shí)儲(chǔ)存膽汁的場(chǎng)所丟失使得膽汁低流量持續(xù)地向腸道排放，脂肪的消化吸收受到抑制、腸道蠕動(dòng)增加。與膽囊切除有關(guān)的腹瀉，可用膽汁酸螯合劑改善。③為了避免腫瘤復(fù)發(fā)，有時(shí)腹腔內(nèi)神經(jīng)叢也被切除，腸道失去神經(jīng)支配后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙。（2）?腸道菌群失調(diào)：圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用可能會(huì)破壞腸道菌群平衡，造成致病菌感染、例如艱難梭菌等，表現(xiàn)有腹瀉癥狀。需要進(jìn)行檢查明確感染的致病菌類型，應(yīng)用敏感抗生素治療。（3）?飲食問(wèn)題：術(shù)后飲食不當(dāng)也可能引起腹瀉。在保證充足營(yíng)養(yǎng)的情況下，應(yīng)適當(dāng)限制脂肪、蛋白質(zhì)的攝入以減輕胰腺負(fù)擔(dān)，推薦富含碳水化合物、少膳食纖維的食物，少量多餐。除了根據(jù)病因治療外，嚴(yán)重腹瀉時(shí)還應(yīng)注意水和電解質(zhì)的補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)用一些抑制腸道蠕動(dòng)、緩解腹瀉癥狀的藥物。

一句話科普：嚴(yán)重腹瀉你冤枉了胃腸道——胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中的VIP。（4?）1VIP一般是貴賓的縮寫，在這里不是貴賓，而是血管活性腸肽瘤的縮寫。2腹瀉大部分都是胃腸道疾病引起的，有一種頑固性嚴(yán)重腹瀉，根本根本原因是胰腺的血管活性腸肽瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種。3血管活性腸肽瘤（Verner-Morrison綜合征或WDHA/WDHH綜合征）是一種罕見的內(nèi)分泌腫瘤，通常起源于胰腺的非β細(xì)胞，并且可能與遺傳因素有關(guān)。這種腫瘤由于分泌大量的血管活性腸肽（VIP），會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床癥狀，其中最顯著的是大量的分泌性腹瀉，4這種腹瀉即使在禁食72小時(shí)后也可能持續(xù)存在。其他癥狀包括體重下降、腹部痙攣和皮膚潮紅等。5診斷血管活性腸肽瘤通常需要結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、血清VIP測(cè)定、影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI）以及病理檢查。特別是血清VIP濃度的測(cè)定是診斷該病的重要手段，但這個(gè)指標(biāo)在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無(wú)法測(cè)定。6治療血管活性腸肽瘤可能包括手術(shù)切除腫瘤、藥物治療（如生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽）以及補(bǔ)液治療來(lái)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。手術(shù)是治療的首選方法，尤其是對(duì)于直徑大于2厘米或可能惡變的腫瘤。此外，患者需要定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)病情變化和潛在的復(fù)發(fā)。7由于血管活性腸肽瘤的發(fā)病率非常低，大約為1/1,000,000，因此很難預(yù)防。但是，提高對(duì)疾病的認(rèn)知和及時(shí)就醫(yī)有助于早期診斷和治療，從而獲得更好的預(yù)后。對(duì)于家族中有血管活性腸肽瘤病史的人群，更應(yīng)提高警惕，定期進(jìn)行體檢篩查。

