陰道松弛

1.生育后性快感明顯降低2.性交時(shí)，陰道摩擦感減弱，擔(dān)心引起的繼發(fā)性高潮障礙3.自覺從陰道口開始感覺陰道寬松4.兩個(gè)手指容易插入，感覺陰道很寬松。5.以前使用過自慰工具如震動(dòng)棒或男性性器官模型等而需要更加粗大陽具的情況

陰道是由盆懸吊固定子宮相似的盆底肌肉和筋膜合成的筒狀組織器官，陰道松弛導(dǎo)致的重要變化主要是以下兩點(diǎn)：1.肌肉損傷或筋膜松弛；2.陰道軸向改變。正常的陰道口和內(nèi)部的直徑能容納兩根手指。陰道內(nèi)部黏膜為復(fù)層上皮，是有柔韌性而非軟薄的組織，且陰道內(nèi)的褶皺對于性交時(shí)維持接觸面積具有重要作用。比這個(gè)更重要的事陰道軸維持自然的香蕉狀態(tài)，在陰道軸正常的情況下，性交時(shí)男性器官對G點(diǎn)或陰道前壁等性敏感部位有刺激效果和作用，而陰道松弛后使陰道軸消失，處部分性交體位外，不能精準(zhǔn)刺激到性敏感部位。所以，在考慮手術(shù)治療的時(shí)候把陰道軸矯正到正常的香蕉軸向狀態(tài)非常重要。

1.衡量女性性能力的一個(gè)重要的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是陰道的寬窄和收縮力，陰道的寬窄在處女時(shí)期雖然因人而異，但內(nèi)徑都是很小的，所以男性性器官插入時(shí)摩擦力大，男女雙方都能因此而很容易獲得性刺激和滿足感，但是頻繁的性生活和分娩導(dǎo)致陰道腔超寬而松弛，最初的自然摩擦力變?nèi)?。?jù)研究，沒有性經(jīng)歷的成人女性的陰道內(nèi)徑為2.0-2.5cm，有性經(jīng)歷的女性為3.5-4cm，而有分娩經(jīng)歷的女性為4.5-5cm，相對無性經(jīng)歷的女性陰道內(nèi)徑增大近2倍2.言及陰道大小，則必會(huì)提及陰道的收縮力，女性自我感覺陰道的收縮力比較緊實(shí)時(shí)，男性能夠更容易的感受妻差異之處。陰道收縮力越強(qiáng)，刺激的強(qiáng)度和性交時(shí)的摩擦力就越大，從而性刺激產(chǎn)生的性快感就越高。陰道的寬窄和收縮力是影響性滿足度的必要條件。

性快感降低或誘發(fā)女性性功能障礙或低下，陰道松弛降低了性生活中的快感，普遍認(rèn)為陰道松弛只會(huì)導(dǎo)致男性性快感降低，事實(shí)上，不僅是男性，女性的性快感也會(huì)有很大程度的降低，松弛的盆底肌肉、筋膜和拉長的陰道粘膜，以及無法維持讓女性的性刺激更加強(qiáng)大的陰道角度，這些結(jié)果導(dǎo)致陰道不能在性生活中獲得合適的緊貼和摩擦力。性刺激降低后同樣導(dǎo)致性興奮和性高潮的問題發(fā)生，即在性生活的性滿足度方面，除了陰蒂刺激以外，男性的陰莖和女性的陰道之間直接接觸所產(chǎn)生的摩擦力和時(shí)間比例會(huì)使性刺激產(chǎn)生變化，如果沒有適當(dāng)?shù)哪Σ粒蜁?huì)減少性刺激，降低性滿足感。當(dāng)然是在排除精神心理性問題的情況下。

首先陰道松弛可分為輕度陰道松弛、中度陰道松弛和重度陰道松弛。 輕度陰道松弛僅僅是在性生活時(shí)才有一些感覺，日常并沒有其它癥狀出現(xiàn)，這時(shí)候建議及早多做凱格爾運(yùn)動(dòng)，或激光治療會(huì)有明顯改善，但凱格爾運(yùn)動(dòng)要能夠長期堅(jiān)持下去，這樣才能達(dá)到一定效果，這也是改善輕度陰道松弛最經(jīng)濟(jì)方便的方式。 中重度陰道松弛通常是由于產(chǎn)傷導(dǎo)致的，不管是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)都會(huì)有不等的撕裂傷，這是不可逆的。如果中重度陰道松弛運(yùn)動(dòng)雖然必不可少，但基本上都需要手術(shù)介入才能更徹底的改善因?yàn)檫@時(shí)陰道口周圍包裹的肌肉部分甚至全部斷裂導(dǎo)致，所以在肌肉沒有完全復(fù)位的前提下，做任何其它治療，效果都不會(huì)很好。 因此，發(fā)生中重度的陰道松弛，建議到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，才能達(dá)到一個(gè)比較理想好的效果。

摘要 女性陰道正常組織結(jié)構(gòu)及功能常因妊娠、經(jīng)陰道分娩、年齡增長、雌激素分泌不足等的原因而改變，對女性生理及心理造成巨大影響。對于恢復(fù)陰道正常結(jié)構(gòu)與功能的治療，我們稱之為陰道年輕化治療。常見的陰道年輕化治療包括盆底肌鍛煉、生物電、藥物治療、射頻及手術(shù)治療等，但存在療效欠佳、副作用大、易復(fù)發(fā)、恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)。近年來，國內(nèi)外大量等研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道激光可以刺激陰道膠原蛋白及彈力纖維增生、促進(jìn)血管生成，從而達(dá)到緊縮陰道及改善陰道微環(huán)境的作用?，F(xiàn)從作用機(jī)制、臨床療效及組織學(xué)等方面對經(jīng)陰道激光在女性陰道年輕化治療的研究進(jìn)展作一綜述。 關(guān)鍵詞：CO2激光；鉺激光；陰道松弛；圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征；尿失禁；組織學(xué) 發(fā)病機(jī)制 陰道松弛綜合征（vaginal relaxation syndrome ，VRS)和圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM）是影響女性陰道健康及性生活滿意度最重要的原因。國外調(diào)查顯示，48%的經(jīng)陰道分娩女性存在外陰陰道松弛[1]。