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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頦下區(qū)僅含淋巴結及少量脂肪組織，故該區(qū)發(fā)生的腫塊不多見。頦下淋巴結接納下唇、頦部、口底、下頜切牙以及舌尖部的淋巴結回流，因此上述部位發(fā)生病變時?？梢痤W下淋巴結腫大。臨床上遇到頦下發(fā)生疼痛性腫塊時，檢查口腔?？砂l(fā)現感染病灶。頦下淋巴結炎的臨床表現與頜下淋巴結炎無差異，僅部位不同而已。頦下區(qū)的無痛性腫塊常見的是表皮樣囊腫、皮樣囊腫以及位于舌骨體上部的甲狀舌管囊腫。表皮樣囊腫、皮樣囊腫位于下頜舌骨肌深面時，其腫塊主要位于口底，當位于該肌肉的淺面時，腫塊表現在頦下區(qū)。囊腫的質地呈面團狀，界限清楚，穿刺可見乳白色豆渣樣內容物。甲狀舌管囊腫主要發(fā)生在頸正中區(qū)，當囊腫位于舌骨上部與舌盲孔之間、且體積較大時，亦可在頦下區(qū)出現腫塊。頦下區(qū)亦可發(fā)生淋巴結轉移癌，表現為進行性增大的無痛性腫塊。頦下淋巴結轉移癌主要來源于唇癌、舌癌及口底癌的轉移。對頦下區(qū)發(fā)生的無痛性腫塊，在排除了異位甲狀腺之外后，均可施行手術切除，并送病理學檢查。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年09月04日
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頜下腺炎主要表現在頜下區(qū)發(fā)生疼痛性腫塊。關于其分類，有學者根據其導管是否阻塞而分為阻塞性頜下腺炎與非阻塞性頜下腺炎。阻塞性頜下腺炎系指由于結石、異物、瘢痕收縮或口底腫瘤的壓迫等原因造成頜下腺導管阻塞而發(fā)生的頜下腺炎；非阻塞性頜下腺炎系指由于細菌、病毒感染所致的頜下腺炎。目前，臨床上習慣于按病程的長短、感染因素分為慢性頜下腺炎、急性頜下腺炎以及流行性頜下腺炎三類。 特點： 1，慢性頜下腺炎：病史較長，由數月至數年不等。初期癥狀輕微，常不為患者所注意。以后頜下區(qū)出現不適或輕微疼痛，其導管口有帶咸味的分泌物流出。擠壓頜下腺可見膿性或黏液膿性分泌物溢出，尤以晨間起床后壓出的分泌物比較濃稠。導管有阻塞時頜下腺腫痛，口涎減少。看見食物或進食時、特別是進酸味飲食時，受累腺體出現劇痛，腺體腫大。食后，腫大及疼痛癥狀減輕，甚至消失。臨床檢查在頜下區(qū)可捫及腫大的頜下腺，質較硬，有壓痛。導管口水腫，輕度發(fā)紅。口底部觸診時往往可捫及條索狀頜下腺導管或導管結石。頜下腺造影可見主導管粗細不勻呈臘腸狀。2，急性頜下腺炎：與一般急性炎癥相同，口底與頜下部腫脹明顯，并有疼痛。頜下區(qū)壓痛明顯，邊界不清，表面皮膚發(fā)紅。舌下肉阜及頜下腺導管口紅腫，壓迫腺體有膿液自導管口流出。患者往往伴有全身反應，如體溫升高、脈搏、呼吸增快，白細胞總數增加，中性白細胞增多等急性炎癥表現。3，流行性頜下腺炎：多發(fā)生于兒童，與流行性腮腺炎的病因及癥狀相同患兒往往同時患有流行性腮腺炎。有傳染接觸史時可作為診斷依據。頜下區(qū)腫脹，但導管口無紅腫。實驗室檢查白細胞總數不高，但分類計數中淋巴細胞明顯增多。血清學檢查可查覺流行性腮腺炎抗體。急性期血液及尿液中的淀粉酶可能升高。 鑒別診斷： 1，慢性頜下淋巴結炎：表現為頜下區(qū)腫塊，有反復腫大的病史。包塊直徑一般不超過2cm。頜下腺導管口正常，無進食后腫大及涎絞痛癥狀。X線造影攝片檢查為正常頜下腺影像。2，頜下腺腫瘤：常表現為持續(xù)性增大，一般無炎癥表現，抗炎治療無效。惡性腫瘤常累及舌神經、舌下神經、面神經下頜緣支引起相應的功能障礙。頜下腺造影可見占位性病變。3，急性牙源性頜下蜂窩織炎：與急性頜下腺炎一樣表現為急性炎癥，但無慢性頜下腺炎的病史及臨床表現。口腔有明顯的牙源性病灶。 處理：急性頜下腺炎與一般急性炎癥處理相同。慢性頜下腺炎伴有導管、腺泡破壞者，宜作頜下腺摘除術。流行性頜下腺炎的治療與流行性腮腺炎相同，行抗病毒治療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年08月10日3874