伊立替康（開普拓，CPT-11）為半合成水溶性喜樹堿衍生物，是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑。1981年首先由日本學(xué)者Yokokura合成，1996年于美國(guó)上市，目前已廣泛應(yīng)用于對(duì)5-氟尿嘧啶耐藥的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌、小細(xì)胞肺癌、宮頸癌、卵巢癌等多種實(shí)體瘤。相信臨床使用過(guò)伊立替康的人都知道，其常見且嚴(yán)重的不良反應(yīng)是腹瀉，其中，遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生率較高，通常為「不可預(yù)測(cè)的嚴(yán)重腹瀉」。俗話說(shuō)「腹瀉不是病、瀉起來(lái)真要命」。嚴(yán)重的腹瀉可能導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂、脫水，甚至可能導(dǎo)致死亡。因此，積極預(yù)防和治療伊立替康相關(guān)性腹瀉尤為重要。腹瀉概況伊立替康所致的腹瀉分為早發(fā)性腹瀉和延遲性腹瀉，兩者的發(fā)生機(jī)制不同，因此處理方式也不同。▌早發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥后24小時(shí)內(nèi)，呈急性腹瀉，屬于急性膽堿能綜合征常見表現(xiàn)之一。一般較輕微，呈一過(guò)性，可自行緩解。▌遲發(fā)性腹瀉：發(fā)生在用藥24小時(shí)后，為劑量限制性毒性，發(fā)生率可達(dá)90%，其中3～4級(jí)占39%，中位發(fā)生時(shí)間為用藥后第5天，平均持續(xù)4天。其特點(diǎn)是水樣大便，嚴(yán)重者會(huì)引起低血容量性休克危及生命。既往接受過(guò)腹盆腔放療、基礎(chǔ)白細(xì)胞升高及狀況不佳（PS≥2）的患者腹瀉發(fā)生率更高。伊立替康作用機(jī)制&腹瀉發(fā)生機(jī)制伊立替康是細(xì)胞周期特異性藥物，主要作用于細(xì)胞周期的S期和G2期，其主要是通過(guò)其活性代謝產(chǎn)物7-乙基-10-羥基喜樹堿（SN-38）發(fā)揮細(xì)胞毒作用。伊立替康在體內(nèi)被羧酸酯酶代謝為SN-38。伊立替康和SN-38均可通過(guò)抑制細(xì)胞DNA復(fù)制所必需的拓?fù)洚悩?gòu)酶I，誘導(dǎo)DNA單鏈損傷、阻斷DNA復(fù)制而產(chǎn)生細(xì)胞毒性。SN-38對(duì)拓?fù)洚悩?gòu)酶I的活性強(qiáng)于伊立替康，為伊立替康的100～1000倍。除了具有抗腫瘤作用外，伊立替康還可抑制乙酰膽堿酯酶。早發(fā)性腹瀉的發(fā)生與伊立替康對(duì)乙酰膽堿酯酶活性的抑制有關(guān)。伊立替康是乙酰膽堿酯酶的非競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，可抑制乙酰膽堿酯酶活性，使體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致急性膽堿能綜合征，常表現(xiàn)為：早發(fā)性腹瀉、多汗、流淚、唾液分泌增加、視物模糊、痙攣性腹痛等，嚴(yán)重的急性膽堿能綜合征發(fā)生率約為9%。而遲發(fā)性腹瀉的發(fā)生則與伊立替康的代謝產(chǎn)物SN-38在腸道內(nèi)的濃度及其與腸道上皮接觸的時(shí)間有關(guān)。SN-38可引起腸道上皮細(xì)胞DNA斷裂從而發(fā)生凋亡、壞死，導(dǎo)致小腸水、電解質(zhì)吸收障礙以及小腸液過(guò)度分泌。治療原則：1.1～2級(jí)腹瀉以調(diào)整飲食和觀察為主；2.3～4級(jí)腹瀉則須立即停用伊立替康，積極止瀉治療，后續(xù)伊立替康酌情減量。早發(fā)性腹瀉：1.一般癥狀較輕微，呈一過(guò)性反應(yīng)，可自行緩解；2.若不能緩解或嚴(yán)重腹瀉者，可給予阿托品0.25～1mg皮下注射（總劑量≤1mg/d，青光眼者禁忌用阿托品）；3.目前臨床在使用伊立替康前30分鐘會(huì)常規(guī)皮下注射0.5mg阿托品以預(yù)防急性膽堿能綜合征的發(fā)生?！