妊娠過程中，子宮增大、腹腔壓力增高、激素的變化是引起盆底肌肉松弛的重要原因；分娩過程又不同程度的損傷盆底支持組織，如神經(jīng)、肌肉、韌帶等，引起盆底肌肉萎縮、纖維化；隨著年齡的增長，女性的陰道口、陰道壁松弛逐漸松弛，最終導(dǎo)致陰道松弛的產(chǎn)生[2]。絕經(jīng)期及絕經(jīng)后，卵巢萎縮分泌雌激素驟減，陰道粘膜上皮變薄、膠原蛋白變性、血流減少[3]，陰道粘膜結(jié)構(gòu)發(fā)生巨大改變，引起圍絕經(jīng)期泌尿生殖綜合征。據(jù)調(diào)查，GSM可影響約50%的絕經(jīng)后婦女，對女性生活質(zhì)量和性功能產(chǎn)生顯著影響。[4] 2014年GSM已被公認(rèn)成為替代外陰陰道萎縮（vulvovaginal atrophy，VVA）的新術(shù)語，較VVA相比GSM不僅包括陰道干澀、瘙癢、性交困難、性交疼痛等生殖器及性功能癥狀，還包括尿失禁、排尿困難、反復(fù)尿路感染等泌尿系癥狀[5]。 治療現(xiàn)狀 陰道年輕化治療旨在恢復(fù)女性陰道結(jié)構(gòu)與功能至最佳狀態(tài)[6]，針對陰道松弛常見的治療有盆底肌鍛煉、生物電及陰道緊縮術(shù)等，然而盆底肌鍛煉、生物電治療效果欠佳，陰道緊縮術(shù)雖效果佳、維持時(shí)間長，但其術(shù)后疤痕增生、感覺障礙等風(fēng)險(xiǎn)不容忽略，誤工期長、術(shù)后性生活禁止時(shí)間長等原因也影響著女性的選擇。激素替代治療是GSM的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，常包括口服全身激素及局部應(yīng)用低劑量雌激素制劑，激素治療患者依從性差且停藥易復(fù)發(fā)，雌激素的應(yīng)用可能與乳腺癌的復(fù)發(fā)相關(guān)，一部分女性存在使用禁忌，陰道潤滑劑、保濕劑等也只能短期緩解陰道干燥等癥狀[7-10]。近年來，經(jīng)陰道激光因其效果明顯、不良反應(yīng)少、無誤工期等原因，在陰道年輕化治療中開辟了新的市場。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，北美地區(qū)近年來經(jīng)陰道激光治療量每年增長26%[11]。目前常用的經(jīng)陰道激光有餌(Erbium：YAG)點(diǎn)陣激光及微剝脫點(diǎn)陣CO2激光兩種。 激光概述 激光用于治療宮頸及陰道疾病已逾50年[12]，2000年Claudia Pidal博士和同他的同事首次將餌(Erbium：YAG)激光用于陰道組織的治療中，許多患者反饋激光治療后感到陰道收緊，性快感增加[13]。這一發(fā)現(xiàn)為激光在陰道年輕化治療中開辟了新的研究方向。 餌(Erbium：YAG)點(diǎn)陣激光是一種波長2940 nm的固態(tài)激光，其波長正好位于水的最高吸收峰值，在非剝脫SMOOTH模式下可以同時(shí)控制能量和脈沖寬度，從而在降低能量時(shí)延長脈沖持續(xù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)約100μm的深度熱效應(yīng)而不剝脫淺層粘膜組織[14]；治療時(shí)在陰道黏膜深層的溫度可以達(dá)到60℃～63℃，這個(gè)溫度下膠原蛋白分子間的交聯(lián)被破壞，引起膠原蛋白即刻收縮；其熱效應(yīng)仍持續(xù)貫穿膠原重塑和新膠原生成的過程，從而恢復(fù)陰道組織的緊致度和彈性[15, 16]。微剝脫點(diǎn)陣CO2激光為波長10600nm的氣體激光，通過產(chǎn)生陣列樣的微光束，作用于陰道黏膜穿透至真皮層，瞬間汽化組織，形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)的微小熱損傷區(qū)，其熱損傷使膠原蛋白立即收縮，同時(shí)誘導(dǎo)熱休克反應(yīng)，產(chǎn)生熱休克蛋白(HSP)，HSP70在轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）的表達(dá)中發(fā)揮重要作用，TGF-β是炎癥反應(yīng)、纖維生成過程的關(guān)鍵因子，從而誘導(dǎo)陰道黏膜成纖維細(xì)胞啟動(dòng)炎癥愈合級(jí)聯(lián)，合成新的膠原及細(xì)胞外基質(zhì)[12, 17, 18]。 激光在陰道年輕化中的應(yīng)用 在國內(nèi)的一項(xiàng)對照研究中，鉺激光與生物反饋刺激儀相比，激光治療后盆底肌肉評(píng)估達(dá)標(biāo)率100%，患者滿意度高，并有兩例輕度壓力性尿失禁因激光治療而愈[19]。 韓國學(xué)者Lee[20]使用鉺激光治療陰道松弛癥，治療結(jié)束2個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示：與治療前基線水平相比陰道最大收縮壓（p ＜0.01）、陰道平均收縮壓（p ＜0.05）顯著改善；其中76.6%的伴侶對患者陰道緊致度的提高感到滿意，70%的患者主觀評(píng)估性生活滿意度有所提升；3例患者有陰道輕度燒灼感，均在術(shù)后24-48h內(nèi)自行消失，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。國內(nèi)張鴻等[21]在2015 年 1 月～ 2017 年 8 月期間對200例產(chǎn)后陰道松弛患者進(jìn)行對照性研究中，研究組使用以色列飛頓 Femilift 私密激光儀治療2-3次，每次間隔6周,對照組采用改良后壁陰道修補(bǔ)術(shù)治療，結(jié)果顯示CO2激光治療后陰道粘膜彈性、分泌物類型及粘稠度、陰道粘膜上皮、陰道濕潤度及陰道健康指數(shù)評(píng)分均顯著高于對照組（P＜0.05）。 