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頜下腺腫瘤發(fā)生于腺上皮或鱗狀上皮，腫瘤的類型繁多。準確的診斷取決于病理學檢查，臨床檢查主要著眼于鑒別腫瘤的良、惡性質。特點：頜下腺腫瘤中，良惡性比例大致相等。良性腫瘤以混合瘤居多，惡性腫瘤以腺樣囊性癌居首，其次為腺癌或黏液表皮樣癌。頜下腺良性腫瘤表現為頜下區(qū)發(fā)生緩慢生長的無痛性腫塊，其界限清楚，有一定活動度。頜下腺造影可見腺體內有占位性病變，但無導管中斷以及形成碘油池等改變。頜下腺惡性腫瘤表現為生長較快的腫塊。疼痛或無痛，質地軟硬不等，累及神經則有功能障礙。舌神經受累可出現患側舌痛或麻木。舌下神經受侵犯則伸舌運動受限并偏向患側，患側舌肌萎縮并有震顫。面神經下頜緣支受累則出現下唇運動失常，患側下唇不能向下外牽拉以及紅唇不能外翻。惡性度高、生長快的腫瘤如鱗狀細胞癌、腺癌，以及長速不快、但為時已久的腺樣囊性癌，皮膚及周圍組織常被浸潤呈板狀硬，有些可觸及轉移性淋巴結。 鑒別診斷： 1，慢性頜下腺炎：無明顯涎石阻塞癥狀、病史較長、X線片又難以顯示陽性結石的病例很易被診斷為腫瘤。仔細詢問病史，病史可憶及有隨進食增大的不完全阻塞癥狀，有反復腫大的病史。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體并較恒定，無進行性增大表現。頜下腺造影可見導管呈臘腸狀或可見到陰性結石。2，頜下淋巴結結核：有炎癥病史及結核病其他特點的病例診斷并不難，但是對于頜下區(qū)的孤立性結節(jié)，經抗結核治療2周無效者，最好行手術切除活檢，既能明確診斷，又能獲根治效果。3，頜下區(qū)囊腫：質地柔軟，一般不能壓縮，穿刺內容物為囊液。4，頜下區(qū)脈管瘤：一般病史較長，質地柔軟，具有壓縮性、低頭增大等特點。穿刺可與頜下腺腫瘤相鑒別。5，鰓裂囊腫：位于胸鎖乳突肌前緣深面，頜下三角后下部。腫塊柔軟，界限清楚。6，頸動脈體瘤：腫塊中心在頸動脈三角區(qū)，但亦可表現于下頜角后下、胸鎖乳突肌前緣間，類似于頜下腺腫瘤。頸動脈體瘤有其臨床特點：腫瘤常使頸動脈移位并與之固定，因此可捫及腫塊有搏動。由于頸動脈體瘤所處的位置，它只能側方移動而不能上下移動。聽診可聞及雜音。頸動脈造影可見腫塊位于頸動脈分叉處，并使頸內、外動脈明顯移位。 7，神經鞘瘤：通常在頜下三角后下部出現腫塊。腫塊位于胸鎖乳突肌深面，呈卵圓或長卵圓形，中等硬度，有時可見其向咽側突出。觸診無搏動，聽診無雜音。 處理：主張行頜下腺及腫瘤同期切除術。如腫瘤與下頜骨骨膜粘連、或X線片顯示下頜骨有破壞的病例，宜同期切除半側下頜骨。對診斷為頜下腺鱗狀細胞癌、腺癌、未分化癌的病例，主張在切除原發(fā)灶的同時行頸淋巴清掃術。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年08月10日9214
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頜下區(qū)主要含有頜下腺與頜下淋巴結。因此，頜下區(qū)腫塊的發(fā)生往往與頜下腺及頜下淋巴結有密切關系。 對于頜下區(qū)腫塊的檢查，最好采用雙合診。一只手放入口內，另一只手放入口外來觸摸腫塊的大小與位置。正常情況下，單純從口外觸診頜下腺難以捫清其周界，囑患者舌尖貼緊上齒齦致下頜舌骨肌收縮，此時可較為容易地捫及頜下腺的周界與大小。頜下腺的大部分位于下頜舌骨肌的淺面，小部分位于該肌肉的深面、口底的后部。在口咽部無病變的情況下，頜下區(qū)淋巴結一般難以捫及。 一，頜下淋巴結炎 頜下淋巴結炎是頜下區(qū)最常見的頜下腺外腫塊。頜下腺淋巴結炎可在頜下區(qū)表現為疼痛性腫塊與無痛性腫塊。疼痛性腫塊可能是急性淋巴結炎的癥狀，也可以是慢性淋巴結炎的急性發(fā)作。急性淋巴結炎的淋巴結質地較軟，活動、無粘連，有明顯觸痛。無論患者是否伴有全身癥狀，諸如體溫升高、白細胞總數增多等，檢查口腔時往往可發(fā)現存在感染病灶，諸如口腔潰瘍、根尖膿腫、扁桃腺炎、咽炎等。處理原發(fā)病灶，給予有效抗生素治療后，腫塊明顯縮小，疼痛癥狀明顯減輕。在新生兒或嬰幼兒發(fā)生的頜下淋巴結炎，口腔及皮膚的感染灶常不明顯。初起時整個頜下區(qū)腫脹，難以捫及腫大淋巴結，但患兒的全身中毒癥狀明顯，有體溫升高，白細胞增多等表現。給予有效的抗生素治療或病程達一周左右后，局部形成膿腫，且多局限于淋巴結內，切開時僅有少量稠膿。 頜下慢性淋巴結炎或纖維化性淋巴結多表現為無痛性或輕微疼痛性腫塊，質中等硬度，邊界清楚、活動，一般無粘連。以前曾有口腔感染或急性淋巴結炎的病史。 兒童頜下區(qū)發(fā)生的疼痛性腫塊，如果對抗炎治療不敏感應考慮結核性淋巴結炎的診斷。結核菌素試驗、胸部X線片可協(xié)助診斷。 40歲以上的患者，如果頜下區(qū)近期內發(fā)生無痛性的淋巴結腫大，應懷疑為轉移癌的可能性，宜及早行切除活檢，以免誤診、漏診。 二，頜下間隙膿腫 頜下間隙膿腫在頜下區(qū)呈彌漫性腫脹，其病因可以是牙源性感染或是腺源性感染。牙源性感染中，下頜磨牙的根尖感染和第三磨牙冠周炎是引起頜下膿腫的最常見原因。