∵t發(fā)性腹瀉：一線止瀉藥：洛哌丁胺（易蒙停）▌作用機(jī)制：洛哌丁胺屬于阿片類藥物，通過(guò)激活腸道平滑肌μ受體進(jìn)而抑制腸道蠕動(dòng)，且對(duì)腸道過(guò)度分泌有顯著抑制作用，是治療化療相關(guān)性腹瀉的一線藥物。▌推薦用法：起始劑量4mg，之后每2小時(shí)2mg（晚上可以每4小時(shí)4mg），直至末次水樣便后繼續(xù)用藥12小時(shí)，最長(zhǎng)用藥不超過(guò)48h，成人每日最大劑量不超過(guò)16mg。▌注意事項(xiàng)：1.洛哌丁胺禁用于2歲以下的兒童；6歲以下的兒童不宜使用鹽酸洛哌丁胺的膠囊劑治療；2.洛哌丁胺不作為預(yù)防性用藥；即使既往使用伊立替康出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重腹瀉也不預(yù)防性用藥；3.使用高于推薦劑量的洛哌丁胺有引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速、心臟驟停和死亡的風(fēng)險(xiǎn)；4.洛哌丁胺有導(dǎo)致麻痹性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，故不得連續(xù)用藥超過(guò)48小時(shí)；5.服用洛哌丁胺48小時(shí)后，腹瀉癥狀無(wú)改善，應(yīng)停用洛哌丁胺，改用其他止瀉藥。輔助止瀉藥：蒙脫石散▌作用機(jī)制：蒙脫石散屬于腸黏膜保護(hù)劑，可保護(hù)、修復(fù)消化道黏膜，對(duì)消化道黏膜有覆蓋作用，提高黏膜屏障對(duì)攻擊因子的防御功能，并吸附腸道毒素，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素有強(qiáng)固定、抑制作用；且能恢復(fù)胃腸道上皮組織的吸收和分泌功能，同時(shí)具有局部止痛作用，可用于急慢性腹瀉的治療。▌推薦用法：每次1袋，一日3次，治療急性腹瀉時(shí)首次劑量應(yīng)加倍。▌注意事項(xiàng)：蒙脫石散可吸附腸腔內(nèi)的SN-38，因此可與洛哌丁胺同時(shí)服用。二線止瀉藥：奧曲肽▌作用機(jī)制：奧曲肽屬于生長(zhǎng)抑素類似物，通過(guò)抑制胃腸蠕動(dòng)、減少內(nèi)臟血流量和降低門靜脈壓力、減少腸道過(guò)度分泌、增強(qiáng)腸道對(duì)水和鈉的重吸收而止瀉，可用于難治性腹瀉的治療。▌推薦用法：使用洛哌丁胺后仍有腹瀉者可皮下注射奧曲肽100～150μg，每8小時(shí)一次，如果24小時(shí)后腹瀉仍無(wú)緩解，可增加劑量至500μg；或改為持續(xù)靜脈泵入奧曲肽25～50μg/h，腹瀉控制后24小時(shí)方可停用。二線止瀉藥：阿片酊劑▌作用機(jī)制：阿片酊劑的主要成分為無(wú)水嗎啡，主要用于止痛，但其可以減少胃腸蠕動(dòng)，提高胃腸張力，可以作為腹瀉二線治療藥物的選擇之一。▌推薦用法：每次0.3～1mL，每天1～4mL。極量為每次2mL，每天6mL。補(bǔ)充水和電解質(zhì)腹瀉患者常常發(fā)生水和電解質(zhì)丟失，因此補(bǔ)充水和電解質(zhì)是重要的治療措施，可補(bǔ)充橙汁、葡萄汁、香蕉、楊桃等富含鉀、鈉的電解質(zhì)飲料。飲食調(diào)整推薦進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)、易消化、高蛋白的瘦肉、高維生素、少渣、低纖維食物如冬瓜、土豆等；避免進(jìn)食易產(chǎn)氣食物如豆類、碳酸飲料；避免進(jìn)食辛辣、油膩性食物。伊立替康劑量調(diào)整伊立替康導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉后，應(yīng)暫時(shí)推遲化療，直到患者在不使用止瀉藥的情況下至少24小時(shí)不再腹瀉。而對(duì)于伊立替康后續(xù)劑量的調(diào)整，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通?？蓽p量至150mg/m2或減至半量90mg/m2，但為了保證伊立替康的療效，后續(xù)可酌情加量。如何預(yù)防伊立替康相關(guān)性腹瀉的發(fā)生？