Gaspar等[9]人的一項(xiàng)隊(duì)列對照研究中，在鉺激光和局部雌三醇分別治療25例GSM患者8周后，18個(gè)月長期隨訪顯示，激光治療對于GSM癥狀改善更明顯效果更持久，激光治療可以刺激陰道粘膜血管增生、增加細(xì)胞外基質(zhì)，而雌三醇治療僅增加了陰道上皮細(xì)胞中的糖原水平。Gambacciani等[22]的研究也表明鉺激光治療GSM較局部雌激素效果更顯著更持久，僅8例患者（3.9%）認(rèn)為激光治療對減輕GSM癥狀無效，73.6%的患者（n=151）有效期為12-18個(gè)月， 5名患者（2.4%）在最后一次使用鉺激光治療24個(gè)月后仍感到滿意，治療過程中無不良事件發(fā)生。在Perino及其同事的研究中[23]，48名患有VVA癥狀的絕經(jīng)后女性完成了3次co2激光治療， 治療后30天的隨訪顯示患者VVA癥狀（陰道干燥、灼熱、瘙癢和性交困難等）有顯著改善（p＜0.0001），91.7%的患者表示對治療滿意或非常滿意，生活質(zhì)量顯著提高，治療期間未見不良反應(yīng)。在另一項(xiàng)研究中，對49名經(jīng)局部雌激素治療無效的VVA患者完成了3次微剝脫點(diǎn)陣CO2激光治療， 12周隨訪顯示患者VVA癥狀明顯改善，陰道健康評(píng)分指數(shù)（Vaginal Health Score Index ，VHIS）顯著提高（p ＜0.001）；42名女性（84%）對激光治療過程感到滿意，首次激光治療時(shí)感到輕微不適，主要是由于探頭的插入及在陰道內(nèi)移動(dòng)造成，其后的治療過程無不適，研究期間未出現(xiàn)感染、癥狀加重等不良事件[24]。有研究表明隨著年齡增長及更年期時(shí)雌激素減少，女性陰道皺襞逐漸消失，性交時(shí)摩擦減少性敏感度下降，CO2激光治療可恢復(fù)陰道粘膜皺襞，從而改善性功能[25]。Salvatore等人[4]的研究顯示，無論在心理或生理方面，患者的VVA癥狀及生活質(zhì)量評(píng)估均有顯著改善，對性生活的總體滿意度也顯著提高。 組織學(xué)改變 Zerbinati等人分析了50名絕經(jīng)后婦女經(jīng)CO2激光治療前后的陰道粘膜樣本，組織學(xué)顯示co2激光治療后患者陰道粘膜鱗狀復(fù)層上皮厚度增加，基底層排列更緊密，上皮細(xì)胞中的糖原水平增加，上皮表面出現(xiàn)大量富含糖原的脫落細(xì)胞，在固有層結(jié)締組織中檢測到活性成纖維細(xì)胞，電鏡下可見成纖維細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、囊泡充盈及發(fā)達(dá)的高爾基體，這些超微結(jié)構(gòu)特征與新生的細(xì)胞外基質(zhì)分子密切相關(guān)，新生的細(xì)胞外基質(zhì)分子包括膠原纖維和無定型基質(zhì)[26]。對經(jīng)鉺激光治療后的離體陰道標(biāo)本分析結(jié)果顯示陰道粘膜上皮增厚，糖原含量增加，基底層出現(xiàn)乳突結(jié)構(gòu)，陰道粘膜可見新生彈性纖維、豐富的毛細(xì)血管及大量活性成纖維細(xì)胞，深層組織膠原纖維分布均勻，膠原骨架微結(jié)構(gòu)恢復(fù)[16]。 膠原蛋白及彈性蛋白是陰道組織產(chǎn)生生物力學(xué)的重要組成部分[12]，陰道組織增厚、膠原纖維增生使陰道達(dá)到緊縮效果。乳酸桿菌通過分解糖原，產(chǎn)生乳酸降低PH降低，維持陰道內(nèi)菌群平衡，激光治療后上皮內(nèi)糖原增多有利于陰道微環(huán)境恢復(fù)。Athanasiou等人的研究證明CO2激光治療有助于改善絕經(jīng)后女性的陰道健康，使陰道菌群恢復(fù)到絕經(jīng)前狀態(tài)[27]。陰道粘膜血管增多、血流量增加，粘液分泌增多，與陰道干燥、脆弱易出血等癥狀緩解相關(guān)。 討論與展望 因本文旨在探討激光治療在恢復(fù)女性正常陰道結(jié)構(gòu)及功能方面的研究進(jìn)展，故而對于其在改善尿失禁方面的作用較少提及。目前暫沒有鉺激光與CO2激光的對照研究，無法對比兩種激光的療效差異。有研究發(fā)現(xiàn)，與鉺激光相比，CO2激光治療后陰道燒灼、瘀斑等不良事件發(fā)生較少，這與其凝血作用相關(guān)[12]。兩種激光治療均無嚴(yán)重不良事件發(fā)生，術(shù)后不適多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)可自行緩解，未見長期不良反應(yīng)。 目前對于激光治療陰道松弛征的研究較少，且這些研究主要依靠患者滿意度及主觀感覺等，現(xiàn)階段尚不存在用于測量陰道松弛程度的標(biāo)準(zhǔn)化儀器，研究缺乏客觀測量方法，其可信度有待商榷。激光治療使陰道粘膜膠原纖維收縮、重塑，以達(dá)到緊縮的效果，但陰道松弛的根本原因在于盆底支持結(jié)構(gòu)受損、肌肉萎縮，激光治療可能僅對輕中度陰道松弛癥有效。盡管國外一些小規(guī)模研究證明了激光治療GSM的有效性和相對安全性, 并從組織學(xué)層面提出依據(jù)，但目前大多數(shù)研究隨訪至12周，長期隨訪較少，對陰道組織和鄰近神經(jīng)、血管、膀胱、直腸等的長期影響尚不清楚，因此還需大規(guī)模隨機(jī)對照研究來評(píng)估激光治療的長期效果及安全性。陰道激光的不規(guī)范使用也將使評(píng)估長期影響變得困難，治療時(shí)激光功率設(shè)置、治療次數(shù)和治療間隔應(yīng)進(jìn)行持續(xù)評(píng)估，以確定規(guī)范的治療方案。激光治療效果持續(xù)時(shí)間有限，患者選擇再次接受治療的可能性大，因此反復(fù)激光治療對于盆底組織、器官的影響還需進(jìn)一步確認(rèn)。