腺源性感染中，主要繼發(fā)于頜下淋巴結炎，極少數病例繼發(fā)于化膿性頜下腺炎。 頜下膿腫表現為頜下區(qū)腫脹，皮膚可以有炎性浸潤性或副性水腫，下頜骨下緣的輪廓常因腫脹而消失。觸診時有波動感，穿刺有膿液?；颊咧髟V局部跳痛，伴有發(fā)燒等全身癥狀。臨床上易于作出診斷，與頜下區(qū)其它腫塊易于鑒別。行膿腫切排術后，患者的癥狀很快得以改善。 三、頜下區(qū)囊腫 頜下區(qū)囊腫不多見，臨床上所見到的頜下區(qū)囊腫大多是舌下腺囊腫向頜下區(qū)突出所致。頜下腺也可發(fā)生囊腫，但極為少見。頜下區(qū)囊腫在頜下區(qū)表現為囊性腫塊，皮膚色澤無改變，壓縮試驗及體位移動試驗均呈陰性表現。 盡管頜下腺的潴留囊腫極為少見，應注意仔細與突入頜下區(qū)的舌下腺囊腫相鑒別，如果將舌下腺囊腫誤認為頜下腺囊腫而將頜下腺及囊腫摘除，以后勢必復發(fā)。 鑒別診斷：仔細詢問病史，檢查口底有無囊腫的表現對鑒別頜下腺囊腫與舌下腺囊腫有重要意義。如果用手指將頜下區(qū)囊腫往上推，在口底出現囊腫的表現時，或囑患者作吞咽、伸舌活動，頜下區(qū)囊腫變大時，則往往是舌下腺囊腫突入頜下區(qū)的臨床表現。除上述的臨床表現之外，穿刺檢查可鑒別頜下腺囊腫與舌下腺囊腫，舌下腺囊腫的囊液較頜下腺囊腫囊液黏稠。 四，頜下區(qū)脈管瘤 頜下區(qū)的血管瘤、淋巴管瘤與身體其他部位發(fā)生的同類腫瘤的臨床表現相同，具有壓縮性、低頭增大等表現。觸診時質地柔軟、界限不清。海綿狀血管瘤的位置表淺時，其表面膚色呈藍色改變。穿刺檢查可鑒別血管瘤、淋巴管瘤與頜下區(qū)囊腫。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年08月10日18513
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 頸部淋巴結轉移癌占頸部腫塊的22.7~46.3%。在頸部發(fā)生的惡性腫瘤中，以轉移癌最多見。Skandalaks（1970）對頸部腫塊的臨床研究中，總結出一個所謂“80%規(guī)律”，其內容如下：①頸部非甲狀腺腫塊：20%為炎癥、畸形或其他非腫瘤疾病，80%為腫瘤；②腫瘤性腫塊：20%為良性，80%為惡性腫瘤；③性別：20%為女性，80%為男性；④惡性腫瘤：20%為頸部原發(fā)性惡性腫瘤，80%為轉移性惡性腫瘤；⑤轉移性惡性腫瘤：20%來源于胸腹部臟器，80%來源于頭頸部惡性腫瘤；⑥20%找不到原發(fā)灶，80%可以找到原發(fā)灶。 轉移癌的組織病理學類型最常見的鱗狀細胞癌（約占70%），其次為腺癌和未分化癌。 特點：頸部轉移癌一般無疼痛癥狀，因此達到一定大小后方被發(fā)現。頸部轉移癌均表現為頸部進行性增大之腫塊。多數在發(fā)現腫塊的同時，能發(fā)現原發(fā)灶的局部癥狀，少數不伴其他任何癥狀。轉移癌初始較小，活動，與局部皮膚無粘連。當瘤細胞累及淋巴結被膜并侵犯周圍組織后，淋巴結的動度消失，呈固定狀。累及多個淋巴結時可發(fā)生相互融合，呈質地堅硬的固定腫塊。此時可因壓迫神經、氣管、食管、靜脈，產生疼痛等相應癥狀。由于腫塊增大還可侵犯皮膚而產生充血、水腫、感染甚至破潰等并發(fā)癥。晚期轉移癌可發(fā)生中心性液化壞死。 根據面頸部淋巴引流規(guī)律，頸上部轉移癌的原發(fā)灶多發(fā)生在鼻腔、口咽、腮腺、口腔、扁桃體及頭皮等處。頸中部轉移癌的原發(fā)灶多發(fā)生在咽喉部、下咽、舌根等部位。頸下部轉移癌的原發(fā)灶多發(fā)生在梨狀隱窩、甲狀腺、消化道、肺、乳腺、胰腺及盆腔等部位。 口腔頜面部惡性腫瘤中、唇癌主要發(fā)生二腹肌淋巴結、頜下及頦下淋巴結轉移；頰癌主要發(fā)生二腹肌淋巴結轉移；舌癌大部分發(fā)生頜下及頸深中淋巴結群轉移；口底癌常出現頦下、頜下及頸深淋巴結轉移。 鑒別診斷： 1，慢性淋巴結炎：頸部轉移癌的早期難與頸部慢性淋巴結炎，尤其是發(fā)生了纖維化的淋巴結相鑒別。上述病變均可表現為無痛性的固定腫塊。因此應仔細詢問病史。炎癥性腫塊一般均有感染的病史，轉移癌多有原發(fā)癌的病史。如病史不能提供診斷幫助，穿刺細胞學可作出鑒別診斷。2，惡性淋巴瘤：惡性淋巴瘤在頸部發(fā)生腫塊遠較轉移癌機會少見。觸診時兩者的質地有明顯差異。轉移癌質地堅硬，惡性淋巴瘤質地呈橡皮狀。轉移癌多發(fā)生于50歲之上的老年患者，惡性淋巴瘤多發(fā)生于兒童及青壯年。 處理：對于局限于頸前三角區(qū)上2/3、腫塊直徑在5cm以下、活動、界限清楚、組織學檢查見瘤細胞的分化程度較高的轉移癌，如果患者全身情況良好，未發(fā)現其他遠處轉移癌，可考慮手術治療。除此之外，則主要給予化療或放療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年08月10日5870