既然不推薦預(yù)防性使用止瀉藥，那我們應(yīng)該如何預(yù)防伊立替康相關(guān)性腹瀉的發(fā)生呢？尿苷二磷酸葡糖苷酸轉(zhuǎn)移酶1A1（UGT1A1）是參與伊立替康在體內(nèi)失活代謝的重要的酶之一。SN-38可在肝臟UGT1A1催化下轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)活性的葡萄糖醛酸化SN-38（SN-38G），隨糞便排出體外，從而保護(hù)細(xì)胞免受伊立替康的毒性作用。因此，UGT1A1是決定腸內(nèi)SN-38濃度的重要指標(biāo)。UGT1A1基因多態(tài)性與伊立替康相關(guān)遲發(fā)性腹瀉、中性粒細(xì)胞減少之間的相關(guān)性受到廣泛關(guān)注。目前對(duì)UGT1A1基因多態(tài)性研究較為普遍的是UGT1A128和6。UGT1A128和6在功能上相似，UGT1A128的純合突變（TA7/7）和UGT1A16（211G＞A）突變均會(huì)導(dǎo)致UGT1A1表達(dá)水平降低、酶活性下降，導(dǎo)致伊立替康在體內(nèi)失活代謝減少、SN-38在體內(nèi)聚集，進(jìn)而使遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率升高。相關(guān)研究顯示，在亞洲人群中，UGT1A128的突變基因型發(fā)生率明顯低于歐美高加索人種，但UGT1A16在亞洲人群相對(duì)較多。此外，UGT1A7、UGT1A9的基因多態(tài)性也可能影響伊立替康相關(guān)的毒性。因此，在使用伊立替康前可以通過(guò)抽血檢測(cè)UGT1A1基因突變情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)遲發(fā)性腹瀉和中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于篩查高危人群、指導(dǎo)臨床用藥以及給藥劑量的選擇。目前美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)在使用伊立替康前檢測(cè)UGT1A1基因多態(tài)性以指導(dǎo)用藥。但并不是所有患者都必須檢測(cè)，主要是針對(duì)有腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的患者。盡管UGT1A1與伊立替康副作用的相關(guān)性比較密切，但目前并沒(méi)有足夠的證據(jù)指導(dǎo)具體的伊立替康劑量選擇。鑒于UGT1A128純合突變?cè)趤喼奕巳旱陌l(fā)生率僅1.2%～5%，因此大部分患者不需要減量使用、可按伊立替康推薦劑量180mg/m2使用；而對(duì)于UGT1A128和6純合突變者，日本有研究建議降低伊立替康劑量至150mg/m2以避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。需要注意的是，UGT1A1基因多態(tài)性與患者預(yù)后、伊立替康療效的相關(guān)性目前尚無(wú)一致結(jié)論。伊立替康作為臨床常用抗腫瘤藥物，通常與其他化療藥物聯(lián)合使用。全面掌握其常見毒副作用，及時(shí)正確應(yīng)對(duì)，不僅可以更好地提高伊立替康的療效，而且可以改善患者的生活質(zhì)量。

在20歲至29歲的青年中，43-51%曾有痤瘡的煩惱，可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致自尊心低下、社交困難和心理壓力。22歲的小顧就被診斷為中-重度痤瘡，口服了3個(gè)月的多西環(huán)素治療。這三個(gè)月的抗生素治療使小顧的皮膚問(wèn)題得到一定緩解，但卻帶來(lái)了一系列的不良反應(yīng)：抵抗力下降、反復(fù)腹瀉、焦慮失眠……時(shí)年剛大學(xué)畢業(yè)的小顧通過(guò)網(wǎng)絡(luò)了解到，這可能是抗生素使用帶來(lái)的菌群紊亂。