這些可能會(huì)在女性日后接受相關(guān)盆底手術(shù)時(shí)，對術(shù)中解剖及治療結(jié)果產(chǎn)生影響。 激光能改善陰道松弛，有效緩解圍絕經(jīng)期女性的陰道干燥、瘙癢、性交困難等癥狀，提高患者生活質(zhì)量及性生活滿意度。在女性陰道年輕化治療中，經(jīng)陰道激光是一種非常有前景的治療方案。激光治療重度陰道松弛癥效果雖有限，但對于輕中度陰道松弛癥及陰道緊縮術(shù)后的維持治療，可能是一種有效的治療手段。因激素與乳腺癌復(fù)發(fā)存在不確定性，激光為有乳腺癌病史及有雌激素藥物禁忌癥的GSM 患者提供了一種有效的替代治療方案[28]。有研究報(bào)道，GSM治療中激光與激素的聯(lián)合使用效果顯著[29]。這些都需要進(jìn)一步的研究去驗(yàn)證。 隨著女性性意識(shí)的解放，主動(dòng)尋求陰道年輕化治療的女性急劇增多。激光治療與傳統(tǒng)方法相比具有快速、無痛、微創(chuàng)、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，其操作過程簡單易學(xué)，便于推廣，現(xiàn)已應(yīng)用于國內(nèi)市場，需求逐年擴(kuò)增，但目前國內(nèi)僅有5例激光治療陰道松弛的研究報(bào)告，對于 GSM的激光治療研究近乎空白，急需大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)、安慰劑對照研究等證明其臨床安全性和有效性。 1. M V, J B, O P, SG F. Emerging Trends in Nonsurgical Female Genital Rejuvenation. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al] 2016; 42(9):1019-1029. 2. ＜妊娠和選擇性剖宮產(chǎn)對盆底結(jié)構(gòu)功能的影響.pdf＞. 3. J H-C, S S. Genitourinary syndrome of menopause and the use of laser therapy. Maturitas 2015; 82(4):342-345. 4. S S, RE N, M P, R C, F L, N Z, et al. Sexual function after fractional microablative CO? laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2015; 18(2):219-225. 5. DJ P, ML G. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women's Sexual Health and the North American Menopause Society. Maturitas 2014; 79(3):349-354. 6. C K, N S. Vaginal rejuvenation using energy-based devices. International journal of women's dermatology 2016; 2(3):85-88. 7. SS F, R S, E K. Genitourinary Syndrome of Menopause: Management Strategies for the Clinician. Mayo Clinic proceedings 2017; 92(12):1842-1849. 8. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause (New York, NY) 2013; 20(9):888-902; quiz 903-884. 9. A G, H B, V G, D L. Efficacy of Erbium:YAG laser treatment compared to topical estriol treatment for symptoms of genitourinary syndrome of menopause. Lasers in surgery and medicine 2017; 49(2):160-168. 10. S S, A B, A S, E N-H, R D, J A. The evidence for laser treatments to the vulvo-vagina: Making sure we do not repeat past mistakes. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology 2018; 58(2):148-162. 11. AV B. What's New in Cosmetic Dermatology. Dermatologic clinics 2019; 37(1):117-128. 12. Tadir Y, Gaspar A, Lev-Sagie A, Alexiades M, Alinsod R, Bader A, et al. Light and energy based therapeutics for genitourinary syndrome of menopause: Consensus and controversies. Lasers in Surgery and Medicine 2017; 49(2):137-159. 13. Z V, M L, M K, M T. Erbium laser in gynecology. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2015; null(undefined):4-8. 