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 惡性淋巴瘤是網狀內皮系統(tǒng)所發(fā)生的惡性腫瘤。根據其來源和病理形態(tài)曾將淋巴瘤分為四型：淋巴肉瘤、網織細胞肉瘤、巨濾泡性淋巴肉瘤以及霍奇金淋巴瘤。目前，由于國內外學者對淋巴瘤生物學行為的深入研究，產生了許多新的分類法。 惡性淋巴瘤是全身性疾病，可表現為單發(fā)或多發(fā)性腫塊。據Rosenberg（1961）報道：約10%的病例是因頸部出現腫塊而就診。特點：本病好發(fā)于青壯年及兒童，男性較女性多見，發(fā)病率約為十萬分之一。發(fā)生于頸部的惡性淋巴瘤可累及單個或多個，單側或雙側淋巴結。可表現為單個孤立性腫塊，也可表現為數個淋巴結融合而成的連續(xù)性腫塊。質地呈橡皮狀，無壓痛，表面膚色正常。 疾病晚期，患者十分虛弱，伴有發(fā)燒、盜汗、瘙癢、乏力、貧血、消瘦等癥狀。有些患者在淋巴結腫大以前，即有不規(guī)則發(fā)熱。腋下、腹股溝、縱隔等處的淋巴結常同期受累并腫大。實驗室檢查見白細胞總數與分類計數均發(fā)生改變，單核細胞數目增多明顯。鑒別診斷：1，頸部淋巴結炎：急性炎癥有紅、腫、熱、痛表現，多可找到原發(fā)感染病灶；慢性淋巴結炎也多有明顯原發(fā)感染灶，如齲齒、慢性扁桃體炎或咽峽炎等。腫大的淋巴結較光滑、活動、輕度壓痛，經抗炎治療可縮小或消失。2，頸淋巴結結核：以青少年多見，多為串珠狀結節(jié)，常累及一側，亦可累及雙側。早期無粘連、活動、質較硬。隨著疾病進展可因淋巴結周圍炎而與周圍組織粘連。穿刺檢查可見干酪樣物質是其主要特點。3，頸部轉移癌：一般可追查到原發(fā)灶，全身多部位淋巴結腫大者少見，其質地堅硬，與惡性淋巴瘤的橡皮狀質地有明顯不同。病理學檢查可資鑒別。4，傳染性單核細胞增多癥：也可累及頸部淋巴結，發(fā)生淋巴結腫大。但該病患者的淋巴結有明顯的觸痛，此特點可與惡性淋巴瘤的無痛性腫塊相鑒別。另外，在傳染性單核細胞增多癥患者，檢查其異嗜抗體反應，結果呈陽性。 處理：主要采用放療與化療。對于孤立性的淋巴瘤，可行手術切除，術后補充放療或化療。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年08月10日2370
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 結核性淋巴結炎是特異性淋巴結炎中最常見的類型，多系牛型結核菌感染，主要表現為慢性炎癥過程。頸部結核性淋巴結炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。原發(fā)性頸淋巴結結核中的結核桿菌多由口腔、鼻咽等處的原發(fā)病灶沿淋巴管到達頸部深、淺層淋巴結，繼發(fā)性淋巴結結核中的結核桿菌多經血行播散而累及頸部淋巴結。 特點：本病好發(fā)于兒童及青少年，頸深上、頜下、頦下以及頸后三角的淋巴結最常受累。起病時癥狀輕重不一，開始僅有輕度的淋巴結腫大，可捫及單個或多個硬、無痛并活動的淋巴結；以后緩慢長大，逐漸融合互相粘連。當淋巴結內發(fā)生干酪樣壞死、形成冷膿腫后，局部皮膚可呈紅紫色、發(fā)亮、稍有疼痛，并有波動，終至破潰形成此愈彼潰的膿瘺與疼痛性潰瘍，排除稀薄膿液，夾雜有干酪樣物質。頸部原發(fā)性結核性淋巴結炎的病變多位于一側，而經血行播散的繼發(fā)性病變往往累及雙側，并可累及其他部位的淺表淋巴結，諸如腋窩、腹股溝處淋巴結可能發(fā)生同樣病變。 患者常有體質虛弱、營養(yǎng)不良、貧血、低熱、盜汗、倦怠、厭食與消瘦等全身癥狀?；灆z查見血沉輕度或中度增快，結核菌素皮內試驗呈陽性反應，膿液涂片經抗酸染色可查出結合桿菌。 鑒別診斷：應注意與頸部發(fā)生的急、慢性淋巴結炎、惡性淋巴瘤、轉移癌相鑒別。 1，慢性淋巴結炎的病程進展緩慢，多有畸形淋巴結炎的病史?；颊呖蔁o主觀自覺癥狀，或有輕微不適、疼痛及淋巴結反復腫大與縮小的病史。檢查時能捫及大小不同的淋巴結，呈扁圓形、周界清楚、可以移動，與周圍組織無明顯粘連（反復急性發(fā)作后可有粘連），有輕度壓痛，中等硬度。慢性淋巴結炎主要的病變是在淋巴結內形成以結締組織增生為主的增殖性炎癥。少數病例的淋巴結呈持久性增生，此病變稱之良性淋巴樣增生。當淋巴結發(fā)生纖維化后，則在局部遺留永久的纖維性腫塊。2，惡性淋巴瘤多有頸部淋巴結腫大，發(fā)展較快，質地較軟，活動而無壓痛。對淋巴結的細胞學穿刺涂片檢查，或活組織檢查是最有效的診斷與鑒別診斷措施。