長(zhǎng)期抗生素治療痤瘡會(huì)影響宿主的其他菌群，一項(xiàng)橫斷面研究（n=107）表明，使用口服四環(huán)素類抗生素（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素）或外用抗生素至少3個(gè)月的患者中，口咽部化膿性鏈球菌的定植率增至3倍（33%vs10%）。其他調(diào)查性研究發(fā)現(xiàn)口服抗生素治療痤瘡的患者中咽炎等上呼吸道感染的發(fā)病率增加（11%vs3%；校正后OR4.34，95%CI1.51-12.47）。了解到菌群移植治療可改善抗生素帶來(lái)的菌群紊亂后，小顧來(lái)到了上海十院結(jié)直腸病?？?，并接受了大便的宏基因檢測(cè)，結(jié)果顯示小顧存在腸菌多樣性偏低、益生菌豐度下降、致病菌及條件致病菌豐度上升等問(wèn)題。楊波醫(yī)生在了解了小顧的情況后，分析道：“我可以肯定的告訴你，菌群移植將改善你的腹瀉。我們更感興趣的是，菌群移植會(huì)不會(huì)改善你的痤瘡?！薄梆畀彽陌l(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。痤瘡丙酸桿菌會(huì)引起引起的皮膚的炎癥反應(yīng)，所以皮膚科醫(yī)生讓你吃了三個(gè)月抗生素。與此同時(shí)人類腸道中的微生物，也在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用，我們已經(jīng)確認(rèn)，腸菌紊亂會(huì)通過(guò)多種途徑引起全身的炎癥反應(yīng)，并對(duì)皮膚狀況產(chǎn)生影響。腸菌移植糾正你的腸菌紊亂后，應(yīng)該也能改善你的痘痘肌?！备鶕?jù)小顧的“慢性腹瀉、痤瘡及焦慮失眠”情況，楊波醫(yī)生為他制定了“小腸液聯(lián)合糞菌移植+藥物干預(yù)+心理干預(yù)”的整合治療方案，全方位幫助小顧恢復(fù)身心健康。8周治療后，小顧再次來(lái)到診室，他興奮的說(shuō)，現(xiàn)在大便次數(shù)維持在每天1-2次，失眠情況大為好轉(zhuǎn)，痤瘡也改善了。自信的表情重新回到了這位22歲的男生臉上，翻過(guò)了“亞健康”的這一章，小顧的人生將揚(yáng)帆起航。痤瘡的發(fā)病機(jī)制是多因素的，復(fù)雜的。它包括皮膚皮脂的增加產(chǎn)生，雄激素刺激皮脂腺及其隨后的增生，由于角質(zhì)形成細(xì)胞的過(guò)度脫落導(dǎo)致排泄管道的阻塞，皮膚上痤瘡丙酸桿菌的增生、膿腫和由此引起的炎癥反應(yīng)。人類腸道中的微生物可通過(guò)修改mTOR途徑和增加腸道屏障的通透性，在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在門的分類級(jí)別上，痤瘡患者中放線菌門（Actinobacteria）的數(shù)量減少，而變形菌門（Proteobacteria）的數(shù)量增加；在屬的分類級(jí)別上，研究組中的雙歧桿菌屬（Bifidobacterium）、丁酸球菌屬（Butyricicoccus）、乳桿菌屬（Lactobacillus）、糞桿菌屬（Coprobacillus）和異桿菌屬（Allobaculum）的數(shù)量減少。已知乳桿菌屬和雙歧桿菌屬能通過(guò)發(fā)酵上腸道未吸收的低聚糖，調(diào)節(jié)腸道微生物平衡，增強(qiáng)腸道屏障的完整性，并抑制T輔助細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及細(xì)胞因子的活動(dòng)。腸菌移植是恢復(fù)腸道穩(wěn)態(tài)的有效方法。一篇發(fā)表于2022的研究對(duì)九名中重度特應(yīng)性皮炎患者進(jìn)行了四次FMT治療，臨床有效率為77%。與基線相比，腸菌移植顯著改善了臨床癥狀且沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生。Rygu?aI,PikiewiczW,GrabarekBO,WójcikM,KaminiówK.TheRoleoftheGutMicrobiomeandMicrobialDysbiosisinCommonSkinDiseases.IntJMolSci.2024Feb6;25(4):1984.