14. M G, M L, M C. Vaginal erbium laser: the second-generation thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2015; 18(5):757-763. 15. UB O, S S, H L. Novel minimally invasive laser treatment of urinary incontinence in women. Lasers in surgery and medicine 2015; 47(9):689-697. 16. GA L, AY Y, AI N. Structural Reorganization of the Vaginal Mucosa in Stress Urinary Incontinence under Conditions of Er:YAG Laser Treatment. Bulletin of experimental biology and medicine 2017; 162(4):510-514. 17. S S, U LRM, S A, M O, M C, A C, et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause (New York, NY) 2015; 22(8):845-849. 18. S S, S A, M C. The use of pulsed CO2 lasers for the treatment of vulvovaginal atrophy. Current opinion in obstetrics & gynecology 2015; 27(6):504-508. 19. ＜新型Er∶YAG激光治療產(chǎn)后陰道松弛癥的療效分析(1).pdf＞. 20. MS L. Treatment of Vaginal Relaxation Syndrome with an Erbium:YAG Laser Using 90° and 360° Scanning Scopes: A Pilot Study & Short-term Results. Laser therapy 2014; 23(2):129-138. 21. ＜二氧化碳激光治療陰道松弛及對陰道粘膜相關(guān)指標(biāo)的影響.pdf＞. 22. M G, M L, E R, L V, T S, M C. Long-term effects of vaginal erbium laser in the treatment of genitourinary syndrome of menopause. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2018; 21(2):148-152. 23. A P, A C, F F, C T, G C, A S, et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas 2015; 80(3):296-301. 24. S S, RE N, N Z, A C, S F, M O, et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2014; 17(4):363-369. 25. A O. Vaginal rugation rejuvenation (restoration): a new surgical technique for an acquired sensation of wide/smooth vagina. Gynecologic and obstetric investigation 2012; 73(1):48-52. 26. N Z, M S, M O, M C, T I, S S, et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Lasers in medical science 2015; 30(1):429-436. 27. S A, E P, S A, D Z, S S, ME F, et al. The effect of microablative fractional CO2 laser on vaginal flora of postmenopausal women. Climacteric : the journal of the International Menopause Society 2016; 19(5):512-518. 28. A P, MG F, A B, C B, S C, M L, et al. Fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy (VVA) dyspareunia relief in breast cancer survivors. Archives of gynecology and obstetrics 2016; 294(4):841-846. 29. VL C, ML S, LM P, R S, FLA F, LHS S, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial for evaluating the efficacy of fractional CO2 laser compared with topical estriol in the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women. Menopause (New York, NY) 2018; 25(1):21-28.