3，頸部轉移癌的特點是：淋巴結呈進行性腫大，質地堅硬、無壓痛，表面皮膚正常，多個淋巴結互相融合并且與基底組織以及皮膚粘連，形成無移動性的腫塊。仔細詢問病史，患者常有原發(fā)癌病史。處理：全身給予支持療法，加強營養(yǎng)，提高機體的抵抗力。服用抗結核藥物，提倡聯(lián)合用藥。局部可行藥物封閉。對已形成的冷膿腫可行抽膿注藥法治療，效果不佳者應及時作切開引流術。對增殖性淋巴結結核，可作手術切除。術中需注意完整切除，勿將淋巴結被膜弄破，以免影響創(chuàng)口愈合。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年07月31日2895
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 急性淋巴結炎在頸部常見的病理性腫塊中，僅次于慢性淋巴結炎占第二位，是頸部常見的痛性腫塊。 特點：本病多繼發(fā)于呼吸道感染或口腔頜面部急性炎癥，以6歲以下的小兒多見。因為小兒的淋巴結被膜尚未發(fā)育完善，屏障功能差，免疫力低所致。春秋季發(fā)病率較高。急性淋巴結炎發(fā)病急，病程進展快。初期，炎癥未波及周圍組織時，淋巴結周界清楚、活動而無粘連，可捫及圓形、質地稍硬的腫塊。炎癥轉入化膿期則疼痛加劇、體溫升高。淋巴結化膿、溶解破潰其被膜、波及周圍組織時，淋巴結的周界模糊，觸痛明顯。當患區(qū)形成蜂窩織炎或膿腫時，則難以捫及腫大的淋巴結。病情惡化時，除體溫升高外，還可以出現寒戰(zhàn)、煩躁不安、食欲不振、便秘或腹瀉，白細胞急劇升高，甚至出現抽搐。當細菌毒力強，患孩抵抗力低時，可并發(fā)血栓性靜脈炎、敗血癥與支氣管肺炎、中毒性休克等嚴重的并發(fā)癥而危及生命安全。這種情況多見于出血性、壞死性或腐敗壞死性淋巴結炎。如果病員抵抗力較強或經過治療之后，病變可以好轉或痊愈，也可以在膿腫自行穿破或經切開引流后癥狀得以緩解；治療不徹底，可以轉變?yōu)槁匝装Y，甚至反復急性發(fā)作。 鑒別診斷：急性淋巴結炎應與相應部位發(fā)生的膿腫、蜂窩織炎、囊腫繼發(fā)感染或Ludwig′s 咽峽炎相鑒別。 1，急性淋巴結炎早期有腫大、壓痛的病史，炎癥是以淋巴結為中心逐步向周圍擴散；牙源性蜂窩織炎常先有牙痛史，或在口腔內可查到病灶牙及其炎癥表現。2，鰓裂囊腫：位于頸側區(qū)，囊壁內含淋巴結樣組織，發(fā)生呼吸道感染后可驟然增大，并伴有疼痛。鰓裂囊腫質軟，可捫及波動感，病史及穿刺檢查可與急性淋巴結炎相鑒別。3，Ludwig′s 咽峽炎是由非化膿性溶血性鏈球菌所引起的口底、頦下、頜下區(qū)彌漫性蜂窩織炎，特殊的發(fā)病部位、切口處溢出的血清血液樣液體，全身中毒癥狀嚴重等，是診斷Ludwig′s 咽峽炎的主要依據，上述特點可與急性淋巴結炎相鑒別。處理：去除感染病灶，給予足量有效抗生素及支持療法，急性淋巴結炎?？珊芸煜?。當炎癥轉入化膿期，僅局限于淋巴結內時，可予以穿刺抽膿及注入抗生素治療。當繼發(fā)局部蜂窩織炎、形成膿腫后，應掌握時機，及時行膿腫切開引流術。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年07月31日5190
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 口腔頜面外科 慢性淋巴結炎是頸部最常見的病理性腫塊。 特點：慢性淋巴結炎的病程進展緩慢，多有畸形淋巴結炎的病史?；颊呖蔁o主觀自覺癥狀，或有輕微不適、疼痛及淋巴結反復腫大與縮小的病史。檢查時能捫及大小不同的淋巴結，呈扁圓形、周界清楚、可以移動，與周圍組織無明顯粘連（反復急性發(fā)作后可有粘連），有輕度壓痛，中等硬度。慢性淋巴結炎主要的病變是在淋巴結內形成以結締組織增生為主的增殖性炎癥。少數病例的淋巴結呈持久性增生，此病變稱之良性淋巴樣增生。當淋巴結發(fā)生纖維化后，則在局部遺留永久的纖維性腫塊。鑒別診斷：頸部慢性淋巴結炎應注意與結核性淋巴結炎、惡性淋巴瘤以及轉移癌相鑒別。 1，結核性淋巴結炎在初期易與慢性淋巴結炎或淋巴結腫大相混淆。此時可借診斷性治療進行鑒別：抗生素對一般性淋巴結炎有效，而抗結核藥物主要對結核性淋巴結炎有效。結核性淋巴結炎的早期發(fā)生淋巴結腫大，觸診時質地較硬但無壓痛，常可累及多個淋巴結，形成“串珠狀”。晚期，腫大的淋巴結可液化或形成冷膿腫，潰破后流出稀薄膿液，其中夾雜有干酪樣壞死物。涂片檢查，經抗酸染色可查見結核桿菌。此外，患者的血沉增快，結核菌素皮內試驗呈陽性反應等均有利于協(xié)助鑒別診斷。2，惡性淋巴瘤多有頸部淋巴結腫大，發(fā)展較快，質地較軟，活動而無壓痛。對淋巴結的細胞學穿刺涂片檢查，或活組織檢查是最有效的診斷與鑒別診斷措施。3，頸部轉移癌的特點是：淋巴結呈進行性腫大，質地堅硬、無壓痛，表面皮膚正常，多個淋巴結互相融合并且與基底組織以及皮膚粘連，形成無移動性的腫塊。仔細詢問病史，患者常有原發(fā)癌病史。處理：給予抗炎治療，2周后復診，檢查腫塊的大小有否變化。如腫塊縮小表明治療有效；如無改變，應作切除活檢。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年07月31日10303