腹瀉是一種常見疾病，俗稱“拉肚子”，可以分為急性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉通常是由腸道感染引起，而慢性腹瀉的原因則復(fù)雜多樣。腹瀉既是一種疾病，同時(shí)也是很多疾病的伴隨癥狀，治療主要由病因決定。如何防治，本文針對(duì)生活中大家的常見問(wèn)題和誤區(qū)給予解答。01感染性腹瀉1.病毒感染，常見的致病病毒包括輪狀病毒、諾如病毒等，以冬春季多發(fā)或伴隨流感同時(shí)發(fā)病。2.細(xì)菌感染，進(jìn)食不潔食物，食物由于存儲(chǔ)或運(yùn)輸不當(dāng)，細(xì)菌超標(biāo)，常見的如痢疾桿菌、大腸桿菌、沙門氏菌等，人體一旦服用了這類被污染的食物會(huì)導(dǎo)致急性腹瀉，造成嚴(yán)重脫水，甚至危及生命。夏秋季節(jié)，高溫高濕環(huán)境，食物很容易污染霉變，需要特別注意。3.寄生蟲感染，部分寄生蟲感染也會(huì)引起腹瀉，主要是由于寄生蟲損傷了腸壁組織，因此導(dǎo)致腸絨毛受到損害，腸壁出現(xiàn)炎癥和潰瘍有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，因此會(huì)有大量的液體分泌而導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉，如血吸蟲病、阿米巴、絳蟲等都可能會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉。我國(guó)食源性寄生蟲病種類多、分布廣、危害大、主要跟當(dāng)?shù)厣铒嬍沉?xí)慣有關(guān)，近年來(lái)由于生食魚片等行為流行，部分地區(qū)有發(fā)病率上升的勢(shì)頭，所以仍然是值得關(guān)注的健康問(wèn)題。02食物過(guò)敏和不耐受主要與食物過(guò)敏原有關(guān)。當(dāng)機(jī)體對(duì)某種或多種食物過(guò)敏原產(chǎn)生免疫反應(yīng)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生針對(duì)這些過(guò)敏原的抗體，進(jìn)而引發(fā)腸道炎癥。此外，遺傳因素、環(huán)境因素等也可能影響過(guò)敏性腹瀉的發(fā)病。如對(duì)牛奶、大豆、谷物、雞蛋和海鮮等食物過(guò)敏可能會(huì)導(dǎo)致慢性腹瀉。以下幾類食物可能加重腹瀉：（1）冷飲。冷刺激本身就是促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、加劇腹瀉的，因此腸胃功能不好的人群應(yīng)少食生冷。（2）帶籽的水果。比如火龍果、草莓、桑葚等，因?yàn)榧?xì)小的種子能有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，反而會(huì)加重腹瀉。（3）高油脂的食物。高脂食物會(huì)給胃腸道帶來(lái)負(fù)擔(dān)，同時(shí)油脂本身會(huì)有滑腸的效果，腹瀉期間或胃腸術(shù)后還是盡量少吃為宜。（4）牛奶。乳糖不耐癥是一種常見的疾病，在食用含有牛奶或奶制品的食物或飲用液體后也可能導(dǎo)致腹瀉。注意酸奶不在限制之列，因?yàn)樗崮讨械娜樘且呀?jīng)被乳酸菌所利用，同時(shí)乳酸菌還可以提供乳糖酶。（5）堅(jiān)果。堅(jiān)果富含大量膳食纖維和大量油脂，因此，腹瀉時(shí)應(yīng)避免吃堅(jiān)果。03消化道疾病可能導(dǎo)致慢性腹瀉的消化道問(wèn)題包括腹瀉型腸易激綜合征、克羅恩病、慢性腸炎、潰瘍性結(jié)直腸炎、放射性腸炎、缺血性腸炎、慢性胰腺炎等。還有部分可能是腸道腫瘤的信號(hào)，由于腫塊及其分泌物刺激腸道，可使大便規(guī)律的人突然變得大便次數(shù)頻繁或明顯減少，便秘和腹瀉交替出現(xiàn)、早上起床后腹瀉等。特別是同時(shí)伴有黏液血便、膿血便、便中帶血呈鮮紅色或果醬色等，或原因不明的貧血、消瘦、無(wú)力時(shí)，要高度警惕。04腹部手術(shù)后腹部手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)慢性腹瀉。如膽囊切除術(shù)后、部分胃腸切除術(shù)、小腸切除過(guò)多（短腸綜合征）、胃腸吻合術(shù)等。由于部分消化功能缺失，食物在腸道推進(jìn)過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致食物消化吸收不完全，表現(xiàn)為排便次數(shù)多、不成形等。05藥源性腹瀉對(duì)于抗菌藥物而言，抗菌藥物相關(guān)性腹瀉是最常見的一種不良反應(yīng)，這主要是因?yàn)榭咕幬锎罅渴褂没虿磺‘?dāng)使用可以促使腸道內(nèi)正常菌群減少，腹瀉發(fā)生的概率與劑量、持續(xù)時(shí)間有關(guān)。