陰道松弛癥是女性產(chǎn)后的常見問題，多因胎兒通過產(chǎn)道，擴(kuò)展局部的黏膜、筋膜和肌肉組織，造成陰道壁、肛提肌以及尿生殖隔相關(guān)結(jié)構(gòu)的松弛所致，嚴(yán)重者會(huì)引起性生活質(zhì)量的下降和性感受的減退。另外，松弛程度還與患者性生活的頻度、方式、年齡以及外傷等因素有關(guān)。陰道松弛主要表現(xiàn)為性生活滿意度下降，常伴有輕度的壓力性尿失禁、輕度陰道的脫垂、陰道內(nèi)炎癥的增加、陰道前庭的外形改變等問題，可明顯影響女性性感受和自信心。由于文化及教育的影響，盡管陰道松弛癥的發(fā)病率很高，但由此而就診的患者并不多，在我國患者中，很多是出現(xiàn)了感情危機(jī)才考慮就醫(yī)。由于陰道松弛主要是指患者在性生活中的感受異常，診斷時(shí)除了部分經(jīng)驗(yàn)性的客觀指征外，以患者的性滿意度及其問卷量表做為主要指征。其最有效的治療方法為陰道緊縮術(shù)，患者術(shù)后滿意度較高；輔助性的治療方法包括激光、射頻、局部注射等微創(chuàng)治療，以及盆底肌肉訓(xùn)煉。 1 發(fā)病情況 陰道松弛癥常發(fā)生在經(jīng)陰道分娩、多次流產(chǎn)、性生活頻繁或經(jīng)常使用器具性交的女性，通常存在肛提肌收縮無力、盆底筋膜結(jié)構(gòu)和陰道壁松弛、性感受下降等癥狀。因本病以陰道周圍組織的松弛為主，間或伴有輕微的盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁，與常見的嚴(yán)重盆腔器官脫垂不同。 陰道松弛癥的發(fā)生率報(bào)道不多，主要是因陰道松弛而就診的患者較少。有學(xué)者對421名（25～55歲）經(jīng)陰道分娩1次及以上的女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參與者中約有半數(shù)（48%）擔(dān)心生育后存在陰道松弛的問題，但其中只有1/5曾經(jīng)向醫(yī)生提起。國際泌尿婦科協(xié)會(huì)的調(diào)查顯示，83%的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)只有表現(xiàn)嚴(yán)重的少數(shù)患者會(huì)提及陰道松弛癥問題。所以，應(yīng)關(guān)心存在陰道松弛癥的人群，關(guān)注她們對提高性生活質(zhì)量的要求，這有助于提升她們的自信心、幸福感和家庭穩(wěn)定性。陰道松弛癥的發(fā)生，可能與經(jīng)陰道分娩、過度頻繁的性活動(dòng)、年齡增長及性激素水平降低等因素相關(guān)。其形成機(jī)制主要是由于妊娠、經(jīng)陰道分娩及年齡增長等原因?qū)е麓萍に厮浇档?，使盆底的各種支持韌帶、陰道和周邊的肌肉松弛，表現(xiàn)為陰道壁松弛、黏膜層變薄及萎縮，引起女性性生活滿意程度下降。有學(xué)者提出，女性分娩后存在一個(gè)逐漸加重的癥候群，即從陰道松弛癥、壓力性尿失禁到有癥狀的盆腔器官脫垂，建議對未出現(xiàn)明顯盆腔器官脫垂的陰道松弛癥患者進(jìn)行積極干預(yù)。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因陰道松弛而就診的患者中半數(shù)以上在陰道松弛的同時(shí)，伴有不同程度的壓力性尿失禁、陰道壁脫垂，少數(shù)患者存在性交排氣和頑固性便秘等問題。 2 臨床診斷及評(píng)估方法 臨床上尚缺乏對陰道松弛癥及其嚴(yán)重程度的客觀評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)，并容易與其他盆底功能障礙混淆。目前診斷陰道松弛癥主要依據(jù)患者主訴癥狀、?？企w檢和相關(guān)輔助檢查。 2.1 問卷調(diào)查 患者就診時(shí)通常會(huì)隱約地提及自己存在陰道松弛、性生活不滿意等問題，可采用調(diào)查問卷的方式獲得患者對性生活的主觀感受信息，這是最重要的診斷依據(jù)。常用的問卷有：（1）陰道松弛問卷（the vaginal laxity questionnaire，VLQ）（表1）?；颊吒鶕?jù)自我感受，在7檔評(píng)分中選出自己的陰道松弛程度。當(dāng)評(píng)分低于4分時(shí)，可診斷為陰道松弛癥。（2）性生活滿意問卷（the sexual satisfaction questionnaire，SSQ），患者自己評(píng)價(jià)對性生活的滿意程度，一般分成6級(jí)，即：無、差、中等、好、很好和極好，好以下的等級(jí)認(rèn)為存在松弛的可能。 2.2 陰道松弛癥分度 在婦科體檢中，很難準(zhǔn)確地判斷陰道的口徑，檢查者多用手指對陰道口徑進(jìn)行粗略估算。評(píng)估要求在截石位、靜息、充分潤滑狀態(tài)下將手指放入陰道，以患者不感覺到疼痛不適為度。以放入2指為松緊合適、2指松為輕度松弛、3指為中度松弛、4指及以上為重度松弛。此類檢測受檢查醫(yī)生手指粗細(xì)、患者是否放松以及局部潤滑是否充分等因素的影響。 2.3 盆底肌力測定 是相對客觀的陰道內(nèi)張力檢測方法，法國國家衛(wèi)生診斷論證局（AN-AES）推出的會(huì)陰肌肉測試標(biāo)準(zhǔn)（GRRUG）受到業(yè)界的公認(rèn)，它將測試盆底的肌力分成6個(gè)等級(jí)（0～V級(jí)）。常用的盆底康復(fù)治療儀不單可以進(jìn)行盆底肌恢復(fù)治療，其壓力探頭也可檢測患者的會(huì)陰肌力。具體的測試方法是：將壓力探頭置入陰道口內(nèi)2 cm，檢測陰道的壓力及收縮時(shí)間（表2）。 3 診斷流程 患者就診時(shí)，根據(jù)其主觀感受的回憶填寫VLQ及SSQ，對陰道松弛程度和性生活滿意程度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，然后接診醫(yī)生進(jìn)行陰道專科檢查，手法檢查評(píng)估陰道松弛程度，排除明顯的生殖器官的脫垂，最后進(jìn)行盆底肌力和陰道張力測定，明確單純性陰道松弛的診斷。 