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郭劍鋒主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 頸部腫塊較為常見，一般可將其分為炎癥性病變、先天性疾患和腫瘤三大類。而腫瘤又以淋巴結轉移癌居多，可以來自頭頸部的惡性腫瘤，也可以來自胸部、腹部、婦科和四肢的惡性腫瘤。因此，對頸部腫塊的正確診斷，具有重要的臨床意義。頸部炎癥性病變一、特異性感染結核性頸淋巴結炎 此病歐美發(fā)達國家少見，但在亞、非洲及我國仍較常見。初期感染年齡較大，多為青年人患病，由人型結核桿菌直接或經血行進入頸淋巴結，但同時伴有肺結核的患者不足5%。 多數病人有較長病史，因頸部腫塊就醫(yī)。腫塊可表現為冷膿瘍，可有皮膚粘連。典型的頸部結核性病灶為一側頸部的串珠狀結節(jié)，大小不一，活動，也可因為互相融合或與周圍組織炎癥粘連而邊界不甚清楚；發(fā)熱、盜汗等癥狀可不明顯，胸部X片檢查也可無結核表現。 治療：一旦明確診斷后，應進行正規(guī)、足量、全程的抗結核藥物治療。療程應長于肺結核的治療，以1.5~2年較合適。如病變的淋巴結很大，或數量較多，可以考慮治療性頸淋巴清掃術，或頸淋巴結切除術。 活檢及頸淋巴結手術后應立即給予有效的抗結核藥物治療，并適當延長傷口拆線的時間3~6天，以免發(fā)生長期傷口流膿、瘺道形成。二、非特異性感染 （一）急、慢性淋巴結炎多繼發(fā)于口腔、口咽、咽旁的化膿性感染。急性炎癥發(fā)病急，表現為頸淋巴結紅、腫、熱、痛，部分病人可伴發(fā)熱、白血球升高，甚至頸部膿腫形成；慢性炎癥者病程較長，腫大的淋巴結表現為頸部無痛性腫塊，增大緩慢。治療：急性淋巴結炎需應用有效的抗菌藥物治療，必要時可切開排膿。慢性淋巴結炎在去除原發(fā)病灶后，可隨診觀察。（二）頸部間隙感染多發(fā)生于咽后、咽旁、頜下間隙，繼發(fā)于上呼吸道感染、扁桃體炎、口底蜂窩織炎。癥狀為局部疼痛、腫脹，頸部軟組織可有顯著腫脹、發(fā)熱。由牙源性感染所致病者，常見為草綠色鏈球菌及大腸桿菌的感染。治療：以積極應用有效的抗生素治療為主，必要時可局部切開排膿引流。（三）傳染性單核細胞增多癥據認為由病毒感染所致，經接觸途徑傳染。癥狀為咽痛，扁桃體腫大，頸淋巴結腫大、發(fā)硬，可有輕度黃疸和無菌性腦膜炎。經吸附試驗，血涂片中多于10％單核細胞獲得診斷。治療：本病有自限性，一般不宜用抗生素治療。先天性頸部腫塊一、甲狀舌骨囊腫為最常見的頸中線囊腫，上自舌盲孔，下至胸骨柄切跡均可發(fā)現該病。臨床表現：生后4月~7歲兒童頸前囊性腫物，90%位于中線，無疼痛感，隨伸舌及吞咽上下活動。位于舌根表面的囊腫，應與舌根甲狀腺鑒別；位于頸下部者應與甲狀腺腫瘤鑒別。治療；手術切除。要點為手術治療時必須將囊腫連同舌骨中段一并切除，否則日后容易復發(fā)。二、鰓裂囊腫一般認為，胚胎時期第1~3鰓弓發(fā)育出現異常而形成鰓裂囊腫，此病好發(fā)于青中年，男性約占60%。頸上區(qū)、胸鎖乳突肌前緣腫物，70%為囊性，30%為實性。約有20%表現為間歇性腫物，因囊壁的淋巴樣組織與咽淋巴溝通，上呼吸道感染時，囊腫也發(fā)生感染而增大，炎癥消退后，囊腫可恢復原來大小。治療：手術切除。手術時應避免遺留囊壁，以防止術后局部復發(fā)。三、淋巴管瘤淋巴管瘤來源于胚胎時期的原始囊，脫出的部分淋巴組織與正常淋巴系統(tǒng)失去聯(lián)系，但仍保持原有的快速增生的潛力。病理大體可分為：①單純性淋巴管瘤：由薄壁的淋巴毛細管組成，管腔不規(guī)則，內含淋巴液。②海綿狀淋巴管瘤：由擴張的淋巴間隙組成，其腔隙大小不一，內含淋巴液。③囊性淋巴管瘤：由大小不等的囊腔構成，囊腔互不相通，內含淋巴液。淋巴管瘤多見于生后不久的嬰幼兒，成人少見，男女性別發(fā)病率無明顯差異。好發(fā)部位為腮腺區(qū)、頸后三角、鎖骨上區(qū)，以及口頰、舌根、口底等，一般生長較慢。腫塊呈不規(guī)則隆起，質地柔軟，囊性感覺，邊界不甚清楚，但與皮膚無粘連，無壓痛，透光試驗為陽性。