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用降脂藥可致腹瀉，抗膽堿酯酶藥新斯的明，因其促進(jìn)腸蠕動(dòng)而引起腹瀉；而奧美拉唑因抑制胃酸分泌，造成胃內(nèi)持續(xù)低酸，引起胃腸內(nèi)細(xì)菌增殖而導(dǎo)致腹瀉；糖尿病患者長(zhǎng)期服用的二甲雙胍，也可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉，一些成分不明的減肥藥，也會(huì)造成腹瀉。06腹瀉的危害1.脫水和電解質(zhì)紊亂。腹瀉會(huì)造成人體水分的大量流失，如果腹瀉癥狀較輕，失水不多，可通過(guò)調(diào)整飲食和作息緩解。但如果腹瀉嚴(yán)重，可能會(huì)造成嚴(yán)重失水和失電解質(zhì)，導(dǎo)致全身血容量減少，各臟器血流灌注不足，導(dǎo)致臟器受損甚至衰竭。電解質(zhì)丟失也會(huì)造成相應(yīng)的癥狀，例如低鉀血癥，會(huì)誘發(fā)肌無(wú)力和嚴(yán)重的心律失常。2.低血糖。腹瀉時(shí)，人體營(yíng)養(yǎng)流失，又因?yàn)樯眢w虛弱導(dǎo)致進(jìn)食不足，當(dāng)自身儲(chǔ)備消耗過(guò)度時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致血糖降低，出現(xiàn)疲乏、心悸、暈厥等低血糖癥狀。3.酸中毒。由于腹瀉造成人體大量水分流失，開始出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿的情況，平時(shí)身體代謝產(chǎn)生的大量廢物需要通過(guò)腎臟由尿排出體外，而此時(shí)廢物排出受阻，在體內(nèi)蓄積，就會(huì)使機(jī)體發(fā)生中毒癥狀。4.誘發(fā)肛腸疾病。反復(fù)的腹瀉排便會(huì)造成直腸和肛門的損傷和感染，誘發(fā)痔瘡和膿腫。5.營(yíng)養(yǎng)不良。腹瀉時(shí)，人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的吸收發(fā)生障礙，能量供給不足，會(huì)使人感到疲憊無(wú)力，頭昏眼花、心慌氣短，甚至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。07如何預(yù)防腹瀉？具體總結(jié)為以下幾點(diǎn)：1.注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。盡量少吃剩菜剩飯、隔夜食物，食物要做到充分加熱，菜板要嚴(yán)格做到生熟分開使用。改變生食等不良飲食習(xí)慣；2.少吃油膩易引起腹瀉的食物或會(huì)加速腸蠕動(dòng)的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；3.加強(qiáng)體格鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；合理用藥，不要濫用廣譜抗生素，避免腸道正常菌群的失調(diào)。另外要注意藥物治療劑量的選用，建議藥物從小劑量開始服用，再根據(jù)病情逐漸增加使用劑量。另外，盡量避免長(zhǎng)期用藥，減少副作用的發(fā)生；4.對(duì)于胃腸功能體質(zhì)比較差的人群，可以適當(dāng)補(bǔ)充益生菌，但是腸道菌群調(diào)整在某些輕癥病人可能有意義，不推薦于重癥患者；5.避免腹部著涼。睡覺應(yīng)該注意腹部保暖，夏季勿貪涼，避免著涼導(dǎo)致腹瀉；6.如果經(jīng)常有腹瀉拉肚子癥狀，建議盡快進(jìn)行一次胃腸鏡檢查，排除器質(zhì)性病變，以免延誤治療時(shí)機(jī)。08什么情況下需要就醫(yī)？腹瀉會(huì)導(dǎo)致脫水并使電解質(zhì)流失。如果大量水和電解質(zhì)丟失，患者會(huì)感到虛弱、眩暈、心律失常以及其他嚴(yán)重不適，在年幼、年長(zhǎng)、虛弱以及嚴(yán)重腹瀉患者中，這種風(fēng)險(xiǎn)更高。出現(xiàn)血便或膿便、發(fā)熱或脫水體征時(shí)需要立即就診，顯著性腹痛也應(yīng)當(dāng)即刻就診。

我不建議用黃連素治療慢性腹瀉，因?yàn)辄S連素一般是治療急性感染性腹瀉；內(nèi)傷腹瀉，建議用益生菌來(lái)調(diào)節(jié)腸道菌群，黃連素反會(huì)干擾腸道菌群，因?yàn)槠⑻撝?，益生菌的?shù)量下降的，所以補(bǔ)充益生菌對(duì)腸道的免疫有很大的幫助，因?yàn)槟c道是我們?nèi)梭w最大的免疫系統(tǒng)，腸道免疫系統(tǒng)一崩潰，整個(gè)人體就是處于虛損狀態(tài)，反復(fù)發(fā)作難以痊愈。