4 臨床處理建議 4.1 非手術(shù)治療 包括無創(chuàng)和微創(chuàng)類治療，主要針對輕度陰道松弛和盆底肌力較差的人群，也以作為陰道緊縮術(shù)后的輔助性治療。其中以盆底肌訓(xùn)練應(yīng)用最為廣泛，因其無創(chuàng)性，不論對哪一類陰道松弛均有一定的幫助。 4.1.1 盆底肌肉訓(xùn)練 以自主性盆底功能訓(xùn)練為基礎(chǔ)，必要時(shí)還可增加盆底肌的生物反饋、電刺激療法等，以期提高會(huì)陰肌強(qiáng)度。有關(guān)專家建議，自主性的凱格爾（Kegel）訓(xùn)練最好長時(shí)間堅(jiān)持，甚至可以終生維持。 4.1.2 射頻治療 射頻治療的原理是基于組織熱損傷后的重塑。這類治療可減少陰道松弛情況，但同時(shí)也可導(dǎo)致陰道彈性的降低。Millheiser等報(bào)道，使用非消融型射頻治療，通過改變陰道口及鄰近組織的順應(yīng)性，可部分改善陰道松弛問題。約半數(shù)（52%）患者治療后感覺陰道松弛有“中等或顯著改善”，未見陰道松弛“惡化”現(xiàn)象。 4.1.3 激光治療 激光治療的原理基于陰道黏膜及黏膜下組織損傷后的修復(fù)。常用CO2激光（波長10 600 nm）和鉺∶釔鋁石榴石（Er∶YAG）激光（波長2940 nm）。激光照射可選擇性損傷部分陰道黏膜，經(jīng)過自我修復(fù)，收縮和增厚陰道黏膜，在一定程度上改善陰道內(nèi)的環(huán)境，減少陰道的炎癥，因創(chuàng)傷后的神經(jīng)修復(fù)，對陰道局部的感覺有階段性的增強(qiáng)。激光治療的優(yōu)勢是無明顯疼痛、相對安全、不良反應(yīng)較少、患者容易接受、術(shù)后恢復(fù)快。但其療效尤其是持久性方面尚不夠確實(shí)，反復(fù)多次治療可能引起陰道組織的纖維化，甚至出現(xiàn)穿孔造成瘺的形成。因此，要嚴(yán)格控制每次治療能量的大小和治療的次數(shù)。 4.2 手術(shù)治療 主要針對中、重度陰道松弛的人群。通過各種手段對陰道松弛癥患者的陰道管徑進(jìn)行縮窄的手術(shù)治療統(tǒng)稱為陰道緊縮術(shù)。通常采用的術(shù)式有：下方入路陰道緊縮術(shù)、兩側(cè)入路陰道緊縮術(shù)、環(huán)縮縫合陰道緊縮術(shù)，以及埋線、人工材料植入陰道緊縮術(shù)等。 4.2.1 適應(yīng)證 對現(xiàn)有性生活的感受不滿意，陰道松弛中度以上，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。 4.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 采集病史、了解患者的就診原因和伴發(fā)癥狀，排除其他嚴(yán)重的疾??；仔細(xì)檢查和評(píng)估陰道松弛程度、充分了解患者的性功能狀況及對手術(shù)的期望值；了解其性伴侶的年齡、性功能及性要求。本手術(shù)要求在生育半年以后開始，建議最少半年內(nèi)不宜再次妊娠，可以在月經(jīng)干凈后3 d到下次月經(jīng)前10 d手術(shù)。應(yīng)該向患者說明，陰道緊縮術(shù)可以在一定程度上修復(fù)陰道相關(guān)的支持結(jié)構(gòu)、縮小陰道、改善外觀、改善性感受，但對社會(huì)心理因素所致的性功能障礙沒有效果。 診療時(shí)應(yīng)注意婦科泌尿?qū)W方面的問題，陰道松弛進(jìn)一步發(fā)展可以形成盆底功能不全和盆腔臟器脫垂。就診的陰道松弛癥患者中50%～75%伴有不同程度的壓力性尿失禁、陰道脫垂，少量患者存在排尿或排便功能障礙，可使用尿失禁影響問卷簡版（IIQ-7）等進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)患者合并有明顯的盆腔臟器脫垂時(shí)，應(yīng)進(jìn)行真正的盆底重建手術(shù)來修復(fù)脫垂。 4.2.3 術(shù)式選擇 陰道緊縮術(shù)有4個(gè)目的，即：縮小陰道管徑、收緊肛提肌、增厚會(huì)陰體和改善陰道前庭的外觀。不少手術(shù)方法均圍繞這4個(gè)目的設(shè)計(jì)，由于陰道后壁深面的肛提肌收縮無力是陰道松弛癥的重要病理解剖學(xué)基礎(chǔ)，陰道緊縮術(shù)的重點(diǎn)要放在對陰道后壁和陰道口的修復(fù)。傳統(tǒng)后壁修補(bǔ)術(shù)及會(huì)陰成形術(shù)僅關(guān)注陰道膨出部分，而陰道緊縮術(shù)卻改善了從陰道開口到陰道頂端的結(jié)構(gòu)。目前國內(nèi)推薦的術(shù)式為陰道黏膜折疊的會(huì)陰體重建法陰道緊縮術(shù)。該方法采用沿處女膜痕下壁U形切口，在陰道全層下陰道直腸間隙剝離，分層縫合肛提肌及會(huì)陰體組織，折疊縫合陰道黏膜，縮小陰道管徑至1.5～2指，該術(shù)式保留了患者陰道分娩的能力，最大程度地將患者的會(huì)陰區(qū)域結(jié)構(gòu)恢復(fù)到產(chǎn)前狀態(tài)。對于行陰道黏膜下注射脂肪或人工材料的陰道緊縮術(shù)，目前的觀點(diǎn)是要盡量避免，因?yàn)樽⑸湮锶胙蓪?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。 陰道緊縮術(shù)要保留適當(dāng)大小的陰道管徑，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后要對保留陰道的管徑進(jìn)行設(shè)計(jì)和測量，使其能容納2指，以防收縮過緊，造成陰道狹窄。尤其對于接近絕經(jīng)期的女性，進(jìn)行陰道緊縮術(shù)時(shí)，宜保留較寬的陰道外口，以免造成性生活困難或術(shù)后性交痛。 