大的淋巴管瘤可壓迫氣管引起喘鳴，或累及口、咽部出現吞咽、語言障礙。治療：手術切除為主。一般認為不宜采用硬化劑注射治療。原因有二：①腫瘤鄰近大血管和神經；②硬化劑使囊壁組織增厚粘連，會增加以后手術切除的難度。近年來國內有報道平陽霉素瘤體內注射，對頸部淋巴管瘤有一定療效。放射治療可能有一定效果，但不宜用于年幼病人。治療后1年內復發(fā)約占10%~15%。海綿狀淋巴管瘤復發(fā)率高于囊狀淋巴管瘤。四、血管瘤血管瘤為先天性疾患，由胚胎期的中胚層殘留組織發(fā)展所形成。內皮樣胚芽向鄰近組織侵入，經管化后與遺留的血管相連而形成血管瘤。發(fā)生在頭頸部的血管瘤占全部血管瘤的50%以上，是其好發(fā)的部位。臨床可分成四類（1）毛細血管瘤常見于頸部。腫瘤由毛細血管構成，腫瘤局限于皮內或皮下，可稍突出皮膚表面，分葉狀，邊界清楚，顏色鮮紅或紫色，可被壓縮，但壓迫時很少變白。 （2）海綿狀血管瘤最常見，由靜脈構成。腫瘤位于皮下，紫藍色，界限不清，瘤體柔軟，壓迫后顏色會變白，低頭時腫物脹大。（3）蔓狀血管瘤由動、靜脈構成，好發(fā)于成人的頭皮、耳廓。腫瘤表面皮膚呈紫紅色，溫度較高，可有明顯搏動感或雜音，局部組織常出現增生肥大，也可有動脈性出血。 （4）微靜脈血管瘤又稱葡萄酒色斑，由靜脈構成。腫瘤呈彌漫斑片狀，好發(fā)于頭頸部。瘤體呈鮮紅色或紫紅色，與皮膚表面等平，邊界清楚，壓迫可變白。 多數血管瘤侵犯表淺組織，如已侵入深層組織，將出現相應的壓迫癥狀，如吞咽障礙、呼吸道阻塞、吐血，以及上肢運動感覺障礙。 檢查時，進行瘤體穿刺很有意義。抽出血液即可獲得確診。 治療：血管瘤治療方法有多種，均有一定效果，可視瘤體情況選擇合適的治療方法。（1） 冷凍治療。 利用低溫破壞血管內皮，引起栓塞和纖維化，適用于表淺的血管瘤，不會遺留疤痕。（2）硬化劑治療。硬化劑注入血管內引起栓塞，近來國內有報道用平陽霉素作為硬化劑。如瘤體較大，硬化劑治療可分多次，多點進行，每次3~5點，每處注藥0.5~1ml，每周一次，反復施行，避免一次用藥量過大引起的副作用。 （3）放射治療。表淺的毛細血管瘤可用X線淺層放射治療和32P敷貼治療。放射治療慎用于嬰幼兒，以免引起發(fā)育障礙。 （4）手術治療。較大的血管瘤可分期手術切除。術中特別注意控制大出血。術后殘留病灶可用放射或其他方法治療。 （5）藥物治療。近年來有采用皮質激素大劑量沖擊療法治療嬰幼兒毛細血管瘤的報道，對毛細血管瘤有一定療效。一般用強的松2mg/kg體重，每日總量不宜超過20mg。每日一次，每3~8周為一療程，逐漸減量后停藥。腫瘤一、神經源性腫瘤神經源性腫瘤包括神經鞘瘤和神經纖維瘤，以及化學感受器瘤，前二者均來源于神經的雪旺細胞（Schwann cell），后者來源于副神經節(jié)細胞。（一）神經鞘瘤和神經纖維瘤神經鞘瘤來源于神經鞘雪旺氏細胞，神經纖維瘤亦來源于雪旺氏細胞，但細胞呈梭狀，還有部分的成纖維細胞成分。神經鞘瘤有包膜，多數為孤立性腫塊；神經纖維瘤一般無包膜，可以是皮膚或皮下的腫塊。頸部的這二種腫瘤多見于頸側，最常見發(fā)生在迷走神經，亦見于舌咽神經、舌下神經、頸叢、臂叢。臨床表現為生長緩慢的頸側梭形腫塊，無疼痛。頸神經節(jié)受壓時可能出現Horner氏綜合征。頸叢、臂叢神經來源的腫瘤觸壓時可出現放射性疼痛，以及觸電感、麻木感。源于迷走神經的腫瘤觸壓時出現咳嗽、心律改變等。檢查腫瘤可以左右移動，但不能上下移動。較為深在的腫瘤應行CT檢查，了解腫瘤與頸部血管的關系。神經纖維瘤惡變者占10%~15%，表現為生長迅速、疼痛及感覺異常。一般沒有區(qū)域淋巴結轉移，但可經血道轉移到肺部。治療：手術切除腫瘤。如神經纖維包繞腫瘤，手術應盡量保留神經纖維成分，沿包膜內將腫瘤完整取出。（二）化學感受器瘤化學感受器瘤來源于副神經節(jié)，包括頸動脈體和頸靜脈球等處的化學感受器腫瘤。腫瘤多位于頸總動脈分叉處，與動脈壁粘連很緊，呈球狀，切面質均，棕灰色。臨床表現：下頜角下方，胸鎖乳突肌前緣無痛性頸部腫塊，病史可長達5~10年，生長緩慢，腫物呈圓球狀或橢圓狀，質地中或軟，可左右移動，不能上下移動。腫瘤較大時可出現壓迫癥狀：壓迫迷走神經出現惡心、嘔吐、聲嘶；壓迫頸交感神經出現Horner氏綜合征；壓迫舌下神經出現半舌萎縮；壓迫舌咽神經出現軟腭下陷、吞咽障礙、舌后1/3部分的味覺消失等。懷疑該腫瘤時，應做頸動脈造影，有條件可做CT的三維成像檢查，以便了解：①腫瘤與頸動脈的關系；②腫瘤內的血流情況；③腫瘤的范圍；④有無交叉循環(huán)等。治療：僅有頸動脈體瘤，一般可不做治療。估計不能把腫瘤剝離時，只行診斷性活檢手術即可。因為該腫瘤與頸總動脈粘連很緊，手術時需將頸總動脈切斷。術后并發(fā)癥多且嚴重，死亡率高達15%~58%。需要治療性手術的適應癥有：①腫瘤生長迅速，臨床懷疑惡變，且估計可切除者；②組織學檢查證實為惡性；③患者體質好，腫瘤瘤體較?。虎苣[瘤伸入咽腭部，影響患者吞咽、說話及呼吸者。二、惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的原發(fā)性惡性腫瘤，是一種全身性疾病，可發(fā)現于頭頸部，最常見于頸部淋巴結中，包括霍奇金?。℉D）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）。（一）臨床表現（1）局部癥狀。頸部單個或多個腫大淋巴結，可呈分葉狀或融合狀，質地中等，部分可移動，無壓痛；扁桃體、鼻咽部腫物引起吞咽障礙及呼吸障礙；縱隔淋巴結腫大可出現上腔靜脈壓迫綜合征；肝脾腫大、腹腔淋巴結腫大引起胃腸道受壓、梗阻等癥狀。（2）全身癥狀。常有乏力、低熱、盜汗、貧血、消瘦等，其中有體重下降、發(fā)熱、出汗等稱為惡性淋巴瘤全身“B”癥狀。（二）診斷盡可能把單個的腫大淋巴結整個切除，進行病理組織學和免疫組織化學方面的診斷性檢查。（三）治療既要看到局部表現，又要注意其為全身性惡性腫瘤的特點，做到局部治療和全身治療相結合，爭取首次治療即獲得完全緩解。（1）化療。全身性治療手段，可用MOPP、CHOP、COP等方案聯(lián)合化療。（2）放射治療。局部治療手段，針對區(qū)域淋巴結進行放射治療。三、頸部淋巴結轉移癌（一）頸淋巴結轉移癌的臨床表現頸部淋巴結豐富，收納頭頸、胸腹區(qū)淋巴匯流。多數頭頸部癌瘤將會隨著淋巴流向，遲早轉移到頸部淋巴結，并在由頸淋巴結所構成的屏障中維持數月至數年再擴散。頸轉移癌中，75%來自頭頸部癌瘤。有大約2%~9%原發(fā)癌部位不明，稱為隱匿癌。頸淋巴結轉移癌有如下一些表現：（1）淋巴結腫大、質地中硬。早期可活動，后期增大、固定、融合，并侵犯鄰近器官和皮膚，甚至形成皮膚潰瘍腫物。（2）頸部轉移灶位置多數在原發(fā)灶器官的淋巴引流區(qū)域。例如，鼻咽癌轉移灶多數在頸深上淋巴結，喉癌轉移到頸深中淋巴結。（3）淋巴結無紅、熱及壓痛，多為病人偶然發(fā)現。（二）隱匿癌（occult tumor）臨床上常有這種情況，頸部發(fā)現腫大淋巴結，病理證實為轉移癌，但沒有原發(fā)癌瘤的臨床表現，此類轉移癌原發(fā)灶被稱為隱匿癌。在此類病例中，約1/3病人經仔細檢查，可以發(fā)現原發(fā)灶，較常見的部位有：鼻咽、扁桃體、舌根、甲狀腺、聲門上下區(qū)、口底、腭、梨狀窩、支氣管、食管、乳腺、胃。隨著時間的推移，經過認真的隨訪，又可發(fā)現大約1/3的原發(fā)病灶。這些原發(fā)病灶常發(fā)生于頭頸部，好發(fā)部亦同前述。有人統(tǒng)計相對發(fā)生率為：口咽及鼻咽25%，甲狀腺18%，喉咽8%，其他頭頸部位10%，肺部21%，胃腸道11%。有的隱藏時間可長達7年之久（扁桃體）。另1/3的隱匿癌，其原發(fā)灶直至病人死亡尚無法發(fā)現，只有在尸檢時才可找到?？梢愿鶕i部轉移淋巴結的位置及其病理組織學類型來尋找原發(fā)灶。因為頭頸部腫瘤的頸淋巴結轉移多有一定的規(guī)律性，故可據此推測原發(fā)灶部位。如：頸深上淋巴結轉移癌，病理為低分化鱗癌，應特別注意鼻咽可能性，特別是粘膜下型的鼻咽癌，肉眼觀鼻咽部位及粘膜表面大致正常；頸深中、下的轉移灶，病理為乳頭狀腺癌，最大可能性來自同側甲狀腺原發(fā)的乳頭狀腺癌，其原發(fā)灶可以只有針頭大、米粒大。左鎖上轉移淋巴結，病理類型為腺癌，則可能來自消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的原發(fā)癌（五）治療1.放療低分化鱗癌頸轉移灶首先選擇放射治療，劑量40~60Gy，宜與原發(fā)灶（如扁桃體、鼻咽）一起放射治療。2.手術頸淋巴結轉移鱗癌可行根治性頸淋巴結清掃術，或與原發(fā)灶一起進行聯(lián)合根治術。當腫瘤已侵及頸內動脈或頸總動脈，可以考慮選擇頸總動脈切除術，但手術死亡率較高，有文獻報道達50%，因此該治療方法尚未普遍采用。四、腮腺腫瘤腮腺下極的腫瘤可突出至頸部，最常見為腮腺混合瘤。五、甲狀腺腫瘤位于胸骨上窩上方、頸中線附近的腫物，多為單發(fā)性結節(jié)，無疼痛，隨吞咽上下活動。六、脂肪瘤頸部脂肪瘤為良性腫瘤，單發(fā)性或多發(fā)性，中年女性多見。臨床表現為頸部皮下組織內無痛性腫塊，質軟，有假性波動感，活動度較小。如腫瘤呈彌漫性生長，可使頸部活動不便，甚至影響呼吸。治療：手術切除治療，預后良好。2010年05月20日15451
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