4.2.4 術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后常規(guī)進(jìn)行1∶5000高錳酸鉀坐浴，適當(dāng)應(yīng)用止痛藥物和抗生素，術(shù)后2 d可以進(jìn)行沐浴。2個(gè)月內(nèi)避免性生活、負(fù)重、便秘和劇烈運(yùn)動(dòng)，手術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，評(píng)估陰道緊縮的程度和創(chuàng)口恢復(fù)情況。通常建議術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常性活動(dòng)，如有必要可指導(dǎo)患者在恢復(fù)性生活前1～2周進(jìn)行溫水浴會(huì)陰按摩。 4.2.5 并發(fā)癥 術(shù)后出血最為常見，其次為感染和創(chuàng)口裂開，周圍臟器損傷非常少見。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有陰道口過松、過緊、術(shù)后性交痛等。 4.3 心理輔助治療 陰道松弛癥患者要強(qiáng)調(diào)綜合治療，可在充分溝通前提下，對其進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，應(yīng)積極面對人生的各種挫折，努力提高生活質(zhì)量，效果也比較滿意。 4.4 療效評(píng)價(jià)及建議 陰道松弛癥的理想治療應(yīng)以患者分娩前的狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)，包括陰道前庭外觀、陰道口大小、陰道內(nèi)徑、陰道彈性、陰道內(nèi)環(huán)境、生育需求、盆底肌力和性生活感受等，各類治療的效果，越是接近產(chǎn)前狀態(tài)，則療效越是理想。 專家推薦意見：目前臨床上治療陰道松弛的方法較多，效果不一，但最為有效的治療為手術(shù)治療，即陰道緊縮術(shù)。對輕度松弛的患者可采用非手術(shù)治療，如盆底肌肉訓(xùn)練、激光和射頻治療等；當(dāng)面對癥狀較重者或者非手術(shù)治療效果不佳者，應(yīng)推薦手術(shù)治療，如保留黏膜的會(huì)陰體修復(fù)法陰道緊縮術(shù)等。性感受往往涉及心理因素，應(yīng)重視心理輔助治療。手術(shù)治療需要術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn)，有一定風(fēng)險(xiǎn)，要慎重選擇。

1、陰道松弛癥怎樣產(chǎn)生的？ 陰道松弛是女性產(chǎn)后的常見問題，陰道松弛癥是女性產(chǎn)后的常見問題，多因胎兒通過產(chǎn)道，擴(kuò)展局部的黏膜、筋膜和肌肉組織，造成陰道壁、肛提肌以及尿生殖隔相關(guān)結(jié)構(gòu)的松弛所致。此外年齡增長，絕經(jīng)等原因?qū)е麓萍に厮浇档?，使盆底的各種支持韌帶、陰道和周邊的肌肉進(jìn)一步松弛。 2、陰道松弛會(huì)造成哪些健康危害？ 陰道松弛可引起性生活質(zhì)量的下降和性感受的減退，陰道壁脫垂，少數(shù)患者存在性交排氣和頑固性便秘、尿失禁等問題。嚴(yán)重影響廣大女性的自信心、幸福感和家庭穩(wěn)定性。 3、怎樣診斷陰道松弛了？ 第一、醫(yī)生會(huì)通過調(diào)查問卷、婦科檢查、盆底肌力測定等方式，科學(xué)評(píng)估，做出精確診斷。 第二、可以進(jìn)行自我評(píng)估。 陰道松弛問卷（VLQ）評(píng)分法：根據(jù)自我感受，在7檔評(píng)分中選出自己的陰道松弛程度。 當(dāng)評(píng)分低于4分時(shí)，可診斷為陰道松弛癥。 第三、然后，醫(yī)生評(píng)估進(jìn)一步檢查輕重程度： 通過醫(yī)生的婦科檢查，判斷如下： 放入2指：松緊合適。 2指松：為輕度松弛。 3指：為中度松弛。 4指及以上：為重度松弛。 第四、進(jìn)一步用盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行盆底肌力測定，客觀判斷盆底肌張力。 最后總結(jié)一下，診治流程如下： 填寫調(diào)查問卷——醫(yī)生婦科檢查——盆底肌肌力測定——確定診斷——制訂治療方案。 4、陰道松弛怎樣治療呢？ 第一：可以采用非手術(shù)治療： 其適應(yīng)癥：輕度陰道松弛和肌力差者。 —盆底康復(fù)、盆底肌訓(xùn)練 —點(diǎn)陣式CO2激光 —射頻消融 第二、可以采用手術(shù)治療方法：即陰道緊縮術(shù)。 適應(yīng)證 ：對現(xiàn)有性生活的感受不滿意，陰道松弛中度以上，強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，可考慮手術(shù)治療。 石家莊市人民醫(yī)院-方北路院區(qū)婦科一病區(qū)團(tuán)隊(duì)，在省會(huì)三甲醫(yī)院率先成立了女性生殖整復(fù)亞?？疲瑤啄陙?，致力于女性陰道緊致與整復(fù)、陰道年輕化-抗衰、尿失禁、性生活障礙等難言之隱的臨床研究，打造了一支專業(yè)的盆底-生殖整復(fù)團(tuán)隊(duì)。擁有先進(jìn)的盆底康復(fù)治療儀、高配置的點(diǎn)陣式CO2激光設(shè)備，依據(jù)專家共識(shí)，精準(zhǔn)評(píng)估，科學(xué)施治，量體裁衣，為每位患者制訂個(gè)體化治療方案，取得了很好的治療效果。 歡迎咨詢。 我的出診時(shí)間： 人民醫(yī)院 范西路院區(qū) 范西路36號(hào)。 每周一、周二、周四全天，每周六全天出診。